Trastorno de personalidad y terapia ocupacional seminario Universidad Zaragoza 2013

SEMINARIO DE TRASTORNO DE

PERSONALIDAD Y TERAPIA OCUPACIONAL

José Ramóm Bellido Mainar

Terapeuta Ocupacional y Trabajador Social

Universidad de Zaragoza.

Junio de 2003

¿cuál es mi auténtica personalidad?

¿cuáles son mis virtudes y defectos?

¿qué tengo de diferente a los demás?

¿quién soy?

APARIENCIA

IMPRESIÓN EXTERNA

OCULTO

LA PERSONALIDAD NOS HACE COMO SOMOS Y NOS HACE DISTINTOS A LOS DEMÁS

TEMPERAMENTO

CARACTER

CARACTER

TEMPERAMENTO“impuesto” por la Biología

Cloninger ( 1986)

Búsqueda de Novedades

Estímulos nuevos y recompensas

Evitar fracaso y monotonía

Evitación del daño Castigo y las frustaciones

Dependencia de la recompensa

Responder al refuerzo y no olvidar conductas que evitan el castigo

CARACTER

APRENDIZAJE

Recursos personales

Metas y Valores

Uno mismo

entorno

AUTODIRECCIÓN

Habilidad para modular la conducta a nuestras propias creencias, valores, metas y recursos personales

funcionalidad

Valoración MOHO

COOPERACIÓN

Nuestros comportamientos pro sociales, de colaboración

EMPATIA COMPASION

AUTOTRASCENDENCIA

AMBIGÜEDAD, RELATIVIDAD

SENTIDO DE LA VIDA

COSMOVISIÓN INTEGRAL

ESPIRITUALIDAD

TEORÍA DE MILLON

¿Objetivos de existencia?: Búsqueda de novedades (placer) o Preservación de la vida (dolor)

¿Cómo nos adaptamos?: Acomodándonos (pasivo) o Modificando (Activo)

¿Fuente del refuerzo? Individualismo (yo) o dependencia (otros)

PLACER DOLOR PASIVO

ACTIVO YO OTROS

Esquizoide

Evitativo

Depresivo

Dependiente

Histriónico

Narcisista

Antisocial

Sádico

Compulsivo

Negativista

Autoagresivo

MODELO DE KERNBERG

Identidad del YO: Concepto integrado de si mismo y concepto integrado de los demás.

Juicio de la Realidad: Diferencia: el yo y el no-yo, origen de los estímulos y criterios de la realidad socialmente aceptados.

Predominio de los mecanismos de defensa: Avanzados: represión o los Primitivos: Escisión

ESTRUCTURA DE PERSONALIDAD

CRITERIOS NEURÓTICO

LIMÍTROFE ALTO

LIMÍTROFE BAJO

PSICÓTICO

Identidad del YO

Presente Ausente Ausente Ausente

Juicio de la Realidad

Mantenido Mantenido Mantenido pero con alteraciones

Ausente

Defensas Avanzadas Primitivas Primitivas Primitivas

Trastrornos de la personlidad

-Obsesivo.-Depresivo.-Histérico

-Sádico.

-Ciclotímico.

-Dependiente

-Paranoide.

-Hipocondríaco.

-Límite

Esquizofrenia

Trastornos de Personalidad

Definición del DSM-IV:

“Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.”

Personalidad obsesiva-compulsiva

Adaptativo Subclínico Trastorno T.P. Grave

Perfeccionista ----

---- ---- ----

Trabajador ---- ---- ---- ----

Planificador

“Antes de hacer una cosa me gusta pensar en todas las alternativas”

“Tengo que analizar todas las alternativas antes de decidirme”

“Hay tantas posibilidades que me es muy difícil tomar una decisión”

“Me siento tan confundido intentado anticipar todas las posibilidades que acabo dejando las cosas a y no llego a ninguna conclusión”.

