29.11.2007 - יום עיון פריו-אנדו

Biomechanical Aspects ofBiomechanical Aspects of Prosthetic Treatment ofProsthetic Treatment of

Structurally Compromised Structurally Compromised TeethTeeth

דר' שרון מרקו-כהןדר' שרון מרקו-כהן

הקדמה

משנן מלא טיבעי מסוגל לעמוד בעומס סיגרי תפקודי( אפילו עדN400)

:עששתאיבוד חומר שן עלול להתרחש עקב

שיחזורים קודמים

טראומה

הכנת חלל גישה לט"ש והכנה למבנה

מוגבר ע"ג השיניים הנותרות איבוד חומר שן ו/או איבוד שיניים יוצרים עומס תפקודי

Torbjorner et al IJP 2004

Biomechanical Aspects of Prosthetic Treatment of Structurally Compromised Teeth.

שרידות תח"ק בטווח הארוך

:הבעיתיות במחקרים

חוסר אחידות במיקרים הניבדקים, ובקריטריונים לכישלון1.

RCTs ((Randomized Clinical Trialsחוסר יכולת לבצע 2.

מיעוט מחקרים פרוספקטיביים קליניים מבוקרים3.

שרידות תח"ק בטווח הארוך

מחקר קליני רטרוספקטיבי

תח"קים 322 נבדקו

193מטופלים במרפאת סטודנטים

De Backer; A 20-year Retrospective Survival study of FPD. IJP 2006

שרידות תח"ק בטווח הארוך

בבדיקת שרידות תח"ק לטווח ארוך נמצא כי:

-הsurvival rate - 66.2% שנה20 לאחר

שנה הינם:20 לאחר אחוזי הכישלון - 31%בתח"ק ע"ג שיניים לאחר ט"ש עם מבנה עם יתד - 19%בתח"ק ע"ג שיניים ויטליות

De Backer; IJP 2006

::הסיבות לכישלוןהסיבות לכישלון22%עששת – •15%איבוד רטנציה – •עששת ואיבוד רטנציה – •

24%18%שברים בתח"ק – •8%שברים במאחזות – •

שרידות תח"ק בטווח הארוך

מחקר קליני רטרוספקטיבי

– כתרים בודדים1,037 נבדקו –

יחידות3 - תח"ק 134

יחידות3 - תח"ק מעל 322

De Backer; Long Term Survival of Complete Crowns,FPDs & CFPDs with Post & Cores in RCT Teeth. IJP 2007

ferruferrulele

שרידות תח"ק בטווח הארוך

שנה הינם:20 לאחר שיעורי השרידות

בכתרים בודדים

75%בשיניים ויטליות -

79%בשיניים עם טיפולי שורש -

De Backer; IJP 2007

שרידות תח"ק בטווח הארוך

שנה הינם:20 לאחר שיעורי השרידות

יחידות3בתח"ק בכתרים בודדים

83% 75%בשיניים ויטליות -

61% 79%בשיניים עם טיפולי שורש -

De Backer; IJP 2007

שרידות תח"ק בטווח הארוך

שנה הינם:20 לאחר שיעורי השרידות

יחידות3בתח"ק מעל יחידות3בתח"ק בכתרים בודדים

77% 83% 75%בשיניים ויטליות -

57% 61% 79%בשיניים עם טיפולי שורש -

De Backer; IJP 2007מקסילה = מנדיבולה

המטרות הטיפוליות

בתוכנית הטיפול של השיניים הפגועות יש לתכנן כיצד להגן עליהן מפני עומסים פונקציונליים

גבוהים, על-מנת למנוע כישלונות טכניים

שתגן על היחידות התומכות ועל השיקום, מפני עומס יתרסכמה סיגריתהמטרה הטיפולית - ליצור ,

יש ליצור

Torbjorner et al .IJP 2004

יחסים בין-ליסתיים יציבים עם מגעים בי-לטרליים בסגירה רטרוזיבית

כוחות בציר אורך השיניים

תפקוד חלק ללא הפרעות או מגעים

בתנועות לטרליות ובפרוטרוזיה

Beyron H. JPD 1973

סוגי סגר: סוגי סגר:33אמסטרדם תאר אמסטרדם תאר

סגר פיזיולוגיסגר פיזיולוגי1.1.

סגר פתולוגיסגר פתולוגי2.2.

סגר טיפוליסגר טיפולי3.3.

