Ceratite Herpética

•Dr. Michel Bittencourt Santos

Ceratite Herpética

Dr. Michel Bittencourt Santos

25/02/15ERA, 46 anos, sexo masculinoQP: “Olho inchado e grudado”HDA:Sintomas há 4 diasUsuário LC rígida gás permeável ( 40 anos)Edema de pálpebraSensação de CELacrimejamentoFotofobiaSecreção

HPP: HIV + ( 30 anos), Ritonavir, Efavirenz , Zidovudina. CD4+ 850. cél, Carga viral indetectável há 10 anos.Relato de Herpes Zóster há 30 anos.

HF: NDN

25/02/15

Bio:•Blefaroedema 2+/4+•Hiperemia conjuntival 3+/4+•Úlcera de córnea profunda ( periférica)•Defeito epitelial neurotrófico •Hipópio < 1mm•Fluoresceína não coraAv. StaffCD: Zymar 2/2hr + Tobrex 2/2hr (intercalados) + Compressa gelada.

27/02/15Bio•Blefaroedema 3+/4+•Defeito epitelial neurotrófico•Dobras de decement•Sem RCA•Sem hipópio•Av. StaffCd: Arcóxia Zymar + Tobrex 3/3hrs Epitegel 8/8hrs

03/03/15• Melhora dos Sintomas• Blefaroedema 2+/ 4+• Defeito epitelial neurotrófico• Dobras de descemet• Pio 12mmghAv. StaffCd: Arcóxia Zymar + Tobrex 3/3hrs Epitegel 8/8hrs Florate 8/8hrs 7d.

2,0mm X 2,5 mm

24/03/15

• Melhora dos sintomas• Greens’s OD: -5,75 - 2,00 5º (20/25) OE: -5,00 – 3,75 180º (20/20 ct)• Pio: OD 14mmhg

24/03/15

?

Herpes

24/03/15

Aciclovir 400mg 4x + Predfort 8/8hrs 31/03/15

Herpes Simplex Virus Keratitis: Treatment Guideline – 2014

HEDS (Eye Diseases Study Herpetic)

aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline

Ceratite por achanthamoeba

Ceratite por Fusarium

HERPES – Ceratite interticial necrotizante

HERPES – Ceratite epitelial dendrítica

Sintomas

• Dor• Fotofobia• Hiperemia• Lacrimejamento• Bav (central)

Sinais

• Alterações epiteliais • Úlcera estromal• Infiltrados• Edema de córnea• RCA• Bilateral ( criança e atópicos)

Epidemiologia• Endêmica• 90% - 60anos (USA)

• 10% TX de córnea (UK)

• 1º episódio = 4 visitas; 2º episódio= 6 visitas• 25% recorrência no 1º ano, 50% no 2º ano • Recorrência aumenta de acordo com número

de episódios anteriores.

Imunidade• Atópicos• Infecões sistêmicas• Febre• Estresse• Menstruação• Criança + Grave

+ Recorrência+ Astigmatismo

HIV• Infecção oportunista definidora de SIDA• Principal tipo é a epitelial periférica• Necessitam de tratamento mais longo com

antiretroviral tópico• Incidência não é maior no HIV

• HSV-1 (Saliva; lágrima) OROFACIAL

• HSV-2 GENITAL

Assintomáticos

Diagnósticos diferencial

Causas não infecciosas:•Regeneração epitelial após abrasão •Erosão epitelial recorrente•Defeito epitelial persistente•Ceratopatia de exposição•Ceraratite pontuada superficial de Thygeson•Insuficiência de células-tronco do limbo

Diagnósticos diferencial

Causas infecciosas:•Ceratite por Acanthamoeba•Varicela zoster •Ceratite epitelial por: 1.Epstein-Barr 2. Adenovírus3. Chlamydia •Ceratite epitelial bacteriana quando o estroma ainda não está envolvido.

Exames complementares

• Cultura: + Padrão ouro para o diagnóstico laboratorial de

HSV ceratite epitelial. - Laboratório de virologia qualificados,

relativamente lento.

• Imunofluorescência direta+ Alta sensibilidade e especificidade, rápidas- Requer técnico especializado, equipamento caro,

não é amplamente disponível.

