Zarife Daoud P Residente de Infectología Pediátrica Laura ... · PDF...

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

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Zarife Daoud P

Residente de Infectología Pediátrica

Laura Francisco G

Residente de Pediatría

Ramos Amador JT

Jefe de Servicio de Pediatría

Madrid, 12 de enero de 2015

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

• Edad: 2m y 15 días.

• Antecedentes personales: – Embarazo controlado. Parto eutócico. RNAT 38 + 5 s EG.

PAEG. FN: 09/4/2011.

– LM exclusiva.

– Vacunación correcta (incluído el Prevenar).

– Foramen oval permeable y estenosis fisiológica de ramas

pulmonares.

• Ingreso a los 10 ddv en el Hospital 12 Octubre por meningitis por Proteus mirabilis, tratada con Ampicilina y Cefotaxima durante 3 semanas.

• Antecedentes familiares: – Sin interés.

A las 4 semanas del alta del Hospital

12 de Octubre…

Niña lactante de 2 meses y medio, acude a

urgencias por fiebre de hasta 38.5ºC de 7 horas

de evolución, asociado a vómitos.

Peso 5,5 Kg (P50). Tª 37.6ºC. FC 190 lpm, FR 60 rpm, TA 102/62 mmHg. SatO2 96% (FiO2 0,21).

Regular estado general, postura en libro abierto, irritable. Fontanela abombada y pulsátil.

Sospecha de sepsis…Ingresa en UCIP.

Presenta signos de inestabilidad hemodinámica, precisando 2 bolos de expansión con SSF.

• Hemograma

• Bioquímica: PCR y PCT.

• Hemocultivo.

• Urianálisis y urocultivo.

• PL: gram, bioquímica y Cultivo LCR.

• Rx tórax.

- Hemograma (al ingreso):

Leucocitos 5100 (N 66 %; L 28%; M 4,9%); Hb 9,7g/dL; Hcto 28,5 %; Plq 406.000.

- Bioq (al ingreso):

PCR 1,53 mg/dl; PCT 6,71 ng/ml. Glucosa 80 mg/dl. Resto normal.

- Bioquímica del LCR (al ingreso): – Turbio.

– Leucocitos: 740 leucos/ml (70% PMN, 30% Mo).

– Proteínas 156 mg/dl.

– Glucosa 35 mg/dl.

– Gram no se observaron bacterias.

Luciana K., Saez X., Meningitis Recurrente. En: Moro M., Málaga S., Madero L., Cruz. Tratado de Pediatría. 11ª ed. Madrid: Ed. Panamericana; 2014. pp. 746-52

Ante la alta sospecha de sepsis con

meningitis, iniciamos tratamiento antiedema

con dexametasona i.v. y tratamiento empírico

con Vancomicina + Meropenem durante 21

días.

Cultivo de LCR:

- Escherichia coli resistente a Ampicilina. Sensible a

Cefotaxima, Amoxi-clav, Cipro, Tigecilina y Tobramicina.

Evolución: Afebril tras 5 días de tratamiento. Se repiten punciones lumbares de control los días 12º y 21º de tratamiento, ambas estériles.

RM cerebral (5/07/11): T1

Realce leptomeníngeo en relación

con meningitis.

• Estudio inmunológico: normal.

• Alta con los diagnósticos:

1. Meningitis bacteriana aguda por E. coli.

2. Sepsis clínica.

El 13/8/11… 7 días después del alta

(3 semanas sin antibióticos)

Lactante de 4 meses acude a

urgencias por irritabilidad de 4 horas de

evolución.

Edad: 4m. Peso 7 Kg (P50). Tª 38.8ºC,

FC 174 lpm, FR 35 rpm. TA 86/59 mmHg. SatO2 99% (FiO2 0,21).

Regular estado general, hipotónica, con tendencia al sueño. Llanto intermitente. FANT.

Ante los antecedentes de la paciente se realizan control analítico, hemocultivo, urocultivo y PL e ingresa en UCIP.

Al ingreso de UCIP:

- Hemograma: Leucocitos 10.300 (N 56 %; L 32%; M 5%); Hb 8,7g/dl; Hcto 26.4 %; Plq 206.000.

- BQ: PCR 14.2. Glucosa 90 mg/dl.

- Bioquímica del LCR: – Turbio.

– Leucocitos: 1.440 leucos/ml (70% PMN, 30% Mo).

– Proteínas no realizadas (muestra insuficiente).

– Glucosa 8 mg/dl.

– En el gram del LCR: abundantes BGN.

Ante los antecedentes de la paciente, y la bioquímica patológica del LCR, se inicia tto empírico con meropenem durante 2 semanas.

A las 24 horas desde microbiología informan de presencia de un cocos grampositivos en racimos en LCR, por lo que se añade vancomicina al tratamiento.

- Hemocultivo (13/08/11):

Clostridium hathewayi sensible a Meropenem, Clindamicina, Amoxi–Clav, Pipera-Tazo y Metronidazol.

• LCR (13/08/11):

– Tinción de gram: abundantes bacilos gramnegativos.

– En el cultivo de dicho LCR crece Staphylococcus epidermidis. No crecen BGN.

Lactante de 5 meses con 3 meningitis por BNG:

A los 10 ddv:

Proteus mirabilis.

A los 2 mdv: Escherichia

coli.

