Epilepsia Mexicali[1]

Cirugía de Epilepsia

Dr. Israel De Dios TelloNeurocirugia

Centro Medico Nacional 20 de Noviembre

entrenamiento en Cirugía de Epilepsia

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugia “MVS”

CMIEP

Cirugía de Epilepsia

Mientras el cerebro sea un misterio, el universo, la reflexión de la estructura del cerebro, también lo será.

Santiago Ramón y Cajal

Cirugía de Epilepsia

Cirugía de Epilepsia

• La EPILEPSIA es definida de acuerdo a la International League Against Epilepsy (ILAE) como una afección de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes y no provocadas, debidas a descargas excesivas de las neuronas cerebrales, asociadas a manifestaciones clínicas.

Cirugía de Epilepsia

• La epilepsia de difícil control o refractaria a tratamiento farmacológico se define, como aquella que provoca imposibilidad del paciente para llevar un estilo de vida acorde a su capacidad individual por la presencia de las crisis, efectos secundarios del tratamiento y/o problemas psicosociales.

Cirugía de Epilepsia

• Fase clínica

– Epilepsia postraumática (Horsley 1886)

• Fase electrofisiológica

– Epilepsia lóbulo temporal (Penfield 1947, 1950)

• Fase tecnológica

– Monitoreo y detección automática de espigas

– Técnica microquirúrgica y CUSA

– Imagenología y cirugía guiada por imágenes

Aspectos Históricos de la Cirugía de Epilepsia

Cirugía de Epilepsia

Origen Temporal(80)%

Uncus/hipocampo/amígdala(Medial)

Neocorteza temporal(Lateral)

Deja-vuMiedoGustatoriasOlfatoriasAbdominales

AuditivasVertiginosasMasticatoriasAutomatismosConfusiónBloqueosLagunas

Origen Extra-Temporal(20)%

FrontalesOccipitalesSomato-sensorialesOrigen desconocido

Cirugía de Epilepsia

Repercusión Socioeconómica y Justificación de Abordaje

Quirúrgico• En México se estima que alrededor del 1-2%

de la población sufre epilepsia, lo que equivale a 2 millones de pacientes. Considerando que 20% son epilepsias de difícil control, 200,000-400,000 pacientes son portadores de epilepsia de difícil control (candidatos quirúrgicos).

• La epilepsia de difícil control es una entidad devastadora y produce un importante aislamiento social, cultural y económico.

• De la mano del alto costo social se encuentra el alto costo económico. P.e. en EEUU el costo total directo é indirecto para todos los pacientes con ERTM fue de 9.9 billones de dólares (1995).

Cirugía de Epilepsia

Monoterapia

Control Adecuado70%

Control inadecuado30%

Politerapia

Control adecuado4-8%

Control inadecuado22-26%

Antiepilépticos/Otros Refractarios2-6%

Neurocirugía22-26%

Justificación del Abordaje Quirúrgico

Cirugía en EpilepsiaEquipo de Trabajo (multidisciplinario)

• Neurólogo epileptólogo• Neurofisiólogo con interés clínico• Neuropsicólogo• Neuroimagenólogo• Neuropsiquiatra• Neuropatólogo• Neuroanestesiólogo• Ingeniero biomédico• Técnicos en neurofisiología e imagenología• Personal de enfermería y trabajo social• Neurocirujano especializado en cirugía de epilepsia

Cirugía de Epilepsia

Candidatos

√ Diagnóstico certero de epilepsia√ Difícil control farmacológico, según los cánones establecidos√ Zona bien definida de lesión√ Zona epileptogénica en área silente funcionalmente√ En países en vías de desarrollo, consideraciones económicas√ Exclusión de otras patologías sistémicas o degenerativas que

contraindiquen la cirugía.√ Disposición del paciente y/o familiar para continuar con el

proceso de evaluación.

