Ca vejiga 2

CANCER DE VEJIGA

ANATOMIA

EPIDEMIOLOGÍA

• México– 4o. Lugar de incidencia en H– 16o. Lugar en incidencia en M– Relacion 2.5:1 H/M– 5a y 7a década de la vida

EPIDEMIOLOGÍA

• 1995 hubo 50000 casos– 37000 H– 13000 M– 10000 murieron

• 7500 H

• 2500M

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia– < Caucasicos – >Afroamericanos– > en áreas urbanas

– o.7%

– mortalidad 1.8%

Etiología

• Los carcinógenos o su metabolitos se encuentran en la orina

• Periodo de latencia es aprox. 18 años

Factores de Riesgo

Estilo de vida

• Tabaquismo– No fumadores muestran atipia del urotelio en

un 4%– Los fumadores atipia en un 50% de los casos

Factores de Riesgo

• Ocupacionales• Industrias

– Pinturas– Fundición del hierro– Impresoras – Aluminio– Colorantes – Curtidoras de piel

Factores de Riesgo

Ocupaciones– Limpiadores de chimeneas– Limpieza en seco– Fabricantes de antisépticosSubstancias

- 2-naftilamina- 4-aminobifenil- Bencidina- Benzeno

Factores de Riesgo

• Dieta– alimentos fritos– grasas

• Parásitos– Schistosoma Haematobium

• Ciclofosfamida– aumenta el riesgo 9 veces

Anatomía Patológica

• Ca. de célula transcicional 90 a 95%

• Ca. Cel. Escamosas 3%

• Adenocarcinomas 2%

• Ca. Cel.s pequeñas < 1%

Anatomía Patológica

• S. Haematobium– Relacionado con Ca puros de cels. Escamosas.

• Tumores papilares exofíticos– Friables – Tendencia a sangrar– Pueden recurrir

• Misma localización

• Mismo estadio o más avanzado

Patogénesis

• El tumor urotelial tiende a recurrir (Policronotropismo)

• Urotelio geneticamente inestable.

• Cambios– Aberraciones cromosomicas primarias o

secundarias

Patogénesis

• Activacion de protooncogenes

• Inactivación de genes supresores del tumor

• Delecciones– 17p (lugar de p53)– 18q (lugar del gen DCC)– Rb

Patogénesis

• Detección de anticuerpos

• M344 y 19 a 211 tumores con alta agresividad

• T138 y T43 alta agresividad

Presentación clínica

• 75% de los tumores son superficiales

• 20 a 25% son invasivos

• 5 a 20% presentan metastásis de novo

Manifestaciones Clínicas

• Hematuria en 80 a 90%

• Síntomas de irritación vesical– Urgencia– Polaquiuria– Disuria

• Obstrucción ureteral– Dolor en un costado

Diagnóstico

• Endoscopia ( Cistoscopia)– Presencia de masa

• Movil o fija

– Obtiene muestra de orina– Inspección

• Tamaño, número, localización y patrón de crecimiento

Diagnóstico

• Toma de biopsia– Determina tipo histológico y profundidad– Debe incluir músculo– Tomar a sitios aparentemente normales– Evalua la respuesta al tto.

Otros estudios Dx

• Pielograma intravenoso

• TC abdomen y pelvis

• Resonancia Magnética– Extensión del tumor– Evaluar ganglios linfáticos regionales

Otros estudios Dx

• Gamagrama óseo + Rx Torax• Citología urinaria

– Sensibilidad de 90%– Prueba de escrutinio y seguimiento

• Marcadores – BTA ( Ag de tumor vesical )– NMP-22– Productos de degradación de la fibrina

Estatificación

• TX: El tumor primario no puede evaluarse • T0: No hay evidencia de tumor primario • Ta: Carcinoma papilar no invasivo • Tis: Carcinoma in situ: "tumor plano" • T1: El tumor invade tejido conectivo

• subepitelial

Estatificación

• T2: El tumor invade el músculo pT2a: El tumor invade el

músculo superficial (mitad interior)

