Diabetes Medicina Interna

DiabetesSebastián Ossa Arias

Medicina interna

• Grupo de trastornos metabólicos que comparten el fenotipo de la hiperglucemia

• Se estima que afecta 382 millones de personas en el mundo

• 552 millones para el 2030

Diabetes prevalence (%) 2013 IDF

• Colombia: 27avo país con más personas con diabetesInternational Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas

Clasificación

LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) (DIABETES DIAGNOSTICADA DURANTE EL EMBARAZO QUE NO ES LA DIABETES CLARAMENTE MANIFIESTA)

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES DEBIDO A OTRAS CAUSAS, POR EJEMPLO, DEFECTOS GENÉTICOS EN LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS B, LOS DEFECTOS GENÉTICOS EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA, ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS EXOCRINO (TALES COMO LA FIBROSIS QUÍSTICA), Y-

MEDICAMENTO O SUSTANCIA QUÍMICA INDUCIDA (TAL COMO EN EL TRATAMIENTO DEL VIH / SIDA O DESPUÉS DE UN TRASPLANTE DE ÓRGANOS)

DIABETES TIPO 2 (DEBIDO A UN DEFECTO PROGRESIVO DE SECRECIÓN DE INSULINA ASOCIADO A UNA RESISTENCIA A LA INSULINA)

DIABETES TIPO 1 (DEBIDO A LA DESTRUCCIÓN DE LAS CÉLULAS B, POR LO GENERAL CONDUCE A UNA DEFICIENCIA ABSOLUTA DE INSULINA)

CATEGORIAS DE RIESGO AUMENTADO PARA DIABETES (PREDIABETES)

GLICEMIA EN AYUNAS DE 100 A 125 mg/dl

O

GLICEMIA POST 2HR EN PRUEBA TOLERANCIA GLUCOSA 140 mg/dl A 199 mg/dl

O

HB1AC 5.7 -6.4 %

Factores de riesgo

• Historia familiar: ▫ familiar de 1er grado de consanguinidad: 2-3 veces

más (DM tipo 2)▫ 2 familiares 1er grado de consanguinidad: 5-6

veces más (DM tipo 2)▫ Gemelo con DM: 70%-90%

• Etnia: Mujeres asiáticas, hispanicas y afroamericanas

• Obesidad: IMC>=25• Distribución de la grasa

Factores de riesgo

• Peso al nacer• Actividad física• Dieta• Tabaquismo (↑glucosa post ingesta, alteración de

sensibilidad a insulina, distribución de grasa, ICC) dejar de fumar ayuda??

• Consumo de alcohol • Duración del sueño• Exposiciones ambientales (arsénico inorgánico

en agua, bisphenol A, pesticidas)

Factores de riesgo

• DMG

• Enfermedad cardiovascular

• Hiperuricemia (causalidad?)

• Síndrome de ovario poliquístico

• Síndrome metabólico

CRITERIOS PARA REALIZAR TAMIZAJE DE DM EN ADULTOS ASX

IMC >= 25 KG/M2 Y TIENE FR ADICIONALES B

1. INACTIVIDAD FÍSICA2. FAMILIARES DE PRIMER GRADO CON DM3. ETNICIDAD( AFROAMERICANOS, LATINOS,NATIVOS AMERICANOS , LAS ISLAS

DEL PACÍFICO )4. LAS MUJERES QUE DIERON A LUZ UN BEBÉ QUE PESÓ 9 LIBRAS O FUERON

DIAGNOSTICADOS CON DMG5. HIPERTENSIÓN (>= 140/90 MMHG O EN TRATAMIENTO PARA LA HIPERTENSIÓN )6. NIVEL DE COLESTEROL HDL ,<35 MG / DL Y / O UN NIVEL DE TRIGLICÉRIDOS

>250 MG / DL (7. MUJERES CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO8. A1C >= 5,7 % , IGT O IFG EN PRUEBAS PREVIAS9. OTRAS CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS CON RESISTENCIA A LA INSULINA (

