4 основы абдоминальной хирургии 2014

Лапаротомия

Виды лапаротомий

Продольные

Переменные

Поперечные

Косые Угловые

Комбинированные

Продольные лапаротомии

Срединная

Парамедианная

Трансректальная

Параректальная

Срединная лапаротомия

Верхне-срединная Нижне–срединная

Срединно-срединная

Показания: неотложные операции на органах брюшной полости

Верхне - срединная лапаротомия Показания: Используется для доступа к органам верхнего

этажа брюшной полости

Послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, белой линии, поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки, париетальной брюшины на протяжении от мечевидного отростка до пупка

Нижне - срединная лапаротомия Показания: Используется для доступа к органам нижнего этажа

брюшной полости и малого таза

Разрез по белой линии живота от пупка до лонного сочленения

Парамедианная лапаротомия Показания: Используется у истощенных больных, т.к.

обеспечивает надежное ушивание брюшной стенки

1 – разрез проводят по внутреннему краю прямой мышцы живота с рассечением переднего листка влагалища прямой мышцы;

2 – смещение кнаружи прямой мышцы живота; 3 – рассечение заднего листка влагалища прямой мышцы живота,

поперечной фасции и брюшины.

Трансректальная лапаротомия Показания: Используется для доступа к желудку при гастростомии

или поперечной ободочной кишке при колоностомии

1. Разрез проводят от реберной дуги до пупка по середине прямой мышцы живота.

2. Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота. 3. Тупо разводят волокна прямой мышцы.4. Рассекают задний листок влагалища, поперечную фасцию и брюшину

Доступ Курвуазье - Кохера

Разрез проводится от верхушки мечевидного отростка параллельно реберной дуге до наружного края прямой мышцы живота

Показания: Операции на печени, желчном пузыре, желчевыводящих путях

Доступ С.П.Федорова

Разрез проводится от верхушки мечевидного отростка по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поворачивает вправо и

параллельно реберной дуге до наружного края прямой мышцы живота

Показания: Операции на печени, желчном пузыре, желчевыводящих путях

Косая переменная лапаротомия(доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова)

Косой разрез передней брюшной стенки на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной

кости.

Показания: Аппендэктомия, илеостомия, сигмостомия

Верхний поперечный доступ Шпренгеля

Поперечный послойный разрез проводят на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, выходя за латеральные края прямых мышц

Показания: Обнажение органов верхнего этажа брюшной полости

Доступ Рио-Бранко

Вертикальная часть разреза проводится по белой линии живота, не доходя на 4 см до пупка и поворачивает под углом к концу X ребра

Операции на печени, желчном пузыре, желчевыводящих путях, привратнике, поперечно-ободочной кишке

Простор в операционной ране

Показания:

Преимущества:

Комбинированная лапаротомия Торакоабдоминальный доступ Куино

Разрез проводится от угла правой лопатки по VIII межреберью до пупка. Вскрывается плевральная, брюшная

полости и рассекается диафрагма.

Техника лапаротомии

Ушивание лапоратомной раны

Непрерывный обвивной шов брюшины

Брюшина ушивается непрерывным обвивным кетгутовым швом

Простой узловой шов апоневроза

Игла вкалывается отступя на 0,5 - 1 см от края разреза и выкалывается на симметричном участке противоположного края. Узел завязывается

сбоку от соединяемых краев апоневроза.

П - образный выворачиваемый узловой шов апоневроза

Игла вкалывается отступя на 1 см от края разреза и выкалывается на симметричном участке противоположного края. Затем на этом же крае, отступив в сторону на 1,5-2 см от места

выкалывания иглы, вкалывают иглу и выкалывают на другом крае.

Мышечный шов

1. Для сшивания мышц, расслоенных вдоль хода волокон, можно применять простые узловые кетгутовые швы.

2. В тех случаях, когда мышца рассечена поперечно необходимо применять П-образный мышечный шов с фасциальной пластинкой.

Простой узловой шов кожи

Игла вкалывается у края раны, отступив от него на 4-5 мм, затем косо проводится в подкожной клетчатке и выкалывается на

симметричном участке противоположного края.

Кишечный шов

Требования, предъявляемые к кишечным швам

1.1. Кишечный шов должен накладываться с помощью круглых иглКишечный шов должен накладываться с помощью круглых игл;;

2.2. Кишечный шов должен сопоставлять однородные тканиКишечный шов должен сопоставлять однородные ткани;;

3.3. Кишечный шов должен нести полную адаптацию одинаковых сегментов Кишечный шов должен нести полную адаптацию одинаковых сегментов

кишечной стенкикишечной стенки;;

4.4. Кишечный шов должен обеспечивать полную герметичностьКишечный шов должен обеспечивать полную герметичность;;

5.5. Кишечный шов должен обеспечить достаточную механическую Кишечный шов должен обеспечить достаточную механическую

прочностьпрочность;;

6.6. Кишечный шов должен сближать абсолютно свободные поверхности, не Кишечный шов должен сближать абсолютно свободные поверхности, не

спаянные с соседними тканямиспаянные с соседними тканями;;

7.7. Кишечный шов должен сохранить васкуляризацию соединенных Кишечный шов должен сохранить васкуляризацию соединенных

поверхностей и поэтому, нити должны проводиться параллельно поверхностей и поэтому, нити должны проводиться параллельно

сосудам кишечникасосудам кишечника;;

8.8. Кишечный шов должен обеспечить безукоризненный гемостаз Кишечный шов должен обеспечить безукоризненный гемостаз

сшиваемых поверхностейсшиваемых поверхностей;;

9.9. Кишечный шов должен не сужать просвета кишки.Кишечный шов должен не сужать просвета кишки.

