Audiología pediátrica y auxiliares implantables

CAUDIOLOGÍA PEDIÁTRICA Y AUXILIARES IMPLANTABLES

Gaudencio Antonio Diaz Pavon R1 ORL y CCC

• El tamiz neonatal, el diagnostico precoz y la atención oportuna han traído un gran cambio.

• La hipoacusia neonatal es una de las anomalías congénitas mas comunes• Ocurriendo en 2 a 4 de 1000 NV• En EUA nacen 8000 a 12000 cada año

• La hipoacusia no detectada en niños afecta todas las áreas del desarrollo.

• Si la hipoacusia se detecta a corta edad se pueden disminuir e incluso eliminar el retraso en el desarrollo.

• La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que la pérdida de audición congénita puede detectarse en 1 mes, diagnosticarse definitivamente a los 3 meses, y recibir la intervención a los 6 meses de edad para todos los niños nacidos en USA.

Desarrollo de la audición• El sistema auditivo se encuentra funcional desde la semana 25 de gestación

• Las vías centrales se continúan desarrollando hasta la adolescencia• El tallo se encuentra mielinizado a l año de edad pero las estructuras

centrales lo hacen hasta los 10 años.

Hitos del habla-lenguaje-audiciónDel nacimiento a los 3 meses:

• Se sobresalta ante los ruidos fuertes.• Se despierta ante sonidos.• Reflejo de parpadeo o mayor apertura de los ojos ante los ruidos.

De 3 a 4 meses:

• Se tranquiliza con la voz de la madre.• Deja de jugar, escucha los nuevos sonidos.• Busca la fuente de sonidos nuevos que no están a la vista.

De 6 a 9 meses:

• Disfruta con los juguetes musicales.• Arrulla y gorgojea.• Dice “mama”.

De 12 a 15 meses:

• Responde a su nombre y al “no”.• Cumple pedidos simples.• Cuenta con un vocabulario expresivo de 3 a 5 palabras.• Imita algunos sonidos.

De 18 a 24 meses:

• Conoce las partes del cuerpo.• Cuenta con un vocabulario expresivo mínimo de 20 a 50 palabras (utiliza frases de 2 palabras).• Un 50% del habla es inteligible para los extraños.

CPRUEBAS AUDIOLÓGICAS

ESPECIALES

Tamiz auditivo• En 1972 el Joint Committe of Infant Hearing (JCIH), designo los factores de riesgo

para hipoacusia y recomendó hacer el seguimiento estrecho de estos niños.

• Posteriormente se fueron agregando mas FR a estos primeros.

• Posteriormente se creo el modelo 1-3-6

Tamizaje después del periodo neonatal• Dado que la perdida auditiva se puede dar en cualquier momento.

• Se realizan tamizaje en escuelas y por profesionales de la salud (EUA)• Hay una iniciativa actual para detectar a niños entre 0 y 3 años por medio

de EOA.

• La AAA y la ASHA recomiendan tamizaje en 3°, 7° y 11° grado • A 20dB en 1000, 2000 y 4000Hz

Batería de estudios auditivos• Se debe realizar un estudio auditivo, a cualquier edad, a todo niño que no

responde a los ruidos o no está desarrollando adecuadamente el habla o el lenguaje.

• Los umbrales auditivos en los niños se determinan con varias pruebas electrofisiológicas y de conducta.

Estudios auditivos

• Audiometría por observación de la conducta

• Audiometría de refuerzo visual

• Audiometría de juego condicionado

• Audiometría clásica

• Pruebas de conducta • Pruebas especiales

• Timpanometría

• Emisiones otoacústicas

• Potenciales evocados auditivos

Potenciales evocados auditivos

• Todas las edades. (De elección en < 6 meses )• Obtiene umbrales específicos para cada oído.• Determina la función neurológica hasta el nivel del tronco encefálico

inferior, pero no mide la función auditiva.• Se debe sedar al niño.• Es invasora.• Necesita un sistema neurológico normal para obtener los umbrales.

Respuesta auditiva del tallo• Es un registro electrofisiológico de la respuesta a al sonido.

