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DIABETES GESTACIONALDra. Teresa Guerrero Martínez R2 GyO
Hospital General “ Dr. Darío Fernández Fierro” ISSSTE
1824: Primer caso de DG registrado Muerte perinatal por distocia de hombros
1922: Mas de 100 casos registrados Mortalidad materna: 30% Mortalidad neonatal: 90%
1980: El incremento de cesáreas mejora el pronóstico perinatal.
Historia:
Diabetes gestacional (DG) es una alteración en el metabolismo de los
hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo, traduce
una insuficiente adaptación a la insulinoresistencia que se produce en la
gestante.
ADA
Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003
Resistencia a la insulina.
“Una alteración en la capacidad para la utilización de la glucosa y para la supresión de la producción de la misma así como del control de los niveles de ácidos grasos.”
Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003
Increasing Prevalence of Gestational Diabetes and Pregnancy-Related Hypertension in Los Angeles County, California, 1991–2003, CDC 2008
Incidencia
Incidencia mundial: 7% Latinoamérica: incidencia 5-15% México: incidencia 3-19%
0.4 a 0.5 en menores de 25 años 4.3 a 5.5 en mayores de 25 años
Mas del 90% se trata de casos de Diabetes Gestacional
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
Fisiopatología
Fisiopatología
Durante el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo se eleva la sensibilidad a la insulina.
A partir de las 24 a 28 semanas de gestación aumenta paulatinamente la resistencia a la insulina, que puede alcanzar los niveles que se observan en pacientes diabéticos tipo 2.
“Combinación de adiposidad materna y los efectos desensibilizadores de varias sustancias producidas por la placenta”.
Fisiopatología
Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y progesterona
Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico
Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada
Fisiopatología
Med Int Mex 2008;24(2):148-56
Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.
El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando disminución de gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna.
Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuno y normoglicemia postprandial.
Fisiopatología
Med Int Mex 2008;24(2):148-56
La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna
El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.
La insulina es la principal hormona anabólica del feto
Fisiopatología
Med Int Mex 2008;24(2):148-56
Aparición en II trimestre en general después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e
hiperglicemia postprandial.
Fisiopatología
Med Int Mex 2008;24(2):148-56
Un embarazo normal se caracteriza por aproximadamente un 50% de disminución en la disponibilidad de glucosa mediada por insulina.
Barbour señala un incremento en la secreción de insulina hasta de 200% para tratar de mantener euglucémica a la madre.
Fisiopatología
Med Int Mex 2008;24(2):148-56
Sustancias implicadas en la resistencia a la insulina
Lactógeno placentario Hormona placentaria de crecimiento Prolactina Hormona liberadora de corticotropina-cortisol Insulinasa Factor de necrosis tumoral a Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina,
adiponectina)
Med Int Mex 2008;24(2):148-56
Clasificación
Dra. Priscilla White. 1949. Edad. Duración de la diabetes materna. Complicaciones vasculares.
Clasificación.
Clasificación
A Diabetes subclínica..Diagnóstico : prueba de tolerancia a la glucosa. Los pacientes no requieren insulina, y puede ser controlado con la dieta.
B Diabetes en la vida adulta,Mayor 20 años de edad. Duración menos de 10 años, sin lesión vascular. Supervivencia fetal 67%
C Inicio de diabetes de 10-19 años. Duración : 10-19 años. no hay lesiones vasculares.Supervivencia fetal 48%
D Diabetes menor 10 años.Duración de más de 20 años o que tienen calcificación de los vasos de las piernas o la retinopatía.Supervivencia fetal 32%
E Calcificación de las arterias pélvicas.Supervivencia fetal 13%
Clasificación
F Nefropatía excluyendo pielitis o nefritis aguda.Supervivencia fetal 3%
R Retinopatía proliferativa.
FR Características F y R
G Fallas de embarazo múltiples.
Diabetes gestacionalInestabilidad metabólica.
Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse sólo con la dieta y la insulina puede ser necesaria
A Después del embarazo, controlado con dieta
B Duración de 10-19 años.
C Edad de inicio de 10 a 19 añosDuración mayor de 10 años
D Inicio de 10 años.Duración de más de 20 años con retinopatía
R Retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreo.
F Nefropatía con mas 500mg/día Proteinuria.
RF R y F
H Enfermedad cardiaca arteriosclerótica clínicamente evidente
T Transplante renal previo.
Clasificación de White modificada.
Grupo. Glucosa en ayunas
2hr post prandial
Tratamiento.
A1 <95mg <120mg Dieta
A2 >95mg >120mg Dieta + insulina
Diabetes gestacional y diabetes pregestacional.
