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Dor recorrente em membros na infância- "Flash" Pediátrico apresentado durante o Internato em Pediatria I (PED I) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - Natal - Brasil.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRA - HOSPEDDEPARTAMENTO DE PEDIATRIA - DPEDI
INTERNATO EM PEDITARIA I – PED I
DOR EM MMII NA INFÂNCIA - REVISÃO
Doutorandos: GEORGE ANDERSON MARCELO ALENCAR
Profº: LEONARDO MOURA FERREIRA DE SOUZA
“Flash “
Pediátrico
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO - HISTÓRIA CLÍNICA
• IDENTIFICAÇÃO: M.V.L, 09 anos, masculino.
• QP: dor em mmii há +/- 2 anos que piorou no último mês.
HISTÓRIA CLÍNICA
• HDA: Mãe relata que o paciente apresentou quadro álgico em mmii há +/- 2 anos que se intensificou no último mês. Refere 4 episódios de dores de forte intensidade que impedem a postura e a marcha do paciente. Se intensificam à noite e diminuem de intensidade no decorrer do dia. Não apresentam fatores desencadeantes e agravantes, porém são atenuadas à massagem manual realizada pelo pai. São bilaterais, no entanto, sem caráter migratório nem aditivo.
HISTÓRIA CLÍNICA
- Além disso, o paciente manifestou, em passado recente, episódios de furunculose, sendo tratado com cefalexina.
- O pai também apresenta quadros álgicos em
mmii.
- Mãe nega passado de faringoamidalite de repetição.
EXAME FÍSICO - EXAME GERAL
EGB, vigil, ativo, eupneico, eutrófico, normohidratado, normocorado, acinótico, anictérico, afebril, s/adenomegalias. FE preservadas.
- EXAME SEGMENTARExame do cavum e orofaringe: s/anormalidades;ACV: RCR em 2T com BNF, s/E e s/S;
AP: MV(+) bilateralmente e simétrico, s/RA; ABD: Plano, flácido, timpânico, s/megalias palpáveis, indolor à
palpação e c/RHA(+);Extremidades: Funções motora e sensitiva preservadas. C/ boa perfusão tissular. Porém, apresenta lesões cicatriciais em MIE.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
DOR EM MMII
FUNCIONAL (?)ORGÂNICA (?)
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
CONDUTAS
1) Solicitados: Hemograma, Provas de atividade inflamatória(PCR, VSH e Mucoproteínas ) e Radiografia de MMII;
2) Orientações para melhor detalhar as dores;
3) Retorno ambulatorial.
DOR EM MMII NA INFÂNCIA
• Predomina: 4-10 anos de idade;• Discreto predomínio no sexo feminino;• Natureza não orgânica em > 90% dos casos;• 5 causas orgânicas: mecânicas, inflamatórias,
hematológicas, neoplásicas e metabólicas; • 1 grupo de causas funcionais.
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
DOR EM MMII NA INFÂNCIA1-Anamnese específica:
• Caracterização da dor(localização, intensidade, modo de início, freqüência, duração de cada episódio, variação ao longo do dia, influência do repouso e movimentação, atenuação e piora, uso de drogas e resposta terapêutica e repercussão nas atividades diárias);
• Investigar manifestações sistêmicas;
• O envolvimento de outros órgãos e sistemas;
• História patológica pregressa e história familiar.
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
DOR EM MMII NA INFÂNCIA
2-Exame Físico: – postura e marcha, – semiologia articular (inspeção, palpação,
movimentação ativa e passiva de todas as articulações, incluindo quadril),
– palpação de pulsos periféricos, – medida do comprimento dos membros inferiores:
distância entre a espinha ântero-superior e o maléolo tibial medial (> 0,5 cm)
– avaliação da força muscular e dos reflexos tendinosos.
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
DOR EM MMII NA INFÂNCIA
• Afastada a hipótese de origem orgânica, deve-se destacar a dor de origem funcional ( 4-15% das consultas pediátricas e 25% das reumatológicas);
• Nesses pacientes atentar: indícios de distúrbios emocionais( pessoais e
familiares), problemas de adaptação ou relacionamento, perfil psicológico perfeccionista, cefaléia e/ou dor abdominal recorrentes e sem solução, fadiga, depressão, alterações do sono, apetite, sintomas de conversão(paralisia, dormência, cegueira) e presença de um ou mais familiares com doença grave ou com o mesmo tipo de dor.
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
DOR EM MMII NA INFÂNCIA
• Exames complementares: Hemograma completo, provas de atividade inflamatória(VSH e PCR) e Radiografias das regiões referidas;
• Cuidado com os resultados falsos-positivos de exames complementares;
• Não há um tratamento padronizado, porém 2 objetivos são primordiais: restauração funcional e controle da dor.
