Choque séptico

Decisões clínicas difíceisAntonio Souto

acasouto@bol.com.brUnidade de Medicina Intensiva Pediátrica

Faculdades Integradas Padre AlbinoHospital Padre Albino – Catanduva / SP

Escolha do caso• Caso difícil ?

• Doença de base pouco freqüente

(relatos de casos e pequenas séries)• Falta de consenso com relação a conduta

• Complicação importante dentro da medicina intensiva

• Discussão da aplicação de guidelinesestabelecidos

• Importância clínica

Coleta de dadosInformantes (Subjetivos)• Mãe• Equipe médica

• Revisão do prontuário (Objetivo)

• Aspectos mais importantes

Paciente• Masculino• Branco

• Nasc: 22/01/1998 – 12 a • 35 Kg

• Vacinação adequada• Sem AP importantes

HMA D1• 14h: Ferida perfuro-cortante, 10 cm, em 1/3 médio

anterior de perna esquerda quando nadava em açude (potencialmente contaminada)

• 16h: Posto de saúde:• “Relatou ferimento no portão de casa”

• CD: Sutura + curativo• Antiinflamatório

HMA D2• Consulta m édica (manhã)• Criança abatida, afebril• Ferida inflamada com sangramento

• Pressão baixa sic• Hiperglicemia

• Antiinflamatório

•Alta

HMA D2• Consulta m édica (noite)

• PA 70/60

• S Fisiológico 0,9%, 500 ml

•Alta

HMA D3• Consulta m édica (manhã)

• Ferida c/ inflamação até o joelho• Sangramento e mal cheiro• Febre

HMA D3• Consulta m édica (manhã)

• Cefalexina, 500 mg, VO, 6/6 h, por 7 dias

HMA D3• Consulta m édica (tarde)• Avaliação cirurgia vascular

• Internação hospitalar

HMA D3Interna ção hospitalar (enfermaria)

• HD: Ferida PC infectada + Celulite de MIE

• Internação 19h• Ceftriaxona + Clindamicina 22 h• Ranitidina

• Sem diurese durante a noite• PA 80/30 21:15h

HMA D3

Pl 98000

Sat 91%Mn 8%

CO2t 15Lf 10%

Bic 16E 1%

BE – 9S 79%

PaO2 68B 2%

PaCO2 31TTPA 40sM/Mt 0/0

PH 7,34N 81% (2430)

Ar ambienteINR 2,24L 3000

Gaso arterTP 18,9sHb 9,6 / Ht 28,2

HMA D4• Avaliação pelo cirurgião geral• Drenagem de material purulento

(Necrótico)

• Ceftriaxona + Clindamicina• Ranitidina• Clexane (enoxaparina )20 mg SC

• Sem Diurese durante a noite• PA 80/30 21:15h

HMA D1/4UTI Pediátrica 11 h• Ferida aberta em MIE com drenagem de

material purulento• Edema de MIE e sinais flogísticos até a coxa

• Hematomas em perna esquerda

• MEG, torporoso, AA, febril, taquidispneico• Glasgow = 8

• MV + S S/RA• Abdome Fl, RHA+, Indolor à palpação

HMA D1/4UTI Pediátrica 11 h

• Palidez• Taquicardia• Extremidades frias• Pulso fino• Enchimento capilar > 2 s• Hipotenso (NI)

HMA D1/4UTI Pediátrica 11 h

• HD:

–Ferida infectada–Celulite–Choque Séptico

UTI Pediátrica D1/4• Acesso venoso periférico

• Cetamina

• Entubação orotraqueal (Rebaixamento consc)• Ventilação pulmonar mecânica

• SIMV (FR 20, Ti 1, PIP 20, PEEP 5, FiO2 0,5)

UTI Ped D1/4

UTI Ped D1/4• Suporte hemodinâmico

• Via • Solução• Volume

• Drogas

UTI Ped D1/4• Suporte hemodinâmico

• Veia periférica

• S Fisiológico 0,9%

–500 ml 11:15h–500 ml 12:15h–500 ml 12:45h ----- Lactato 4,5–500 ml 13:15h

• 2000 ml (60 ml/Kg) em 2 h

UTI ped D1/4

Sat 88%Sat 97%

CO2t 12CO2t 11

Bic 12,3Lactato 4,5 12:30Bic 12

BE – 16,2FC 95 – 110BE – 16

PaO2 73,2PAni 60/40PaO2 114

PaCO2 34,1S/ DiuresePaCO2 28

PH 7,23PH 7,23

VPM1500 ml SF 0,9%O2 inalatório

Gaso arter 12:5913:00Gaso arter 11:00

UTI Ped D1/4• Antibioticoterapia:

