View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
VENTILAČNÍ RESCUE POSTUPY ANEB NEŽ NASTOUPÍ ECMO
MUDr. V. Zvoníček
FN u sv. Anny, Brno
Česká republika
LÉČBA ZÁKLADNÍHO PLICNÍHO ONEMOCNĚNÍ
..Reversibilita plicního postižení a absence jakékoliv terapeutické limitace je
nutná podmínka indikace ECMO…“
Richard C, Argaud L, Blet A, Boulain T, Contentin L, Dechartres A, Dejode JM, Donetti L, Fartoukh M,
Fletcher D, Kuteifan K, Lasocki S, Liet JM, Lukaszewicz AC, Mal H, Maury E, Osman D, Outin H, Richard
JC, Schneider F, Tamion F. Extracorporeal life support for patients with acute respiratory distress
syndrome: report of a Consensus Conference. Ann Intensive Care. 2014 May 24;4:15
10 NEMOCÍ, KTERÉ VYPADAJÍ JAKO ARDSKongestivní srdeční selhání
Idiopatická plicní fibróza
TÝDNY, ROKY
Kryptogenní organizujicí se pneumonie (bronchiolitis obliterans)
TÝDNY, měsíce
Nespecifické intersticiální pneumonitidy
Granulomatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza)
Difuzní alveolární hemoragie
Goodpasterův syndrom
Akutní hypersenzitivní pneumonitida
Akutní eosinofilní pneumonie
Léky indukovaná plicní nemoc
Guérin C, Thompson T, Brower R. The ten diseases that look like ARDS. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):1099-102
10 NEMOCÍ, KTERÉ VYPADAJÍ JAKO ARDSKongestivní srdeční selhání
Idiopatická plicní fibróza
TÝDNY, ROKY
Kryptogenní organizujicí se pneumonie (bronchiolitis obliterans)
TÝDNY, měsíce
Nespecifické intersticiální pneumonitidy
Granulamatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza)
Difuzní alveolární hemoragie
Goodpasterův syndrom
Akutní hypersenzitivní pneumonitida
Akutní eosinofilní pneumonie
Léky indukovaná plicní nemoc
Guérin C, Thompson T, Brower R. The ten diseases that look like ARDS. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):1099-102
Odlišnost od ARDS
- Delší anamnéza potíží- týdny až měsíce
- Chybí rizikový faktor ARDS
- Kašel
- Hemoptýza
- RTG specifity
10 NEMOCÍ, KTERÉ VYPADAJÍ JAKO ARDSKongestivní srdeční selhání
Idiopatická plicní fibróza
TÝDNY, ROKY
Kryptogenní organizujicí se pneumonie (bronchiolitis obliterans)
TÝDNY, měsíce
Nespecifické intersticiální pneumonitidy
Granulomatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza)
Difuzní alveolární hemoragie
Goodpasterův syndrom
Akutní hypersenzitivní pneumonitida
Akutní eosinofilní pneumonie
Léky indukovaná plicní nemoc
Guérin C, Thompson T, Brower R. The ten diseases that look like ARDS. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):1099-102
Odlišnost od ARDS
- Delší anamnéza potíží- týdny až měsíce
- Chybí rizikový faktor ARDS
- Kašel
- Hemoptýza
- RTG specifity
Léčba steroidy
Systemový lupus
Difuzní alveolární hemoragie
Goodpasterův syndrom
Akutní eosinofilní pneumonie
Plasmaferéza, imunosupresíva
Granulomatóza s polyangiitis
(Wegenerova granulomatóza)
KONGESTIVNÍ SELHÁNÍ RTG
alveolární edém
konsolidace kolem hilů
pleurální tekutina
Širší srdeční stín
(malá specifita i pro experty)
air bronchogram
Rozšířený vaskulárního pediklu
prominentní v. azygos
DEMOGRAPHIC Instructions:
Age <45 years No
CPE RISK FACTORS
History of Heart Failure Yes Legend:
History of CAD Yes
New ST changes/ LBBB No
ARDS RISK FACTORS
Sepsis or Pancreatitis No Disclaimer:
Pneumonia Yes
Aspiration No
ARDS RISK MODIFIER
Alcohol Abuse* No
MISCELLANEOUS
Chemotherapy* No
Persistent Hypoxemia:
SpO2/FiO2-ratio at 6h* <235 Yes
Score sum -0,5
Predicted Probability (%) for: References:
ARDS 18
CPE 82
As described in reference a, each variable has been assigned a point value (Table 3, reference a). For a given patient the
calculator adds up these points for all variables present (i.e. those answered with “yes”). The resulting score sum is then
translated into a probability of ARDS vs CPE based on the observed percentage of ARDS/CPE cases in the corresponding
score range in a meta-cohort of 477 patients as shown in figure 4 of reference b.
a.) Schmickl, Shahjehan et al., Chest 2012, 141(1):43-50
b.) Schmickl et al., Crit Care. 2014 Nov 29;18(6):659
("yes" only if any of above ALI RF present)
Choose "Yes" or "No" from the dropdown menu for each yellow field. Once all fields are filled, the probability for ARDS vs CPE
(and vice versa) will be displayed.