POR EJEMPLO , OBESIDAD SEVERA ,HISTORIA ACANTOSIS NIGRICANS) 10. HISTORIA DE ECV

SI NO >45 AÑOS

Fisiopatología DM tipo 1

• Factores genéticos, ambientales e inmunológicos que conllevan a la destrucción autoinmunitaria de las células beta del páncreas

• Predisposición genetica -> suceso desencadenante

• Los inmunomarcadores aparecen después del suceso desencadenante, antes de la presentación clínica (>75%)

• Anticuerpos contra GAD-65, IA-2/ICA-512 (50% de riesgo en los 5 años siguientes)

• No todos los pacientes presentan marcadores inmunológicos que denoten la presencia de fenómeno autoinmune

Fisiopatología DM tipo 2• Se caracteriza por hiperglucemia, resistencia a la insulina, alteración

en la secreción de insulina• Componente genético, factores ambientales (obesidad, nutrición,

actividad física)

• Secreción de insulina: Transportadores GLUT-2

• Resistencia a insulina: Genética▫ Reducción del metabolismo no oxidativo de la glucosa asociado a

reducción de la síntesis de glucógeno en músculo▫ Aumento de contenido de lípidos intracelular en músculo▫ Relación con sustancias secretadas por adipocitos (leptina, adiponectina)

• Alteraciones en la producción de insulina: Incremento de la secreción de proinsulina indica menor conversión a insulina, disfunción de célula beta (normalmente el 10-15% de la insulina secretada es proinsulina). Se llega a secretar >40% de proinsulina

• Tolerancia a glucosa normal

• Se incrementa la producción de insulina

Resistencia a insulina

• Alteración en tolerancia a glucosa

• Incremento glucemia pospandrial

Hiper-

insulinemia

• Hiperglu-cemia en ayuno

• Surge insuficiencia de células beta

Disminución ulterior de

secreción de insulina

Alteración en la producción

• Hiperglicemia causa alteración en la secreción de la insulina, que altera su función y contribuye al exacerbar la resistencia, llevando a un círculo vicioso que empeora el estado metabólico

• Se aumenta la producción hepática de glucosa en las fases tempranas de la enfermedad

• Usualmente se acompaña de hipertensión, aumento de LDL, colesterol, disminución de HDL e incremento del riesgo cardiovascular

Presentación clínica

• DM tipo 2: 90% de la diabetes en adultos▫ Asintomático (la mayoría): se diagnostica por

examenes de rutina▫ Sintomático: Poliuria, polidipsia, perdida de peso,

polifagia. Nocturia, visión borrosa▫ Estado hiperglucémico hiperosmolar▫ Cetoacidosis diabética (infrecuente)

• DM tipo 1: 10% de la diabetes en adultos, en niños la perdida de secreción de insulina es más rápida▫ Cetoacidosis diabética (25% en adultos)▫ Poliuria, polidipsia, perdida de peso, polifagia (más en

adultos)

Sucesos desencadenantes

• Dosis omitidas o inadecuadas de insulina

• Infecciones : ITU, NAC, Sepsis

• DM de novo

• Condiciones de estrés: IAM silente, TEP, ACV,IC, Pancreatitis aguda, isquemia mesentérica, HTD,

• IRA, Cx mayor

• Medicamentos (corticoesteroides, tiazidas, simpaticomiméticos, antipsicóticos)

• Causa no identificada (2-10%)

Manifestaciones clínicas

Cetoacidosis diabética• Síntomas:▫ Naúseas, vómito, sed y

poliuria, dolor abdominal, disnea

• Signos: ▫ Taquicardia, deshidratación,

hipotensión.▫ Taquipnea, respiración de

Kussmaul y dificultad respiratoria. Aliento afrutado o cetónico

▫ Sensibilidad con la palpación abdominal

▫ Letargo, depresión del SNC

Estado Hiperosmolarhiperglucémico

• Síntomas:▫ Polidipsia, poliuira

• Signos: ▫ Deshidratación profunda e

hiperosmolaridad, hipotensión, transtornosestado mental

*Síntomas Ausentes: nauseas, vómito dolor abdominal, tampoco hay respiración de Kussmaul