• Se puede medir respuesta desde cóclea hasta el córtex• Latencia cambia de 0.5 ms a 0.4 desde el nacimiento hasta los 18 meses

• Con un equipo adecuado:• De 20 a 30 estímulos por segundo.• Los clics mas fidedignos son aquellos de frecuencias entre 1000Hz y

4000Hz

• Desorden auditivo del espectro neuropatico• EOA presentes y ABR ausentes

• Se debe de intentar combinar EOA y ABR para diferenciar el tipo de hipoacusia.

ASSR (Auditory staedy-state response)• Niños e infantes (1 a 8 meses)• Medida totalmente objetiva• Basado en análisis estadístico

• ASSR uso estímulos tonales de amplitud y frecuencia modulada (80-100Hz) que producen respuestas de frecuencias especificas en conducción aérea• Se puede realizar en Px dormidos• Se han encontrado umbrales de 10 a 15dB en adultos sanos.• En niños hay mejores umbrales e n frecuencias bajas al contrario de los

adultos.

Emisiones otoacústicas• Todas las edades.• Determina la función normal de las células ciliadas externas.• TEOAEs y DPOAEs• Prueba rápida.• Permite obtener información de cada oído.• Se puede pasar por alto una neuropatía auditiva.• No permite determinar el grado de hipoacusia.• El niño debe colaborar y estar quieto.

Timpanometría

• Todas las edades• Determina la función del oído medio.• Determina si la hipoacusia es neurosensorial o de conducción• No es una prueba de audición• Es un poco invasora• El niño debe colaborar

Medicion de reflejo estapedial• Medicion de la contraccion del musculo estapedial a sonidos de alta intesidad (80

dB)

• Ipsilateral y contralateral

CAUDIOMETRÍA DE TONOS

PUROS

Audiometría por observación de la conducta

•Menores de 6 meses.• No invasiva.• Permite descartar hipoacusia grave o profunda.• No se pueden obtener los umbrales específicos para cada oído.• No permite descartar hipoacusia de leve a moderada.• No permite confirmar audición normal.

Audiometría por observación de la conducta

Audiometría de refuerzo visual

• 6 meses- 3 años.• No invasiva.• Obtiene los umbrales del oído con el que mejor se oye pero, no específicos.• Observa las respuestas del niño al sonido.• Puede omitir una hipoacusia unilateral.• El niño debe de colaborar.

Audiometría de refuerzo visual

Audiometría de refuerzo visual

Audiometría de juego condicionado

• 3 a 5 años.• Obtiene umbrales específicos para cada oído.• Obtiene umbrales de conducción ósea.• Observa la respuesta del niño ante los ruidos.• El niño debe cooperar.

Audiometría clásica

• Desde los 5 años de edad.

• Evalúa la función y la percepción auditiva. 

• Obtiene resultados específicos.

• Requiere la cooperación del niño pequeño.

Audiometría clásica

Resultados

CAUXILIARES AUDITIVOS

• La meta de la amplificación es hacer el lenguaje audible

• El primer reto es que el ABR no aporta información suficiente para crear el auxiliar auditivo (AA)• Se requieren umbrales de al menos 500, 1000, 2000 y 4000 Hz, información

que se va obteniendo conforme el niño va creciendo.

• Otro son los cambios por el crecimiento en el CAE y pabellón• El conducto mas pequeña resulta en una intensidad del sonido mas elevada

(hasta 15dB de diferencia con el adulto)

Amplificación

• RECD (Real ear to coupler diference) es una alternativa• Mide el grado de amplificación que se aplica al oído del niño.• Se realiza con el molde ajustado en el oído del niño y se acopla un audífono

interno transductor y segundo transductor se conecta a un acoplamiento de 2ml.

• Los Auxiliares comunes amplifican todo el sonido, lo que resulta en dificultad del niño para entender el lenguaje en ambientes ruidosos (Salón de clases)• El sistema FM ayuda en estas situaciones, se coloca un micrófono cerca del

maestro y esta información es transmitida y enviada al oído del niño ayudándolo a escuchar mejor el lenguaje.

Sistemas de frecuencia modulada

CDISPOSITIVOS IMPLANTABLES

IMPLANTES COCLEARES Aparato diseñado para convertir sonido ambiental en impulsos

eléctricos con múltiples electrodos situados en la proximidad del Nervio coclear.

