Revisión del tema, para un seminario de expertos que analizaron la posibilidad de utilizar la financiación capitativa y las experiencias de los contratos de gestión para territorios y poblaciones
- 1. La gestin contractual sanitaria y la financiacin
capitativa:balance y perspectivas de experiencias nacionales e
internacionales Seminario septiembre 2010 Jos R. Repullo Jefe del
Dpto. Planificacin y Economa de la Salud Escuela Nacional de
Sanidad Instituto de Salud Carlos III [email_address]
2.
- 1- Comisionamiento de objetivos de salud
- se puede acaso poner salud en los contratos?
- 2- Capitacin para alinear incentivos e integrar redes
- o para centrifugar la funcin de aseguramiento a los
proveedores?
- 3- Gestin Contractual como reto de la nueva gestin pblica
- Quizs haya que buscar soluciones ms sencillas (pero menos
ingenuas)
- Y una mirada hacia nuestro entorno
- Experiencias en pases europeos
- qu experiencias?; qu balances?; qu ideas valiosas?
3. Commissioningmaximizar la salud de la poblacin va estrategia
nacional de salud Purchasinginfluir en los proveedores de servicios
sanitarios para cambiar su comportamiento 1995 Ovretveit y las
esperanzas de una va ingeniosa para la eficiencia y la
racionalidadCommissioning Purchasing Buying Contracting Documento
donde se especifican acuerdos de financiacin y servicios 4.
-
- O cmo hacer para que las ganancias de salud marquen las
prioridades
5. 6. 7. Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cpita de 30
personas) Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto 8. Margen
de ganancia de salud
-
-
- mejor uso de arsenal existente (gap eficacia efectividad)
-
- Organizativas: incentivar integracin y longitudinalidad
-
- Cuidados y personalizacin
9. Crisis de efectividadcmo moverse en la parte plana de la
curva?
- Moverse aguas arriba, hacia los determinantes de salud
- Aprovechar las brechas entre eficacia y efectividad
10. Buscar la ganancia en salud
- Polticas Pblicas Saludables
-
- Proteccin de la salud: reducir riesgos y movilizar recursos
para que conseguir y mantener el capital de salud sea ms fcil
-
- Programas de P+P+P desde los servicios de salud pblica (con
mayor o menor implicacin de la red asistencial)
- Polticas por Problemas de Salud
-
- planificacin sanitaria basada en la evidencia
-
- Instrumento de accin integrada
11. Health in all policies
- Todos los ministros son ministros de sanidad!:
-
-
- Illona Kickbush;
http://www.ilonakickbusch.com/health-in-all-policies/index.shtml
-
-
- La OMS Europa y los finlandeses
-
-
-
http://ec.europa.eu/health/ph_information/documents/health_in_all_policies.pdf
-
-
- Los Australianos
delsur...http://www.health.sa.gov.au/pehs/HiAP.htm
- Divergencia con el enfoque integrado de la Ley General de
Sanidad
- Mejor encaje con las nueva tendencias a Leyes de Salud Pblica y
a Agencias de Salud Pblica en el nivel de Autoridad Sanitaria
-
- no implica esto alejarse de la bata?
-
- puede funcionar el mando a distancia?: putting health into
contracts
12. 13. Polticas por problemas de salud
- Versin aos 80: los Planes de Salud
- Versin aos 90: los Planes Estratgicos de servicio y las guas de
prctica clnica
-
- Estrategias por problemas de salud (PSOE)
- PROBLEMA CLAVE: cmo hacer para que lo que ponen los libros se
aplique en la prctica
14. Evidence based guidelines or collectively constructed
mindlines? Ethnographic study of knowledge management in primary
care John Gabbay, Andre le May BMJ2004;329:1013(30October)
Guide-lines Mind-lines 15. Diez-Roux, AV. 2003. Residential
environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003;
80:569-89. 16. Planes directores o facilitadores?
- El Plan de Salud britnico de los primeros tiempos de Blair
(1999): Our Healthier Nation
-
http://www.archive.official-documents.co.uk/document/cm43/4386/4386.htm
- El Plan tardo: Choosing Health: Making healthy choices
easier
-
http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/Browsable/DH_4097491
- En todo caso, dudas sobre cmo gestionar el cambio
17. 18. 19. Implementacin: la clave
- GUIDELINES (ptimos, evidencia)
-
- AQU (en mi propia situacin y con mis propios recursos)
-
-
- AHORA (en mi contexto de poder y capacidad de gestin)
-
- Termina con la institucionalizacin de la innovacin
20. PENSANDOENSALUD 21. Planes Integrales por problemas de salud
(Ley de Cohesin de 2003)
-
- Los planes integrales establecern criterios sobre la forma de
organizar servicios para atender las patologasde manera integral en
el conjunto del Sistema Nacional de Salud , y determinarnestndares
mnimos y modelos bsicosde atencin, especificando actuaciones de
efectividad reconocida, herramientas de evaluacin e indicadores de
actividad.