PARKING LOT OF THE PERSONALITY DISORDERED

1. T.P. Paranoide 2. T.P. Narcisista 3. T.P Dependiente. 4. T.P Pasivo-agresivo. 5. T.P Límite. 6. T.P. Antisocial. 7. T.P. Histriónico. 8. T.P. Obsesivo. 9. T.P. Evitativo. 10. T.P. Esquizoide. 11. T.P. Esquizotípico.

Trastornos de la Personalidad. DSMIV-R

Trastorno Paranoide: es un patrón de desconfianza y suspicacia.

Trastorno Esquizoide: patrón de desconexión de las relaciones sociales y restricción de la emoción.

Trastorno Esquizotípico: patrón de malestar intenso en las relaciones y comportamientos excéntricos.

CLUSTER A

Trastorno de la Personalidad. DSM IV-R

Trastorno antisocial: patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás.

Trastorno Límite: patrón de inestabilidad en las relaciones, autoimagen y los afectos e impulsividad.

Trastorno Histriónico: patrón de emotividad excesiva y demanda de atención.

Trastorno Narcisista: patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía

CLUSTER B

Trastornos de la Personalidad DSM IV-R

Trastorno por evitación: hipersensibilidad a la evaluación negativa.

Trastorno por dependencia: patrón de comportamiento sumiso, con una excesiva necesidad de cuidado.

Trastorno obsesivo compulsivo: patrón de preocupación por el orden, control y perfeccionismo

CLUSTER C

Trastornos de Personalidad por la CIE-10

Personalidad agresivo-pasiva (negativista): patrón de resistencia indirecta a cumplir los requerimientos de la vida social, laboral y familiar.

Personalidad depresiva: ánimo triste, baja autoestima, pesimismo, represión de la agresividad y dependencia.

Personalidad Sádica: patrón de conducta cruel o la violencia física con el fin de establecer la dominancia de una relación.

Personalidad Autodestructiva: patrón de evita o perder situaciones agradables, dejarse arrastrar en situaciones en las que puede sufrir e impedir la posible ayuda.

EVALUACIÓN DE LOS RASGOS DE PERSONALIDAD.

Los resultados pueden quedar sesgados, en función del estado clínico del paciente y su capacidad de introspección.

Cualidades como la empatía, tolerancia a la frustración, etc., son difíciles de medir.

Entrevista estructura, pruebas cualitativas y observación en las dinámicas de grupo, familia y profesionales.

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL

HOSPITAL DE DÍA DE LLEIDA.

EI (R. Plutchicik): evaluar conductas impulsivas. RS (Idem): evaluar el riesgo de conductas suicidas. STAI: Inventario de ansiedad. EPQ-A: evalúa tres dimensiones, neuroticismo, introversión-

extroversión y psicoticismo. IPDE: Entrevista y cuestionario de screening. MMPI: 556 enunciados de autorreferencia y sale un perfil de

personalidad de 10 dimensiones. BDI: Inventario de Depresión, “termometro emocional” Entrevista Histórica del Funcionamiento Ocupacional. Entrevista del Rol de Trabajador. Escala autoaplicada de Adaptación Social (SSAS)

INTERVENCIÓN O TRATAMIENTO

Enfermedad

Síntoma Síntoma Síntoma Síntoma

Intervención o Tratamiento

Evolución Sincrónica

3 a 5 semanas fase aguda

5 a 10 semanas fase de estabilización

De 10 semanas a 6 meses fase de consolidación

6 meses en adelante, mantenimiento

BIPOLAR

Intervención o Tratamiento

EVOLUCIÓN DIACRÓNICA

IMPREVISIBLE: Gran dificultad para prevenir.

SENSIBLE A CUALQUIER ACONTECIMIENTO EXTERNO.

EVOLUCIÓN-“grado de pendulación.

