angina cronica estable 2014

ANGINA CRONICA ESTABLE

DEFINICION ACE

Se define como aquella que no modificó su frecuencia e intensidad en los últimos 3 meses.Angina Definida: cumple 3 de las siguientes características:

Malestar retro esternal de duración y tipo característicosCausado por ejercicio o estrés emocionalCede con reposo y/o nitroglicerina

Angina Probable: cumple dos de los tres criterios.

Dolor no coronario: uno o ninguno de los tres criterios.

En la mayoría de los casos, el episodio de angina es breve, generalmente menos de 10 min

La prevalencia aumenta con la edad.

Después de los 75 años la incidencia se iguala para ambos sexos.

En hombres: 45-54 años: 2-5%; 65/74: 11-20%.En mujeres: 45-54 años: 0,1-1; 65/74: 10-14%.

La incidencia de IAM no fatal es de 0,5-2,6% y de mortalidad anual es de 0,6-1,4%. Si bien las tasas son bajas, el riesgo interindividual varía mucho, por lo que se torna muy importante estratificar el riesgo.

Es importante identificar a los pacientes que cursan un cuadro de Angina Inestable, dado que éstos últimos tienen mayor riesgo de evento coronario agudo a corto plazo.

EPIDEMIOLOGIA

La angina de pecho crónica estable es la forma de presentación más frecuente (50%) de la cardiopatía isquémica.

Generalmente se produce en pacientes con enfermedad coronaria que involucra una o más arterias.

Puede producirse en pacientes sin patología coronaria como por ejemplo en pacientes con Estenosis Aórtica Severa, Miocardiopatía Hipertrófica, Vasoespasmo, o Sindrome X.

EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIADisbalance entre oferta y demanda de Oxígeno:•Oferta: capacidad de transporte de O2 – Disminución del flujo coronario (ateromatosis, estenosis aórtica).•Demanda: aumento de la fc, aumento de la contractilidad, aumento de la tensión parietal.

SEVERIDAD

Clasificación según la intensidad:

CLASE I: Grandes esfuerzosCLASE II: Moderados esfuerzosCLASE III: Mínimos esfuerzosCLASE IV: Reposo

EVALUACIÓN

• Anamnesis• Examen Físico• ECG• Laboratorio• Valoración de la Función Ventricular• Pruebas de Esfuerzo

• ESTRATIFICACION DE RIESGO: PROBABILIDAD PRE TEST Y RIESGO DE EVENTOS.

ECG• El ECG normal en reposo es frecuente, incluso en

pacientes con angina severa, y no excluye el diagnóstico de isquemia. El ECG en reposo puede mostrar signos de cardiopatía isquémica, como un infarto de miocardio previo o alteraciones de la repolarización.

• Es útil en el diagnóstico diferencial si se realiza durante un episodio de angina, porque permite la detección de cambios dinámicos en el segmento ST.

• También puede mostrar otras anomalías, como hipertrofia del ventrículo izquierdo, bloqueo completo de rama izquierda, arritmias o defectos de conducción.

LABORATORIO

• Blancos: PPT < 15%: bajo riesgo. No hace falta otro test.

• Celestes: PPT 15-65%: pba. de ejercicio/imágenes.• Rosas: 66-85%: pbas. de stress con imágenes.• Rojo: se asume enfermedad arterial coronaria.

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

Identificar pacientes con Mortalidad por todas as causas mayor a 3% anual.

• Clínico: pacientes con FRCV (HTA, DBT, Edad, Sexo, Enf. Vasc. Periférica, Alteraciones en ECG) ICC, severidad de la angina.

• Según Fx Ventricular: es el predictor más importante de mortalidad. Fey < 50% predice mortalidad anual mayor a 3%.

•Según Pruebas de Isquemia

ECOCARDIOGRAFIA

A todos los pacientes para:

•Valorar la Fey,•Identificar regionalidad•Valorar la función diastólica•Buscar patología estructural asociada

ECG DE ESFUERZO• Es más sensible y específico que el ECG de reposo para detectar

isquemia miocárdica y, según criterios de coste y disponibilidad, es la prueba de elección para identificar la isquemia inducible. Su interpretación requiere la estimación de la probabilidad pretest en forma individual para cada paciente.

• Detecta isquemia (angina ó equivalentes), alteraciones del ST, evoca arritmias. Evalua capacidad máxima alcanzada (ITT: Fc max x TA max) o METS.

• S: 68%. E: 77%.

• Indicación IB: Pacientes con síntomas de angina y probabilidad pretest intermedia-alta de tener la enfermedad, según la edad, el sexo y los síntomas, excepto pacientes incapacitados para el ejercicio o con cambios electrocardiográficos no evaluables (BRI, WPW)

ECG DE ESFUERZO

Prueba Positiva: infraST mayor a 0,1mV medido a 0,06-0,08mm del punto J.