Diagnóstico
TEST DE O’SULLIVAN
Consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la
administración de 50 gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e
independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una
dieta especial en los días anteriores a la prueba.
INDICACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA
La prueba debe realizarse por la mañana
Dieta sin restricciones (al menos 150mg de CH 3 días antes del test)
Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del test
Deberá evitar drogas antes del test (tabaco)
RESULTADOS
Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo y se deberá realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.
La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.
Time O’Sullivan and Mahan
NDDG Glucose oxidase
Carpenter and Coaustan Gucose Oxidase
ADA WHO glucose oxidase
Whole blood 100g/ 3 hr
Plasma 100g/3 hr
Plasma100g/ 3hr
Plasma100g/ 3hr
Plasma 75g/2 hr
Plasma75 g
Pre- glucos
e
90 105 105 95 95 140
1 hr 165 190 190 180 180 -
2 hr 145 165 165 155 155 200
3 hr 125 145 145 140 - -
GDM => 2 values
=> 2 values
=> 2 values
=> 2 values => 2 values
Either of the
values
Se deben realizar pruebas diagnósticas de DG en todas las embarazadas????
Diagnóstico:
Bajo riesgo: Grupo étnico de bajo riesgo Peso normal al nacer Edad menor a 25 años Sin antecedentes de DM en familiares de
primer grado Peso normal previo al embarazo (IMC menor a
25) Sin antecedentes de complicaciones
obstétricas
Factores de riesgo:
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
???
Riesgo intermedio: Mujeres que no cumplen con criterios de bajo
ni alto riesgo.
El test se realiza en la sem 24-28
Factores de riesgo:
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Alto riesgo: Obesidad Antecedentes de DM en familiares de primer grado DG o IG en embarazo previo Antecedente de productos macrosómicos (peso al
nacer igual o mayor a 4000gr) Glucosuria
El test se realiza en el primer contacto con el médico y una segunda detección a la semana 24-28
Factores de riesgo:
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Manejo obstétrico
Control metabólico óptimo. Detección temprana y el tratamiento de las
complicaciones médicas Prevenir complicaciones obstétricas. Momento óptimo y el tipo de parto Cuidados intensivos neonatales
Objetivos.
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Grado de control glucémico. A1 y A2 . 1 vez por semana hasta el control
de la glucosa establecido, cada 2 semanas hasta 36 semanas de gestación.
semanalmente después de 36 semanas.
Consultas.
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Historia clínica. Examen físico: El examen bimanual y prueba
de Papanicolaou. Laboratorio.
Niveles de glucosa en sangre (<100mg/dl antes de comer y <140mg/dl 2h después de comer)
Consulta preconcepcional
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Hemoglobina glucosilada: monitoreada mensualmente. Niveles <4SD por encima del promedio normal debe mantenerse durante al menos 2 meses antes de la concepción.
Orientación: Complicaciones maternas y fetales durante el embarazo y la importancia del control estricto de la glucemia.
Consulta preconcepcional
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Ginecólogo, endocrinólogo, médico, oftalmólogo y un neonatólogo. Historia clínica La presión arterial debe mantenerse dentro
del rango normal de 130/80 mmHg . Los ajustes en la dieta. Informar acerca de la auto-monitorización de
glucosa en sangre y se les debe enseñar a administrar la insulina.
Durante el embarazo
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
La urea en sangre, creatinina sérica, proteinuria 24 horas, microalbuminuria, la sensibilidad, la función tiroidea y la consulta se deben programar para el primer trimestre, segundo y tercero.
La hemoglobina glucosilada (HbAlc) se deben revisar una vez al mes.
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Primer trimestre
Fecha exacta .
Citas se realiza mediante ecografía 12 semanas de gestación.
El grupo sanguíneo y factor Rh, HbsAg .
Exploración obstétrica debe ser realizada.
Segundo y tercer trimestre
Ecografía dirigida a detectar las anomalías congénitas se debe hacer entre 18 a 20 semanas y la ecocardiografía fetal.
Ultrasonido, una vez en 4 a 6 semanas durante el tercer trimestre se detecta macrosomía e hidramnios.
Contar diariamente los movimientos fetales .
1. Cetonuria persistente2. Glucemia > 160mg/dl4. Pielonefritis o infecciones graves5. Acidemia6. Hipertensión o preeclampsia7. Automonitorización de glucosa en la sangre8. Cualquiera de las complicaciones en el embarazo9. Trabajo de parto espontáneo
Criterios para la hospitalización.
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Incidencia de nacidos muertos de mas de 36 SG. Síndrome de distrés respiratorio. Vigilancia fetal antes del parto para las pruebas de
estado dinámico del feto ayuda en la identificación de los fetos en riesgo.
