Abdome agudo

Dr. Fernando de Oliveira Dutra

Cirurgião do Aparelho Digestivo -CBCD

Qualquer dor súbita e intensa no abdome que leva o paciente a procurar socorro médico. Se não tratado, costuma evoluir para deterioração clínica do doente.

Dor abdominal é uma das queixas mais frequentes nos serviços de atendimento de urgência em todo o mundo. No entanto, nem

sempre é bem avaliada, documentada e tratada.

Diagnóstico e abordagem cirúrgica precoce reduzem a morbidade/mortalidade significativamente.

HUM e HSR.

UPAs.

SAMU e SIATE.

A.P., 28 anos, sem comorbidades, admitido na emergência da UPA Sdi com quadro de dor abdominal epigástrica, tipo cólica, intensidade moderada com 12h de evolução.

Nega náuseas, vômitos ou diarreia, afebril.

Sem queixas urinárias, de corrimento vaginal ou alteração do hábito intestinal.

Medicada com melhora e liberada sem mais orientações.

Retorna no outro dia (36h de evolução), referindo piora da dor abdominal (difusa), sendo atendida e medicada com melhora parcial. Novamente liberada sem orientações.

Pela terceira vez a paciente procura a UPA (72 horas evolução), familiares “quebraram o barraco” UGS - sinais sugestivos de apendicite aguda com plastrão apendicular.

O caso foi passado a cirurgia (HM), avaliado pelo residente que achou a historia estranha. Nesse momento a dor era difusa, a paciente apresentava defesa e irritação peritoneal, associado a palidez cutânea, sonolência e torpor.

Leucograma mostrava Leucocitose de aproximadamente 14.000, sem desvio para a esquerda.

Rotina de urina normal

Não tinha exame radiológico.

Submetida a laparotomia de urgência, foi evidenciado quadro de apendicite perfurada e bloqueada; apêndice muito friável com grande quantidade de pus na cavidade peritoneal.

Submetida a apendicectomia e lavagem da cavidade sem intercorrências.

Iniciado Ciprofloxacino e Metronidazol durante o ato cirúrgico.

Alimentada no 2º DPO, evoluiu bem, recebendo alta no 6 DPO após retirada dos drenos abdominais.

Mantido Antibioticoterapia por 14 dias.

Valencia Social

Amizade

Sorte

Diagnóstico Tratamento

Caracterização da dor (tipo, intensidade, irradiação, tempo de evolução,...)

Sintomas associados (náuseas, vômitos, anorexia, febre, sangramento)

Comorbidades (DRC, diabetes, doença cardiovascular, SIDA, câncer)

Intervenções cirúrgicas prévias

Procedimentos recentes (colonoscopia, endoscopia, CPRE,...)

Uso de medicações (diuréticos, AINES, corticoides, imunossupressores, analgésicos)

Sexo feminino: ciclos menstruais, D.U.M., corrimento

Ectoscopia: estado geral, hidratação, postura no leito (posições antálgicas), nível de consciência, perfusão periférica

Sinais vitais: Hipotensão/Hipertensão, taquicardia

Ausculta abdominal (peristalse ausente ou presente? aumentada ou reduzida?)

Percussão abdominal

Palpação abdominal

•Defesa abdominal

•Descompressão Dolorosa

Hemograma (leucocitose/desvio)

Glicemia/ Íons/ Uréia / Creatinina

Amilase/Lipase

Transaminases/Bilirrubinas/ Fosfatase Alcalina

EAS

Beta-HCG

PCR/VHS

CK, CK-MB, Troponinas, CPK

Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239

Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Radiografia

(1) Pneumoperitônio

(1) Retirado de http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3

1,2 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239

Radiografia em ortostase pode detectar Pneumoperitônio de 1ml1

Radiografia em decúbito lateral esquerdo pode detectar 5 a 10 ml de ar sob a parede abdominal2

Radiografia

(2) Imagem da moeda empilhada

(2) Retirado de http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php(3) Retirado de http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm

(3) Dilatação difusa do cólon

Radiografia

(4) Retirado de http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html(5) http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2

(4) Vólvulo de Sigmóide(5) Níveis Hidroaéreos

Ultra-sonografia

(1) Apendicite Aguda

(1) Retirado de http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55(2) Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113(3) Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005,

paginas1381 - 1395

(2) Apendicite Aguda

Tomografia Computadorizada

(1)Apendicite Aguda

Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113

Tomografia Computadorizada

(1) Pancreatite Aguda

(2) Níveis Hidroaéreos

Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando epor que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62

Tomografia Computadorizada

(5) Diverticulite com Perfuração(6) Diverticulite

Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando epor que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1):51-62

Sinais inquestionáveis de peritonite

Dor abdominal grave e progressiva

Dor abdominal e sinais de sepse inexplicáveis por qualquer outro meio

Dor abdominal e sinal radiológico perfuração gastrointestinal

Suspeita de isquemia intestinal

Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239

Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Na dúvida:

• Manter o paciente em observação e reavaliá-lo em algumas horas (clinicamente, laboratório e imagem)

• Considerar abordagem laparoscópica

Lembretes:

• Pacientes com distúrbios psiquiátricos, neurológicos, história de abuso de álcool e drogas, em uso de corticoterapia e imunossupressores são de difícil avaliação

• Evitar excesso de analgesia até decidir se o caso é ou não cirúrgico

• Nem todo abdome agudo vai exigir intervenção cirúrgica imediata

Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239

Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Laparoscopia ou laparotomia?