- Fondo de Cohesin como fuente de financiacin:
-
- MSC a travs del Fondo de cohesin sanitaria realizar polticas
que aseguren la cohesin sanitaria y la correccin de desigualdades.
Estas polticas se desarrollarn mediante planes integrales de salud,
que tendrn en cuenta variables epidemiolgicas y sociales que
supongan una mayor necesidad de servicio, tales como patologas
crnicas, morbimortalidad estandarizada por edad, poblacin infantil,
poblacin inmigrante y otras de carcter similar.
22. Problemas de los Planes Integrales
- Contexto poltico, econmico y de gobierno del SNS
descentralizado
- Dificultad para establecer estndares (basados en evidencia?,
por consenso?)
- Dificultad clsica para la implementacin de los procesos de
mejora
- Pulsin de exhaustividad y crecimiento exponencial por problemas
de salud (patologas o grupos de morbi-mortalidad)
23. Estrategias por problemas de salud
- JUSTIFICACIN:Ley General de Sanidad(art 70 coordinacin general
sanitaria y criterios mnimos, bsicos y comunes) y que el Estado y
las CC.AA. podrn establecer estrategias conjuntas
-
- En este sentido, cada Comunidad Autnoma, a partir de este
documento,implantar en mayor o menor grado aquellos elementos que
sean consensuadoscomo los de mayor eficacia e impacto. (Estrategia
de Cancer)
24. 1- Cardiopata isqumica 2- Cancer 3- Diabetes 4- Salud Mental
5- Cuidados Paliativos 6- Accidente vascular cerebral 7-
Tuberculosis 25. Orientacin prctica 1
-
- Evitar la pulsin de exhaustividad
-
- Visibilidad, recursos (incrementales), organizacin,
motivacin
-
- Aprendizaje e internalizacin
Y si tenemos que seguir haciendo grandes libros de Planes de
Salud, inventar otra herramienta ms ligera para delimitar
prioridades reales y gestionar el cambio organizativo 26.
DESCENTRALIZACIN (cesin de poder y autoridad) AUTONOMA (espacio
real de maniobra local) DESEMPEO (controlabilidad por resultados)
ECONOMAS LOCALES (horizontalidad)
http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/125-final-report.pdf 27.
Orientacin prctica 2
- Formular objetivos en clave de perspectiva
- Permitir la descodificacin y ajuste local
- Animar la iniciativa local y diseminar realizaciones
- Relajar pulsin de control y usar la capacidad de
auto-organizacin y auto-motivacin de las organizaciones complejas
adaptativas
28.
-
- Decentralizando e integrando instrumentos financieros y de
gestin
29.
- A territorios y poblaciones
-
- Se asignan fondos creando un esquema de financiacin capitativa
y planificacin local
-
-
- cmo se gestiona y se reasigna a los centros y servicios?
-
- Se asigna o contrata para mantener los recursos y producir los
servicios
-
-
- Pagar por existir, por hacer o por conseguir?
FINANCIACINa territorios-poblaciones o a centros? 30. Cmo hacer
frmulas de ajuste de la asignacin?
- Limitaciones: el grueso de la asignacin es realmente histrico
(criterio de suficiencia)
- Buscar variables exgenas (no influenciables o imputables al
buen o mal funcionamiento de los servicios de salud)
-
- Edad: envejecimiento => ms necesidad
-
- Factores socio-econmicos =>
31. ndice de deprivacin de Jarman usado enEl Reino Unido
VARIABLE (%) PESO Ancianos que viven slos6.62 Nios menores de 5 aos
4.64 Clase social ms baja (grupo V) 3.74 Nivel de desempleo 3.34
Hogares mono-parentales 3.01 Hacinamiento en hogares 2.88 Poblacin
de alta movilidad 2.68 Minoras tnicas 2.50 32. y los factores que
no son totalmente exgenos?