Prueba para detectar la madurez pulmonar del feto . Intervenir para el bienestar fetal, tales como
disminución del crecimiento fetal .
TIEMPO Y NACIMIENTO.
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Complicaciones maternas
Preeclampsia grave. Deterioro de la función renal. Deterioro de la visión
secundaria a retinopatía proliferativa
Parto prematuro.
Sulfato de magnesio o nifedipina.
Simpaticomiméticos B debe evitarse, ya que elevar los niveles de glucosa de sangre y causan cetoacidosis.
Interrupción del embarazo.
Trabajo de parto prematuro,
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Cesárea :38 semanas de gestación para reducir el riesgo. 40 semanas completas con un buen control
glucémico. reducción en el tamaño del bebé y la reducción
de la incidencia de distocia del hombro.• Amniocentesis. madurez pulmonar fetal es
necesaria si la edad gestacional .
Dependiente de insulina
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Si el peso fetal es <4000 g no debe ser considerado un candidato para el parto por cesárea basada únicamente en el tamaño del feto.
Peso fetal entre 4000 y 4500G -- cesárea electiva ?
Antecedentes obstétricos durante el parto, la evaluación de la pelvis materna clínica y el progreso del parto.
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Control con dieta. No hay problema con el parto Amniocentesis --- Madurez fetal del pulmón
fetal. Parto electivo antes de las 39 semanas de
gestación
GDM leve
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
1. La analgesia epidural se puede usar.2. Continua monitorización de la FCF es obligatorio3. Partograma : el trabajo se le permite al progreso, siempre y cuando las tasas normales de dilatación cervical y el descenso se documentan un poco con la actividad uterina adecuada
DURANTE EL PARTO
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
4. Un buen control glucémico debe ser alcanzado5. Parto vaginal :
Instrumental debe ser justificado . Distocia de hombro. El uso de fórceps
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
TRATAMIENTO
Manejo de la dieta y ejercicio
Los objetivos de la terapia nutricional son:
Proporcionar a la madre y al feto los nutrientes necesarios
Control de los niveles de glucosa
Prevenir la cetoacidosis.
Alteraciones metabólicas en el embarazo
Durante el embarazo es característicoEn ayunas:La disminución de los niveles de glucosa en sangre y de la insulina plasmática.
Periodo postprandial:Aumento de insulina y gluc plasmatica, ac. grasos, colesterol y trigliceridos.
Relativa deficiencia de insulina lo que lleva a resistencia tisular por disminución en la producción y aumento de la degradación.
Requerimientos Calóricos
Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.
IMC. < 19.8 = 36-40 kcal/kg/día 19.8-36.0 = 30 kcal/kg/día 26.1-29 = 25 kcal/kg/día >29 = 12-18 kcal/kg/día
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Dieta
Endulzantes artificiales. No demuestran importancia clínica en DMG. Se recomienda uso. Aspartame, Acesulfamo-
k, sucralosa (FDA).
Fibra Alimentos con alto contenido
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Proteínas 65g/dia
Acidos grasos.Evitar grasas saturadas: grasa de origen animal, carnesm aceite de palma, de coco, leche entera
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008
Plan alimenticio
Estilo de vida, preferencias, creencias, ejercicioDieta fraccionada (3 comidas y 3-4 colaciones)
Hora Alimento
8am DESAYUNO
10:30am COLACION
12pm LUNCH
3pm COLACION
5pm COMIDA
8pm COLACION
11pm COLACION
Las colaciones son requeridas para prevenir el riesgo de rápido descenso de gluc por la acción de la insulina.
OBJETIVOS BASICOS: CAMBIO DE ALIMENTACION CONTROL DE CARBOHIDRATOS MONITOREO DE GLUCOSA
Ayuno: 95 mg./dl.Preprandial: 105 mg./dl.Posprandial: 120 mg:/dl. (2
horas).
EJERCICIO
60-90 MINS DESPUES DE INGESTA DE ALIMENTOS. (CAMINAR 30 MINS)
INFORMAR INDUCE HIPOGLUCEMIA
TIPOS DE EJERCICIOS AEROBICOS
EVITAR POSTERIOR A USO DE INSULINA
TERAPIA FARMACOLOGICA
FALLA LA DIETA.
GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl
GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl
2 h > 120 mg/ dl
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
REQUERIMIENTOS DE INSULINA
INSULINA BASAL: NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del desayuno.
INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS:
LISPRO: 0 – 15 Minutos antes de las comidas.REGULAR: 30 – 45 Minutos antes de las comidas
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
• PRIMER TRIMESTRE: 0.7-0.8 U/k
• SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8-1 U/k.