• Deficiencia absoluta o relativa de insulina

• Deplección del volumen intravascular

• Anormalidades en el equilibrio acido-base

Fisiopatología

Diferencias

CAD EHH

• Cetoacidosis

• Contraccion del volumen

extracelular

• Hiperosmolaridad leve

• Glucosa normal a alta

• Puede haber conciencia

• Cautela con la hipopotasemia

• Necesita insulina

• Deficiencia absoluta de

insulina + glucagon

• Problemas acido-base

minimos

• Contracción del volumen

extracelular

• Hiperosmolaridad

• Marcada hiperglucemia

• Marcada conciencia

• Cautela con la hipopotasemia

• Puede necesitar insulina

• Deficiencia relativa de insulina

CETOACIDOSIS DIABÉTICA EHH

LEVE MODERADA SEVERA

Glucosa (mg/dl)

>250 >250 >250 >600

pH 7.25-7.3 7.0-7.25 Menor de 7 >7.3

HCO3 (mEq/L)

15-18 15-10 Menor de 10 >15

Cetonuria + ++ +++ Débil

Cetonemia + ++ +++ Débil

Osmolaridad Variable Variable Variable >320

Estado de alerta

Alerta Estupor Coma Variable

Anion GAP >10 >10 >12 Variable

Osmolaridad sérica efectiva: [2 x Na (mEq/L)] + [glucosa (mg/dL) / 18]Anión GAP: [ Na – (Cl + HCO3) ]

TRATAMIENTO

Transición a insulina SC

• Resolución de CAD: Glucosa <200 y 2 de los siguientes:

-bicarbonato >15, -pH>7.30 y AG <12

• Resolución de EHH:

-Recuperación del estado mental y

-Normalización de la osmolaridad.

Iniciar insulina SC y continuar infusión 1-2 hrs más (dosis de insulina: 0.5-0.8U/Kg/día)

COMPLICACIONES CRÓNICAS

VASCULARES

MICROANGIOPÁTICAS

-Retinopatía

-Neuropatía

-Nefropatía

MACROANGIOPÁTICAS

-Coronariopatía

-Enfermedad vascular periférica

-Enfermedad vascular cerebral

NO VASCULARES

-Gastroparesia

-Infecciones y afecciones de la piel

-Uropatías y disfunción sexual

-Glaucoma

-Enfermedad periodontal

• El riesgo de las complicaciones crónicas aumenta con la duración de la diabetes y con el poco control glucémico.

• Tratamiento enlentecen la aparición

• Dependen del individuo

Fisiopatología

• Se desconoce el mecanismo exacto, pero se proponen 4 teorías no excluyentes entre si▫ Por la concentración intracelular de glucosa, se forman productos

terminales avanzados de glucosilación. Estos forman enlaces cruzados entre proteinas (colágeno) que aceleran la aterosclerosis

▫ Se aumenta el metabolismo de la glucosa por la vía del sorbitol, el sorbitol altera potencial oxidorreductor, genera ROS

▫ Formación de diacilglicerol-> activación de proteinquinasa C-> alteración en la produccion de colágeno y otras proteinasendoteliales

▫ Se aumenta el flujo por la vía de la hexosamina, se glucosilaproteinas como la sintasa endotelial del óxido nítrico, se producen cambios en la expresión génica del factor transformador del crecimiento beta, o inhibidor del activador del plasminogeno

Un buen tratamiento…

• Diabetes control and complications trial (DCCT): Reducción de▫ Retinopatía:47%▫ Oligoalbuminuria:39%▫ Nefropatía clínica: 54%▫ Neuropatía: 60%▫ Problemas cardiovasculares: 42-57%

• Esperanza de vida 5.1 años más• 15.3 años más de vida sin complicaciones

importantes

Retinopatía Diabética

• Se encuentra retinopatía no proliferativa en el 95% de los pacientes con >=20 años con diabetes

