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VIRUS ET MEDICAMENTS ANTIVIRAUX. VIRUS : Définition. Agents infectieux qui doivent obligatoirement devenir intracellulaires pour se reproduire Formés d’un ou plusieurs brins d’ac. nucléique linéaire ou hélicoïdal constituant soit un ADN soit un ARN ADN = adénovirus ARN = rétrovirus. - PowerPoint PPT Presentation
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VIRUS VIRUS ET MEDICAMENTS ET MEDICAMENTS
ANTIVIRAUXANTIVIRAUX
Agents infectieux qui doivent Agents infectieux qui doivent obligatoirement devenir intracellulaires obligatoirement devenir intracellulaires pour se reproduirepour se reproduire
Formés d’un ou plusieurs brins d’ac. Formés d’un ou plusieurs brins d’ac. nucléique linéaire ou hélicoïdal nucléique linéaire ou hélicoïdal constituant soit un ADN soit un ARNconstituant soit un ADN soit un ARN
ADN = ADN = adénovirusadénovirus ARN = ARN = rétrovirusrétrovirus
Parasites intracellulaires détournant Parasites intracellulaires détournant l’activité de la cellule hôte pour leur l’activité de la cellule hôte pour leur propre comptepropre compte
Attachement et pénétrationAttachement et pénétration DécapsidationDécapsidation RéplicationRéplication Assemblage des protéines viralesAssemblage des protéines virales Libération des nouveaux virusLibération des nouveaux virus
A.A. Le système immunitaireLe système immunitaire
B.B. La chimiothérapie antiviraleLa chimiothérapie antivirale
Ac Ac Protéines spécifiques à chaque virus Protéines spécifiques à chaque virus Interférons Interférons Protéines non spécifiques Protéines non spécifiques
du virus mais d’action rapidedu virus mais d’action rapide
destruction des cellules infectées destruction des cellules infectées (apoptose ou phagocytose) ou contrôle (apoptose ou phagocytose) ou contrôle permanent de ces cellules permanent de ces cellules
actifs sur rétrovirusactifs sur rétrovirus anti herpétiquesanti herpétiques anti hépatite B Canti hépatite B C anti cytomégalovirusanti cytomégalovirus antivirus de la grippeantivirus de la grippe
1. Infection par VIH et approche thérapeutique
Infection apparue il y a 20 ans2 virus : VIH1 et VIH2 rétrovirusTransmission: sang + sperme + Sécrétions cervico vaginalesVirus se développe dans un sous type des LT = CD4 helpers( la réponse lymphocytaire et mobilisent les défenses)La déplétion des CD4 de nbx désordres immunitairesà type d’infections opportunistes et de néoplasies
Phase asymptomatique = séropositivité Sida
Résultat optimalRésultat optimal
normalisation des CD4 > 500normalisation des CD4 > 500
charge virale indétectablecharge virale indétectable
(< 20 copies /ml de plasma )(< 20 copies /ml de plasma )
depuis 1997 : survie actuarielle > 20 ansinfections opportunistes disparaissent dès que CD4 > 200 ce qui est la règle sous trithérapie( même en cas de sida évolué ) sauf résistances
Inhibiteurs nucléosidiques de la Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse = transcriptase inverse = INTIINTI
Inhibiteurs non nucléosidiques de la Inhibiteurs non nucléosidiques de la transciptase inverse = transciptase inverse = INNTIINNTI
Inhibiteurs des protéases = Inhibiteurs des protéases = antiprotéasesantiprotéases
Actifs sur VIH 1 & 2
Nécessitent pour être actifs Nécessitent pour être actifs une métabolisation une métabolisation intracellulaire en dérivés intracellulaire en dérivés triphosphorylés.triphosphorylés.