Abbreviations: CAD=Coronary Artery Disease, LBBB=Left Bundle Branch Block; *Definitions: SpO2/FiO2-ratio at 6 hours
after onset of acute pulmonary edema, Alcohol Abuse is more than 2 drinks per day or known alcoholic sober for less than 1
year, Chemotherapy for malignancy within past 6 months; for other definitions see e-Appendix 1 of reference a.
This calculator is based on the results in the references listed below and by using it you acknowledge full understanding of
the limitations of this tool as discussed in these two references. Most importantly: 1.) prediction for a given patient is only
valid if the pre-test probability for ARDS vs CPE is about 50%; 2.) the estimates for ARDS (Berlin definition [Ranieri et al
2012, JAMA]) vs CPE are in part based on results using the previous definition for ARDS, namely "acute lung injury, ALI"
(Bernard et al 1994, AJRCCM); 3.) patients with both conditions (ARDS+CPE) were treated as ARDS in all analyses. Usage of
this calculator can only inform -NOT substitute- clinical judgment.
Underlying principle:
KALKULÁTOR PRAVDĚPODOBNOSTI ARDS VS KARDIOGENNÍHO EDÉMU
Schmickl CN… Gajic O. Decision support tool for differential diagnosis of Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) vs Cardiogenic Pulmonary Edema
(CPE): a prospective validation and meta-analysis. Crit Care. 2014 Nov
29;18(6):659
ARDS nebo kardiální edém plic ?
[http://www.lipsgroup.org/alicpe/]
Score Sum = 4.5*Age<45
+ (-1.5)*Hx of Heart Failure
+ (-1)*Hx of CAD
+ (-1.5)*New ST changes/LBBB
+ 2.5*Sepsis/Pancreatitis + 1*Pneumonia + 0.5*Aspiration + 4*(Alcohol
Abuse * ALI RF) + 4*Chemotherapy + 1*SpO2/FiO2-ratio<235
Konservativní Liberální
Furosemid mg/den 150 75
Bilance tekutin (2. den) -300 1600
paO2/FiO2 (mmHg) 182 174
PaCO2 mmHg, 1. den 43 41
paCO2 mmHg 2. den 44 43
pH 7,39 7,37
PEEP cm H2O 8,2 8,7
Plateau tlak cm H2O 24 25
FUROSEMID- NEGATIVNÍ BILANCEJen malé zlepšení oxygenace u normovolemických pacientů
MOŽNOSTI NASTAVENÍ VENTILACE U ARDS
1. Ventilace ARDS NET - PEEP podle tabulek, ARDS NET
2. Opening lung, OLA - titrování PEEP
3. Ezofageální tlak - PEEP podle transpulmonálního tlaku
PARAMETRY ARDSNET
Dechový objem 6 ml kg/predikované hmotnosti
• Oxygenace: sat O2 88-95%, PaO2, 7,3 - 10,7 kPa
• Plateau <30 cm H2O
• Dechová frekvence : pH = 7,45 - 7,30
• PEEP a FiO2 podle tabulek
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1 1 1 1
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24
PARAMETRY ARDS NET ARMA- TĚŽKÉ ARDS
• Dechový objem 4-6 ml kg/predikované hmotnosti
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1 1 1 1
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24
• Oxygenace: sat O2 88-90%, PaO2, 7,3 – 9 kPa
• Plateau >30 pokud PEEP 24 a TV 4 ml/kg
• Dechová frekvence max 35 , permisivní hyperkapnie, : pH >7,15
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1 1 1 1
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24
From: Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in
Intensive Care Units in 50 Countries
JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291
Figure Legend:
OLA
Střední a těžké ARDS
První srovnání OLA a ARDSnet protokolu
200 pacientů, 5 let
Předčasné ukončení, plánováno 600 pacientů
OLA
Vyšší PEEP
Lepší oxygenace
Driver pressure nižší
6% barotraumat ( vs 8% v ARDSnet)
2016
OLA
OLA POSTUP
Zhodnocení a optimalizace hemodynamiky: PPV<10%, CVP>12 mmHg, ScVO2 >70%
1. Otevírací manévr
2. Následuje titrování PEEP, sestupnou metodou, určen PEEP = best PEEP +3
3. Otevírací manévr znovu
4. Ventilace s novým PEEP
5. Kontrola, opakování recruitmentu
OTEVÍRACÍ MANÉVR`PEEP 25 cmH2O
`pressure control ventilation 15 cm H2O nad PEEP
`peak airway pressure 40 cmH2O