Amsterdam M. AO. 1974.

סגר פיזיולוגיסגר פיזיולוגי. . 11

מספק את הדרישות

הפונקציונליות . סגר פתולוגי. סגר פתולוגי22

מספק את הדרישות הפונקציונליות אינו

ויוצר בעיות אורגניות או תפקודיות

Amsterdam M. AO. 1974.

TherapeuticTherapeuticסגר סגר . . 33

סגר המיוצר ע"י רופא השיניים כאמצעי לטיפול בסגר פתולוגי

המטרה לשחזר את הגורמים הפיזיולוגיים, שיובילו למערכת

לעיסית בריאה בצורתה ובתפקודה

TherapeuticTherapeutic. סגר . סגר 33

סגר ששונה באמצעות שיטות טיפוליות, לשנוי סגר לא פיזיולוגי לסגר עם פרמטרים, המאפיינים סגר פיזיולוגי

מכיל מודיפיקציות מבניות, שלאו דווקא מצויות במשנן טיבעי

ליצור פוטנציאל בריאות ואדפטציה אופטימליים למערכת הלעיסה: המטרההמטרה -

.Freedom in Centricיצירת קונספט סיגרי של

Cusp-to-MR, במקום יחסי Cusp-to-fossaיחסים סיגריים פוסטריוריים של

Mohl ND.et al. A Textbook of Occlusion; Ouintessence Pub. Co Inc.

הצגת הוראות קליניות לשיקום משנן שהוא

structurally compromised ,

כדי להפחית את הסיכון לכישלונות, עקב "עייפות החומר".

Torbjorner et al. IJP 2004 Biomechanical Aspects of Prosthetic Treatment of Structurally Biomechanical Aspects of Prosthetic Treatment of Structurally Compromised Teeth. Compromised Teeth.

שיטות וחומרים

1970-2003סקירת מאמרים מהשנים:ביומכניקההחיפוש התמקד במאמרים שעסקו בנושאים כגון

כשלון שיחזורים

סגר

שיטות של מיבניםספרי לימוד ניסיון קליני של מומחים ממיקרים שהופנו אליהם לאחר כשלונות

Torbjorner, et al. IJP 2004

מטרות טיפוליות

כדי:סגר טיפוליבטיפול בשיניים מוחלשות יש ליצור

להימנע מכוחות לא ציריים להימנע מכוחות לא ציריים להגן על השיניים המאחזות ועל השחזור העתידי להגן על השיניים המאחזות ועל השחזור העתידי

על השיניים בפני שברים עקב על השיניים בפני שברים עקב

Fatigue FracturesFatigue Fractures – – עייפותעייפות Torbjorner, et al. IJP 2004

עייפות מכאנית

Fatigue strength – Fatigue strength – חוזק לעייפותחוזק לעייפות

שבר פרוגרסיבי תחת עומס חוזרעייפותעייפות -

מבחני עייפות מבוצעים כשהדגימה נתונה תחת מתח ציקלי מתחת

, הגורם לסדק קטן, המתרחב, עד שמתרחש שברyield stressל-

הכשלון תחת עומס חוזר תלוי בכיוון העומס ובמספר החזרות של העומס

Anusavice. PHILIIIPS’ Science of Dental MaterialCraig. Restorative Dental Materials

עייפות מכאנית

Fatigue Failure – Fatigue Failure – כשל עייפותכשל עייפות

כוחות לעיסה רגילים יוצרים אלפי מעגלי מתח ליום בשיחזור

מבחןFatigue Failureמדמה טוב כוחות סיגריים פונקציונליים

מבחני עומס סטטי מדמים יותר כוח הידוק מכסימלי

Anusavice. PHILIIIPS’ Science of Dental MaterialCraig. Restorative Dental Materials

עייפות מכאנית

Fatigue Failure – Fatigue Failure – כשל עייפותכשל עייפות

בחרסינות, על בסיס זכוכית, נוצרים כוחות מתיחה

הסביבה המימית מפחיתה את מספר המעגלים הדרושים לגרום

לכשל עייפות דינמי

תמיסות מימיות גורמות לחרסינה לדגרדציה קורוזיבית –הופכות את

הפגמים בפני השטח לסדקים במשך הזמן, בנוכחות כוחות מתיחה

Anusavice. PHILIIIPS’ Science of Dental MaterialCraig. Restorative Dental Materials

עייפות מכאנית

כשלון טכני בתח"ק נגרם ע"י שברי עייפות

המתח הציקלי לתקופת זמן ארוכה גורם

לדקים, המתרחבים לשבר בשן, בחומרי

המלט, ובחומרי השחזור

Torbjorner, et al. IJP 2004

עייפות מכאנית

:המשפיעים על שברים מכניים עקב עייפות גורמי הסיכוןגורמי הסיכון

סוג ותדירות העומס הסיגרי סוג ותדירות העומס הסיגרי1.1.