ALTO RIESGO:• Angor a baja carga (<4 METS).• InfraST mayor a 5 mm.• SupraST mayor a 2 mm.• Respuesta Paradojal de la TA.• ICC.• Arritmias Ventriculares.• Recuperaciòn Tardìa de las alteraciones isquèmicas.

PRUEBAS DE ESFUERZO CON IMÁGENES

• Las técnicas de imagen con estrés presentan varias ventajas sobre la ergometría de esfuerzo convencional:

1.Mayor capacidad diagnóstica para la detección de la enfermedad coronaria

2.Capacidad de cuantificar y localizar zonas de isquemia3.Capacidad de ofrecer información diagnóstica en presencia

de anomalías en el ECG en reposo y la posibilidad de realizar la prueba cuando el paciente presenta limitaciones físicas.

• En pacientes con estenosis coronarias intermedias confirmadas mediante angiografía, la evidencia de isquemia en el territorio anatómico correspondiente es predictora de futuros eventos, mientras que una prueba negativa puede servir para identificar a los pacientes de bajo riesgo cardiaco

• Ecocardiograma Stress• SPECT

El stress puede ser farmacológico (dobutamina/dipiridamol) o con ejercicio.

• Indicaciones:Clase IB1.Pacientes con anomalías en el ECG en reposo, bloqueo

completo de rama izquierda (BCRI), depresión del segmento ST > 1 mm, marcapasos o síndrome de WPW que impiden la correcta interpretación de los cambios electrocardiográficos durante el ejercicio

2.Pacientes con ECG de esfuerzo no concluyente

PRUEBAS DE ESFUERZO CON IMÁGENES

TRATAMIENTO

• CONTROL DE FR (cesación tabáquica, actividad física, descenso de peso, etc).

• TRATAMIENTO MEDICO.

• REPERFUSIÓN.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Antiplaquetarios• B-bloqueantes• Nitratos• Bloqueantes cálcicos• Hipolipemiantes: Estatinas• IECA.

ANTIPLAQUETARIOS

• Pacientes con ACE deben recibir AAS a bajas dosis, salvo que exista una contraindicacion clara. (AHA-ACC: Clase I, A).

• Clopidogrel en pacientes intolerantes a AAS.

B-BLOQUEANTES• Pacientes con ACE deben iniciar BB con drogas

sin actividad agonista, salvo contraindicación.

• Disminuyen la Fc, la contractilidad y optimizan la diástole, por lo que mejoran la perfusión miocárdica y disminuyen el consumo de O2.

• Los BB reducen la mortalidad post IAM en un 30%. El aval de su uso en ACE se extrapola de los beneficios observados en SCA.

NITRATOS

• Se utilizan para el control de los síntomas.

• No hay ECR a largo plazo que hayan demostrado beneficios sobre la mortalidad en la ACE.

• Nitratos de acción prolongada en pacientes con CI para BB. (Clase I B)

BLOQUEANTES CÁLCICOS

• No son recomendados como drogas de primera elección.

• Se admite su uso como anti-isquémicos de 2° 3° línea en pacientes en los que no se logró respuesta satisfactoria ó hay contraindicaciones para el uso de BB.

• Son de primera elección en la angina vasoespástica.

ESTATINAS

• Disminuyen 25% la mortalidad de cualquier causa en la prevención 2° de EC.

• Reducen la mortalidad coronaria, el IAM no fatal, la presentación de Angina Inestable y la necesidad de procedimientos de revascularización por ATC o CRM.

IECA

En pacientes con ACE y FSVI conservada,

el agregado de IECA no demostróbeneficios.

Sí se recomiendan en pacientes conEnfermedad Coronaria + DBT / HTA/disfunción del VI / alteración de lafunción renal.

REVASCULARIZACION

• La mayoría de los pacientes se mantienen asintomáticos con el tratamiento médico.

• La revascularización está indicada en pacientes con ACE refractaria al tratamiento médico y en aquellos pacientes de alto riesgo

• CABG:

Enfermedad de 3 vasos. Diabetes y enfermedad multivaso.2 vasos más DA proximal.TCI.Fey deteriorada

REHABILIATCIÓN CARDIOVASCULAREJERCICIO FÍSICO PROGRAMADO.

Se recomienda actividad física de 30 a 60 min, 7 días por semana. Se recomienda la actividad aeróbica de intensidad moderada suplementada con un incremento de las actividades de la vida diaria.

Una PEG es útil para guiar la prescripción de ejercicio.

Incremento de la actividad física incluyendo ejercicios de resistencia 2 veces por semana.