`Inspirační čas 3 s, I:E 1:1,
`DF 10 dechů/min, FIO2 1.0
`Po 5 cyklech peak pressure 45 cmH2O na dalších 5 cyklů
Dále PEEP na 30 cmH2O a peak pressure na 50 cmH2O na 20 dechů
Přerušit jen během nestability (jen u 7 pacientů přerušen- hypotenze)
Varianta 2: PEEP 35, PIP až 55 cm H2O na 10 dechů
Varianta 3: PEEP 40, PIP až 60 cm H2O na 10 dechů
1.OTEVÍRACÍ RECRUITMENT MANÉVR, PEEP 30, PIP 50
0
10
20
30
40
50
60
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
tlak
2. SESTUPNÝ PEEP POKUS
PEEP 23 3 minuty Cdyn
PEEP 21 3 minuty Cdyn
PEEP 22 3 minuty Cdyn
PEEP 22 3 minuty Cdyn
……
PEEP 12 3 minuty Cdyn
best PEEP = PEEP při nejlepší dynamické compliance
Objemová ventilace VCV
6 ml/kg
Ti 0.6 s
PEEP 25 cmH2O, FIO2 1.0,
Max. 40 dechů za min, není auto PEEP
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Pair
2. SESTUPNÝ PEEP POKUSPEEP = BEST PEEP +3
VCV stabilní nastavení
6 ml/kg
Ti 0.6 s
PEEP 25 cmH2O, FIO2 1.0,
max. 40 dechů za min, vyloučit autoPEEP
Sledování Cdyn = dechový objem/(PIP-PEEP)
PEEP =23PEEP =21
PEEP = 19PEEP = 17
PEEP = 11PEEP = 15
BEST PEEPPEEP = 13
Cdyn =22 Cdyn =21 Cdyn =22 Cdyn =22Cdyn =24
Cdyn =22Cdyn =19
Cdyn =22
3. OTEVÍRACÍ RECRUITMENT MANÉVR, PEEP 30, PIP 50
0
10
20
30
40
50
60
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
tlak
4. VENTILACE S NOVÝM PEEP
Pressure control ventilation (PCV)peak airway pressure 30 cmH2O max.PEEP = bestPEEP +3 cmH2O Inspirační čas 0,8 s, DF max. 35 dechů/min bez auto-PEEP. Dechový objem 6 mL/kg PBW
Úprava podle PaCO2:>6,3 kPa – zvýšit DF
Při pH 7,15, peak nad 30 cm H2O + další opatření = teplota, overfeeding, mrtvý prostor
Úprava, snížit FiO2
PaO2 7,3 - 10,6 kPa nebo SpO2 88 - 95%.
5. KONTROLA, OPAKOVÁNÍ RECRUITMENTU
24 hodin ponechat PEEP !
Pokud FiO2 za 4h >0,4, nebo za 24h >0,5 znovu provést:
- Otevírací manévr
i modifikované s PEEP 35 a 40 a PIP 55 a 60
- sestupný pokus s PEEP
(Naopak snižování PEEP o 2 cm H2O při satO2 >95% s FiO2 0,4, ne více než o 6 cm H2O/24h)
3. EZOFAGEÁLNÍ TLAK
PEEP NA ZÁKLADĚ ODVOZENÉHO TRANSPULMONÁLNÍ TLAKU
u 7 pacientů odvráceno ECMO ventilací s cílem:
transpulmonální tlak plateau=25 cm H2O
Grasso S, Terragni P, Birocco A, Urbino R, Del Sorbo L, Filippini C, Mascia L, Pesenti A, Zangrillo A, Gattinoni L, Ranieri VM. ECMO criteria for influenza
A (H1N1)-associated ARDS: role of transpulmonary pressure. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):395-403
PEEP NA ZÁKLADĚ ODVOZENÉHO TRANSPULMONÁLNÍ TLAKUPEEP 22, plateau 38 odvrátilo ECMO
nastaveni ventilátoru po měření Ptrans:
Vt 600ml, f 22/min.,
PEEP 24 cm H2O, FiO2 0,6
Pplat 35 cm H2O
Ptpplat 14 cm H2OPa
PtpPEEP 0 cm H2O
zlepšení oxygenace
J. Zatloukal, J.Beneš, A. Židková,: VENTILACE S VYUŽITÍM MĚŘENÍ
TRANSPULMONÁLNÍHO TLAKU U MONSTROZNĚ OBÉZNÍHO PACIENTA
poster ČSIM
Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Plzeň
Použití Ptrans v ČR- kazuistika, extrémně obézní pacient, sek. ARDS
Avea
CareFusion) PEEP 22 cm H2O a stále
nízký Ptrans
NEUROMUSKULÁRNÍ BLOKÁDA U ARDSACURASYS Study Investigators, N Engl J Med 2010;363:1107-16.
Snížení mortality u těžkých ARDS pří podání svalových relaxancií
Cistracurium 15 mg bolus 37.5 mg/h, 48 hodin
Metaanalýza 3 studií
Potvrzení -neuromuskulární blokáda snižuje mortalitu ( a barotraumata)
Proč ?
Snížení interference s ventilátorem, atelaktáz a inflamace ?
Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, Forel JM, Papazian L, Sevransky J, Meade MO. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2013 Mar 11;17(2):R43
VENTILAČNÍ RESCUE
Vyšší PEEP 18-24 cm H2O
Otevírací manévry, titrace PEEP
Podle nejlepší poddajnosti nebo nejlepší satO2 ?
Svalová relaxace
Pronační poloha
Vše za léčby příčiny plicního postižení
Recommended