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
DOR EM MMII NA INFÂNCIA
• causa orgânica é rara (3 – 4%)• Sinais de alerta
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Faixa etária Principais causas
Recém-nascidos (até 28 dias) Sífilis congênita, tocotraumatismo
Lactentes (29 dias a 02 anos) Escorbuto, anemia falciforme, espancamento, osteoartrite
Pré-escolares e escolares (03 a 10 anos) Dor do crescimento, febre reumática, neoplasias, traumas, artrite reumatóide
Adolescentes (11 a 21 anos) Traumatismos, neoplasias, Osgood-Schlatter
CAUSA FUNCIONAL
CAUSA ORGÂNICA
DOR EM MMII NA INFÂNCIADOR RECORRENTE EM MEMBROS
CAUSA FUNCIONAL
DOR EM MMII NA INFÂNCIADOR RECORRENTE EM MEMBROS
FUNCIONAIS
• Dor do crescimento– 02 – 12 anos– Prevalência de 04 – 37%– Dor Bilateral, intermitente, difusa, geralmente no fim do dia,
não altera rotina da criança– Melhora com calor, massagem e analgésicos
• Síndrome da hipermobilidade articular– Hipermobilidade articular generalizada, associada a dores
musculoesqueléticas– Pelo menos cinco dos critérios
FUNCIONAIS
Tratamento
• Explicitar para os pais que não existe uma doença, mas que a dor é real;
• Fisioterapia ativa e/ou a prática de esportes aquáticos para fortalecer a musculatura periarticular;
• AINES só devem ser indicados nos casos de dor intensa.
CAUSA ORGÂNICA
DOR EM MMII NA INFÂNCIADOR RECORRENTE EM MEMBROS
ORTOPÉDICAS• Osteomielite
– Dor óssea– Impotência funcional do membro– Aumento do volume local– Septcemia– Claudicação.
• Artrite séptica– Quadro clínico :
• Dor monoarticular (quadril > joelho > tornozelo) + edema + flogose, toxemia, posição antálgica ,claudicação, febre 39º;
• Limitação do arco de movimento, sinais flogísticos.
ORTOPÉDICAS
•Doença de Osgood-Schlatter
- Acomete a tuberosidade tibial;- Dor no joelho + edema local.
NEOPLÁSICAS• Leucemia:
– Dor óssea geralmente não restrita apenas aos MMII.– Adenomegalia, hepatoesplenomegalia, febre, palidez
• Tumores ósseos:– 50% dos tumores ósseos primários são malignos– localizada, unilateral, perda de peso, massas indolores– Alivio da dor a compressão
FEBRE REUMÁTICA
• Dor articular migratória (joelhor e tornozelos)• A dor deve ser acompanhada de calor, rubor,
edema ou limitação do movimento.
Sinais maiores Sinais menores
Cardite Febre
Poliartrite Artralgia
Coréia Prova de atividade inflamatória: PCR, VSH, alfa-2Nódulos subcutâneos
Eritema marginado Aumento do PR
02 critérios maiores ou 01 critério maior e 02 menores
ANEMIA FALCIFORME
• Dor em ossos longos durante as crises hemolíticas, apesar de predominarem as artrites e artralgias;
• Fenômenos vasoclusivos;
• Crise óssea: simula FR ou artrite séptica;
• Atraso no crescimento e desenvolvimento.
FIBROMIALGIA• ↑ freqüente sexo F• Paciente reclama de fadiga, dificuldade em dormir,
sono não-reparador, cefaleia, edema subjetivo e dores abdominais
• queixas desproporcionais aos achados do exame
Critérios do American College of Rheumatology1. Dor difusa por mais de 03 meses2. Dor em 11 dos 18 tenderpoints3. Dor acima e abaixo da cintura4. Dor nos dimídios direito e esquerdo5. Dor axial
FIBROMIALGIA
ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL
• Dor articular• Melhora no decorrer do dia• Edema articular
• Diagnóstico– Artrite de mais de uma articulação– Duração por mais de 06 semanas– Idade inferior a 16 anos– Exclusão de outras causas
Algoritmo
Dor recorrente em membros
Dores recorrentes em membros
Manifestações sistêmicas?SIM Não
Dor localizada?
Manifestações Articulares -> Febre reumática, artrite séptica, doenças
do tecido conjuntivo
Tumores ÓsseosSuperuso
osteocondrites
Dor do crescimentoFibromialgia
Desordens ortopédicas
Febre + anemia ->Leucemias, hemoglobinopatias
SIM
Não
REFERÊNCIAS1. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de
Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria(SBP);2006; 2. LOPES AC, AMATO NETO V., Tratado de clínica médica, São Paulo:Roca;2006;3. FIGUEIRAF, ALVES JGB, BACELAR, CH; Manual de Diagnóstico
Diferencial em Pediatria, Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP), 2ª Edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005;
4. GILIO, A. E. ; ESCOBAR, A. M. U. ; GRISI, S. J. F. E. . Pediatria Geral: Neonatologia, Pediatria Clínica, Terapia Intensiva - Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Atheneu, 2011. v. 1.
5. FREIRE, LINCOLYN- Diagnóstico Diferencial em Pediatria -Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
OBRIGADO !
www.pediatriaemfoco.blogspot.com
Blogger Oficial do Internato em Pediatria da UFRN
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