Warwick ngan kee tv anh phuoc

GÂY TÊ VÙNG CHO PT CESARWarwick D. Ngan KeeDept of Anaesthesia & Intensive CareThe Chinese University of Hong Kong

• TỦY SỐNG Thuốc Dịch truyền HA

• TÊ TS + NMC Liều lượng

• Tê NMC Topup

ĐẠI CƯƠNG :

• Tê TS Thuốc

ĐẠI CƯƠNG :

Thuốc tê

Bupivacaine

Bupivacaine là thuốc tê được lựa chọn

Tăng trọng so với plain• Thời gian tiềm phục nhanh hơn• Ít chuyển sang GM

Hyperbaric vs Plain:

• Mức ức chế cảm giác ít dao động

Thuốc tê tăng trọng tin tưởng hơn

Thuốc tê

Bupivacaine

Thuốc thêm vào+

• Opioids • Adrenaline• Clonidine• Neostigmine• Ketamine

Những thuận lợi có thể :

1. Giãm tác dụng phụ

2. Gia tăng hiệu quả

Những thuốc thêm vào

Những bất lợi có thể: 1. Nhầm thuốc

2. Vi phạm nguyên tắc vô trùng

3. Không tương hợp 4. Giá cả

5. An toàn (thường “off-label”)

Những thuốc thêm vào

• Opioids • Adrenaline• Clonidine• Neostigmine• Ketamine

Chỉ thêm opioid

Thuốc tê

Bupivacaine Fentanyl

Opioid ưa lipid+

Bupivacaine TS

Thêm Fentanyl 0 - 50 µg

0 2.5 5 6.25 12.5 25 37 50

Liều Fentanyl (µg)

Opioid trong lúc PT(%)

67%

50%

25%

0% 0% 0% 0% 0%

Thêm Opioid trong lúc PT

Hunt et al. Anesthesiology 1989;71:535-40.

Nôn và buồn nôn?

Tê TS chương trình cho PT Cesar (n=30)

Bupivacaine tăng trọng 12 mg

• FENTANYL: Ít đau trong lúc PT • FENTANYL: Ít buồn nôn trong lúc PT

Manullang et al. Anesth Analg 2000;90:1162-6.

TM Ondansetron 4 mg

Fentanyl TS15 µg

Thêm opioid cải thiện sự hài lòng của bn

Morphine• 100 - 200 µg

• Không chất bảo quản• Giãm đau hậu phẫu

Morpheus

• TỦY SỐNG Thuốc Dịch truyền HA

• TÊ TS + NMC Liều lượng

• Tê NMC Topup

ĐẠI CƯƠNG :

Dịch truyền TMNhiều điều không chắc chắn

ColloidSo với

Crystalloid?

Prehydration vs

Cohydration?

Truyền dịch trước

Truyền TM nhanh Bắt đầu truyền trước tê TS

(Preload)

Truyền dịch đồng thời(Coload)

Truyền TM nhanh Bắt đầu truyền sau tê TS

Tinh thể

Preload Coload

Keo

Tuyền TM : Kiểu và thời điểm

Tinh thể

Preload Coload

Keo

- +

+ +

Tuyền TM : Kiểu và thời điểm

Dd keo Preload:

• Giá cả• Ảnh hưởng đông máu• Quá tải dịch • Pha loãng máu• Dị ứng

Không thuận lợi

Khuyến cáo:• Tinh thể : Truyền đồng thời• Keo : Truyền dịch trước hay đồng thời• Không dựa trên dịch truyền TM • Không chậm trể truyền dịch

• TỦY SỐNG Thuốc Dịch truyền HA

• TÊ TS + NMC Liều lượng

• Tê NMC Topup

ĐẠI CƯƠNG :

Phenylephrine

ĐỒNG VẬN A L P H A ĐỒNG VẬN A L P H A

Phenylephrine

ĐỒNG VẬN A L P H A ĐỒNG VẬN A L P H A

• Phenylephrine hiệu quả hơn

Tại sao sử dụng phenylephrine?

PhenylephrineEphedrine

carbon

hydrogen

oxygen

nitrogen

Phenylephrine

ĐỒNG VẬN A L P H A ĐỒNG VẬN A L P H A

• Phenylephrine hiệu quả hơn• Ephedrine gây tử vong do toan

Tại sao sử dụng phenylephrine?

Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Anesth Analg 2002;94 920-6.

Figure 1. Meta-analysis of trials - effect on umbilical arterial pH

Weighted mean difference (umbilical cord arterial blood pH)

-0.10 -0.05 0.00 0.05 0.10

Alahuhta

Hall

LaPorta

Moran

Pierce

Thomas

Overall effect

Favours ephedrine Favours phenylephrine

Ephedrine làm giãm pH thai va BE

00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0

Ephedrine Phenylephrine

1.13

0.17 *

* P < 0.0001

TM rốn : Máu ĐM mẹ (Median values)

Ngan Kee WD Anesthesiology 2009; 111:506-12

Ephedrine qua nhau thai nhiều hơn

Phenylephrine

• Chuẩn bị

Sử dụng phenylephrine như thế nào?

• Thời điểm

• Kỹ thuật

10 mg / 1ml 100 ml

+ = 100 µg/ml

Pha loãng cẩn thận…..

Chuẩn bị....