–Clindamicina–Ceftriaxona

UTI Ped D1/4• Antibioticoterapia:

• Suspenso Clindamicina

–Oxacilina–Ceftriaxona

UTI Ped D1/4• S Glicofisiológico 5% 60 ml/h (1440 ml/24h)• Omeprazol

• Sedação• Fentanil• Midazolam

Suspenso clexane

UTI ped D1/4

Coagulo normalPCR 384

Sat 97%AST/ALT normais

Pl 122000

CO2t 11Glicemia 79Mn 6%

Bic 12Lf 5%

BE – 16Ur 69/ Cr 1,1S 53%

PaO2 114B 31%

PaCO2 28TTPA 46,7 sM/Mt 2/3

PH 7,23N 89%

O2 inalatórioINR 1,88L 8900

Gaso arterTP 17,1 sHb 10 / Ht 29,7

UTI ped D1/4• Suporte hemodinâmico

• Veia periférica

• S Fisiológico 0,9%• 500 ml 11:15h• 500 ml 12:15h• 500 ml 12:45h ----- Lactato 4,5

–500 ml 13:15h• 2000 ml (60 ml/Kg) em 2 h

UTI ped D1/4• Suporte hemodinâmico

–500 ml 13:15h2000 ml (60 ml/Kg) em 2 h

–500 ml 16h•Diurese 800 ml•FC 110 bpm•PAni 90/50

UTI ped D1/4• 17:00

• 11-17 h• 2500 ml SF0,9%

Sat = 99,5%

CO2T = 11,9

Bic = 13

BE = - 14,9

PO2 = 215,2

PCO2 = 33,9

PH = 7,20

Gaso arterial

UTI ped D1/4• 17:00

• Bicarbonato de s ódio

• NaHCO3 8,4% 40 ml• S Fisiol 0,9% 500 ml(1,5% 115 mEq Na)• EV em 1 h Sat = 99,5%

CO2T = 11,9

Bic = 13

BE = - 14,9

PO2 = 215,2

PCO2 = 33,9

PH = 7,20

Gaso arterial

UTI ped D1/4• 17:00

• Importante edema em MIE• Diminuição dos pulsos periféricos• Síndrome compartimental

• Indicada Fasciotomia

UTI ped D1/4

UTI ped D1/4

UTI ped D1/4

UTI ped D1/4• Cirurgia

• Debridamento• Fasciíte necrosante• Fasciotomia• 19:20 = FC 100 – 110, PAni 70/40

• Instabilidade hemodinâmica• Bradicardia• Noradrenalina• CVC DL SCD

UTI ped D1/4• 20:00 h POi• Suporte hemodinâmico

• Norepinefrina

• FC 135, PA ni 80/50• Instável hemodinamicamente

UTI ped D1/4• 20:00 h POi• Suporte hemodinâmico

• Suspenso Norepinefrina• Dopamina 5 mcg /Kg/min

• FC 135, PA ni 80/50

UTI ped D1/4• 21:56

• Dopamina 5 mcg /Kg/min

Hb 11,6/Ht 34,9

Sat = 95,9%

CO2T = 13,8

Bic = 14,4

BE = - 14

PO2 = 109,3

PCO2 = 40

PH = 7,20

Gaso arterial

UTI ped D1/4• 21:56

• Bicarbonato de sódio

• NaHCO3 8,4% 60 ml• S Fisiol 0,9% 500 ml(1,7% 135 mEq Na)• EV em 2 h X 2

Hb 11,6/Ht 34,9

Sat = 95,9%

CO2T = 13,8

Bic = 14,4

BE = - 14

PO2 = 109,3

PCO2 = 40

PH = 7,20

Gaso arterial

UTI ped D1/4• 00:30

• Bicarbonato de sódio

• NaHCO3 8,4% 60 ml• S Fisiol 0,9% 500 ml(1,7% 135 mEq Na)• EV em 2 h X 2

• Na 141,1 mEq/l

Hb 10,5/Ht 31,6

Sat = 99,4%

CO2T = 14,9

Bic = 15,9

BE = - 9,9

PO2 = 178,3

PCO2 = 30

PH = 7,33

Gaso arterial

UTI ped D1/4 mapa

UTI ped D2/5

UTI ped D2/5• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico

• SGF 40 ml/h (1000 ml/24h)• Fentanil/Midazolan• Ventilação pulmonar mecânica• (Respiratório estável)• Oxacilina/Ceftriaxona• Omeprazol