Футлярное строение стенки пищеварительного канала

а – внутренний футляр1 – слизистая оболочка, 2 – подслизистый слой;

б – наружный футляр 3 – мышечная оболочка, 4 – серозная оболочка

Классификация кишечных швов по отношению к просвету кишки

Непроникающие(асептические)

Проникающие(инфицированные)

Непроникающие кишечные швы Непроникающими называют швы, при которых

нить не проходят через слизистую оболочку

Серозно - серозный Серозно - мышечный

Серозно - мышечно-подслизистый

Проникающие кишечные швы

Проникающими называют швы, при которых нить проходит через слизистую оболочку

Сквозной шов через все слои Мышечно-подслизисто-слизистый

Послизисто - слизистый Слизисто - слизистый

Классификация кишечных швов по методике наложения

Отдельные узловые швы

П – образные швы

Непрерывные швы

Классификация кишечных швов по сопоставлению тканей

Краевые швы

Вворачивающие швы(соприкасаются

серозные оболочки)

Выворачивающие швы(соприкасаются

слизистые оболочки)

Классификация кишечных швов по количеству рядов

Однорядный шов

Многорядный шов

Проникающие швы

Скорняжный шов(проникающий непрерывный краевой обвивной

выворачивающий шов)

Нить проводится по принципу слизистая-сероза, сероза-слизистая, но при этом после наложения каждого стежка нить затягивается со

стороны серозной оболочки, что приводит к выворачиванию краев разреза до полного соприкосновения слизистых оболочек.

Шов Шмидена(проникающий непрерывный переменный обвивной

вворачивающий шов)

Игла проводится в косом направлении по принципу слизистая-сероза, слизистая-сероза, но при этом после наложения каждого стежка нить

затягивается со стороны серозной оболочки, что приводит к вворачиванию краев разреза до полного соприкосновения серозных

оболочек.

Непроникающие швы

Иглу проводят по принципу сероза-мышечная-сероза с каждой стороны раны. После затягивания узла

происходит соприкосновение серозных оболочек

Шов Ламбера(непроникающий отдельный узловой

серозно-мышечно-серозный шов)

Шов Пирогова( узловой краевой однорядный серозно-мышечно-подслизистый

шов с узлом на серозной оболочке)

Игла проводится по принципу сероза-подслизистая, подслизистая-сероза. При затягивании узла

соприкасаются однородные ткани

“Русский шов” (непрерывный обвивной вворачивающий шов)

Игла проводится по принципу сероза-подслизистая, подслизистая-сероза. Вначале затягивается нить из просвета раны, что обеспечивает вворачивание краев.

Кисетный шов( непрерывный циркулярный серозно-мышечный шов)

Шов накладывается длинной нитью и тонкой круглой иглой по типу сероза-мышечная-сероза

Однорядный шов

Двухрядные швы

Шов Альберта

1. 1-й ряд (внутренний) – краевые сквозные отдельные узловые швы

2. 2-й ряд (наружный) – отдельные серозно-мышечно-серозные швы Ламбера

Шов Черни

1-й ряд – отдельные краевые серозно-мышечные швы 2-й ряд – серозно-мышечно-серозные швы Ламбера

Резекция тонкой кишки(формирование межкишечного анастомоза)

Виды

1. “Конец в конец” 2. “Бок в бок” 3. “Конец в бок”

Анастомоз “конец в конец”

1. Наложение двух лигатур держалок на брыжеечный и свободный край просвета кишки.

2. Наложение узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протяжении всей задней стенки анастомоза.

3. Наложение непрерывыного краевого обвивного шва Ривердена-Мультановского на заднюю полуокружность анастомоза.

Анастомоз “конец в конец”

4. Ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена.

5. Наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов Ламбера поверх шва Шмидена.

Недостаток: частичное сужение просвета соустья.

Анастомоз “бок в бок”

4. Наложение жесткого зажима на стенку кишки отступя 1,5 см проксимальнее места перевязки.

5. Наложение кисетного шва дистальнее места перевязки.6. Пересечение кишки между зажимом и лигатурой.7. Погружение культи кишки в кисетный шов.

Анастомоз “бок в бок”

7. Сближение друг к другу приводящего и отводящего отделов кишки изоперистальтически.

8. Соединение стенок кишки серозно-мышечными швами Ламбера.9. Вскрытие просвета кишки кнаружи от наложенного ряда швов.10. Сшивание задней стенки анастомоза непрерывным обвивным швом

взахлестку Ривердена-Мультановского.

Анастомоз “бок в бок”

11. Ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена.

12. Наложение серозно-мышечных швов Ламбера поверх шва Шмидена.

Наложение обходного анастомоза по Брауну

Иногда при отсутствии возможности в резекции измененной части производят наложение обходного анастомоза по Брауну. При этом

соединяются приводящая и отводящая петли кишки.

Анастомоз “конец в бок”

1. Доступ – верхне-срединная лапаротомия.2. Соединение стенки тонкой кишки узловыми серозно-мышечными

швами Ламбера, отступя на 3-4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к ее брыжеечному краю.

3. Вскрытие просвета толстой кишки по свободной ленте.

Показания: применяется при резекции правой половины ободочной кишки, когда отдел кишки меньшего диаметра подшивают к сегменту кишки с большим диаметром для сохранения перистальтической волны.

Анастомоз “конец в бок”

3. Сшивание задних губ анастомоза сквозным непрерывным обвивным швом взахлестку Ривердена-Мультановского.

4. Сшивание передних губ анастомоза одним из вворачивающих швов.5. Наложение серозно-мышечных швов Ламбера поверх

вворачивающего шва.