Cirugía de Epilepsia

Cirugía de Epilepsia

▒ Historia clínica completa (semiología completa de las crisis)

▒ Revisión estratégica de estudios previos

▒ Estudio neuropsicológico y neuropsiquiátrico

▒ Estudios de electroencefalografía mínimos

▒ Electroencefalografía de superficie

▒ Video-electroencefalografía (Video-EEG)

▒ Polisomnografía

Cirugía de EpilepsiaEstudios de imagenología mínimos

Resonancia magnéticaTomografía computada

Estudios de imagenología complementariosEspectroscopia por resonancia magnéticaResonancia magnética funcional SPECT ictalPET

Prueba de amital sódico intracarotídeo Registros invasivos

Cirugía de Epilepsia

OBJETIVOS

1) Eliminar la zona epileptogénica

2) Interrumpir las vías de propagación de actividad anormal

Cirugía de Epilepsia

Cirugía de EpilepsiaPROCEDIMIENTO AUTOR

Neocorticectomía temporal Penfield 1947

Neocorticectomía y Uncus-Hipocampectomía Penfield 1950, 1954

Lobectomía temporal en bloque Falconer 1955

Lobectomía temporal y Amígdala y Uncus-Hipocampectomía Morris 1956

Abordaje transventricular y Amígdalo-Hipocampectomía Niemeyer 1958

Abordaje transilviano y Amígdalo-Hipocampectomía Yasargil 1982

Lobectomía subpial y Amígdalo-Hipocampectomía Olivier 1983

Abordaje transulcal y Amígdalo-Hipocampectomía selectiva Olivier 1988

Reoperaciones Awad 1991

Endoscopia transventricular e Hipocampectomía Silbergeld 1995

Abordaje subtemporal transparahipocampal y Amígdalo-Hipocampectomía Park 1996

Abordaje transilviano-transcisternal y Amígdalo-Hipocampectomía Vajkoczy 1998

Amígdalo-hipocampectomía selectiva guiada por Neuronavegación Wurm 2000

Amígdalo-hipocampectomía selectiva a través del Surco temporal inferior por estereotaxia

Miyagi 2003

Abordaje Subtemporal transventricular / Transcoroideo Miyamoto 2004

Cirugía de Epilepsia

Consideraciones quirúrgicas

o Resecciones quirúrgicas encaminadas a:

o Epilepsia del Lóbulo Temporal Mesial

o Epilepsia del Lóbulo Temporal relacionada a lesión

o Epilepsia Neocortical del Lóbulo Temporal

Cirugía de Epilepsia

Cirugía de EpilepsiaReferencia Hallazgo

Kim R, Spencer D. Epilepsy Surgery (Surgery for mesial temporal sclerosis), 2001; 72: 643-652

Resección Temporal:54.2%

Libre de Crisis

Resección Temporal Medial:

67.6%

Libre de Crisis

Sperling Mr, O’Connor MJ, Saykin AJ, Plummer C. Temporal Lobectomy for refractory epilepsy. JAMA 1996; 276: 470-5.

69%

Libre de Crisis

Foldvary N, Nashold B, Mascha E, et al. Seizure outcome after temporal lobectomy for temporal lobe epilepsy: a Kaplan-Meier survival analysis. Neurology 2000; 54: 630-4.

63%

Libre de Crisis

Cirugía de Epilepsia

65.2%

13.0%

8.7%

8.7%

4.3%

0.0% 50.0% 100.0%

EscalaENGEL

IIC

IIB

IC

IB

IA

Alonso-Bramasco-De Dios, INNN 2005

En 100 pacientes con seguimiento mayor de dos años, el 84% se encuentra libres de crisis, 10 % con mejoría y 6% ninguna mejoría.

Sin mortalidad y la siguiente morbilidad: hemiparesia transitoria 2%, quadrantanopsia 43%, hemianopsia 1 paciente, infección menos del 1%, anomia transitoria en 4 %, anomia 1%.

Cirugía de Epilepsia

• Las resecciones extratemporales fueron históricamente las primeras alternativas en la cirugía de epilepsia

• Hoy en día son una minoría en la series quirúrgicas de epilepsia

• El resultado de la cirugía extratemporal no es tan alentador como el de la cirugía del lóbulo temporal …

Lobulo Frontal• Zonas epileptógenas que envuelvan la

corteza rolandica en pacientes con función motora intacta, implican desiciones quirúrgicas muy difíciles.

