Manejo de la hemorragia intracraneal en urgencias

Pilar Carretero. R3 MFyC

Servicio de Urgencias HSJDA

Diciembre 2013

Introducción

Caso clínico

Manejo según protocolo vigente

Escalas

Medicina y Arte

Cefalea brusca e intensa, deterioro nivel conciencia + otros signos de focalidad neurológica, rigidez de nuca y vómitos.

HTA, tratamiento anticoagulante, TCE.

TAC: Imagen hiperdensa.

Hemorragia intracerebral (HIC): colección de sangre dentro del parénquima cerebral, producida de forma espontánea Hematoma intraparenquimatoso: Supratentoriales (lobares y profundos)

Infratentoriales

Supraventriculares puros

El protocolo excluye Hemorragias subaracnodieas / traumáticas/ con lesión estructural subyacente.

Varón de 37 años…

Traído por 061 por cuadro de hemiplejía izquierda con desviación de comisura bucal y disartria sobre las 0:45h (llega a las 3:00h).

AP: No RAMc. HTA en tto con enalpril. Hábitos tóxicos: consumidor habitual de cocaína y marihuana, según la familia.

En el traslado, muy agitado, por lo que sedan con Midazolam.

La familia niega consumo de tóxicos en el día de hoy. Niegan también sintomatología por aparatos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Malestar general, TA 210/140 mmHg 180/120 mmHg, SatO2 98% con aporte en gn, FC 85lpm, Glucemia capilar 145 mg/dl. Glasgow: 6/15.

Exploración neurológica: no valorable por sedación. Moviliza hemicuerpo dcho.

ACR normal

Abdomen: blando, sin masas ni megalias.

MMII sin edemas ni signos de TVP.

AVC isquémico

AVC hemorrágico

Otras patologías…

Criterios de código ICTUS

Escala de NIHSS

BUSCA RX3060

Todos los pacientes menores de 45 años con cualquier tipo de hematoma.

Pacientes < 70 años con hematomas lobares susceptibles de cirugía.

Pacientes con hemorragias intraventriculares sin hematoma intraparenquimatoso, si se va a realizar fibrinolisis.

TAC sugestivo de lesión vascular subyacente (hemorragia subaracnoideaasociada, sospecha de MAV…).

Hematomas profundos (localizados en tálamo y ganglios basales): 50%

Lobares (situados a 1 cm de la corteza cerebral): 35%

Cerebelo: 10%

Tronco cerebral: 6%

Supratentoriales

Infratentoriales

Se consideran de forma independiente dado su distinto manejo quirúrgico.

Edad

• No establecida con claridad…

• Se valorará IQ en menores de 70 años. Mayores de esta edad, valorar:

• Calidad de vida previa y comorbilidades

• Factores pronósticos

Estado neurológico

• Criterio quirúrgico: GCS postreanimación entre 7-10 ó pacientes con claro deterioro del nivel de conciencia.

• No indicación de cía:

• Lesiones poco sintomáticas.

• GCS <4 salvo deterioro muy reciente (pocos minutos) y con poca posibilidad de recuperación.

Comorbilidades

• La existencia de enfermedad sistémica severa contraindica la intervención.

• Coagulopatías o ttocon medicación antigcoagulante, no contraindican la intervención, si bien, ha de corregirse previo a la misma.

Localización de la hemorragia

• Hematomas superficiales o lobares: la cirugía debe ser considerada si se cumplen los demás criterios.

• Hematomas profundos: serán valorados para cirugía minimamente invasiva.

Volumen del hematoma

• La cirugía proporciona mejores resultados en los hematomas de volumen moderado (entre 10 y 30 cc)

• Los menores de 10 cc no presentan efecto masa significativo y aquellos mayores de 30 cc están asociados a malos resultados.

Momento de la cirugía

• Primeras 24h tras el ictus (si existe indicacilón de entrada) o primeras 24h desde que cumple criterios.

Pacientes con GCS 11-12 ó 5-6 podrán ser considerados para intervención de forma individualizada.