UTI ped D2/5• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico

• Instável hemodinamicamente• Dopamina 5 mcg/Kg/min

• T 38,9 PVC +20• FC 125 Sat 96%

• PAni 90/20 Gluco 91

UTI ped D2/5• Instável hemodinamicamente

• T 38,9 PVC +20• FC 125 Sat 96%• PAni 90/20 Gluco 91

• 10:00h• Lactato 3,9

• Dopamina 10 mcg /Kg/min

UTI ped D2/5• Instável hemodinamicamente

• 12:00h• Dopamina 10 mcg/Kg/min

• Diurese 200 ml (1 ml/Kg/h)• T 38,2 PVC +21

• FC 126 Sat 96%• PAni 80/30 Hb 12,5/Ht 37,6

Sat = 72,3%

CO2T = 16,7

Bic = 17,8

BE = - 9,7

PO2 = 47,2

PCO2 = 43,3

PH = 7,23

Gaso venosa C

UTI ped D2/5• Instável hemodinamicamente

• 16:00h• Dopamina 10 mcg/Kg/min

• T 37 PVC +18

• FC 107 Sat 97%• PAni 90/30 Hb 10,4/Ht 31,1

Sat = 95%

CO2T = 17,6

Bic = 18,6

BE = - 8

PO2 = 87,7

PCO2 = 40

PH = 7,23

Gaso arterial

UTI ped D2/5• Instável hemodinamicamente

• 16:00h• Dopamina 12,5 mcg /Kg/min• Hidrocortisona 120 mg (3,5 mg/Kg)

• Hidrocortisona 30 mg 6/6

UTI ped D2/5• Estável hemodinamicamente

• 20:00h• Dopamina 12,5 mcg/Kg/min

• Hidrocortisona 120 mg

• T 36,2 PVC +18• FC 89 Sat 96%• PAni 100/50

• Diurese 500 ml (2,5 ml/kg/h)Hb 8/Ht 24Sat = 86,6%

CO2T = 17,2

Bic = 17,8

BE = - 8,4

PO2 = 58,5

PCO2 = 35,5

PH = 7,31

Gaso venosa C

UTI ped D2/5• Estável hemodinamicamente

• 20:00h• Dopamina 12,5 mcg/Kg/min

• Hidrocortisona 30 mg 6/6

• Oxacilina/Ceftriaxona

• Metronidazol

UTI ped D2/5• Estável hemodinamicamente

• 6:00h• Dopamina 12,5 mcg/Kg/min

• Hidrocortisona 30 mg 6/6

• T 36,2 C PVC +19• FC 88 Sat 98%• PAni 100/50 Gluco 91/90/142• Diurese 600/300 (2 ml/Kg/h)

UTI ped D2/5• Conduta cir úrgica

• Troca de curativos

UTI ped D2/5 mapa

UTI ped D2/5

UTI ped D3/6• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico

• SF 60 ml/h (1500 ml/24h)• Fentanil/Midazolan• Ventilação pulmonar mecânica(Respiratório estável)• Oxacilina/Ceftriaxona/Metronidazol• Omeprazol

UTI ped D3/6• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico

• Estável hemodinamicamente• Dopamina 12,5 mcg/Kg/min• Hidrocortisona 30 mg 6/6h (3,5 mg/Kg/d)

• T 35,8 PVC +21

• FC 92 Sat 98%

• PAni 110/50 Gluco 170 Lactato 2

UTI ped D3/6

Hb 10,5/Ht 31,5

Sat = 83,6%

CO2T = 18,9

Bic = 19,7

BE = - 8

PO2 = 59,9

PCO2 = 48,9

PH = 7,22

Gaso VC 9h

UTI ped D3/6• s/ dopamina (troca de medica ção)

• Instável hemodinamicamente• (CHOQUE)

UTI ped D3/6• Instável hemodinamicamente• (CHOQUE)

• 9:00h Epinefrina 0,1 mcg /Kg/min

• 11:00h Epinefrina 0,2 mcg /Kg/min

UTI ped D3/6• 11:00h Epinefrina 0,2 mcg /Kg/min

• 12:00h• T 36,4 PVC +24• FC 122 Sat 99%

• PAni 90/50 Gluco 157

• Diurese 200 ml/6h (0,9 ml/Kg/h)

