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TUMORES GERMINALES DE OVARIO
DR. JORGE A PEREZ CASAS LOZOYA R5 GOASESORES: DR. JUAN CARLOS OLIVA JS DRA. LANDY RIVERA R7 GO
TEMARIO
EPIDEMIOLOGIA
CLASIFICACION
CUADRO CLINICO
DIAGNOSTICO
PATOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia y mortalidad ambos sexos
12º Neoplasia general/2ª T. Ginecologico
USA
INCIDENCIA Y MORTALIDAD 2012
Neoplasia Incidencia Mortalidad
Número Por ciento Número Por ciento
Ca. Endometrio 47,130 53.1 8,010 27.1
Ca. De ovario 22,280 25.1 15,500 52.5
Ca. De cérvix 12,170 13.7 4,220 14.3
Ca. De vulva 4,490 5.0 950 3.2
Ca. De vagina 2,680 3.1 840 2.9
Total: 88,750 100 29,520 100
6º Neoplasia en generaL en mujeresl/2º T. Ginecológico
GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Information (22/4/2014)
MEXICO
Cáncer IncidenciaNúmero ASR (W)
Mortalidad Número ASR (W)
Mama 13939 27.2 5217 10.1
Cuello uterino 10186 19.2 5061 9.7
Ovario 2910 5.6 1851 3.6
Cuerpo del Utero 2606 5.4 1142 2.3
GLOBOCAN 2013 (IARC) Section of Cancer Information (22/4/2014)
EPIDEMIOLOGIA
20-25% neoplasias ováricas
3% son malignas
Primeras décadas de la vida (70% tumores ovario son germinales)
Frecuencia de T. Germinales ovario en CMN siglo 21 18% y HGM 19%
Articulo de revision, Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187, Dr. Torres Lobaton .
HGM
HISTOLOGIA Y ESTADIOS
CANCER GINECOLOGICO, EVOLUCION DE SU FRECUENCIA RELATIVA EN UNA INSTITUCION DE ALTA ESPECIALIDAD, Dr. Alfonso Torres Lobatón*, Dra. Carolina Amoretti**, Dr. Fred Morgan Ortiz***, 2011
EPIDEMIOLOGIA
Articulo de revision, Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187, Dr. Torres Lobaton .
CLASIFICACIÓN
Tumores Primitivosde células Germinales
A. DisgerminomaB. Tumor del saco vitelinoC. Carcinoma EmbrionarioD. PoliembriomaE. Coriocarcinoma no GestacionalF. Tumor mixto
Teratoma Bifásico o Trifásico
A.- Teratoma InmaduroB.- Teratoma maduro1.- Sólido2.- Quístico (quiste dermoide)
III. Teratoma monodermal yTumores de tipo somáticoAsociados con teratoma
Bifásico o trifásico
CarcinoideTipo TiroideoSarcomaMelanociticoT. De sistema nervioso
3era. Clasificaciónde los Tumores
Germinales de OvarioOMS
Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No 4, October 2006;/WHO,Tavassoli et al, Female Genital Organs, Lyon 2003
Disgerminoma Ca.
Embrionario
Embrionario Extraembrionario
Teratoma inmaduro
TSE
Coriocarcinoma
CEL GERM
CLASIFICACIÓN
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
INDIFERENCIADO
DIFERENCIADO
CUADRO CLINICO
NEOPLASIAS GERMINALES MALIGNAS DEL OVARIO
Dolor abdominal agudo por
distension capsular, necrosis,
hemorragia, ruptura o torsion.
Sintomas de presion sobre la vejiga o el
recto
Estadios avanzados podria desarrollarse
ascitis
Presentacion Clinica
Obstet Gynecol. 2000;95:128–33.Cancer Treatment Reviews. 2008; 34.
Sintomatología %
Dolor abdominalMasa pélvica palpable + dolorFiebreDistension abdominalAscitisRupturaSangrado transvaginalTorsion
55 – 80%85%
10 – 25% 35%20%20%10%5%
Crecimiento rápido
Dolor abdominal
2-4 semanas Unilateral
MANIFESTACIONES CLINICAS
Articulo de revision, Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187, Dr. Torres Lobaton .