Pacientes con GCS >14 y hematoma < 3 cm:

tto conservador

Pacientes con GCS <13 y/o con un hematoma

> 3 cm: evacuación quirúrgica

Pacientes sin reflejos de tronco y

cuadriplejía fláccida: no tto quirúrgico

Pacientes con clara extensión del

hematoma al tronco cerebral: no tto

quiúrgico

• No existe indicación neuroquirúrgica, salvo excepciones.

Hematomas talámicos y de núcelo caudado con invasión

ventricular de moderado tamaño, con deterioro atribuible

a la hidrocefalia (ingreso con GCS 12-15, que sufre deterioro a

GCS < 9 puntos).

Hematomas de cerebelo con deterioro secundario a

hidrocefalia en los que por tamaño o edad del paciente no existe indicación de evacuación

del hematoma.

Drenaje ventricular

externo (DVE)

• Pacientes menores de 75 años con HIV moderada o grave (Graeb > 5) e hidrocefalia obstructiva que requieren DVE debido a HIV primaria (descartando previamente aneurisma/MAV)

Criterios de inclusión

• Coagulación alterada /trastornos hemorrágicos.

• Presencia de aneurismas o malformaciones cerebrales no tratados.

• Intervención neuroquiúrgica con riesgo de sangrado en lecho quirúrgico.

Criterios de exclusión

• Pacientes con indicación de neurocirugíaPrioridad 1 (alta)

• Deterioro progresivo del nivel de conciencia (GCS < 12) en pacientes recuperables (ICH score < 3) que precisen vigilancia intensiva, monitorización invasiva o medidas de soporte vital avanzadas y que potencialmente puedan requerir un procedimiento intervencionista.

Prioridad 2 (alta-media)

• Deterioro progresivo del nivel de conciencia (GCS < 12) en pacientes recuperables (ICH score < 3) que puedan beneficiarse de tto intensivo pero que a priori se les pueda limitar el esfuerzo terapéutico.

Prioridad 3 (media-baja)

• A) Pacientes demasiado bien para beneficiarse.

• B) Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse.

• ** La excepción la constituyen pacientes que se consideren potenciales donantes de órganos, los cuales se ingresarán en UCI.

Prioridad 4(baja-nula, salvo excepciones

–prioridad 4b)

Hematomas de cerebelo > 3 cm, sin cumplir criterios quirúrgicos.

Hematomas de cerebelo con posibilidad de hidrocefalia evolutiva.

Hematomas lobares > 10 cc y en pacientes con GCS > 13

Hematomas con invasión ventricular y posibilidad de hidrocefalia.

Necesidad de realizar una «ventana de sedación» para valoración neurológica fiable.

A criterio del Neurocirujano responsable del caso.

Reposo en cama a 30º.

Control de constantes

O2.

Sueroterapia

Dieta

Tª

Glucemia

TA

Prevención TVP

Heparina Na Sulfato de protamina (vial 50mg/ 5ml): inyección lenta

(velocidad 10mg en 2-3 min) o diluida. Monitorizar TPTA. 1 mg neutraliza 100 UI (o 1 mg de heparina)

Anticoagulantes orales (dicumarínicos) Opciones según rapidez de efecto:

Rápido (completo en 10-15 min): Complejo protrombínico + VitK iv -ELECCIÓN-

Intermedio (reversión parcial en horas): Plasma fresco + VitKiv.

Lento (>6h): VitK iv.

Hemograma, coagulación y pruebas cruzadas inmediatamente.

4-6 bolsas de plasma fresco.

6-8 concentrado de plaquetas.

Consultar con Hematología en función de los resultados de la analítica.

NO TTO

• De forma rutinaria.

PLANTEAR TTO

• Pacientes sometidos a neurocirugía (craneotomía, DVE o monitorización de PIC).

• Hematomas con Hipertensión intracraneal que requieran sedación y VM y que afecten a la corteza (hemorragias lobares).

INICIAR TTO

• En caso de crisis precoz, fenitoína iv + diazepam iv.

Evitar dolor, fiebre, hiponatremia.

No se recomienda tto con Corticoides.