UTI ped D3/6

Hb/Ht

Sat = 78,5%

CO2T = 17,1

Bic = 19,5

BE = - 5,5

PO2 = 44,1

PCO2 = 33,4

PH = 7,38

Gaso VC 19h

UTI ped D3/6 mapa

UTI ped D3/6• Conduta cir úrgica

• Troca de curativos

• Novo debridamento de acordo com a evolu ção (melhora clínica)

UTI ped D4/7

UTI ped D4/7• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico

• SF 40 ml/h • Fentanil/Midazolan• Ventilação pulmonar mecânica(Respiratório estável)• Oxacilina/Ceftriaxona/Metronidazol• Omeprazol

UTI ped D4/7• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico

• Estável hemodinamicamente• Epinefrina 0,2 mcg/Kg/min• Hidrocortisona 30 mg 6/6h (3,5 mg/Kg/d)• FEBRE• T 37,3 C PVC +15

• FC 87 Sat 97%• PAni 100/50 Gluco 125

UTI ped D4/7

Coagulo normalPCR 192

AST/ALT normais

Pl 154000

Glicemia 80Mn 6%

Lf 4%

Ur 62/ Cr 0,6S 74%

B 16%

A/G 0,85M/Mt 0/0

Glob 2,1N 90%

Alb 1,8L 30400

Prot T 3,9Hb 9,4/ Ht 30

UTI ped D4/7• Culturas

• HMC negativa

• Secreção/material perna• Escherichia Coli• Enterobacter sp• Ceftriaxona S

UTI ped D4/7• Estável hemodinamicamente• Epinefrina 0,2 a 0,15 mcg/Kg/min

• PAni 100/50 a 130/80• FC 100 (82 a 126)• PVC +15 a + 18• SatVC 78,4% a 84,5%

• FEBRE

UTI ped D4/7

Sat = 78,4%

Bic = 18,3

BE = -8,1

PO2 = 49

PH = 7,29

Gaso VC 12h

Hb 11,5/HT 34,5

Sat = 80,6%

Bic = 22,1

BE = -2,7

PO2 = 45,1

PH = 7,4

Gaso VC 17h

Sat = 84,5%

Bic = 23,4

BE = -1,3

PO2 = 49,2

PH = 7,4

Gaso VC 23h

UTI ped D4/7• Edema importante• “Pouca diurese”• S Fisiológico 0,9% 500 ml• Furosemida 1mg/Kg = diurese de 1800 ml

• Albumina 1,8 g/dl• Albumina 1 g/kg

UTI ped D4/7

UTI ped 4/7• Conduta cir úrgica

• Troca de curativos

• Novo debridamento de acordo com a evolu ção (melhora clínica)

UTI ped D5/8

UTI ped D5/8• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico

• SGF/K 70 ml/h • Fentanil/Midazolan• Ventilação pulmonar mecânica(Respiratório estável)• Oxacilina/Ceftriaxona/Metronidazol• Omeprazol• Albumina

UTI ped D5/8• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico

• Estável hemodinamicamente• Epinefrina 0,15 mcg/Kg/min• Hidrocortisona 30 mg 6/6h (3,5 mg/Kg/d)• FEBRE• T 37,4 C PVC

• FC 106 Sat 97%• PAni 110/60 Gluco 115

UTI ped D5/8• Infec ção

• Falha terapêutica

UTI ped D5/8• Conduta cir úrgica pediátrica

• Debridamento extenso de todo MIE com retirada de grande quantidade de material necró tico, grande quantidade de secre ção purulenta, grande perda de tecido

UTI ped D5/8• Conduta cir úrgica pediátrica

• Debridamento extenso de todo MIE com retirada de grande quantidade de material necró tico, grande quantidade de secre ção purulenta, grande perda de tecido

• AMPUTAÇÃO ?