• pT2b: El tumor invade el músculo profundo (mitad exterior

Estatificación

T3: El tumor invade tejido perivésico •   pT3a: Microscópicamente

pT3b: Macroscópicamente (masa extravésical

Estatificación

T4: El tumor invade cualquiera de los siguientes sitios: próstata, útero, vagina, pared pelviana o pared abdominal

• T4a: El tumor invade la próstata, útero, vagina

• T4b: El tumor invade la pared pelviana, pared abdominal

Ganglios Linfáticos Regionales

NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales

N0: No hay metástasis de ganglios linfáticos regionales

N1: Metástasis en un solo ganglio linfático, 2 cm o menos en su mayor dimensión

Ganglios Linfáticos Regionales

N2: Metástasis en un solo ganglio linfático, más de 2 cm pero no más de 5 cm en su mayor dimensión; o ganglios linfáticos múltiples, no más de 5 cm en su mayor dimensión

N3: Metástasis en un ganglio linfático, más de 5 cm en su mayor dimensión

Metástasis

MX: No se puede evaluar metástasis a distancia

M0: No hay metástasis a distancia

M1: Metástasis a distancia

Clasificación AJCC

• Etapa 0a                  Ta, N0, M0 • Etapa 0is                  Tis, N0, M0• Etapa I                  T1, N0, M0 • Etapa II                  T2a, N0, M0                  T2b, N0, M0

Clasificación AJCC

• Etapa III                  T3a, N0, M0                  T3b, N0, M0                  T4a, N0, M0 • Etapa IV                  T4b, N0, M0                  Cualquier T, N1, M0                  Cualquier T, N2, M0                  Cualquier T, N3, M0                  Cualquier T, cualquier N, M1

Tratamiento

• Resección Transuretral (RTU)

• Cistectomia Radical

• Radioterapia

• Quimioterapia

Cistectomía Radical

• Hombres– Incluye la remoción de la vejiga, tejidos

perivesicales, la próstata y vesículas seminales.

• Mujeres – Remocion del útero, trompas, ovarios, pared

vaginal anterior y uretra.

• Puede o no estar acompañado por disección de los ganglios linfáticos pélvicos

Quimioterapia

• Intravesical

– Tiotepa

– Mitomicina

– Doxorubicina

– BCG

• Sistémica

– Metotrexate

– Cisplatino

– Doxorubicina

– Vinblastina

Etapa 0

1.RTU con fulguración.

2. RTU con fulguración seguida por BCG intravesical.

3. RTU con fulguración seguida por QMT intravesical.

C - Tiotepa, mitomicina, doxorubicina o BCG (bacilo de Calmette-Guérin)

Etapa 0

4. Cistectomía por segmentos (rara vez se indica).

5. Cistectomía radical en pacientes seleccionados con tumor superficial extenso o refractario

6. Implante intersticial de radioisótopos con o sin irradiación de haz externo

Etapa II

1.Cistectomía radical con o sin disección de los ganglios linfáticos pelvianos.

2.Irradiación de haz + QMT

- Metotrexato, vinblastina, doxorubicina y cisplatino.

(candidatos no quirúrgicos y casos seleccionados).

Etapa II

3.Implantación intersticial de radioisótopos antes o después de irradiación de haz externo.

4.RTU con fulguración (en pacientes seleccionados).

5. Cistectomía por segmentos (en pacientes seleccionados).

Etapa III

1. Cistectomía radical.2. Irradiación de haz externo combinada con

quimioterapia.3. Irradiación de haz externo con implantación

intersticial de radioisótopos. 4. Cistectomía por segmentos (en casos

sumamente seleccionados).• Irradiación de haz externo combinada y

quimioterapia

Etapa IV

1.Cistectomía radical sola (en pacientes con ganglios negativos).

2. Irradiación de haz externo.

3. Desviación urinaria o cistectomía con fines paliativos.

• Quimioterapia como complemento del tratamiento local.