- Longitudinal

Intervención o Tratamiento

Cansado, decaído

Sentimiento de inutilidad

Miedo al abandono

Vacío

Hacerme daño

Actividad novedosa-Me siento bien

INESTABILIDAD

¿Cómo trabajamos?

RELACIÓN TERAPEÚTICA

Capaz de ganarme la confianza del paciente

Capaz de marcar los límites y acordar claramente los objetivos y metas del tratamiento.Capaz de reconocer sus mecanismos de defensa y no dejarme manipular por ellos.

(impulsividad, devaluación, idealización, negación, proyección, racionalización..)

Situaciones o Ejemplos (I)

CONTEXTO: Entrevista Ocupacional

P: “A mi no me pasa nada, solamente por gritar alguna vez a mis padres, ya me tenéis aquí”.

T.O:” Existen momentos como el de ahora que te sientes como los demás.”

“¿Te has sentido vacío últimamente? ¿Te has sentido como si no importaras para nadie?”.

P: “Sí, casi siempre”........T.O: “Seguro que este miedo, esta angustia

te ha dado problemas en el trabajo”

Situación o ejemplos (II) CONTEXTO: Orientación OcupacionalP: “Me siento impotente, no se hacer nada, no sirvo para nada,

últimamente tengo ganas de hacerme daño”.T.O: “Estas desmotivado ahora piensas que no vas ha salir de esta”. “¿Sabes que llevas tres meses sin pasar por urgencias, cuando el

último año eran prácticamente cada quince días?P: Si, pero no tengo ganas de hacer nada, no podré.T.O: “Ah, entonces el problema, no estas mal, sino que te da miedo

empezar con el curso de peluquería. Esto es distinto, además es un miedo que tiene cualquier persona ante una actividad nueva y de responsabilidad”. Ya sabes que esta profesión es de las más encajaba con tus gustos y habilidades, tu mismo lo has reconocido”

P: “Si, es verdad ¿y si fallo?.T.O: El objetivo pactado cual es, ser peluquero o vencer la apatía y

empezar a construir nuevas cosas. Ya sabes que haremos un seguimiento.”

Situación o Ejemplos (III)

CONTEXTO: Actividad GrupalP1: “Atribuir tu sentido de la existencia a la importancia que generas

a los demás es un ejercicio de auto engaño y una dependencia extrema de los demás, Terapeuta te estas contradiciendo”.

T.O: “En momentos de salud, uno es capaz de protegerse ante dependencias de otras personas, pareja, padres....., pero cuando os llega el vacío, os sirve pensar en vuestras capacidades o habilidades?

P2: No, en absoluto, si estas a punto de perder el control en ti.T.O: “Pensáis que si percibís una señal de que sois importantes para

vuestros padres, pareja... Os reduciría los sentimientos de vacío”.P2,P3....: Si, si....T.O:” P1, tal vez racionalizando en exceso estas perdiendo una

oportunidad para estas mejor y sentirte tan mal cuando no te sientes reconocido.”

RELACIÓN TERAPEÚTICA

TRASTORNO DE

PERSONALIDAD: Objetividad fiable pero NO

infalible. Un estilo distendido y no

defensivo. Claro sentido de los límites. Reforzar pequeños cambios para

contrarrestar la tendencia de estos individuos a autodefinirse como incapaces para no cumplir sus objetivos.

No caer en su “hecho diferencial”

ESQUIZOFRENIA Optar por la

educación, discusión o la persuasión frente a la confrontación tanto respecto al consumo de tóxicos como su motivación en las actividades.

Personalizar las metas y objetivos.

Comunicación clara y en ocasiones concisa.

ÁREA OCUPACIONAL PRODUCTIVA

• Fracaso escolar

• Poca tolerancia la frustación

• Poca tolerancia a resultados a largo y medio plazo.

• Dificultad de cambio (Rigidez)

• Inestabilidad laboral

• Dificultad en las relaciones: suspicacia, pasiva-agresiva, acting-out.

• Hábitos laborales precarios.