UTI ped D5/8

UTI ped D5/8

UTI ped D5/8• Antibioticoterapia

• Suspenso Oxacilina/Ceftriaxona/Metronidazol

• Piperacilina-tazobactam + Amicacina

• Vancomicina

UTI ped D5/8

• Importante melhora clínica ao longo do dia

• Mantendo febre

UTI ped D5/8

UTI ped D6/9• Fasciíte necrosante MIE

• SGF/K 40 ml/h + Nutrição parenteral• Fentanil/Midazolan• Ventilação pulmonar mecânica(Respiratório estável)• Piperacilina-tazobactam/Vancomicina• Omeprazol• Albumina

UTI ped D6/9• Fasciíte necrosante MIE

• Estável hemodinamicamente• Suspenso Epinefrina• Suspenso Hidrocortisona

• FEBRE

UTI ped D6/9

Hb/Ht

Sat = 77,8%

CO2T = 25,5

Bic = 29,2

BE = 4,9

PO2 = 40,3

PCO2 = 45,1

PH = 7,43

Gaso VC 12h

UTI ped resumo• Fasciíte necrosante MIE

• Complica ções• Lesão aguda pulmonar• Aumento do suporte ventilatório

– PEEP 12/15

• VPM por 6 dias após estabilidade hemodinâmica, totalizando 11 dias

UTI ped resumo• Fasciíte necrosante MIE

• 23 dias de internação• 5 dias c/ drogas cardiovasculares• 11 dias em VPM/sedação• 2 esquemas antibióticos• Jejum por 7 dias- NP/NE

• Alta da UTI neuro normal, RE em ar ambiente, suplementação c/ dieta enteral, antibióticos por 6 semanas (osteomielite), cirurgia pediátrica

UTI ped resumo• Conduta cirurgica pediátrica

• Curativos diários• Novos Debridamentos• Sutura elástica• Enxerto

• Alta hospitalar no 39 º dia de interna ção

UTI ped resumo

UTI ped• Questionamentos restrospectivos

– Abordagem inicial na cidade de origem– Indicação da internação– Diagnóstico de choque/encaminhamento para UTI– Terapêutica hemodinâmica (volume/drogas)– Profilaxia de TVP– Esquema antibiótico inicial– Uso de corticosteróide no choque– Uso de bicarbonato de sódio– Transfusão de hemoderivados– Monitorização hemodinâmica (PAinvasiva)– Abordagem cirúrgica/debridamento/amputação

PEDIATRICS Vol. 112 No. 4 October 2003, pp. 793-799

Early Reversal of Pediatric-Neonatal Septic Shock b y Community Physicians Is Associated With Improved Outcome

Early resuscitation with fluid and inotropic therapies improves survival in a time-dependent manner (American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support (ACCM-PALS) Guidelines )

Early reversal of hemodynamic abnormalities reduced mortality (OR 0.44 95% CI [0.29-0.68])

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

HR BP CR>2 BP/CR>2

PersistentResolved

2.7%4.5%

7.7%

2.9%

7.6%

12.4%

33.6%

15.8%

(6/298)

(40/890)

(16/206)(4/139)

(5/66)

(36/290)

(80/238)

(3/19)

* *

*

*

Fluid challenge revisitedJean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM; Max Harry Weil, MD, PhD, ScD (Hon), FCCM

Crit Care Med 2006; 34:1333–1337

The fluid challenge is reserved for hemodynamically unstablepatients and offers three major advantages:

1.Quantitation of the cardiovascular responseduring volume infusion.

2. Prompt correction of fluid deficits.

3. Minimizing the risk of fluid overload and its potentially adverse effects, especially on thelungs.

What’s going on inside your body?

• Vasoconstriction and thrombosis ����

• edema � hypoxia � necrosis of the fascia, skin, soft tissue, and muscles.

• Additional necrosis involving the subcutaneous nerves.

Justina Du, Thao Nguyen, Camille Thorsen

Description of NF• Clinical features

– Fulminant destruction of tissue– Systemic signs of toxicity– High rate of mortality

• Pathological features– Extensive tissue destruction

– Thrombosis of blood vessels

– Abundant bacteria spreading along fascial planes– Unimpressive infiltration of acute inflammatory cells

David Hough MSIII Penn State College of Medicine

Biology and Pathogenesis of Thrombosis andProcoagulant Activity in Invasive Infections Caused byGroup A Streptococci and Clostridium perfringensAmy E. Bryant*

CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2003, p. 451–462

Occlusive microvascular thrombosis participatesin the rapid destruction of viable tissue in gram -positive necrotizing infections

CONCLUSIONS

The severe pain and rapid tissue destruction probably result fromhypercoagulation and vascular occlusion mediated byunique interactions of the organisms and their toxins with the humancoagulation system

Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysisDjillali Annane, Eric Bellissant, Pierre Edouard Bollaert, Josef Briegel, Didier Keh, Yizhak Kupfer

BMJ, doi:10.1136/bmj.38181.482222.55 (published 2 August 2004)

ConclusionsFor all trials, regardless of duration of treatment and dose, use ofcorticosteroids did not significantly affect mortality.