La mayoría de los pacientes con HNS preservan función de fibras nerviosas

auditivas

Mejoría en la calidad de vida Integración social

Candidatos a implante coclear

Seguimiento postquirúrgico

Principios de la estimulación eléctrica del sistema auditivo. • Diseño actual del implante coclear:

• Aparato externo• Micrófono• Procesador del habla• Pieza de la cabeza

• Aparato implantado• Estimulador-recibidor• Electrodos

Selección del pacienteContraindicaciones

ABSOLUTAS

RELATIVAS

Ausencia coclear (Aplasia de Michel)Ausencia Nervio coclear

Enfermedad de Oído Medio activaRiesgo anestésico severo

Hipoacusia residual severa Poca tolerancia a riesgo quirúrgico

• Información y ajustar expectativas• Asesoría y consejo psicológico• Hacer entender al paciente seguimiento y expectativas

• En estados unidos, se separan los criterios.

Criterios para implante coclear en niñosNiños de 12 a 24 meses de edad Niños de 25 meses a 17 y 11

mesesPérdida auditiva bilateral profunda Pérdida auditiva bilateral profundaFalta de desarrollo de habilidades auditivas y mínimo beneficio de la audición con auxiliar auditivo (documentado por cuestionario a los padres)

Falta de desarrollo de habilidades auditivas y mínimo beneficio de la audición con auxiliar auditivo (puntajes de reconocimiento del habla <30% correcto)

Sin contraindicaciones médicas Sin contraindicaciones médicasInscripción a una terapia de programa de educación enfatizando el desarrollo auditivo

Inscripción a una terapia de programa de educación enfatizando el desarrollo auditivo

Se ha encontrado beneficio en pacientes implantados antes de los 12 meses. Con mejor trayectoria en el lenguaje.

Imagen en implante coclearRESONANCIA MAGNETICA Deficiencia del nervio coclear Dimensión del CAI Obstrucción del lumen del Oído

interno (Fibrosis) Alteraciones de SNC

(Schwannoma, EVC, Enf. Desmielinizante)

TOMOGRAFIA Grado de obstrucción

laberíntica (Calcificación) Apertura coclear Localización nervio facial Anatomía ósea de oído interno

COMPLIACIONES

Se pueden colocar tubos de timpanostomia para prevenir OMA

MENINGITIS Y RECEPTORES DE IMPLANTE COCLEAR.• Meningitis después de la implantación era extremadamente rara.

• Factores de riesgo identificados relacionados al incremento de la incidencia de meningitis son la edad joven, displasia coclear, anormalidades del hueso temporal y el uso de sistemas de electrodos de dos partes.

• La importancia del empaquetamiento cuidadoso de los sitios de la cocleostomía con un sello de tejidos blandos para prevenir que las bacterias entren al oído interno y espacios intracraneales han sido enfatizados.

• La FDA ha enfatizado el uso de la vacunación contra meningitis. • La PCV-13 ha demostrado en estudios su superioridad contra PCV-7• PPV23

BAHA• BAHA ( Bone Anchored Hearing System)

• Consiste en: Procesador de sonido, Contrafuerte, implante de titanio

• El procesador de sonido recoge las señales con un micrófono, la amplifica y las convierte en oscilaciones controladas. El Contrafuerte o conector, une el procesador de sonido con el implante osteointegrado.

• El implante de titanio se coloca detrás de la oreja, transmitiendo la información al cráneo.

• Requiere adecuada osteointegracion

Candidatos para BAHA• Hipoacusia conductiva• Hipoacusia mixta• Sordera unilateral

Procedimiento quirúrgico • El lugar del implante es generalmente 50-55 mm del canal de oído externo y la línea horizontal con la punta del pabellón auricular.

•Múltiples incisiones se pueden utilizar

• La incisión vertical ha sido la mas utilizada

• Se diseca por capas• Se reseca el periostio y se fresa hueso• Se realiza un agujero de 3 mm, seguido por 4 mm ( a 2000 rpm)• Se coloca el implante de titanio y se fija• El procesador de sonido se inicia a las 12 semanas postquirúrgicas

Complicaciones • Reacción de cuerpo extraño• Infección• Sobre crecimiento óseo• Necrosis de piel• Falla de la osteointegracion es rada.

CGRACIAS!