Inhibent la transcriptase Inhibent la transcriptase reversereverse
AMMAMM Zidovudine Zidovudine AZT AZT (rétrovir)(rétrovir) Didanosine Didanosine ddIddI (videx) (videx) Zalcitabine Zalcitabine ddCddC (Hivid (Hivid
Roche)Roche) Lamivudine Lamivudine 3TC3TC (Epivir) (Epivir) Stavudine Stavudine d4Td4T (Zerit) (Zerit)
Actifs sur VIH1Actifs sur VIH1
Inhibiteur de la Inhibiteur de la transcriptase inversetranscriptase inverse
!! Développement de !! Développement de mutants résistantsmutants résistants
Eruptions cutanéo – Eruptions cutanéo – muqueuses parfois muqueuses parfois graves (Stevens – graves (Stevens – Johnson, Lyell)Johnson, Lyell)
AMMAMM
Névirapine Névirapine (Viramune)(Viramune)
Efavirenz (Sustiva)Efavirenz (Sustiva)
Actifs sur VIH1 & 2
formation de formation de particules virales particules virales immatures non immatures non infectieusesinfectieuses
Employées en Employées en trithérapie car seulestrithérapie car seules
résistancesrésistances
AMMAMM Saquinavir (Invirase)Saquinavir (Invirase) Ritonavir (Norvir)Ritonavir (Norvir) Indinavir (Crixivan)Indinavir (Crixivan) Nelfinavir (Viracept)Nelfinavir (Viracept) Iopinavir+Ritonavir Iopinavir+Ritonavir
(Kaletra)(Kaletra) Amprenavir Amprenavir
(Agenerase)(Agenerase)
Inhibiteurs de fusionInhibiteurs de fusionImmunothérapie = stimulation de la production Immunothérapie = stimulation de la production des CD4 + protection contre leur destructiondes CD4 + protection contre leur destruction
spécifique active = vaccinationspécifique active = vaccination non spécifique = IFN non spécifique = IFN cytokines (IL2-IL7) essais en cytokines (IL2-IL7) essais en
courscoursRéflexion sur fenêtres thérapeutiques pour Réflexion sur fenêtres thérapeutiques pour
Des effets 2airesDes effets 2aires
Prendre en compte les risques infectieux et Prendre en compte les risques infectieux et hémorragiqueshémorragiques
Risque hémorragique = Risque hémorragique = risques de risques de thrombopénies thrombopénies et de et de thrombopathiesthrombopathies
bilan d’hémostasebilan d’hémostase
Prise en compte du risque infectieuxPrise en compte du risque infectieux respect des règles d’hygiène et d’aseptierespect des règles d’hygiène et d’aseptie en cas d’exposition accidentelle à du sang en cas d’exposition accidentelle à du sang
contaminécontaminé lavage plaie eau + savonlavage plaie eau + savon antiseptie dakin ou eau de javel à 12°diluée à antiseptie dakin ou eau de javel à 12°diluée à
1/101/10 sérologie avant le 8ème jsérologie avant le 8ème j déclaration d’accident dans les 48hdéclaration d’accident dans les 48h sérologie à 3mois et avant la fin du 6ème moissérologie à 3mois et avant la fin du 6ème mois parfois prophylaxie anti VIHparfois prophylaxie anti VIH
AB prophylaxieAB prophylaxie si neutropénie sévère < 500 / mm3si neutropénie sévère < 500 / mm3
( souvent qd CD4 < 100 / mm3 )( souvent qd CD4 < 100 / mm3 ) si risque oslérien ( toxicomane par voie si risque oslérien ( toxicomane par voie
IV IV risque d’endocardite de la valve risque d’endocardite de la valve tricuspidienne )tricuspidienne )
2. Anti herpétiques2. Anti herpétiques
2 types de virus = HSV1 et HSV22 types de virus = HSV1 et HSV2Appartiennent à la famille des Appartiennent à la famille des herpes viridae herpes viridae ( 50 dont 8 ( 50 dont 8
chez l’homme )chez l’homme ) HSV1 HSV2 : HSV1 HSV2 : herpesherpes VZV : VZV : varicelle – zonavaricelle – zona CMVCMV EBVEBV VHH6 : VHH6 : exanthème subit de l’enfantexanthème subit de l’enfant VHH7 : VHH7 : ?? VHH8 : VHH8 : KaposiKaposi
Transmission par contact direct Transmission par contact direct
sécretions oralessécretions orales
sécrétions génitalessécrétions génitales
Primo – infectionPrimo – infection
RécurrencesRécurrences
Primo - infectionPrimo - infection
Le virus atteint les cellules épithéliales + Le virus atteint les cellules épithéliales + terminaisons nerveuses sensitivesterminaisons nerveuses sensitives
gg nerveux sensitifgg nerveux sensitif
A ce stade, virus à l’abri - des défenses A ce stade, virus à l’abri - des défenses immunitairesimmunitaires
- des thérapeutiques- des thérapeutiques
Le virus s’installe sous forme épisomaleLe virus s’installe sous forme épisomale
RécurrencesRécurrences
Réplication viraleRéplication virale
migration centrifugemigration centrifuge
infection sur ou près du site infection sur ou près du site d’inoculationd’inoculation
RécurrencesRécurrences
Fièvre, soleil, menstruations, émotions, Fièvre, soleil, menstruations, émotions, traumatismes locaux …traumatismes locaux …
Formes bénignesFormes bénignes H. orofacial H. génital H. cutané
Formes graves Kératite herpétique H. néonatal H. de l’immunodéprimé Encéphalite herpétique : urgence thérapeutique
Primo infection
Incubation : 2 à 12jIncubation : 2 à 12j
AsymptomatiqueAsymptomatique dans 90 à dans 90 à 95% des cas95% des cas
SymptomatiqueSymptomatique = gingivo – stomatite herpétique
+ dysphagie
+ adénopathie submandibulaire
+ fièvre
Régresse en environ 15j sans séquelles
RécurrencesVésicules qui se Vésicules qui se
