Các bệnh lý vùng tiểu khung nữ mới

CÁC BỆNH LÝ VÙNG TIỂU KHUNG NỮ

Bs Lê Duy ChungBệnh viện Đại học y Hà Nội

Các bệnh lý tử cung

1. Các bệnh lý cơ tử cung U xơ tử cung Sarcoma tử cung Di dang mach máu

2. Các bệnh lý nôi mac tử cung3. Tôn thương cô tử cung

Ung thư cô tử cung Nang Naboth cô tử cung

Các bệnh lý tử cung1. Các bệnh lý cơ tử cung

1.1. U xơ tử cung Là u lành tính thường gặp nhất ở tử cung 20-30% nữ giới

trên 30 tuổi Số lượng một hoặc nhiều u. Thường ở thân tử cung, 3 -

5% ở cổ tử cung Vị trí: loại dưới thanh mạc, trong cơ và dưới niêm mạc.

Có thể có cuống (cần phân biệt với u đặc buồng trứng) Thường không có triệu chứng, loại dưới thanh mạc gây

đè đầy trực tràng và bàng quang Thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt. Thường khám sau

sạch kinh Hiếm khi ác tính (sarcoma)

Các bệnh lý tử cung Hình ảnh siêu âm: thay đổi

­ Tử cung có thể to ra­ Khối u giảm âm ở dạng cơ – xơ, tăng âm dạng xơ – cơ­ Thường gặp khối u đặc, đồng tâm, ranh giới rõ, không

xâm lấn xung quanh, giảm âm nhẹ­ Người nhiều tuổi có thể vôi hóa tạo thành vòng đậm

âm ­ U xơ thoái hóa, hoại tử tạo hình nang

Siêu âm có độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 99%, và độ chính xác 87%.

Các bệnh lý tử cung

Các bệnh lý tử cung

U xơ tăng âm

U xơ giảm âm

U xơ đồng âm

Các bệnh lý tử cung

Các bệnh lý tử cung

Trong dây chằng rộng

U xơ có cuống

Các bệnh lý tử cung

U xơ dưới niêm mạc

Các bệnh lý tử cung

U xơ thoái hóa

Các bệnh lý tử cung

U xơ và túi thai

Sarcoma tử cungRất hiếm gặp Thường là ung thư cơ trơn tử cung (leiomyosarcoma)Khó chân đoán bằng CĐHA, dựa vào mô bệnh hocDấu hiệu gợi y:

– Tử cung to không đều, khối u không rõ bờ xâm lấn xung quanh

– Thường có hoại tử chây máu– Có thể thấy dịch và hạch vung tiểu khung

Di dang mach

Bất thường mạch máu

Di dang mach

Bất thường di dạng đông tinh mạch, cấu truc không đồng nhất, phô Doppler co hinh khảm

Các bệnh lý tử cung

2. Bệnh lý nôi mac và buồng tử cung

Teo nội mạc Tăng sản nội mạc Polyp nội mạc tử cung Ung thư nội mạc tử cung Bất thường trong lòng tử cung Dính buồng tử cung

Các bệnh lý tử cung2.1. Polyp nôi mac tử cung

Trong lòng tử cung, phát triển ở lớp nội mạc, có thể có đáy rộng hoặc có cuống

Kích thước: từ vài mm tới vài cm Có thể có một hay nhiều polyp, có thể chui xuống cổ tử

cung hay âm đạo, có thể bít tắc vị trí tiếp nối với vòi trứng

Tuổi: nhiều lứa tuổi, hay gặp khoảng 40 – 50 tuổi Nguyên nhân: không rõ, liên quan tới nội tiết Triệu trứng: cường kinh, ra máu giữa hai chu kỳ kinh. Ra

máu ở người mãn kinh Biến chứng: chây máu, k hóa Siêu âm: có thể tăng âm hoặc giảm âm, nên siêu âm ở

nửa sau chu kỳ kinh rễ phát hiện hơn.