Manitol 20% 250 cc iv, seguido de 125 cc/ 4-6h + furosemida 1 ampolla iv. Control de diuresis Retirada progresiva en 5 días. Control de osmolaridad

Alternativa al manitol (o administración conjunta): Suero salino hipertónico: 10-20 ml ClNa 20% cada 6-8h diluidos en 100-500 cc de SF. Control diario del Na sérico Objetivo entre 145-150 mmol/L.

Cefalea, vómitos, papiledem

a, visión borrosa…

Situación de coma (GCS <8)

Sometidos a neurocía. con contraindicación de despertar inmediato (<24h)

Intubados y con signos de HT craneal en TC/ doppler.

NIHSS GRAEB GLASGOW

MICH RANKIN

Estratificación del riesgo para la HIC. Interpretación: a mayor puntuaje, mayor mortalidad en 30 días.

BUSCA RX3060

Hematoma intraparenquimatoso hemisférico derecho a nivel de sustancia blanca profunda frontoparietalderecha de aproximadamente 60,1 cc, abierto a ventrículo, con inundación tanto del VL derecho como del tercer y cuarto ventrículo, que condiciona una desviación subfalcial del ventrículo derecho con desplazamiento aproximado de 6,6 mm. Se acompaña de edema vasogénico con obliteración parcial de la cisterna perimesencefálica, por tanto con signos incipientes de herniación infratentorial.

Analítica sin hallazgos relevantes.

Hemorragia intraparenquimatosa abierta a ventrículos con desviación de la línea media.

Edad

• No establecida con claridad…

• Se valorará IQ en menores de 70 años. Mayores de esta edad, valorar:

• Calidad de vida previa y comorbilidades

• Factores pronósticos

Estado neurológico

• Criterio quirúrgico: GCS postreanimación entre 7-10 ó pacientes con claro deterioro del nivel de conciencia.

• No indicación de cía:

• Lesiones poco sintomáticas.

• GCS <4 salvo deterioro muy reciente (pocos minutos) y con poca posibilidad de recuperación.

Comorbilidades

• La existencia de enfermedad sistémica severa contraindica la intervención.

• Coagulopatías o ttocon medicación antigcoagulante, no contraindican la intervención, si bien, ha de corregirse previo a la misma.

Localización de la hemorragia

• Hematomas superficiales o lobares: la cirugía debe ser considerada si se cumplen los demás criterios.

• Hematomas profundos: serán valorados para cirugía minimamente invasiva.

Volumen del hematoma

• La cirugía proporciona mejores resultados en los hematomas de volumen moderado (entre 10 y 30 cc)

• Los menores de 10 cc no presentan efecto masa significativo y aquellos mayores de 30 cc están asociados a malos resultados.

Momento de la cirugía

• Primeras 24h tras el ictus (si existe indicacilón de entrada) o primeras 24h desde que cumple criterios.

Pacientes con GCS 11-12 ó 5-6 podrán ser considerados para intervención de forma individualizada.

Admisión: 9015

¿Me podrías pasar con Neurocirugía?

Se contacta con neurocirujano de guardia (reflejar nombre) y con UCI-HRT (reflejar nombre).

Paciente que precisa IOT con VM, para aislamiento de vía aérea, requiriendo perfusión de Midazolam y perfusión Cl mórfico. Hemodinámicamente con tendencia a la HTA. Se administra bolo de Manitol 20% 100cc.

Hemorragia intraparenquimatosa abierta a ventrículos con desviación de la línea media.

Escala GRAEB 8 puntos.

MICH Score 4 puntoS.

Se deriva a HUVR - HRT

**Pacientes derivados de «otros centros» (nuestro caso) ingresarán por Puerta del H. de Traumatología (HRT) y serán valorados

por el Médico de Urgencias y el Neurocirujano.

Si no cumplen criterios quirúrgicos, serán remitidos nuevamente al centro de origen, excepto pacientes que cumplan criterios de observación en OBS-HRT 24-48h, pasadas

las cuales, volverán a su centro

Protocolo de manejo integral en adultos en los HH.UU. Virgen del Rocío.