Exames completares• PCR

+ Mais alto nível de sensibilidade e rápido- Requer técnico especializado, equipamento

caro, não é amplamente disponível

• Sorologia

+ Facilidade, amplamente disponíveis- Baixa especificidade

Complicações

• Cicatriz estromal• Neovascularização• Ulceração• Perfuração• Astigmatismo

Patogênese

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Epitelial: Infeção diretaEstromaol : Mecanismos imunesEndolite: difuso

Patogênese

EPITELIAL ESTROMAL 47% 16%

Tratamento

Tópico•Trifluridina•Ganciclovir•Aciclovir (Zovirax)

Sistêmico•Famciclovir•Valaciclovir•Aciclovir

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Tratamento

• Debridamento• Grávidas ( Categoria B)• Insuficiência Renal; Idosos

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Tratamento

Corticóides•Fluorometholone 0.1% ophthalmic suspension. •Prednisolone Acetate 1% ophthalmic suspension

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Epitelial• Pode surgir como ceratite ponteada superficial.• Está associada a diminuição da sensibilidade corneana

• “Antiviral agents alone are the treatment of choice for HSV epithelial keratitis. Topical corticosteroids should be avoided in the initial management of HSV epithelial keratitis”

• “Oral antiviral agents appear to be safe and effective for the treatment of HSV epithelial keratitis, but are not specifically FDA approved for the condition”

http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline

Dendrítica e Geográfica• Decorrente da replicação local do vírus• A descamação central resulta em úlcera com

padrão linear ramificado• Mais comum no centro• Fluoresceína cora

Dendrítica

• Acyclovir (Zovirax®pomada): 3–5x, por 10 dias.

Geográfica

• Acyclovir (Zovirax®pomada): 3–5x, por 10 dias.

Estromal

• Infiltrados no estroma anterior ou edema disciforme ou periférico (fase mais adiantada) que pode tornar-se crônico e resultar em vascularização, cicatrização, ulceração e ceratopatia lipídica.

• Deteriorização aguda e melting pode indicar infecção microbiana aguda

Estromal

• “A topical corticosteroid agent in conjunction with an oral antiviral agent for at least ten weeks is the preferred treatment for HSV stromal keratitis. The balance between antiviral and corticosteroid therapy should be adjusted depending on the presence or absence of epithelial ulceration”

http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline

Estromal sem ulceração

• Prednisolone 1%: 6–8x por dia, por mais de 10 semanas.

• Acyclovir (Zovirax®): 400mg 2x ao dia.

Estromal com ulceração

• Prednisolone 1%: 2x ao dia. • Acyclovir (Zovirax®): 800 mg 3–5 times por 7–

10 days.

Úlcera meta-herpética

• Falha epitelial não infecciosa que não cicatriza, com bordas elevadas de cor cinza. Resulta da doença da membrana basal pelo HSV com possível componente neurotrófico.

The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Review Manual for Ophthalmology, pág 201.

Úlcera Meta-herpética?

Úlcera Meta-herpética

• Lágrima artifical sem conservantes.• ATB tópico de amplo espectro• LC terapêutica• Corticóide tópico 2-3x ao dia

The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Review Manual for Ophthalmology, pág 201.

Endotelial • Infecção das células endoteliais pelo HSV• Halos ao redor das luzes• Autolimitada (2-6 meses).• Pode haver histórico de ulceração dendrítica

prévia• Dobras de descemet em casos graves• Zona central com edema estromal• Preciptados ceráticos atrás da lesão• Sensibilidade corneana reduzida• Pode haver aumento da PIO

Prednisolone 1%: 6–8 times vezes ao dia.Acyclovir (Zovirax®): 400 mg 3–5 vezes ao dia.

Endotelial ?

Anel de Wessly

Anel imune de haze estromal significando deposição de antígenos virais com complexos de anticorpos do hospedeiro.

Endotelial !!!• Infecção das células endoteliais pelo HSV• Halos ao redor das luzes• Autolimitada ( 2-6 meses).• Pode haver histórico de ulceração dendrítica

prévia• Dobras de descemet em casos graves• Zona central com edema estromal• Preciptados ceráticos atrás da lesão• Sensibilidade corneana reduzida• Pode haver aumento da PIO

11/05/15

Aciclovir 400mg 4x + Predfort 6/6hrs + Timolol 0.5%

Pio: 27/20 mmhg – 40 dias de PredfortFO= Padrão ISNT preservado

Profilaxia• Inflamação recorrente com cicatriz.• Vascularização aproximando do eixo visual.• Mais de um episódio de ceratite com ulceração • Pós- ceratoplastia ou laser?• No pós-operatório em pacientes com história de

doença ocular HSV.• Em pacientes com história de HSV ocular

durante o tratamento imunossupressor .

Opções• Aciclovir ( ZOVIRAX® ) : 400 mg duas vezes por

dia durante um ano • Valacyclovir ( Valtrex® ) : 500 mg uma vez por

dia ou• Famciclovir ( Famvir® ) : 250 mg duas vezes

por dia• A duração óptima da profilaxia não está

totalmente estabelecida , mas , pelo menos, um ano é recomendado .

Considerações• Acuidade Visual ?• Pio ?• Sinais, sintomas e HPP

Bibliografia

• http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline

• http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline

• http://aao.org/clinical-questions/herpes-simplex-virus-epithelial-keratitis

• http://www.cboelearning.com.br

• Kanski, J. Oftalmología Clínica. Edit. Elsevier. 2008. pp. 263-267

• Neil J. Friedman, The Massachusetts Eye and Ear Infirmary. 2011, pp. 194-197