• Individuos con retinopatía conocida deben ser considerados para fotocoagulación profiláctica para evitar ceguera

• Retinopatia proliferativa: fotocoagulación panretiniana

• Edema macular: Fotocoagulación focal

Nefropatía diabética

• Primera causa de nefropatía en etapa terminal, importante causa de morbimortalidadrelacionada con DM

• Correlación con retinopatía

• Factor de riesgo: antecedente familiar

Hipoperfusión glomerularHipertrofia renal

Engrosamiento membrana basalHipertrofia glomerularAmpliación volumen mesangial

• Todo diabético tiene predisposición a nefrotoxicidad por medio de contraste

• Factores de riesgo: nefropatía preexistente, deficiencia de volumen

• Buena hidratación antes y después, vigilar creatinina durante 24 h después del procedimiento, hasta 48 h

Tratamiento

• Intervenciones efectivas para disminuir la progresión: Normalización de la glucemia, control estricto de la presión, administración de IECA o ARA2

• Metas de presión pte con proteinuria: 130/90(ESH) 140/90(JNC8)

• Disminución de la ingesta de proteínas en los diabéticos con microalbuminuria (0.8g/kg)

• Diálisis (pero es frecuente hipotensión-por neuropatía autonómica, perdida de taquicardia refleja- el acceso al vaso es más difícil, aceleración de la retinopatía)

• Transplante renal, y pancreas

Indicado en sujetos con DM tipo 1 durante 5 años o más, DM tipo 2, y embarazadas

ITU, hematuria, ICC, enfermedades febriles, hiperglucemia intensa, hipertensión grave, ejercicio vigoroso

Neuropatía diabética

• Aparece en el 50% de las personas con DM

• Polineuropatía, mononeuropatía, neuropatía autonómica

• El diagnóstico se hará solamente después de descartas otras neuropatías de origen no diabético

• Relacionado también con IMC y tabaquismo

Polineuropatía

• Polineuropatía simétrica distal: la más frecuente

▫ Síntomas: Sensación de adormecimiento, hormigueo, pinchazos, ardor quemante(inicia en pies y progresa a proximal), dolor neuropático

▫ Signos: Perdida de sensibilidad, perdida de reflejo aquiliano, disestesias

• Polirradiculopatía diabética: Dolor incapacitantedado en 1 o más dermatomas, se puede acompañar de debilidad motora. Se resuelven espontáneamente entre 6-12 meses

Mononeuropatía

• Disfunción de nervios craneales o periféricos aislados

• Dolor o debilidad motora en el territorio de un solo nervio

• Más frecuente la afección del 3er par (diplopia, caida de párpado, cefalea)

• Paralisis de Bell

Neuropatía vegetativa

• Afectan sistemas colinérgicos, noradrenérgico y peptidérgico

• Afecta aparato cardiovascular (taquicardia en reposo, hipotensión ortostática), digestivo, genitourinario (vejiga neurogénica, disfunción erectil). Disfunción del sistema nervioso simpático (hiperhidrosis en extremidades superiores, anhidrosis en las inferiores-ulceras-)

• Hipoglucemia inadvertida

Tratamiento

• Mejor control de la glucemia: se puede complicar por la neuropatía vegetativa e hipoglucemia inadvertida

• Evitar neurotoxinas (alcohol y tabaco)• Adminitración de suplementos vitaminicos• Apoyo sintomático• Revisión diaria de los pies, tomar precauciones

(zapatos, medias)• Neuropatía crónica y dolorosa: Antidepresivos

triciclicos(amitriptilina), anticonvulsivos (pregabalina, gabapentina, carbamazepina)

Disfunción gastrointestinal

• Afección de la motilidad y funcionamiento

• Gastroparesia : náuseas, vómito, anorexia, saciedad precoz, distensión abdominal

• Diarrea o estreñimiento (diarrea nocturna que alterna con estreñimiento)