• TERCER TRIMESTRE: 0.9-1.2 U/kca
DOSIS
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
2/3 am 1/3 pm NPH 2/3
REGULAR 1/3
REGULAR ½ cena
NPH ½, al acostarse
3 a 10 DIAS 10 a 20%
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
Insulinoterapia intensificada
Insulinoterapia intensificada
Hipoglucemiantes orales
Alcanzaron buen control glúcemico: 82 vs 88%. No hubo diferencias en complicaciones
metabólica, congénitas o muerte perinatal. Grandes para la edad gestacional: 12 vs 13%
Gabbe and Graves.
“una alternativa a la terapia con insulina es el agente hipoglucemiante oral Gliburide...En nuestra experiencia, Gliburide ha sido la primera elección de nuestros pacientes con diabetes gestacional quienes requieren terapia mas allá de la dieta”
Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
Metformina
GRACIAS POR SU ATENCIÓN…
DIABETES GESTACIONAL
CASO CLÍNICO PRÁCTICO
Nombre: M.J.G.L. Edad: 35 años Escolaridad: Maestría Ocupación: Empleada Estado civil: Casada Religión: católica
Ficha de identificación:
Madre y tías maternas con DM e HAS. Abuelo paterno finado por Ca de pulmón. Resto interrogados y negados.
Antecedentes heredofamiliares:
Originaria de Chihuahua y residente del DF, casada, catolica, habita en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz, gas), convive con 2 personas mas, niega convivencia con animales domésticos, hemotipo o positivo.
Antecedentes personales no patológicos:
Alérgica a penicilina. Quirúrgicos: cesárea hace 7 años secundario
a presentación pélvica, LUI hace 4 años secundario a aborto incompleto.
Traumáticos, alérgicos, transfusionales interrogados y negados.
Niega enfermedades crónicas.
Antecedentes personales patológicos:
Menarca: 13 Ritmo 30/5, dismenorreica IVSA 18 NPS: 3 MPF: Preservativo Doc/pap: Ultimo hace 1 año, negativo a cáncer e infección por VPH. G3C1A1ç Cesárea hace 7 años, secundario a presentación pélvica, obteniendo
PUV masculino, peso al nacer 4,200gr, apgar 8/9, actualmente vivo y sano.
FUM: 15/12/2011 FPP: 22/09/12
Antecedentes ginecoobstétricos:
Cuales son los factores de riesgo identificables en esta paciente???
Px femenina de 35 años, con diagnostico de: G3A1C1 + Emb de 24.5 SDG por FUM
Exploración física: TA: 110/70 FC: 80xmin FR: 20xmin Temp: 36c Peso: 87kg Talla: 1.62 IMC: 33.4
Consulta de control prenatal 07/06/2012
Tamiz de glucosa???
Exámenes de laboratorio:
Glucosa de 144 mg/dl
Prueba de tamiz 07/06/12:
Glucosa ayuno 98mg/dl
Glucosa 1hr 185mg/dl
Glucosa 2hr 155mg/dl
CTGO (75gr) (09/06/12):
G3C1A1 + Emb de 25 SDG por FUM + Diabetes Gestacional
Diagnóstico:
Peso: 87kg Talla: 1.62 IMC: 33.4 Peso ideal????
Talla al cuadrado x 21.3 = peso ideal
Peso ideal: 55.8kg
Dieta: IMC 33.4 Peso Ideal 55.8kg
Calculo dietético:
Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.
Cálculo dietético: 1674 kcal/día
Fracciones??
Dieta
DESAYUNO 320 Kcal
COMIDA 960 Kcal
CENA 320 Kcal
G3A1C1 + Embarazo de 25.6 SDG por FUM
Exploración física: TA: 120/70 FC: 78xmin FR: 22xmin Temp: 36c Peso: 88kg Talla: 1.62 IMC: 33.8
Consulta de seguimiento 15/06/12:
Glucosa ayuno Glucosa posprandial
99 121
98 143
101 124
78 99
90 102
88 137
104 144
Peso: 88kg Talla: 1.62 IMC: 33.8
0.5 U/kg
Manejo de insulina:
44 U/dia
16 U/mañana 28/noche
Hora NPH Rápida
Mañana 10 6
Noche 19 9
G3C1A1 + embarazo de 36.4 SDG por FUM + DGA2PW
Exploración física: TA: 120/70 FC: 78xmin FR: 22xmin Temp: 36c Peso: 92kg Talla: 1.62 IMC: 36.8 FU: 34cm FCF 144 LPM
Seguimiento 29/08/12:
PUVI situacion longitudinal, prentacion cefalica de 37 SDG por fetometría, ILA 9, Placenta fúndica anterior GII maduración.
USG 29/08/12:
Seguimiento???