rompent et forment rompent et forment une croûte au niveau une croûte au niveau cutanécutané
Guérison en 8 – 10jGuérison en 8 – 10j• H. chronique :
patients immunodéprimés
Récurrences + fréquentes, sans propension à la guérison spontanée
Pseudo panaris herpétique
Contamination bouche doigt
Guérison en 2 à 3 semaines
Rarement utilisé : la clinique primeRarement utilisé : la clinique primeinfections atypiques de l’immuno dépriméinfections atypiques de l’immuno dépriméo Méthode classiqueMéthode classiqueIsolement viral sur culture cellulaireSéro diagnostico Méthode rapideImmunodétection ou microscopie électronique
pour visualiser le virus à partir d’un prélèvement
o PCR : dans encéphalites herpétiques
Gingivo – stomatite herpétique
soulager la douleur
palier la dysphagie
BB, anesthésiques locaux, antipyrétiques,
+ alimentation ½ liquide + hydratation Récurrences
Médicaments anti herpétiques
Médicaments anti herpétiques
systémiquessystémiques
locauxlocaux
Systémiques = Aciclovir = Zovirax
Agit surtout sur HSV1
Action: phosphorylation par enzyme virale
blocage de la multiplication virale
Indications Patient immunocompétent à + de 6
récurrences par an
Tt prophylactique : 200 mg 4/j pdt qqs mois
patient immunodéprimé
Prophylaxie même dose durée
fréquence
Tt : 5 mg/kg 3/j pddt 10 à 15j Encéphalites virales : IV
Effets indésirablesRisque d’IRC donc surveillance de la
créatinine
Locaux = Aciclovir crème dermique à 5% Zovirax Activir
Stricte observance des règles d’hygiène Stricte observance des règles d’hygiène et d’aseptieet d’aseptie
Report des actes en cas de lésions Report des actes en cas de lésions évolutivesévolutives
Urgences : protection des yeuxUrgences : protection des yeux Attention aux contacts cutanéo-muqueuxAttention aux contacts cutanéo-muqueux Attention aux contacts doigt/muqueuse Attention aux contacts doigt/muqueuse
oculaireoculaire
3. Anti hépatites
6 virus déterminent 6 types d’ hépatites6 virus déterminent 6 types d’ hépatites
A B C D E GA B C D E G
Hépatites virales aiguesHépatites virales aigues Hépatites virales chroniquesHépatites virales chroniques
Hépatites AHépatites ATransmission orofécaleEvolution bénignePortage chronique –
Hépatites BSang, sperme,salive80% asymptomatique20% H.cytolytique aigue< 1% H. fulminanteChronique 5 à 10%
Pas de tt spécifiqueAttention à la toxicité hépatique des
médicaments
Hépatites CTransmission par voie sanguineChronicité dans 60 à 80% des cas
Hépatites DToujours associées aux hépatites B(coinfection ou surinfection)
Hépatites EContamination par voie entérale
Hépatites GSangPouvoir pathogène ?
Persistante
Pronostic en général bon
Active
cirrhose IH carcinome hépato-cellulaire
médicaments anti hépatite B, C
Agents anti viraux + interférons Agents anti viraux + interférons Critères qui définissent les indications thérapeutiques = Critères qui définissent les indications thérapeutiques =
charge virale circulante + score de fibrosecharge virale circulante + score de fibrose
1. édicaments anti hépatite B: virus ADNVidarabine phosphate = VIRA MPVidarabine phosphate = VIRA MPAnalogue de nucléotideAnalogue de nucléotidePhosphorylation Phosphorylation inhibe l’ ADN polymérase virale inhibe l’ ADN polymérase virale arrêt arrêt
de l’allongement des brins d’ADNde l’allongement des brins d’ADN
2. Médicaments anti hépatite C: virus ARN2. Médicaments anti hépatite C: virus ARN
= interférons = interférons 3 grandes propriétés = antivirale3 grandes propriétés = antivirale
antiproliférativeantiproliférative
immunomodulatriceimmunomodulatrice
Glycoprotéines sécrétées par certaines Glycoprotéines sécrétées par certaines cellules ( fibroblastes, leucocytes )cellules ( fibroblastes, leucocytes )
3 types : IFN 3 types : IFN , IFN , IFN IFN IFN
IFN : leucémies cancer métastasé du rein carcinome métastasé Hépatites B et C chroniques actives
IFN : sclérose en plaque
IFN : granulomatose sceptique chronique
Les IFN ne sont pas spécifiques d’1 virus mais protègent contre tous les virus.
Elles permettent la dégradation des ARNm et empêchent les virus de produirent leurs protéines.
Respect des règles d’hygiène et Respect des règles d’hygiène et d’aseptied’aseptie
Antécédents d’hépatite, tests Antécédents d’hépatite, tests sérologiques et hépatiques normaux = sérologiques et hépatiques normaux = patients sainspatients sains
Tests sérologiques HB + , HC +, tests Tests sérologiques HB + , HC +, tests hépatiques anormaux symptomatologie hépatiques anormaux symptomatologie d’hépatite = d’hépatite = soins non urgents reportéssoins non urgents reportés
Idem, soins urgents = Idem, soins urgents =
bilan d’hémostase avant intervention bilan d’hémostase avant intervention chirurgicalechirurgicale
éviter les médications à métabolisme éviter les médications à métabolisme hépatique:hépatique:
( ( codéine, paracétamol, AINS, ac. acétylsalicique, barbituriques, codéine, paracétamol, AINS, ac. acétylsalicique, barbituriques, benzodiazépines: adaptation des doses si indispensable )benzodiazépines: adaptation des doses si indispensable )
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