Contra indicações da laparoscopia:

• Múltiplas laparotomias anteriores

• Instabilidade hemodinâmica

• Distensão abdominal de vultoSabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005,

pagina 1219 - 1239Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L.

A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti,

M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 - 285

IAM

Pericardite Aguda

Pneumonia

Infarto Pulmonar

Gastrenterite

Cetoacidose diabética

Hepatite aguda

Porfiria aguda

Hematoma dos músc. retos

Pielonefrite

Salpingite

Crise falcêmica

Adenite mesentérica

Colite Pseudomembranosa

Porfiria aguda

Cólica renal

Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 -1239

Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Aberta ou Laparotômica.

Laparoscópica.

NOTES.

• Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery

Robótica.

Incisão através da parede abdominal para acessar à cavidade abdominal.

Incisão ideal:

• Rápido acesso à cavidade abdominal

• Permitir boa amplitude de movimentos por parte do cirurgião

• Reconstituição perfeita da parede sob o aspecto anatômico, funcional e estético

• Permitir ampliação, se necessária

• Gerar o mínimo trauma

Longitudinal

• Mediana

• Paramediana

• Transretal

• Pararetal interna

• Pararetal externa

Transversal

• Pfannenstiel e Babcock

Oblíqua

• Kocher

Relação com cicatriz umbilical

• supra ou infraumbilical

Outras:

• Combinadas

• Toracolaparotomia

• Toracofrenolaparotomia

Vantagem visível a nível cosmético

Diminuição do dano corporal origina menos perdas hemáticas durante a cirurgia

Menos dor no pós-operatório

Regresso precoce à vida ativa

A máxima que diz: "grandes cirurgiões grandes incisões" já não é mais respeitada há muito e hoje a tendência é que sejam considerados grandes cirurgiões aqueles que pratiquem pequenas ou até mesmo nenhuma incisão.

As principais vantagens dessa nova abordagem cirúrgica são, teoricamente, menor dor abdominal pós-operatória, ausência de infecção de ferida operatória, ausência de hérnias incisionais e aderências e melhor aspecto estético

O primeiro procedimento clínico relatado na literatura por meio de uma comunicação pessoal (ainda não publicado oficialmente como artigo na MEDLINE) foi atribuído em 2005 a Rao e Reddy, dois cirurgiões de Hyderabad, na Índia.

Curso Internacional de Endoscopia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, e no Gastrão de 2006, no Brasil.

Em 1995, Fredrick Moll, Robert Younge e John Freund, fundaram a empresa Intuitive Surgical Inc., empresa responsável pelo equipamento robótico da Vinci.

Da Vinci Surgical System

A imagem disponível para o cirurgião é tridimensional e com uma definição superior.

O interface digital filtra o tremor natural e aumenta a precisão dos movimentos do cirurgião.

Os braços robóticos rodam em torno de um ponto fixo na parede do corpo, reduzindo a tensão traumática sobre a mesma, o que deverá resultar em ainda menos dor no pós-operatório.

A posição relativa entre o cirurgião, o campo de trabalho e os instrumentos cirúrgicos (ergonomia – importante no desempenho do cirurgião) é potencialmente perfeita.

A liberdade de movimentos dos instrumentos é grande e replica os movimentos potenciais do punho humano

A disseção dos tecidos e a identificação dos planos anatómicos naturais faz-se com mais facilidade e melhor definição

As suturas manuais são mais precisas e mais seguras

Além destas vantagens gerais, a cirurgia robótica tem vantagens específicas, inerentes aos procedimentos em que é usada.

FEMINO, 67 ANOS, QUEIXA PRINCIPAL FRAQUEZA E SONOLENCIA. ALIMENTA-SE BEM E AFEBRIL.

ABDOME FLACIDO E INDOLOR, RHA + E NL

HMG NORMAL

RX TORAX ELEVAÇÃO CUPULA DIAFRAGMATICA DIREITA COM CONDENSAÇÃO PULMONAR OU PNEUMOPERITONEO?

TC ABD – ABCESSO HEPATICO GIGANTE

Historia pregressa:

•Colecistectomia há 4 anos.

•Internada HSR com icterícia e elevação das transaminases.

•CT Abdome com discreta dilatação das vias biliares intra-hepáticas.

•CPRE com papilotômia e retirada de 01 calculo impactado colédoco.

Laparotomia????????????????

Laparoscopia???????????????

Drenagem percutânea com colocação dreno e lavagem diária associado a antibioticoterapia

Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr,C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 – 1239, 1609-1610, 1381-1395

Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por queusar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62

Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B.,Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileirode Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236

Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J.,Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 – 285

http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3

http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php

http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm

http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html

http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2

http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55

http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113

Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113