Các bệnh lý tử cung

Các bệnh lý tử cung

Các bệnh lý tử cung

Các bệnh lý tử cung

Polyp có nang bên trong

Polyp có có đáy phẳng, còn ranh giới giữa lớp nôi mac và lớp cơ (đầu mũi tên)

U xơ dưới nôi mac

Các bệnh lý tử cung

A. Hình ảnh dầy nội mạc B. Sau khi bơm nước muối vào buồng tử cung chứng to một polype

Các bệnh lý tử cung

Polyp có cuống

Các bệnh lý tử cung

2.2. Các bất thường trong buồng tử cung

Có thể chứa dịch thanh tơ, dịch nhày, dịch máu do hai nhóm nguyên nhân

Tắc nghẽn: màng trinh không thủng, vách âm đạo Không tắc nghẽn: tình trạng viêm nhiễm (viêm nội

mạc, ứ dịch sau sinh, ung thư nội mạc)

Các bệnh lý tử cung

A. dịch máu làm mở rộng buồng tử cungB. máu chảy cấp tính (mui tên) trong vung dịch máu cu làm rộng buồng cổ tử cung

A B

Các bệnh lý tử cung

A. Viêm nội mạc gây xung huyết nội mạc, có dịch và các nốt khí trong buồng tử cung

B. Viêm nội mạc nặng với mủ trong tử cung có nhiều dịch và khí

BA

Các bệnh lý tử cung

A. Hình ảnh dính buồng tử cung, có thể là những màng mong hoặc dầy

B. Dải mảnh dính ngang buồng tử cung

Các bệnh lý tử cung

(>4mm in post-menopausal women)

Các bệnh lý tử cung2.3. Ung thư nôi mac tử cung

Thường gặp ở tuổi mãn kinh 50 – 60 tuổi (15% chưa mãn kinh)

Tiên lượng tốt hơn k cổ tử cung (không lan sang dây chằng rộng)

Khó phân biệt với polyp hoặc tăng sản nội mạc- Dầy một lớp nội mạc >8mm, đáy rộng, bờ không rõ, phá vỡ ranh

giới giữa lớp cơ và lớp nội mạc. Siêu âm: hình ảnh không đặc hiệu

- Gợi y khi nội mạc > 4mm (người mãn kinh)- Giới hạn không rõ, biểu hiện sớm là xóa một phần vòng giảm âm

của lớp cơ bao quanh nội mạc, muộn hơn xâm lấn lớp cơ không đối xứng

- Tăng sinh mạch trên Doppler- Có dịch do xuất tiết và chảy máu

Ung thư nôi mac tử cung

Ung thư nôi mac tử cung

Các bệnh lý tử cung

A. Những nang nho trong vung dầy niêm mạc, không thể phân biệt được giữa tăng sản, polype hay ung thư nội mạcB. Trên SA Doppler cung bệnh nhân thấy chi số RI thấp, tổn thương sau đó được chứng to là một tăng sản nội mạc

A B

Các bệnh lý tử cung

A. Dầy nội mạc với mặt phân cách giữa cơ và nội mạc không đều, bệnh nhân có dong kinh nhiều. Có Biopsy lành tính

B. Doppler có bất thường mạch máu, có tổn thương giảm âm, có vung không đều giữa cơ và nội mạc => gợi y tổn thương ác tính (được xác định qua phâu thuật)

A B

Các bệnh lý tử cung3. Bệnh lý tế bào nuôi

Chửa trứng (hydatidiform mole): đặc trưng bằng sự thoái hoá nước của các gai rau (hydropic degeneration) và sự tăng sinh của các tế bào biểu mô rau (trophoblastic hyperplasia)”.