• Dificultad cambio de responsabilidades.

• Ausencia de actividad laboral

• Rigidez para adaptación al mundo productivo.

• Ausencia de hábitos laborales

• ROL DE ENFERMO.

ÁREA DE OCIO Y TIEMPO LIBRE

Falta de actividades de ocio estructuradas y significativas

Dificultad para reconocer “Búsqueda de sensaciones” Dificultad de

actividades significativas Dificultad para mantener adaptación a

la misma actividad los ambientes

ÁREA OCUPACIONAL DE AUTOMANTENIMIENTO

Desorganización o falta de hábitos

Básicos Complejos

Dificultad para manejar....

• Cuidado del domicilio.

• Economia doméstica( dificultad para la

planificación, finalizar tareas, dependencia, evitación de responsabilidades)

ÁREA DE RELACIONES INTERPERSONALES

Abandono progresivo de todas las relaciones interpersonales (familiares, iguales, compañeros de trabajo....) o dependencias patológicas.

Utilización Manipulación Aislamiento Huida Dependencia

(pasiva-agresiva)

T.P. Antisocial T.P histriónico T.P esquizoide T.P evitativo T.P. depend.

MODELO DE LA OCUPACIÓN HUMANA (Gary Kielgofneer)

COMPONENTE VOLITIVO

Poca ToleranciaA la FRUSTACIÓN

Conductas de Escape

Hipersensibilidadal FRACASO

Desconocimiento y negación de las habilidades

Abuso de conductas de escape por la rigidez conductual

SENTIMIENTO DE SENTIMIENTO DE INCOMPETENCIAINCOMPETENCIA

EXPECTATIVA EXPECTATIVA DE FRACASODE FRACASO

ACEPTEN

ACOGANFACIL

DÍA

LOCUS DE LOCUS DE CONTROL CONTROL EXTERNOEXTERNO

COMPONENTE VOLITIVO II

VALORES

IDENTIDAD PRECARIA O AUSENTE.

IDEALIZACIÓN

Desorientación temporal de los valores, no saben su ciclo vitalAusencia de metas ocupacionales o metas irrealistas

Falta de Identidad, Inestabilidad y Expectativa de Fracaso

DESVALORACIÓN DE SUS OCUPACIONANES

Seguridad

Mérito

EMPATIA AUSENCIA DEL SENTIDO DE LA OBLIGACIÓJN

COMPONENTE VOLITIVO IIIDRISCRIMINACIÓN DE INTERESES

-Cluster A: Insensibilidad afectiva, no discrimina intereses.

-Cluster B: Busqueda inmediata de novedades, no da tiempo a discriminar la exploración.

-Cluster C: Negación y una Devaluación, no se cree la discriminación de intereses.

PATRON DE INTERESES

-Cluster A y C: Solitarios, escasos y mecánicos.

-Cluster B: Creativos, individuales y grupales.

POTENCIA DE LOS INTERESES- Cluster A: Uno o dos intereses, y habitulamente de carácter productivo.

-Cluster B: Bajísima, “los queman”.

-Cluster C: En ambientes validantes son capaces de mantener los intereses

COMPONENTE DE HABITUACIÓN

No perciben las obligaciones ocupacionales de sus roles, por la dificultad de introspección, de empatía y la idealización.

No tienen claro las obligaciones del rol, además anticipan el fracaso consideran extrañas las expectativas del rol, por lo tanto sus comportamientos son inapropiados socialmente.

Pobreza de Roles muchas ocasiones el único que les queda es el ROL DE ENFERMO.

Sus hábitos y rutinas son ineficaces e inadaptativas por la rigidez de sus patrones desadaptativos.

Debido a la poca tolerancia la rutina, perfeccionismo no organizan temporalmente los hábitos.

Falta de empatía desencadena hábitos inadecuados socialmente

ROLES HÁBITOS

COMPONENTE EJECUTIVO Habilidades de

Procesamiento de la información: Gran dificultad para la

planificación de estrategias ocupacionales.