Disfunción genitourinaria

• Cistopalía (incapacidad para sentir el llenado vesical y de realizar micción completa), disfunción erectil, eyaculación retrógrada, disfunción sexual femenina

Enfermedades cardiovasculares

• Factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular. Se aumenta riesgo 3-5 de:▫ Arteriopatía periférica, ICC, arteriopatía coronaria, IAM,

muerte súbita

• Peor pronóstico• Ausencia de dolor torácico en síndrome coronario• La enfermedad arterial coronaria abarca muchos vasos• Duplica mortalidad en hombres, 4 veces más en mujeres• No es concluyente que mejorar el control glucémico

disminuye este tipo de complicaciones• Aumento de 3 veces el riesgo de ACV

Tratamiento

• Mismo que a los pacientes no diabéticos• Uso de B-bloqueadores, ARA2 y IECAS• Calcio antagonistas no dihidropiridinicos• ASA para prevención secundaria de otros eventos

coronarios• Atención integral a alteraciones lipidicas y de

hipertensión

• La diabetes no aumenta las concentraciones de LDL, pero en DM tipo 2 se encuentra LDL más aterógenoporque se experimentan glucosilación y oxidación con más facilidad

Complicaciones en extremidades

inferiores• DM es la primera causa de amputaciones no

traumáticas de miembros inferiores

• Son predispuestas por:

▫ Neuropatía

▫ Biomecánica anormal del pie

▫ Enfermedad vascular periférica

▫ Cicatrización deficiente

Complicaciones en el pie

• Alteraciones estructurales del pie• Anhidriosis, alteración del flujo sanguíneo

superficial• Formación de fisuras• Alteraciones en cicatrización y resolución de

pequeñas heridas

• 15% de los diabéticos presenta úlcera en el pie, 14%-24% de ellos sufrirán en algún momento amputación

Factores de riesgo para úlcera

• Sexo masculino

• Diabetes de más de 10 años

• Neuropatía periférica

• Alteración estructural del pie

• Enfermedad vascular periférica

• Tabaquismo

• Antecedente de úlcera o amputación

• Control ineficaz de la glucemia

Prueba del monofilamento

• 4 negativos de 10 indicativo de neuropatía

• Especificidad 95%

• Sensibilidad 84%

Escala de Wagner

Prevención

• Selección cuidadosa del calzado

• Inspección diaria de los pies

• Higiene para mantener piel limpia e hidratada

• Evitar autotratamiento de las alteraciones de los pies

• Consulta rápida

Intervenciones eficaces en heridas

• Desbridamiento

• Apositos de heridas

• Empleo adecuado de antibióticos

• Revascularización

• Amputación limitada

Prevención

+

Antidiabéticos

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+

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+

+

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Incretinas

+TERAPIA INSULINICA

• HB1AC >8%, a pesar del uso de dos antidiabéticos orales o con terapia con GLP1, diabetes de larga data

• INSULINA BASAL: 0.1 A 0.2 UI/KG cuando la HB1AC está <8, y de 0.2 A 0.3 U/KG cuando esta entre 8 A 10%

• En caso de hipogluclemia reducir entre el 10 al 20% y entre el 20% AL 40% para hipoglucemia severa

+

+METAS GLUCÉMICAS EN ADULTOS

HB1AC<8: HIPOGLUCEMIA SEVERA, EXPECTATIVA DE VIDA LIMITADA, COMPLICACIONES MICRO O MASCROVASCULARES

AVANZADOS, DM LARGA DATA CON DIFICIL CONTROL B

HB1AC <6.5 :SI SE PUEDE LOGRAR SIN REISGO DE HIPOGLUCEMIA: LARGA EXPECTATIVA DE VIDA, DURACION CORTA DM Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NO SIGNIFICATIVA C

DISMINUIR HB1AC <7 REDUCE COMPLICACIONES MICROVASCULARES, SI SE INICIA TEMPRANO AL DXREDUCCIÓN

DE CMPLICACIONES MACROVASCULARES B

+