- Mortalidad (ndice de Mortalidad Estandarizada:SMR)
-
- Si lo considero exgeno, estoy recompensando con recursos a los
que lo hacen mal
-
- Si lo considero endgeno estoy castigando a la poblacin por el
mal funcionamiento de mis propios servicios pblicos
- Efecto de la distancia dispersin?:
-
- Paradoja: zonas con gran dispersin tienden a usar menos y a
gastar menos;Pero tienen muchas ms necesidades no cubiertas: para
dar misma cantidad y calidad se precisara dar mucho ms dinero
33. Financiador pblico central AseguradorAsignador
presupuestario a centros 34. Financiador pblico central
AseguradorAsignador poblacional con frmula de ajuste 35. La ruta
hacia la capitacin
- Planificacin y gestin incrementalista
- MBO (management by objectives)
- Contractualismo neo-industrial
- Contractualismo indicativo: capitacin y profesionalismo
36. La asignacin de recursos MACRO MESO / MESO - MICRO APS
Regulacin PacientesPoblacin Unidades Clnicas Sistema Sanit Centros
Sanit Contratos detallados por items de servicio Contratos
compactados en bloque con ajustesLos proveedores locales deben
financiarse de un per cpita, modulado por la red, bajo la
coordinacin de una autoridad local con colaboracin mayor o menor de
los mdicos de atencin primaria 37. Entender el sector sanitario
- Pagador (contribuyente) disociado de usuario
COSTES FIJOS Cotes variables 38. For a forecasted level of
activity Total Cost = Number of patients x unity cost Fixed costs
Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients
Unity Cost Variable costs 39. Budget is allocated according this
forecast Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients
Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE
NEGOTIATEDBUDGET 40. But, what happens if the hospitalmake less
activity than agreed ? Variable cost are under-spent Fixed assets
(cost) are under employed (inefficiency) Fixed costs Distributed in
the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost
Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATEDBUDGET ??? 41. And, what
happens if the hospitalmake more activity than agreed ? Variable
cost are under financed Fixed assets (cost) are better employed
(efficiency) up to a limit (marginal costs equals variable costs)
Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number
of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATEDBUDGET
42. Best way to share risks and benefits of unpredictable changes
of volume of services (financer and hospital)? Cost Volume
contracts Fixed costs Distributed in the expected Volume of
patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE
NEGOTIATEDBUDGET Additional accepted Additional unaccepted BUDGET
43. What happens if a hospital is given less budget than agreed of
needed for the expected volume of activity? Under invest erode
infrastructures and human capital Under serve erode quality of
services Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients
Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE
NEGOTIATEDBUDGET BUDGETreallocated to variable costs BUDGET
Reallocate to maintain structural assets 44. El declive de los
modelos contractualistas industriales en entornos sanitarios
pblicos
- Mente que piensa y cuerpo que acta?
- El mito de la Separacin compra-provisin
-
- Problemas intratables para el contractualismo
-
- El carcter poltico altera dramticamente las reglas asignativas
y contractuales
-
- gestin de la complejidad (indicadores y estandarizacin versus
intangibles y profesionalismo)
-
- Descentralizacin intra-empresa y gestin multinivel (gestin
clnica)
-
- Liberar las ataduras administrativas, de poder y de nivel en la
asignacin de recursos
45. Gestin multinivel de la complejidad
- Indiferenciacin de funciones: jerarqua y discrecionalidad
- Diferenciacin de funciones
46. Las cosas se pueden hacer de ms de una manera, y en general,
de muchas formas y con muy diversas combinaciones de recursos MS
GRADOS DE LIBERTAD ADMINISTRATIVOS POBLACINPER CPITA
PresupuestoCapitativo 47. FUNCIONES DE PRODUCCIN DIVERSAS
POBLACINPER CPITA PresupuestoCapitativo PersonalGastos corrientes
Inversiones 48. BALANCE OF CARE INTRASECTORIAL DIVERSO POBLACINPER
CPITA PresupuestoCapitativo Hospitales Farmacia Primaria 49. B
ALANCE DE PROVEEDORESPOBLACINPER CPITA PresupuestoCapitativo
Centros pblicos Servicios externalizados Cuidados informales /
voluntariado 50. Presencia de cuidadana ilustrada a la que han de
rendirse cuentas del empleo del CAPITA POBLACIONAL POSIBLE
CONTRABALANCE DE PODER rganos de gobierno local POBLACINPER CPITA
PresupuestoCapitativo 51. ES FACIL DECIRLO, PERO MENOS FCIL
GESTIONAR LA VARIABILIDAD Ajuste de inercia (subvencin a la
explotacin) POBLACINPER CPITA ALTA ESPECIALIZACINCAMBIOS TAMAO Y
ESTRUCTURA POBLACIN 52.