Trong buồng tử cung, thai nhi không còn, các gai rau thoái hoá trở thành những nang chứa nước trông giống như những đám trứng ếch, hoặc như chum nho, vì vậy goi là chửa trứng

Là danh từ chung cho 3 thể loại từ lành tính đến ác tính Thai trứng (toàn phần hoặc bán phần) Thai trứng xâm lấn Ung thư tế bào nuôi

Chửa trứng một phần (partial mole), chi một số gai rau trở thành các nang nước, trong buồng tử cung có thể có thai nhi

Chửa trứng hoàn toàn (complete mole), toàn bộ các gai rau trở thành nang nước, trong buồng tử cung không có thai nhi

Các bệnh lý tử cung Nồng độ hCG (human chorionic gonadotropin)

trong máu và nước tiểu tăng rất cao. Biến chứng khá nguy hiểm, như băng huyết do

trứng bị sảy, hoặc khi trứng đã ăn sâu vào cơ tử cung sẽ làm thủng lớp cơ đó và chảy máu vào ổ bụng.

Sau khi đã nạo trứng, vân có nhiều nguy cơ tái phát ở lần mang thai tiếp theo, hoặc xuất hiện nhân di căn.

Chửa trứng dễ biến đổi thành ung thư biểu mô rau (choriocarcinoma) và có thể di căn

Các bệnh lý tử cung

Siêu âm: • Điển hình có thể thấy buồng tử cung sáng xen kẽ

có nhiều nang nước nho với hình ảnh “chum nho” hay “tổ ong”

• Nang hoàng tuyến• Với chửa trứng xâm nhập có thể thấy tổn thương

hỗn hợp âm xâm lấn cơ tử cung (12-15% sau nạo thai trứng)

• Ung thư tế bào nuôi có thể thấy xuất huyết bên trong. Có di căn tại chỗ hay di căn xa.

Các bệnh lý tử cung

Các bệnh lý tử cung

Các bệnh lý tử cung

Hình ảnh chửa trứng với thai nhi (f), rau thai bình thường ở phía trước (p). Chân đoán sau đó chửa sinh đôi một thai thường và một thai chửa trứng hoàn toàn.

Các bệnh lý tử cung4. Lac nôi mac tử cung Lạc nội mạc tử cung là sự di chuyển của nội mạc tử

cung đến một nơi khác ngoài buồng tử cung Lạc nội mạc trong cơ: Adenomyosis, lạc nội mạc ở

các vị trí khác Endometriosis Tại đó nội mạc tử cung tiếp tục chịu ảnh hưởng của

nội tiết tố sinh dục Là một bệnh khá phổ biến 2% phụ nữ sinh đẻ Nguyên nhân có 3 giả thiết: do hành kinh ngược

chiều (nhiều người chấp nhận), dị sản tế bào do các tế bào phôi còn tồn tại biệt hóa thành, do tắc nghẽn bạch mạch hoặc theo đường máu

Các bệnh lý tử cung4.1. Lac nôi mac trong cơ

Chia làm 3 loại theo vị trí Tổn thương giới hạn tới lớp màng đáy Tổn thương tới lớp sâu Tổn thương ở lớp bề mặt

Siêu âm đầu dò âm đạo: thường gặp nhất là vung giảm âm hay không đồng nhất của lớp cơ không rõ ranh giới, không gây hiệu ứng khối, có thể thấy những ổ dịch nho (50% BN) do giãn nang tuyến hay chây máu thường < 5mm. sự dầy lên của lớp cơ tạo hình ảnh lệch tâm của buồng nội mạc,

MRI: chuỗi xung T2W, sự dầy lên của lớp cơ hay vung chuyển tiếp (juntion zone) (bình thường 7-8mm có thể tới 12mm), kết hợp với những ổ tăng tín hiệu dạng dịch để xác đinh chân đoán