כיוון הכוחות כיוון הכוחות2.2.

Torbjorner, et al. IJP 2004 מימדים וצורה של הדנטין וחומרי השיחזור מימדים וצורה של הדנטין וחומרי השיחזור3.3.

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

סוג ותדירות העומס הסיגריסוג ותדירות העומס הסיגרי1.1.

דוגמה לעומס תפקודי גדול וממושך הרגלי פרה-פונקציה -רעים פרוגנוזה של השחזור

מהווים גורם סיכון בכשלונות עקב עייפות אבחנה – שחיקה אינסיזלית או אוקלוזליתטיפול – להמנע מהפרעות סיגריות בשיקום

Ludrgren; Periodontol 2000 1994Beyron H. JPD 1973Mohl ND. A Textbook of Occlusion; Ouintessence Pub,

מימדים וצורה של הדנטין

כיוון הכוחות

סוג ותדירות העומס הסיגרי

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

כיוון הכוחותכיוון הכוחות2.2.

הכוחות המסוכנים לשיניים מוחלשות, לצמנט ולשחזוריםאופקיים כוחות מתיחה -

יש להפוך את כוחות המתיחה האופקיים לכוחות דחיסה ציריים

חביקת חומר שן בריא ע"י השחזור יוצרת כוחות בציר אורך השןLudrgren. Periodontol 2000 1994Lampman. JPD 1996Yung JPD 2001

מימדים וצורה של הדנטין

כיוון הכוחות

סוג ותדירות העומס הסיגרי

Tensileמתיחה = Compressionדחיסה =

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

כיוון הכוחותכיוון הכוחות2.2.

נצפו יותר כשלונות בשיניים קידמיות עם מיבנים, בשל הכוחות האופקיים להם הן נתונות

האזור הקידמי הוא גורם סיכון לכשלונות טכניים

Eckerbom 1992Bergman JPD 1989Torbjorner JPD 1995

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

כיוון הכוחותכיוון הכוחות2.2.

שן קידמית שעברה ט"ש ומיועדת לקבל כתר – קיימת אינדיקציה ליתד

הסיבותהסיבות

במהלך הכנת השן יוותר מעט חומר שן קורונרי1.

לשכת המוך קטנה מדי מכדי להקנות אחיזה ועמידות לחומר הליבה, ללא יתד2.

השן הקידמית אמורה לעמוד בכוחות לטרליים ובכוחות גזירה3.Schwartz J Endo 2004

מימדים וצורה של הדנטין

כיוון הכוחות

סוג ותדירות העומס הסיגרי

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

כיוון הכוחותכיוון הכוחות2.2.

OB עמוק יוצר מתח אופקי רב בשיניים הקידמיות בפרוטרוזיה ובתנועות לטרליות

:התכנון הסיגרי בשיקום

:עזרה של השיניים האחוריות בספיגת כוחות אופקיים ושיתנו-יציבות סיגרית בCO

– עזרה בהדרכהGroup function

מימדים וצורה של הדנטין

כיוון הכוחות

סוג ותדירות העומס הסיגרי

Torbjorner, et al. IJP 2004

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

כיוון הכוחותכיוון הכוחות2.2.

התכנון הסיגרי בשיקום:

יצירת משטח סיגרי והשטחת ההדרכה האינסיזלית –

יוצר הכוונה טובה יותר של הכוחות לפי ציר אורך השן

מימדים וצורה של הדנטין

כיוון הכוחות

סוג ותדירות העומס הסיגרי

Torbjorner, et al. IJP 2004

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

כיוון הכוחותכיוון הכוחות2.2.

התכנון הסיגרי בשיקום:

יצירת משטח סיגרי והשטחת ההדרכה האינסיזלית –

.יוצר הכוונה טובה יותר של הכוחות לפי ציר אורך השן

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

כיוון הכוחותכיוון הכוחות2.2.