http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.aspx?id=145&prID=693
ORGANIZATIVA Fusiones o RedesFUNCIONAL Servicios de soporte
clnico(historia clnica, citacin)DE SERVICIOS Agrupacin de servicios
clnicos en equipos multiespecialidad CLNICA Proceso asistencial
articulado y coherente 53. Orientacin prctica
- Construir un marco capitativo de referencia
-
- Disecar el terciarismo y alta especialidad hasta donde se
pueda
- Aceptar excesos histricos del per-cpita como inevitables pero
al menos parcialmente corregibles
- No regalar de golpe nivelacin de los percpitas menores
-
- Alguna infra-utilizacin puede ser tolerable en corto y
medio
- Liberar ataduras para cambios en el balance of care yen la
gestin interna de recursos
- Articular y escenificar la rendicin de cuentas sobre objetivos
que incluyan ganancias en salud
- El Gobierno de rea copilotado por la atencin primaria ayuda a
enfoque capitativo
54. Money follow patients Incremental money Should be
compensated At the end of the year (balance) According to marginal
costs 55.
-
- Experiencias, balance y perspectivas
56.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/98428/E86300.pdf
- Bismarkianos : ya est separada la compra y la provisin, pero el
asegurador es un pagador pasivo
- Beverige : buscan salir de las limitaciones de la gestin
administrativa y los modelos de decisin jerrquica
- Va para introducir necesidades y preferencias
- Palanca para introducir incentivos financieros para el cambio
de conducta
- Forma de deshacerse de rigideces burocrticas
- Marco para la competicin o la contestability
57. Nueva Gestin Pblica Sanitaria
- Entre la jerarqua burocrtica y la competicin de mercado existen
otros esquemas de gestin pblica
-
- fuerte componente integrado
-
- autonoma y descentralizacin
-
- rendicin de cuentas a travs de modelos avanzados de buen
gobierno.
58. Complex typology of programme contracts ONLY MANATGER AT
RISK? BONUSES IF SUCCESS? YES :ShadowSimulated contact WORKERS
DISMISSALIF FAILURE? YES Incentive contracts YES PARTIAL RISK
CONTRACT BANKRUPT AND CLOSUREPOSSIBLE? YES CONVENTIONAL COMERCIAL
CONTRACT 59. FINANCIACION PROCESOS RESULTADOS INPUTS
OUTPUTS(outcomes) De control de entradas a evaluacin por desempeos
Presupuestos y recursos Procedimientos Actividady Productividad
Valor aadido 60. Descentralizamos la gestin de medios y controlamos
por la consecucin de resultados?
- Complejidad de mtricas de resultados
-
- Usar criterio de comparative need
- Carcter de intermediario de la meso-gestin
-
- Mira ms la bata que la corbata
-
- Desarrollo de Acuerdos de Gestin Clnica
- Evaluacin de desempeo e incentivos
-
- Revisar experiencias de P4P o de PbR
-
-
- Igual no hay que complicarse tanto la vida!!!
61. Muchas estrategias bajo el trmino contrato
http://healthcare-economist.com/2009/01/20/optimal-contracts-in-the-british-nhs
When variability in cost and volume is small or variabilityof cost
is small and volume iseasilyobservable]then block contracts will be
favored. When monitoring costs are low, variability of volume is
large ,variabilityof cost is small then sophisticated block
contracts will be favored. When variability in cost is large and
variability of demand is large then cost-per-case payments will be
favored. Characteristics of purchasers and/or providers that
mitigate monitoring costs will give rise to a greater use of
volume-dependent and sophisticated block contracts relative to
simple block contracts. 62.
http://test.cp.euro.who.int/document/e86300_10.pdf Block
contractsmay be altered to include indicative targets for activity
alongwith minimum and maximum activity thresholds. Activity levels
can be specifiedin terms of numbers of inpatient cases/outpatient
visits, numbers by specialty groupings, or particular clinical
conditions. The purpose of target inclusion has been described as
to allow both purchasers and providers to feel their way into
contracting and to ensure the generation of data for performance
review, negotiation and more focused contracting in subsequent
years (Accounts Commission for Scotland, 1997). These more
sophisticated block contracts offer an incentive for providers to
increase their activity levels and earn additional income while
purchasers control risks by setting thresholds appropriately.
Purchasing to improve health systems performance Contratos de
bloque SOFISTICADOS 63.
- Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades
clnicas
- CAPACIDAD DE PREDECIR VOLUMEN Y COSTE DE LA ASISTENCIA
Nmero de pacientes Coste medio por paciente 64.
- Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades
clnicas
- 1- lo normal: ms pacientes y ms coste
el presupuesto histrico es dar lo del ao pasado + un poco ms
para ajustar a inflacin+ otro poco ms para evitar revueltas OJO: si
hay indisciplina en el gasto y gestin temeraria con consolidacin
ex-post lo prospectivo se vuelve restrospectivo y cambia totalmente
el modelo Nmero de pacientes Coste medio por paciente 65.
- Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades
clnicas
- 1- lo normal: ms pacientes y ms coste
- 2- Si ajustamos a tendencias o negociamos
Baja variabilidad ypresupuesto histrico (BLOQUE) Nmero de
pacientes Coste medio por paciente 66.
- Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades
clnicas
- 1- lo normal: ms pacientes y ms coste
- 2- Si ajustamos a tendencias o negociamos
-
- Alta variabilidad en volumen (n pacientes), pero no en su
coste
Si la oferta no induce demanda, COSTE POR CASO Si se puede
inducir demanda, usar modelos COSTE-VOLUMEN Nmero de pacientes
Coste medio por paciente 67.
- Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades
clnicas
- 1- lo normal: ms pacientes y ms coste
- 2- Si ajustamos a tendencias o negociamos
- En costes porcaso/paciente
Si no es posible predecir o controlar complejidad, se precisa
algn tipo de ajuste retrospectivo Nmero de pacientes Coste medio
por paciente 68.
- Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades
clnicas
- 1- lo normal: ms pacientes y ms coste
- 2- Si ajustamos a tendencias o negociamos
- En volumen y encostes por paciente
Menos pacientes pero ms caros Ms pacientes pero ms baratos
Relacin inversa Cabe compensacin Nmero de pacientes Coste medio por
paciente 69.
- Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades
clnicas
- 1- lo normal: ms pacientes y ms coste
- 2- Si ajustamos a tendencias o negociamos
- En volumen y encostes por paciente
Peligro calidad por infra-financiacin Dao eficiencia por
sobre-financiacin Se precisan ajustes restrospectivos Relacin
directa Gran peligro de desajustes Nmero de pacientes Coste medio
por paciente 70. Variaciones en CAPITACIN La tendencia
normalEstrechamiento por pooling risks al crecer poblacinSesgo mas
poblacin ms coste por cpita, porACCESIBILIDAD MAYOR TERCIARISMO
URBANO POBLACION (NMERO DE HABITANTES) Coste medio por CPITA 71.
Debilidades y fortalezas de la gestin contractual
- Diversidad y Ambivalencia en los objetivos perseguidos
- Dificultad de otorgar autonoma, evaluar desempeos trasferir
riesgos
-
- Coste de interferencia polticos
- No siempre indicadores van alineados con reputacin ni con
esfuerzos
- Da direccionalidad a la organizacin aunque tenga escaso poder
asignativo
- Produce cambios si no hay intereses divergentes
importantes
- Permite crecer progresivamente
- Permite extenderse hacia abajo, a los contratos de gestin
clnica
- Permite que mejore la informacin y que se desvele la oculta a
bajo coste
72. CONTRATOS PROGRAMA / CONTRATOS DE GESTIN
- Experiencias diversas en Espaa
- Gran variacin en formatos y contenidos (ms ante la diversidad
regional)
- Son contratos de incentivos
- Demostraron en los 90 una capacidad de estimular la eficiencia
(entorno INSALUD)
- Tras la trasferencia merma de mbito de comparacin y relajacin
instrumento
73. Estructura
- Exposicin y delimitacin del marco y los agentes firmantes
- Compromisos estructurales
- Compromisos de actividad y funcionamiento
- Compromisos de gestin econmica y financiera
- Compromisos de informacin y evaluacin del cumplimiento
- Nuevas acciones y programas
- Esquema de financiacin y modulacin de incentivos
74. Exposicin y delimitacin del marco y los agentes
firmantes
-
- Autoridad Sanitaria Regional
-
-
- Autoridad poltica (Consejero como Ministro Regional)
-
-
- Autoridad institucional (Director o Gerente del Servicio de
Salud regional)
-
- Gerente del Centro Sanitario
-
- verdadera negociacin?; involucra a las unidades?
75. Compromisos estructurales
- Componente de contrato de bloque donde se especifican los
activos del hospital
-
- Estructura: recursos materiales, humanos, instalaciones,
equipos ...
-
- Cartera de Servicios: lneas de actividad o producto disponibles
en la oferta del centro
- Puede incluir la definicin del rea de referencia y los
compromisos poblacionales y de aceptacin de pacientes derivados de
otras reas u hospitales (y mecanismos de derivacin)
76. Compromisos de actividad y funcionamiento
- Anexo con las compromisos de actividad por distintos epgrafes e
indicadores de gestin
- Indicadores de funcionamiento de los servicios
- Estancia Media, Sucesivas/Primeras, Rotacin
- Clusula de supeditacin de actividad a demoras