With long courses of low doses of corticosteroids, however, mortality at 28 days and hospital morality was reduced.

CORTICÓIDE PARA TODOS NA SEPSE?Suzana M. A. Lobo

Is there a role for sodium bicarbonate in treating lacticacidosis from shock?John H. Boyd and Keith R. WalleyCurrent Opinion in Critical Care 2008, 14:379–383

Recent findings

The most recent 2008 Surviving Sepsis guidelines strongly recommend

against the use of bicarbonate in patients with pH at least 7.15 , while deferring judgment in more severe acidemia.

There is little rationale or evidence for the use of bicarbonate therapy for lactic acidosis due to shock.

Effective therapy of lactic acidosis due to shock is to reverse the cause.

Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis Garnacho-Montero, Jose MD, PhD; Garcia-Garmendia, Jose Luis MD, PhD; Barrero-Almodovar, Ana MD; Jimenez-Jimenez, Francisco J. MD, PhD; Perez-Paredes, Carmen MD; Ortiz-Leyba, Carlos MD, PhD

Volume 31(12), December 2003, pp 2742-2751

In patients admitted to the ICU for sepsis, the ade quacy of initial empirical antimicrobial treatment is crucia l in terms of outcome

Volume 32(11) Supplement November 2004 pp S513-S526

Source control in the management of severe sepsis and septic shock: An evidence-based review[Scientific Reviews]Marshall, John C. MD; Maier, Ronald V. MD, FACS; Jimenez, Maria MD; Dellinger, E Patchen MD

Conclusion:Source control represents a key component of succes s in therapy of sepsis.

It includes drainage of infected fluids, debridement of infected soft tissues, removal of infected devices or foreign bodies, and finally, definite measures to correct anatomic derangement resulting in ongoing microbial contamination and to restore optimal function.

Necrotizing Fasciitis Report of 39 Pediatric Cases

Antonio Fustes-Morales, MD; Pedro Gutierrez-Castrellon, MD; Carola Duran-Mckinster, MD; Luz Orozco-Covarrubias, MD; Lourdes Tamayo-Sanchez, MD; Ramon Ruiz-Maldonado, MD

Arch Dermatol. 2002;138:893-899

Conclusions: Necrotizing fasciitis in children is frequently misdiagnosed, and severalfeatures differ from those of NF in adults..

Early surgical debridement andantibiotics were the most importanttherapeutic measures .

Biology and Pathogenesis of Thrombosis andProcoagulant Activity in Invasive Infections Caused byGroup A Streptococci and Clostridium perfringensAmy E. Bryant*CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2003, p. 451–462

Tissue destruction progresses rapidly to involve an entire extremity andsuch patients require emergent amputation or extensivesurgical debridement and prolonged hospitalization .

In fact, a recent article in the American Journal of Surgeryrecommended radical debridement to maximize limb salvageand survival in cases of severe soft tissue infection

radical amputation remains the single bestlife -saving treatment .

Treatment of NF- Surgery

• Surgery

– Early and aggressive surgical exploration and debridement

– This should be done in the first 24 hours of sympto ms

– Repeat debridement should be repeated daily until a ll necrotic tissue has been removed (typically 2-4 tim es)

Necrotizing Soft Tissue Infections

• Extensive tissue destruction• High mortality rate• Mixed aerobic and anaerobic– gram -negative and gram -positive bacteria

• Recognize early and treat promptly– Surgical Rx: debride all necrotic tissue– May require amputationReturn to OR daily until wound is under control

– Worry about reconstruction later• Hyperbaric O2 controversial

Michael A. West, MD, PhDDepartment of Surgery

University California San FranciscoSan Francisco, CA, USA

COMMON ANTIBIOTIC CHOICES FOR NECROTIZING SOFT TISSUE INFECTION

There are several alternativesReview antibiotics after 48 hours

Mixed infection (80%)Carbapenem or Piperacillin/tazobactam + Aminoglycoside

Monomicrobial (20%)High dose clindamycin or High-dose penicillin

Michael A. West, MD, PhDDepartment of Surgery

University California San FranciscoSan Francisco, CA, USA

Hospital Padre Albino

Hospital Emílio carlos

Escola de medicina

Antonio Soutoacasouto@bol.com.brUnidade de Medicina Intensiva PediátricaFaculdades Integradas Padre AlbinoHospital Padre Albino – Catanduva / SP

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