התכנון הסיגרי בשיקום:

,שינוי צורת החלק הסיגרי של הניב שידמה לפרה-מולר

כשהשיניים האחוריות חלשות

מימדים וצורה של הדנטין

כיוון הכוחות

סוג ותדירות העומס הסיגרי

Torbjorner, et al. IJP 2004

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

כיוון הכוחותכיוון הכוחות2.2.

התכנון הסיגרי בשיקום:

בחירת סוג ההדרכה הלטרליתתבחר עפ"י מיקום

השיניים המוחלשות מיבנית

מימדים וצורה של הדנטין

כיוון הכוחות

סוג ותדירות העומס הסיגרי

Torbjorner, et al. IJP 2004

Group Function

Canine guidance

Torbjorner, et al. IJP 2004

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

כיוון הכוחותכיוון הכוחות2.2.

קשירת מאחזות בתח"ק מורידה את ניידותן, אולם המתח עובר לצמנט, עם סיכוי לכשלון

ביומכני עקב עייפות

כאשר למאחזות יש דרגות שונות וכיוונים שונים של צמנטכוחות מתיחה מתפתחים ב ,

ניידות

המאחזות הלא ניידות נושאות ברוב הנטל של הכוחות התפקודיים

מימדים וצורה של הדנטין

כיוון הכוחות

סוג ותדירות העומס הסיגרי

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

כיוון הכוחותכיוון הכוחות2.2.

OB עמוק עם OJ מוגדל

מימדים וצורה של הדנטין

כיוון הכוחות

סוג ותדירות העומס הסיגרי

Torbjorner, et al. IJP 2004

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

מימדים וצורה של הדנטין וחומרי השחזורמימדים וצורה של הדנטין וחומרי השחזור3.3.

החוזק לשבירה של שן קטן ככל שכמות חומר השן השארי קטנה יותר

יש להקפיד להקטין את העומס התפקודי על השן ועל השחזור

חשוב לשמור על חומר שן רדיקולרי וקורונלי, כדי להגן על השן מפני

שברי עייפות

מימדים וצורה של הדנטין

כיוון הכוחות

סוג ותדירות העומס הסיגרי

Torbjorner, et al. IJP 2004

עייפות מכאנית – גורמי סיכון:

מימדים וצורה של הדנטין וחומרי השחזורמימדים וצורה של הדנטין וחומרי השחזור3.3.

הגורמים שיסייעו בהפחתת הסיכוי לכשלונות הם:

:להגדיל כוחות דחיסה יצירת חביקה של חומר שן בריא – כדי

לפצות על כוחות מתיחה

להפחית השפעת כוחות סיגריים לטרליים

מימדים וצורה של הדנטין

כיוון הכוחות

סוג ותדירות העומס הסיגרי

Torbjorner, et al. IJP 2004

Tjan AH, Whang SB. J Prosthet Dent 1985.

Assif D, Gorfil C.J Prosthet Dent 1994.

Cohen BL, Pagnillo M, Condos S, Deutsch AS. J Prosthet Dent 1995 .

Gutmann .J Prosthet Dent 1992.

Guzy GE, Nicholls JI.. J Prosthet Dent 1979.

Lovdahl PE, Nicholls JI. J Prosthet Dent 1977.

Sorensen JA, Martinoff JT. J Prosthet Dent 1984.

Sorensen JA, Engelman MJ.J Prosthet Dent 1990.

Trope M, Maltz DO, Tronstad L. Endod Dent Traumatol 1985.

Hopwood WA,Wilson NH.Quintessence Int 1990.

Stockton LW. J Prosthet Dent 1999.

Torbjorner A, Fransson B. Int J Prosthodont 2004.

Assif D, Oren E, Marshak BL, Aviv I. J Prosthet Dent 1989.

Fraga RC, Chaves BT, Mello GS, Siqueira JF Jr. J Oral Rehabil 1998.

Abdalla AI, Alhadainy HA. Am J Dent 1996.

Bex RT, Parker MW, Judkins JT, Pelleu GB. J ProsthetDent 1992.

Bowen RL, Cobb EN. J Am Dent Assoc 1983.

Zhi-Yue L, Yu-Xing Z. J Prosthet Dent 2003.

Isidor F, Brondum K, Ravnholt G. Int J Prosthodont 1999.

Sorensen JA. J Calif Dent Assoc 1988.