DIAGNOSTICO
NEOPLASIAS GERMINALES MALIGNAS DEL OVARIO
Historia clínica
Marcadores tumorales
Estudios de imagen
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Historia Clínica y Examen Físico
AFT, HCG, DHL
BH, Química,
PFH y Electrólito
s
TT, US abdomino pélvica,
TAC abdomino
pélvica
Ovarian Cancer. NCCN Practice Guidelines in Oncology. 2010.
Marcadores tumorales Deshidrogenasa láctica Valor normal: 95-200U/lt.
α-Fetoproteína Hasta 10-25 ng/ml en adultos sanos.
Gonadotrofina Coriónica Humana
Valores normales hasta 5UI (1 ng/ml) Fosfatasa alcalina placentaria.
(PLAP)
Hasta un 95% de los disgerminomas la producen. Se utiliza como marcador de Inmunohistoquimica.
Marcadores Tumorales
DHL
• Disgerminoma
AFP
• TSE• Carcinoma embrionario
HCG
• Carcinoma embrionario
• Coriocarcinoma
Tumor hCG AFP DHL
Disgerminoma +/- - +Tumor seno endodérmico
- + +/-
Teratoma inmaduras - +/- +/-Carcinoma embrional + + +/-Coriocarcinoma + - -Poliembrioma +/- +/- +/-Mixtos + + +
Brown J, Gershenson D. Gynecologic Cancer. 2006.
Marcadores Tumorales
Ultrasonografia
Gallardo.RinconD,et al Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011 Rev Invest <clin 2011, 63, 665-702
>5 PUNTOS
Tumores germinales de ovario
Masas sólidas multiloculadas en adolescentes sugieren. Un tumor germinal
Marcadores tumorales
AFP GCh LDH PLAP
CA125Premenárquic
asPosmenárquica
s
Masa > 2cmo ≤ 2cm
con marcadores
positivos
Quístico ≤ 8cm
Marcadores tumorales negativos
Quístico > 8 cm
Sólido, sospechosoMarcadores tumorales positivos
Supresion hormonal durante
2 meses
Cariotipo Tamaño Tamaño o persistencia
CirugíaSeguimiento clinicoCirugía
ESTADIFICACION
• Un Ovario• Capsula intacta• Sin tumor en
superficie Ovario
• Ambos Ovario• Capsula Intacta• Sin tumor en
superficie Ovario
• Afeccion uno o ambos Ovarios
• Capsula rota o tumor en la superficie Ovario
• Liquido de ascitis con células malignas o LP(+)
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology 7th Edition. 2007.Pp 313-395 ACOG Practice Bulletin. Obstet and Gynecol. Vol 110, No. 1, Julio 2007, pp. 201-213
Cannistra. N Engl J Med 351; 24: 2519-2530.
IA IB IC
• Extension o metástasis al útero o TF
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology 7th Edition. 2007.Pp 313-395 ACOG Practice Bulletin. Obstet and Gynecol. Vol 110, No. 1, Julio 2007, pp. 201-213
Cannistra. N Engl J Med 351; 24: 2519-2530.
• Afeccion de uno o ambos Ovarios con extension pélvica
• Tumor en EC IIA o IIB con Tumor en la superficie de uno o ambos Ovarios, ruptura capsular, o con liquido de ascitis con celulas malignas o LP (+)
IIA IIB IIC
IIIA IIIB IIIC
• Metástasis peritoneales microscopicas mas allá de la Pelvis, incluyendo superficie peritoneal de Higado
• Tumor en uno o ambos Ovarios con implantes en peritoneo, ninguno mayor de 2cm de diámetro y Ganglios(-).
• Implantes abdominales >2cm o Ganglios retroperitoneales e inguinales (+)
IV
• El tumor invade uno o ambos Ovarios con metástasis a distancia.
• Liquido de derrame pleural (+) por histologia.
• Afeccion a Parénquima hepático
IC: Tumor limitado a 1 o ambos ovarios o las trompas de Falopio, con cualquiera de los siguientes: IC1: ruptura en cirugía. IC2: Ruptura capsular antes de la cirugía ó tumor en la superficie de la Trompa Uterina. IC3: Células malignas en la ascitis ó en lavados peritoneales.Estadio II: El tumor compromete 1 ó ambos ovarios ó las trompas de Falopio con extensión pélvica (por debajo de borde de la pelvis) o cáncer peritoneal primario.
IIA: Extension y / o implantes en el útero y/o trompas de Falopio y / o de los ovarios. IIB: Extension a otros tejidos pélvicos intraperitoneal.