Phòng ngừa so với điều trị

Thời điểm....

Điều trị hiệu quả nhất : •Bắt đầu ngay tức thì sau khi tê TS

• Cả hai đều hiệu quả• Từng liều đơn giãn• Truyền thuận lợi hơn

Truyền so với từng liều

Kỹ thuật ....

Khuyến cáo:

• Liều Bolus : 50-100 µg (0.5-1ml)• Bắt đầu ngay sau khi tê TS• Đo HA mỗi phút• Cho thêm liều bolus khi HA bắt đầu giãm

Kỹ thuật từng liều:

Khuyến cáo:Kỹ thuật truyền:

• Bơm tiêm điện• Bắt đầu 50 µg/p ngay sau dẫn đầu• Đo HA mỗi phút• Tăng tốc nếu HA hạ• Giãm/ngưng nếu HA tăng

Khuyến cáo:Chậm nhịp tim thì sao?

• Liên quan với CLT • Dung nạp với 50-60 l/p

• HA thấp : IVF, ephedrine, atropine/glycopyrrolate*

• HA cao/bình thường : ngưng và chờ !

* Cảnh giác cao HA với anticholinergics!

• Tiền sản giật• Tổn thương thai

• Ít nghiên cứu • Cần ít co mạch

Khuyến cáo :Những trường hợp nguy cơ cao thì sao?

• Ít sử dụng thuốc

• TỦY SỐNG Thuốc Dịch truyền HA

• TÊ TS + NMC Liều lượng

• Tê NMC Topup

ĐẠI CƯƠNG :

Liều cần thiết cho tê TS

Tê TS một liều

Tê TS một liều

Liều cần thiết cho tê TS

CSE

Liều cần thiết cho tê TS

0

20

40

60

80

100

ChuẩnLiều thấp

Hypotension(%)

73%

14%

P < 0.001

Tai biến hạ HA

Teoh et al. Int J Obstet Anesth 2006;15:273-8

**

• TỦY SỐNG Thuốc Dịch truyền HA

• TÊ TS + NMC Liều lượng

• Tê NMC Topup

ĐẠI CƯƠNG :

Hillyard et al. Br J Anaesth 2011;107:668-78

2008-2009• 93,000 Cesar khẩn• 22% Tê NMC

Giãm đau sanh NMC Topups

Đánh giá khẩn cấp

Đánh giá chức năng NMC

Loại thuốc tê?

GM Tê vùng

(Với cam đoan)

NMC Topup

OK

De Novo Spinal(or CSE)

không OK

Đánh giá chức năng NMC

• Kiểm soát đau như thế nào ?

• Bao nhiêu thuốc tê ?

• Mức của gây tê ?

• Thủ thuật thường xuyên thế nào ?

NMC Topup….

….hay De Novo Spinal?

Đánh giá NMC :

NMC Topup….

….Thuốc gì ?

BupivacaineLevobupivacaineRopivacaine

Lidocaine(+ epinephrine)

Emergency TOPUPS

• Speed of onset

• Safety

• Often given under time pressure

• Large dose, given rapidly

CONSIDERATIONS

• Nếu chất lượng tê NMC quyết định, nên sử dụng Ropivacaine 0.75%

• Nếu thời gian tiềm phục quan trọng, dung dịch lidocaine và epinephrine, có hay không fentanyl, có lẽ tốt nhất

Các biến chứng của tê NMC caoCác biến chứng của tê NMC cao

Regan KL, O'Sullivan G. Anaesthesia 2008;63:136-42

8

14

6

2

1

12

TÊ TH T B IẤ Ạ

TÊ TH T B IẤ ẠĐánh giá & thảo luận

GM Tê vùng

(Với cam đoan)

De Novo Spinal(hay CSE)

0.16%

11.1%

Furst SR, Reisner LS. J Clin Anesthesia 1995;7:71-4

Tê TS sau NMC : Nguy cơ tê cao

TÊ TH T B IẤ ẠĐánh giá và thảo luận

GM Tê vùng

De Novo Spinal(hay CSE)

Giãm liều

Điểm chính

Tê vùng cho PT Cesar

Điểm chính

Tê TS• Thuốc tê tăng trọng

• + Fentanyl / Sufentanil

• ± Morphine

Tê vùng cho PT Cesar

Dịch truyền TM• Tinh thể truyền đồng thời

• Keo preload hay coload

• Không chậm trể truyền dịch

Điểm chính

Tê vùng cho PT Cesar

Thuốc co mạch• Tránh ephedrine liều lớn trước khi sinh

• Phenylephrine được ưa chuông hơn

• Bolus hay truyền

• Chậm nhịp tim : Ngưng và chờ

Điểm chính

Tê vùng cho PT Cesar

Phối hợp NCM - TS (CSE)• Tốt để giãm liều

• Ổn định huyết động tốt hơn

• Tốt cho PT kéo dài

Điểm chính

Tê vùng cho PT Cesar

Tê NMC Topup cho PT Cesar• 2% Lidocaine + Adrenaline ± Bicarbonate

• 0.75% Ropivacaine

• Tê TS sau khi tê NMC : giãm liều

Điểm chính

Tê vùng cho PT Cesar

Tê vùng cho PT Cesar

Warwick D. Ngan KeeDept of Anaesthesia & Intensive CareThe Chinese University of Hong Kong