Wagnild GW, Mueller KI. Pathways of the pulp. 8th ed. St. Louis:Elsevier; 2001.

Trabert KC, Cooney JP. Dent Clin North Am 1984.

Pierrisnard L, Bohin F, Renault P, Barquins M. J Prosthet Dent 2002.

Barkhordar RA, Radke R, Abbasi J. J Prosthet Dent 1989.

Gegauff AG. J Prosthet Dent 2000.

Sorensen JA, Engelman MJ. J Prosthet Dent 1990.

Lyons MF, Baxendale RH. J Oral Rehabil 1990.

Akkayan B, Gulmez T.J Prosthet Dent 20027.

טבעת מתכת שמטרתה לחזק

– מקור המילה משילוב של ברזלferrum – בלטינית וצמיד Viriola

Brown 1993Sorensen & Engelman 1990

הגדרה

-קולר מתכתי של הכתר המקיף ב360 קירות מקבילים

של דנטין קורונרית לקו סיום ההכנה.

-התוצאה היא עליה בResistence form ,של הכתר ולכן משפר את אורך חיי השחזור

Sorensen & Engelman. JPD 1990

:החביקה ההגנתית יוצרת עמידות למתחים, כגון

כוחות מנוף פונקציונליים

אפקט הטריז של היתד המתכנסת

הכוחות הלטרליים הנוצרים במהלך הכנסת היתד

Sorensen & Engelman. JPD 1990

אורך החביקה

מ"מ חומר שן בריא אפיקלית למבנה בעלת חשיבות מכרעת 2-1.5חביקה של

בעמידות השן בפני שברים.

ככל שאזור החביקה ארוך יותר – כך עמידות השן לשבירה גבוה יותרSorensen & Engelman. JPD 1990Libman & Nicholls JPD 1995Pierrisnard et al .JPD 2002 Barkhordar et al. JPD 1989Gegauff et al. JPD 2000

אורך החביקה

"כמות חומר השן הרצויה אפיקלית לגבולות המבנה מוגבלת ב"מרווח הביולוגי

-מ"מ חומר שן קורונרית לרכס האלוואולרי, 4.5יש צורך בכ

כדי ליצור אפקט חביקה יעיל

Gegauff. JPD 2000

אורך החביקה

הדגימו הארכת כותרתשיניים לאחר Failure load נמוך יותר משמעותית

למרות שהייתה חביקה מספקת

הסיבות לכך:

קו הסיום האפיקלי יותר, מצוי באזור צר יותר של השן בחתך רוחב1.

הרעה ביחס כותרת:שורש 2. Gegauff. JPD 2000

Pre-Op

Pre-Op

חביקה לא אחידה

Tan et al. JPD 2005

חביקה לא אחידה

חביקה לא אחידה

Tan et al. JPD 2005

חביקה לא אחידה

חביקה לא אחידה

Tan et al. JPD 2005

חביקה לא אחידהמבט קורונרי של כמות חומר השן השאריתי

1 2 3 4 5

מ"מ של2 הסרה של הסרה של הסרה שלהסרה מלאה של קיר אקסיאליקיר פלטינלי קיר לביאליקיר פרוקסימליכל הקיר האקסיאלי

Ng al. JPD 2006

חביקה לא אחידה

Ng al. JPD 2006

MedianMedian קבוצהקבוצה

Failure Load (NFailure Load (N)

607שלם

782פלטינלי

358פציאלי

375פרוקסימלי

172ללא

חביקה לא אחידה

Ng al. JPD 2006

BB - Arc of- Arc of displacementdisplacement

AA - Force - Force

DD - -חוזק הקשרחוזק הקשר של המבנה של המבנה

לשורשלשורש

מסקנות

.עייפות היא הגורם העיקרי לשברים של שיניים, חומרי המלט וההדבקה וחומרי שחזור

.הדרך היעילה להקטין את הסיכון לשברים עקב עייפות היא להפחית כוחות סיגריים לטרליים

.שמירת חומר שן וחביקתה הינה חיונית למניעת שבר שורש

תכנון סגרי נכון לשיקום חשוב לשרידות השן השיקום הנבחר

Torbjorner, et al .IJP 2004

מסקנות

– תכנון סיגרי לשיקוםתכנון סיגרי לשיקום

הפחתת כוחות לא ציריים על השן

השטחת ההדרכה הקידמית

הכוונת ההדרכה הלטרלית

Torbjorner et al .IJP 2004

הערות