Etapa III: El tumor compromete 1 ó ambos ovarios ó las trompas de Falopio ó cáncer peritoneal primario, con extensión confirmada citológica ó histológicamente al peritoneo fuera de la pelvis y/o metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales. IIIA1: Ganglios linfáticos retroperitoneales positivos sólo (citologica o histologicamente probada): IIIA1 (i) Metástasis hasta 10 mm en su mayor dimension IIIA1 (ii) Metástasis más de 10 mm en su mayor dimension IIIA2: extrapélvico microscópico (por encima del borde de la pelvis) afectacion peritoneal con o sin ganglios linfáticos retroperitoneales positivos. IIIB: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis hasta 2 cm en su mayor dimension, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales. IIIC: Metástasis peritoneal macroscopica más allá de la pelvis > 2 cm en su mayor dimension, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneal (incluye extension del tumor a la cápsula hepática y el bazo, sin afectacion del parénquima de cualquiera de organos).
Estadio IV: Metástasis a distancia excluyendo metástasis peritoneales. Etapa IVA: Derrame pleural con citología positiva. Estadio IVB: Metástasis parenquimatosas y metástasis a órganos extra-abdominal (incluyendo los ganglios linfáticos inguinales y ganglios linfáticos fuera de la cavidad abdominal).
I Limitado al Ovario
IA Limitado a un ovario; la cápsula intacta y sin tumor en la superficie del ovario. Lavados de ascitis o peritoneales negativos.
IB Limitado a ambos ovarios; la cápsula intacta y sin tumor en la superficie del ovario. Lavados de ascitis o peritoneales negativos.
IC Limitado a uno o ambos ovarios con: cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, lavados de ascitis o peritoneales positivos.
II Invade uno o ambos ovarios con extensión a la pelvis.
IIA
Extension o implantes en útero o trompas. Lavado peritoneal negativo.
IIB
Extension a otros tejidos de la pelvis. Lavado peritoneal negativo.
IIC
Extension a la pelvis o implantes, con ascitis o lavado peritoneal positivo.
III Invade uno o ambos ovarios con metástasis a peritoneo fuera de la pelvis.
IIIA
Metástasis microscopicas en peritoneo fuera de la pelvis.
IIIB
Metástasis macroscopicas fuera de la pelvis, < 2 cm.
IIIC
Metástasis macroscopicas fuera de la pelvis, > 2 cm y/o metástasis a ganglios linfáticos regionales.
IV Metástasis a distancia. Parénquima hepático. Derrame pleural.
ESTADIFICACION
Articulo de revision, Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187, Dr. Torres Lobaton .
PATOLOGIA
DISGERMINOMA
DISGERMINOMA
Origen: células germinales detenidas previo a la diferenciacion.
PREVALENCIA: 1-2% neoplasia ováricas
35 - 50% TCG ovario75% Adolescente y Adultos jóvenes
85% < 30 añosBilateral 10-15%
Asocia disgenesia gonadal (46xy, 45x)DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2007.
Talerman, A. Germ cell tumours of the ovary. 1994.Br J Cancer. 1983;48:363-74.
DISGERMINOMA
MACROSCOPICO
GRANDESBLANCO-GRIS
ZONAS HEMORRAGIA Y NECORSIS
Disgerminoma
DISGERMINOMA
MICROSCOPICO
Nidos y cordones Cel. Germinativas primitivas
Núcleosprominentes
Alta actividad mitoticaRichard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
DISGERMINOMA
Clínicamente: crecimiento rápidoTorsión, ruptura y
hemoperitoneoAmenorrea, perdida de
peso.
Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
DISGERMINOMA
FA PLACENTARI
A
C KIT
MARCADOR
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
TRATAMIENTO
DISGERMINOMAAparantementeLimitado 1
ovario (o los ovarios)
- Ooforectomia unilateral
- - inspeccionar ovario
contralateral
REALIZADA LA ESTADIFICACION
QUIRURGICA
NINGUNA ENFERMEDAD METS
PROGRAMA DE SEGUIMINETO
No realizada la estadificacion
quirurgica
Seguir LDH y GhCTC o USG pelvis y
abdomenQT
En caso de signos citologicos o
histologicos de recidiva
BEP X 4 CICLOS
SEGUNDA OPERACIÓN
EXPLORATORIA
Documentada enfermedad mets oculta
BEP X 3 CICLOS
Pequeño foco en el ovario contralateral
Extirpar el foco con
conservacion ovarica
BEP X 3 CICLOS
DISGERMINOMA
ENFERMEDAD METASTASICA
- SALPINGOOFORECTOM
IA UNILATERAL- EXTIRPAR LA METS
FACILMENTE RESECABLE
BEP X 3-4 CICLOS
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
Cirugia Primaria
Cirugia Estadificadora
Incisión media
Lavado peritoneal o muestra de
ascitis
Exploración cuidadosa y sistemática
del abdomen y
pelvis
Ooforectomía, cistectomía,
resección de masa sólida o
salpingooforectomía
ETO
DiSaia P, Creasman W. Clinical Gynecologic Oncology. 2007.Rock J. Te Linde´s Operative Gynecology. 2003.
Tratamiento quirúrgico
La rutina quirúrgica recomendada, incluye citología de liquido peritoneal, biopsia de cualquier área sospechosa de la superficie peritoneal, muestreo ganglionar paraortico y pélvico y una omentectomia infracólica.
Frecuencia de metástasis ganglionares
Surveilllance Epidemiology and End results (SEER). 613 pacientes.
En disgerminomas: (28%)
Tumores mixtos: 16%
Teratomas inmaduros: 8%
QUIMIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA DE COMBINACION PARA T. GERMINALES OVARIO
REGIMEN Y FARMACOS DOSIS Y PROGRAMACION
BEP
BLEOMICINA 30000 UI SEMANALMENTE DURANTE UN TOTAL 12 SEMANAS
ETOPOSIDO 100MG/M2 DIARIOS POR 5 DIAS CADA 3 SEMANAS
CISPLATINO 20MG/M2 DIARIOS POR 5 DIAS CADA 3 SEMANAS
ENFERMEDAD RECURRENTE
75% recurrencias aparecen durante el primer año después del tratamiento inicial.
Localizaciones mas habituales cavidad peritoneal y ganglios linfáticos retroperitoneales
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
ENFERMEDAD RECURRENTE
2 ciclos de POMB seguidos ACE hasta remision bioquimina (GCH,, AFP, FAP y LDH
Remision bioquimica ACE + OMB hasta remision se mantiene 12 semanas
POMP (Cisplatino, vincristina, metrotexato y bleomicina)
ACE (actinomicina D, ciclofosfamida y etoposido)
OMB (vincristina, metrotexato y bleomicina)
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
QT POMP-ACE
Cirugía de segunda vista
Está indicada para eliminar focos potenciales de tumor viable de teratoma diferenciado, que podrían diferenciarse en el futuro o crecer progresivamente y ocasionar síndrome de teratoma en crecimiento
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
Cirugia de Segunda Vista
Teratoma maduro residual
Teratoma maduro
residual puede crecer y volverse
irresecable.
Origen de recurrencia
tardía
Transformación maligna a sarcoma o
adenocarcinoma, con
resistencia a QT utilizada en
TCGO
Eur J Cancer. 2000;36:1389-94.
Tasa fertilidad 80%
QT a base de BEP
100% de retorno de la funcion menstrual normal dentro de un año después de terminar la quimioterapia (anticonceptivos durante la QT)
Pronóstico Adverso
Etapas avanzadas
(falla terapéutica
25-30%)
Edad>40 años
Pacientes operadas sin
criterio oncológico
Tumor de senos
endodérmicos y
coriocarcinomas.
Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
TUMOR DE SENOS ENDODERMICOS
TUMORES DEL SENO ENDODERMICO
3er Frecuencia
Crecimiento rápido (clínicamente evidente en 1 mes)
Unilaterales y de gran tamaño
Promedio de edad 18 años
TUMORES DEL SENO ENDODERMICO
MACROSCOPICOTumor parcialmenteSolido
Quiste
Mucoide/viscoso
TUMORES DEL SENO ENDODERMICO
MICROSCOPICO
Cuerpos Schiller Duval
Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
TUMORES DEL SENO ENDODERMICO
Síntoma mas frecuente es dolor abdominal o pélvico (75%)
Masa pélvica asintomática (10%)
Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
TUMORES DEL SENO ENDODERMICO
Fosfatasa alcalina placentaria y citoqueratinas
ALFAFETOPROTEINA
TINCION
Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
TRATAMIENTO
TUMORES DEL SENO ENDODERMICO
Exploración quirúrgica
Salpinfooforectomia unilateral
Resecarse toda Mets
macroscópicas
BEPBerek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
CARCINOEMBRIONARIO
CARCINOEMBRIONARIO
Raro en ovario
Se relaciona con tumor del seno endodermico en los tumores de células germinales mixtas
Edad aparición 4-28 años (promedio 14)
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
CARCINOEMBRIONARIO
MACROSCOPICO
LESION GRANDEAREAS DE HEMORRAGIAY NECROSIS
MICROSCOPICO
• Índice mitótico
• Invasión vascular
• Patrón glandular
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
CARCINOEMBRIONARIO
Fosfatasa alcalina placentaria (+)
Pancitoqueratina (AE1/A3 y CAM) y CD30
NO C-kit
AFP (+/-) y GCH (+/-)
MARCADORES
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
CARCINOEMBRIONARIO
SECRETAN ESTROGENOS
PSEUDO PUBERTAD
PRECOZSANGRADO IRREGULAR
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
TRATAMIENTO
CARCINOMAEMBRIONARIO
Exploración quirúrgica
Salpinfooforectomia unilateral
BEPRichard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
POLIEMBRIOMA
POLIEMBRIOMA
Cuerpos embroides
Replica las estructuras de la diferenciacion embrionaria
Niñas premenarquicas
Signos de pseudo pubertad precoz
AFP y GCH (+)
Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
CORIOCARCINOMA DEL OVARIO
CORIOCARCINOMA DEL OVARIO
Histológicamente parecido al gestacional metastasico a ovario
Edad promedio de 20 años
Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
CORIOCARCINOMA DEL OVARIO
Abundante hemorragiaY necorsis
Células del sincitiotrofoblastoY citotrofoblasto
MACROSCOPICO
MICROSCOPICO
Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
TRATAMIENTO
CORIOCARCINOMA DE OVARIO
MAC (Metrotexato, actinomacina D y ciclofosfamida)
BEP o POMP- ACE
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
T. GERMINALES MIXTOS
TUMORES DE CELULAS GERMINALES MIXTAS
2 o mas tipos diferentes de neoplasias de celulas germinales.
8% de los tumores germinales de ovario.
Grandes y unilaterales
TCGM
DISGERMINOMA 80%
T. SACO VITELINO 70%
TERATOMA 53%CORIOCARCINOMA 20%
CARCINO EMBRIONARIO
13%
TERATOMAS
TERATOMAS
2 o 3 capas embrionarias.
T. MADURO
T. INMADURO
TERATOMA QUISTICO MADURO
Tejidos diferenciados (piel, cartilago, células gliales, elementos glandulares y hueso).
Normalmente benigno (tumores no germinales en elementos diferenciados)
Epidermoide, adenoecarcinoma y melanomas
0.5-2%
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
TERATOMA INMADURO
10-20% de todos los tumores malignos de ovario en mujeres menores de 20 años.
30% fallecimientos en mujeres de esta edad
Segundo tumor de células germinales malignos.
Unilaterales
Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
TERATOMA INMADURO
Solidos, con algunas áreas quísticas
Areas de hemorragia y necrosis
MACROSCOPICO
Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
TERATOMA INMADURO
MICROSCOPICO
Tejido neural
Aumento de actividad mitoticaRichard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
TERATOMA INMADURO
GRADO 1
• Tejido nervioso no excede de un campo de bajo aumento
• Supervivencia de al menos 95%.
GRADO 2
• Tejido neuroepitelial inmaduro no ocupa mas e 3 campos de baja potencia
• 85%
GRADO 3
• Tejido neuroepitelial inmaduro ocupa una superficie superior a 3 campos de baja potencia
• 85%
Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
TRATAMIENTO
TERATOMA QUISTICO MADURO
PREMENOPAUSICA
POSTMENOPAUSICA
OOFORECTOMIA UNILATERAL Y
ESTADIFICACION QX
HTA + SOB
NO ESTA CLARO SI LA EXTIRPACION QX DE LOS IMPLANTES METS MEJORA LA RESPUESTA A LA QT
TERATOMA QUISTICO MADURO
IA G1
• NO REQUIEREN TRATAMEINTO COMPLEMENTARIO
IA G2,3
• QT COMPLEMENTARIA • BEP (T.SUPERVIVENCIA SIN
RECAIDA 84%)
Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
GRACIAS !!!!!!!
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