Gran dificultad para la resolución de problemas

Habilidades de comunicación e interacción: La falta de empatia. La necesidad de

controlar el entorno, están en alerta.

Miedo a la soledad y al rechazo

Pasivas-evitativas AgresivasFusionales

FUNCIÓN

LOGRO

COMPETENCIA

EXPLORACIÓN

DISFUNCIÓN

INEFICACIA

INCOMPETENCIA

DEPENDENCIA

Continuo Función-Disfunción

DEPENDENCIA

BLOQUEO, incapaz del propio autocuidado

Historia de fracasos, historia de quemar personas, ausencia de identidad, encadenados a las conductas de escape: sentimiento extremo de inefectivadad.Cluster B

INCOMPETENCIA LIMITACIÓN o perdida de HH, Confianza o Hábitos

Sentimiento de vacío, identidad precaria, distanciamiento de los valores sociales, perdida de roles y hábitos desorganizados.

Cluster: A, B y C

INEFICACIA Interferencias en el desempeño ocupacionalCambios ambientales: aumento de la exigencia laboral y familiar, acontecimientos vitales estresantes: Dudas de sus capacidades e incertidumbre, alerta.

Cluster C

INTERVENCIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL

1ª OBJETIVO: Construir Habilidades Funcionales y Vivenciar la Función

Habilidad Funcional Actividades, Orientación Individual, Roles Roles Comunitarios

Identidad Ocupacional

Taller de autoestima: Aceptación de pequeños logros, valores ciclo vital, Identificar Metas realistas, Identificar Motivación.

Taller de Evaluación

Orientación Indidual: Itinerario de Inserción

Roles productivos y en Roles familiares.

Habilidad Funcional Actividades, Orientación Individual, Roles Roles Comunitarios

Autoconfianza

ocupacional

1. Dinámicas: Protagonista en el resultado. Sesión Monográfica

2. Responsabilidad en H.D.

3. Recuperar Intereses Antiguos.

4. Rol de Amigo en el HD.

5. Exploración de Baja exigencia.

6. Orientación: Generalización

1. Rol de Aficionado.

2. Rol familiar.

3. Rol de amigo.

4. Rol de cuidador

5. Rol productivo.

Habilidad Funcional Actividades, Orientación Individual, Roles Roles Comunitarios

Resolución de problemas

Taller de Resolución de Problemas.

Taller Ocupacional Individual.

Sesión Monográfica.

Rol de paciente activo.

Rol de estudiante.

Roles del Hogar.

Rol de Cuidador.

Rol de Aficionado.

Habilidad Funcional Actividades, Orientación Individual, Roles Roles Comunitarios

Planificación y organización.

Taller de Planificación de Fin de Se.

Orientación individual: planificar las decisiones ocupacionales y la rutina ocupacional de las tardes

Rol de Aficionado.

Roles del Hogar

INTERVENCIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL (II)

Habilidad Funcional Actividades, Orientación Individual, Roles Roles Comunitarios

Flexibilidad de pensamiento

Taller Ocupacional Individual: Módulo de Exploración.

Taller de Debate y Taller de HH. SS.

Rol de Aficionado.

Roles Sociales

Habilidad Funcional Actividades, Orientación Individual, Roles Roles Comunitarios

EMPATIA 1. Taller de Habilidades Sociales: diferenciar la simpatía y antipatía reconociendo en pensamiento B/N.

2. Taller de Dinámicas de Grupo.

3. Taller de Autoestima.

4. Taller de Buenos Días.

5. Rol de paciente con el T.O.

6. Rol de amigo en el H.D.

Rol de Hijo/a.

Rol de padre/madre

Rol de Pareja.

Rol de Amigo/a.

INTERVENCIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL (III)

Habilidad Funcional Actividades, Orientación Individual, Roles Roles Comunitarios

ASERTIVIDAD 1. Taller de Habilidades Sociales: reconocer el patrón dominante, impacto en la S.M y ensayo

2. Taller de Debate: Práctica

3. Taller de Dinámicas de Grupo.

4. Rol de paciente con el T.O.

5. Rol de Amigo del H.D.

Rol de Hijo/a.

Rol de padre/madre

Rol de Pareja.

Rol de Amigo/a

INTERVENCIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL (IV)

HABILIDADES FUNCIONALES

ROLES OCUPACIONALES

OBJETIVOS: de Baja exigencia y graduables y pactados por escrito

ESTRUCTURA horaria y de contenidos estable.

COMPROMISO de no abandono

RELACIÓN TERAPEÚTICA detectando los mecanismos de defensa

INTERVENCIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL (V)

2º OBJETIVO: INHIBIR LOS PATRONES DESADAPTATIVOS

Habilidad Funcional Actividades, Orientación Individual, Roles

Roles Comunitarios

Reconocer los mecanismos de defensa y las conductas de escape

 T. de Autoestima, T. de HH.SS y la Intervención Individual: Rol de paciente

 Roles familiares y de amigo.

Habilidad Funcional

Actividades, Orientación Individual, Roles Roles Comunitarios

 AUTOCONTROL - Terapia Ocupacional Individual: Pactar cambio de exigencia o introducción de novedades de las actividades indivi.- Técnicas de autocontrol: técnicas de relajación y actividades de descarga

 Rol de Aficionado.Roles productivos.Roles sociales.

INTERVENCIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL (VI)

ADAPTAR LA ACTIVIDAD, POR LA RIGUIDEZ Y POR RASGOS DE PERSONALIDAD

ADAPTAR EL ENTORNO A LOS REQUERIMIENTOS COGNITIVOS

ADAPTAR EL ENTORNO A LOS REQUERIMIENTOS EMOCIONALES Y SOCIALES

MODELO CANADIENSE

Cloninger: Autotrascendencia/Espiritualidad

Autoabandono: abstracción y fascinación desde los sentimientos e intuición acerca del papel en la vida, imaginación y sensibilidad por el arte y la belleza. Pérdida de límtes temporo-espaciales.

Identificación trasnpersonal: unión y conexión espiritual y emocional con los otros, la naturaleza y el mundo. Poder identificarse con un todo en armonía y luchar por un mundo mejor.

Aceptación espiritual: experiencias religiosas y comprensión del sentido real de la vida…el origen, la inmortalidad.

Convencional, materialista, vacío

Imaginativo, idealista, con sentido de la vida

Práctica centrada en el cliente

Ocupaciones Significativos: Ocupaciones espirituales, es decir que proporcionan el verdadero sentido de la vida.

INTERVENCIÓN

RELACIÓN

TERAPEÚTICA

¿Cómo?

Consideración positiva incondicional

EMPATÍA

CREE EN EL CAMBIO

DESCUBRE Y DESARROLLA HABILIDADES

OCUPACIONES SIGNIFICATIVAS: Sentido de la Vida

Actividades que habiliten al cliente en el reconocimiento de valores profundos y universales: Taller de Autoestima, Taller de Arte, Taller creativo y Actividad Individual Creativa.

Actividades que habiliten al cliente a experimentar la sensación de unión y conexión con los otros

Dinámicas grupales que favorezcan la cohesión del grupo

Proyectos de Actividad Conjuntos

CONCLUSIONES

Conocer en profundidad sus rasgos de personalidad y su historia vital de vida.

Ganarse su confianza, establecer claramente los objetivos de tratamiento, identificar y conocer sus mecanismos de defensa, no son conscientes de ellos son su manera de sobrevivir. La actividad es una excusa, aquí debemos ser flexibles y improvisadores.

Analizar detalladamente los contextos ocupacionales para facilitar su éxito en la comunidad, tener en cuenta que son rígidos en al adaptación.