Các bệnh lý tử cung Với lạc nội mạc khu trú đôi khi khó phân biệt với

u xơ (tín hiệu tương tự nhau) Thường ở thành sau Bờ không rõ

Lạc nội mạc trong cơ u xơ tử cung

Bờ không rõ Không rõ hiệu ứng khối Không có hình dang xác đinh Lớp cơ dầy lên tao hình lệch

tâm buồng nôi mac

Bờ rõ Có hiệu ứng khối Hình tròn Dầy khu trú thành tử

cung, có thể đè ép nôi mac

Các bệnh lý tử cung

Các bệnh lý tử cung

Các bệnh lý tử cung

Dầy lớp cơ thành sau tử cung Dầy thành sau tử cung và mở rộng vung chuyển tiếp 23mm (mui tên), ổ tăng tín hiệu khu trú (đầu mui tên).

Các bệnh lý tử cung

A. Lạc nội mạc trong cơ với những nốt và dải tăng âmB. Dầy vung chuyển tiếp trên siêu âm

Các bệnh lý tử cung

Lạc nội mạc trong cơ với những nốt và dải tăng âm

Các bệnh lý tử cung

Chửa ngoài tử cung

Chiếm khoảng 2% trong thai nghén Lâm sàng và xét nghiệm có biểu hiện có

thai: với tam trứng kinh điển: đau bụng (hầu hết sau 5-9 tuần sau chậm kinh), chậm kinh HCG tăng bất thường, xuất huyết âm đạo.

Vị trí thường gặp nhất ở vòi tử cung: khối nằm tách biệt tử cung và buồng trứng

Chửa ngoài tử cungSiêu âm:

Không thấy túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc dầy. Có thể thấy túi ối giả.

Siêu âm thấy khối chửa: Khi chưa vỡ thấy túi ối, có thể thấy phôi thai, thấy

tim thai. Có hai dấu hiệu “tubal ring sign” vòng tăng âm bao quanh túi ối, “ring of fire” tăng sinh mạch ngoại vi.

Khi đã vỡ: khối tăng âm hỗn hợp của máu tụ xung quanh

Dấu hiệu gián tiếp: dịch ổ bụng với mức độ khác nhau (dạng dịch máu)

Chửa ngoài tử cung Siêu âm đường âm đạo thấy hình ảnh túi thai với mức

HCG trên 2000mIU/ml với đường bụng ở mức 6500mIU/ml.

Với đầu dò âm đạo thấy thai trong buồng tử cung khoảng 4,5 tuần sau kỳ kinh cuối

HCGHCG tăng gấp hai sau mỗi hai ngày Kadar et al (1994): 2 ngày tăng ít nhất 66%Kadar et al (1994): 2 ngày tăng ít nhất 66% Tăng < 66%: thai trong TC bất thường hay TNTCTăng < 66%: thai trong TC bất thường hay TNTC

15% thai trong TC bình thường tăng < 66% và 13% TNTC tăng > 15% thai trong TC bình thường tăng < 66% và 13% TNTC tăng > 66% 66% cần kết hợp XN khác cần kết hợp XN khác

Methotrexate điều trị tốt nhất khi khối chửa nho hơn 4cm và β-hCG nho hơn 5000 mIU/ml.

Chửa ngoài tử cung

Cần phân biệt:Cần phân biệt:

viêm phần phụ, viêm vòi TCviêm phần phụ, viêm vòi TC Vỡ nang hoàng thể hay nang trứngVỡ nang hoàng thể hay nang trứng Sảy thai tự nhiên hay doa sảy thaiSảy thai tự nhiên hay doa sảy thai Xoắn buồng trứngXoắn buồng trứng Bệnh ly đường niệu Bệnh ly đường niệu

Chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung

Nang giống túi ối chây máu, vòng tín hiệu mạch xung quanh

Chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung

Hình ảnh vòi trúng dầy có ổ dịch khu trú (đầu mui tên), cạnh nang hoàng thể của buồng trứng, có ít dịch xung quanh.

Chửa ngoài tử cung

Khối chửa ở sừng

Chửa ngoài tử cung