• Una opción es la resección de zonas epileptogenas aledañas.

• Otra opción son las Transecciones Subpiales Múltiples (TMS)

Cirugía en Epilepsia

Cirugía en Epilepsia

• No existe un tipo de crisis caracteristica generada en el lóbulo parietal, pero los fenómenos somatosensoriales, aura o crisis son altamente sugestivos

• Lesiones epileptogenas en el hemisferio no dominante pueden ser clínicamente silentes y manifestarse clínicamente por sus áreas adyacentes.

• La lesionectomía más corticectomía resulta muy efectiva en el control de las crisis

• Los resultados quirúrgicos (resecciones primarias o reoperaciones) son satisfactorios

Cirugía en Epilepsia

Lóbulo Parietal

Cirugía en Epilepsia

• Las crisis originadas en el lóbulo occipital son solo el 1.8 al 8% de las crisis.

• El 95% de los pacientes tienen epilepsia refractaria a tratamiento medico por periodos prolongados (por mas de 10 años)

Lóbulo Occipital

• Efectivo para el tratamiento de los ataques atónicos “drop attacks”

• Baja morbilidad utilizando la técnica micro quirúrgica en dos tiempos

• Procedimiento paliativo más que curativo• Los pacientes con descargas lateralizadas

y generalización secundaria tienen un mejor pronóstico

Cirugía en Epilepsia

Callosotomía

Indicaciones• Hemiplejía infantil de inicio agudo• Síndrome de Sturge-Weber • Síndrome de Rasmussen, • Hemimegalencefalia (HME), • Alteraciones de la migración neuronal • puede extenderse a pacientes con enfermedades que

ocasionan daño cortical unilateral, hemiplejía y epilepsia.

Cirugía en EpilepsiaHemisferectomia

Cirugía en Epilepsia

n= 20 pacientes

Seguimiento mínimo de 2 años

50%

35%

15%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Ia - Ib IVa IVb

Ia - Ib IVa IVb

Clasificación ENGELClasificación ENGEL4

31

12

Frontal Multilobular Parietal Occipital

ORIGENORIGEN

Cirugía de EpilepsiaTratamiento con ECINV

Reducción de la intensidad y/o frecuencia de las crisis

Mejoramiento de la calidad de vida permitiendo una mejor adaptación bio-sico-social

Reducción de los efectos adversos de medicamentos antiepilépticos

Neuro-estimulador

Catéter con cable bipolar

Electrodos bipolares

Cirugía de EpilepsiaRadiocirugía (RC)

• La radiocirugía con aceleradores lineales (LINAC) y Gamma Knife representa una técnica de invasión mínima.

• Permite la aplicación de una dosis alta al blanco en una sola sesión a través de puertas de entradas múltiples.

• Permite la radiación en forma aislada de un volumen mínimo de tejido normal en la zona de gradiente de radiación.

Planeación

Cirugía de Epilepsia

Caso Clínico I

• Masculino de 27 años

• Inició con diversos tipos de crisis desde la infancia: CPS, CPC, CPC con automatismos, CPC secundariamente generalizadas, Crisis versivas, Crisis posturales, CCTCG. Presentaba status epilepticus frecuentemente, gran deterioro de calidad de vida y dependencia familiar.

• Promedio de 27 crisis/día

• FAE: Había recibido todos los fármacos disponibles en el mercado, previo a la cirugía el manejo era con Rivotril, Keppra, Atemperator, Valium, Epamin, Fenobarbital

Cirugía de EpilepsiaCaso I

Cirugía de EpilepsiaConclusiones

• La cirugía es el mejor tratamiento para la epilepsia refractaria del lóbulo temporal, con control total de crisis, con medicamentos superior al 58%.

• En las epilepsias extratemporales, la epilepsias de origen lesional tienen mejor respuesta que las no lesionales.

• La cirugía de la epilepsia es una necesidad en Latinoamérica y requiere de centros básicos y avanzados

• Lamentablemente no es considerada por las autoridades, ni por muchos profesionales de las neurociencias.

Cirugía de Epilepsia