A los 4 mdv: Clostridium hathewayi.

• Se considera MR a 2 o más episodios de meningitis,

causados por la misma o diferente bacteria, separados de

al menos un intervalo de 3 semanas desde la finalización

del tratamiento antibiótico del episodio previo.

Meningitis recurrente

Defectos anatómicos 59%

Inmunodeficiencias 36%

Infecciones crónicas 5%

Ruíz C. J., Blázquez G. D., Meningitis aguda y meningitis recurrente. En: Infectología pediátrica básica, manejo práctico.

SEIP. Ed. Panamericana. 2012. pp. 149-166.

59% 36% 5%

Livingston R., Harrison C. Recurrent Meningitis. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Long S. 4th edition. Elsevier. 2012.

22/8/11 TC abdomen: normal.

22/8/11 CUMS: normal.

14/9/11 Enema opaco: no se observa contraste

en el canal vertebral.

26/9/11 CistomieloTC: descarta fístula de LCR-

genitourinaria.

• TC 26/09/11 Duplicación esofágica

26/9/11 TC columna

Fusión de hemivértebras

cervicales desde C2 a C5.

Anomalía de Klippel-Feil.

26/9/11 TC columna

Quistes neuroentéricos ovalado de 1,4 cm de

longitud, 8 mm de diámetro transversal y 5 mm

de diámetro AP retrofaríngeo izquierdo

29/09/2011 RM de columna cervical

Quistes neuroentéricos: retrofaríngeo izquierdo e

intradural extramedular comunicados por trayecto

fistuloso que atraviesa el cuerpo C3.

03/11/2011 Tránsito gastroduodenal

A nivel de esófago medio

(por RGE) se observa

imagen tubular que pudiera

corresponder a duplicación

esofágica.

Livingston R., Harrison C. Recurrent Meningitis. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Long S. 4th edition. Elsevier. 2012.

Con los diagnósticos de quistes

neuroentéricos, duplicación esofágica y

anomalía de Klippel-Feil, es dada de alta a la

espera de cirugía reconstructiva.

2 meses después...

Lactante de 7 meses de edad acude a

urgencias por irritabilidad de 5 días de

evolución. Afebril, no otra sintomatología

añadida.

Peso 8.5 Kg. Tª 38.6ºC. FC 192 lpm, FR 45 rpm,

TA 127/79 mmHg. SatO2 98% (FiO2 ambiental).

Regular estado general, pálida, decaída e hipotónica,

con tendencia al sueño alternante con irritabilidad.

Llanto intermitente. FANT.

Al ingreso:

- Hemograma: Leucocitos 14.900 (N 67.2 %; L 25.2%;

M 4%); Hb 10.3 g/dL; Hcto 31.7%; Plaq 431.000.

- Bioq: PCR <0.29 mg/dl, PCT 0.05 ng/ml, resto normal.

Al ingreso: - Bioquímica del LCR: – Turbio.

– Leucocitos: 8000 leucos/ml (98% PMN, 2% Mo).

– Proteínas 448 mg/dl.

– Glucosa 0 mg/dl.

– Gram abundantes BGN.

Ante los antecedentes de la paciente y bioquímica patológica del LCR, se inicia tto empírico con Meropenem durante 2 semanas.

• Hemocultivo y cultivo de LCR (04/11/11):

– Acinetobacter genospecies resistente a cefuroxima,

y ampicilina, intermedia a cefotaxima, y sensible a

tigeciclina, imipenem, pipera-tazo, ciprofloxacino,

gentamicina, tobramicina y amoxicilina-clav.

A los 10 ddv:

Proteus mirabilis.

A los 2 meses:

Escherichia coli.

A los 4 meses:

Clostridium hathewayi.

A los 7 meses:

Acinetobacter genospecies

Dx RM: Quistes Neuroentéricos,

Duplicación esofágica y Anomalía de Klippel-Feil

Se realiza toracotomía para resección de duplicación esofágica y

cervicotomía para resección de la fístula

y extirpación de quiste

intradural.

Cirugía de malformaciones congénitas 22/11/11

(duplicación esofágica + fístula neuroentérica).

RM control 1 semana después de la cirugía..

Colección líquida anterior (4.7 x 1.2 cm) a los cuerpos vertebrales con comunicación desde el interior del raquis hasta tejidos del cuello.

Se realiza nueva intervención quirúrgica para evacuación del pseudomeningocele y reparación de la fístula.

1. Meningitis bacterianas recurrente por BGN.

2. Síndrome de Klippel-Feil con fístula

neuroentérica.

3. Duplicación esofágica.

4. Anemia multifactorial.

Actualmente tiene 3 años y está

neurológicamente bien, sin secuelas y

asintomática.

• Bacilo gramnegativo.

• Anaerobio estricto.

• Descrito en 2004.

• 5 casos en la literatura.

• Ningún caso pediátrico.

Colecistitis aguda

Colitis isquémica y sepsis

Apendicitis aguda

Bacteriemia e Infección de herida quirúrgica

Gangrena de Fournier

Gracias…

Agradecimientos: Ángela Llaneza M. Residente de Neumología Pediátrica Esther Aleo L. Adjunto de UCIP Carmen Soto B. Ajunto de Cirugía Pediátrica David Llanos P. Adjunto de Radiología Infantil