View
227
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
De Veiligheidskrant behandelt onderwerpen gerelateerd aan het VMS Veiligheidsprogramma en wordt verspreid onder medewerkers van de deelnemende ziekenhuizen. De Veiligheidskrant verschijnt twee keer per jaar.
Citation preview
De Veiligheidskrant is een uitgave van het VMS Veiligheidsprogramma jaargang 2 nummer 5 november 2010
Veiligheidskrant
‘Als patiënt is het verwonderlijk te
ontdekken dat veiligheid in het be-
drijfsleven veel vanzelfsprekender
blijkt te zijn dan in ziekenhuizen’,
zegt Gert Enning, voorzitter van
de cliëntenraad van Atrium MC.
‘We waren geschokt toen bleek
dat er wel allerlei procedures wa-
ren voor veiligheid, maar dat het
toch kon gebeuren dat een arts
met bebloede klompen rondliep.’
Tot twee jaar geleden was veilig-
heid ook voor de cliëntenraad geen
hot item. ‘Eerlijk gezegd bogen we
ons vooral over de bejegening van
patiënten. Door de calamiteiten is
er enorm veel veranderd en verbe-
terd. Er is heel veel aandacht voor
veiligheid en door de raad van be-
stuur en het management worden
wij daar als cliëntenraad serieus bij
betrokken. Wij staan er nu zelf ook
anders in. We gaan als cliëntenraad
niet over individuele situaties,
maar als we van een geval horen
waar iets niet goed is gegaan, dan
zullen we sneller in het algemeen
vragen: hoe zit dat? Ik maak me nu
het meeste zorgen over mogelijke
slijtage van goed gedrag. Iedereen
in het ziekenhuis lijkt zich nu heel
erg bewust van veiligheid en de
rol van het eigen gedrag daarin.
Rond calamiteiten is daar heel veel
aandacht voor. Maar als er nu heel
lang niets extreems gebeurt, is dat
bewustzijn er dan nog? Ik zie het
ook als onze verantwoordelijkheid
om te zorgen dat patiëntveiligheid
op de agenda blijft. Verontwaardi-
ging van patiënten kan erg helpen.
Als procedures niet duidelijk zijn
of als er dingen gebeuren buiten
procedures om dan zullen wij aan
de bel trekken.’
Op pagina’s 4 en 5 is te lezen hoe verpleegkundigen, medische staf, managers en de raad van bestuur van het Atrium nu werken aan patiëntveiligheid. >>
Veiligheid in alle lagen
Experts stellenspeciale Kindergids samen
Risico’s in beeld krijgen en houden
Veiligheid in alle lagen
Genomineerden Nationale Patiëntveiligheid Award 2010
Atrium MC werkt op alle fronten keihard aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. Belangrijke aanjagers bij dit proces zijn twee calamiteiten in de laatste jaren. Twee patiënten overleden door het gebruik van de zogenoemde Zweedse band. Dit jaar mocht een aantal operatieve ingrepen niet meer worden uitgevoerd omdat de operatiekamers verouderd waren en het schortte aan goede communicatie en hygiënegedrag.
De cliëntenraad:
‘Verontwaardiging van patiënten kan erg helpen’
Wie trekt de kar als het om veiligheid gaat? Om patiëntveiligheid hoog op
de agenda te krijgen, hebben zie-
kenhuizen kartrekkers nodig.
Maar uit welke hoek kan die kar-
trekker het beste komen? Moet dat
het bestuur zijn, de medisch speci-
alisten/verpleegkundigen of de be-
leidsmakers?
De Isala klinieken en het Maasstad
Ziekenhuis delen hun ervaringen.
‘Er zijn verschillende elementen
nodig om vuur te maken.’
Wie trekt de kar in het Maasstad Zie-kenhuis? Lees verder op pagina 8. >>
NKI-AVL verbetert patiëntveiligheidmet EPID-dosimetrie‘Onze nominatie voor de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 is
een hele belangrijke stap. Iedereen weet dat bestraling ook gevaarlijk
kan zijn. Daarom is controle essentieel. Ruim tien jaar hebben we in
researchomgeving met zeker tien man gewerkt aan EPID-dosimetrie.
De laatste vijf jaar zijn nog eens tien mensen bezig geweest om hier-
van een klinisch product te maken volgens internationale standaar-
den. Nu komt het erop aan.
Het zou mij niets verbazen als wat wij ontwikkelden binnenkort in
alle ziekenhuizen mogelijk wordt. Een EPID staat overal en met een
jaar of twee zal er een commercieel pakket beschikbaar zijn waarmee
alle ziekenhuizen kunnen beschikken over de software om met een
EPID-stralingsdoses te verifiëren. Dat voegt zoveel toe!’
Jeroen Stroom, klinisch fysicus NKI-AVL
Isala klinieken implementeren Spoed Interventie Systeem‘In de Isala klinieken staat patiëntveiligheid al lang bovenaan. Deze
nominatie is een heel mooi cadeau, echt een bevestiging van al het
werk dat door veel collega’s is verzet.
We zijn enorm blij met de nominatie. Maar het belangrijkste zijn
natuurlijk de resultaten van het Spoed Interventie Systeem in de Isala
klinieken: meer dan halvering van het aantal reanimaties. Daar doe
je het toch voor! Denk eens aan de impact daarvan op patiënten, ver-
pleegkundigen en artsen. We delen onze kennis hierover graag!’
Mariëlle Masselink, adviseur Kwaliteit en Veiligheid Isala klinieken
Maastricht UMC+: ziekenhuisapotheek maakt parenteralia gereed op de verpleegafdeling‘We zijn allemaal heel blij met de nominatie. Het was sowieso span-
nend om mee te doen; dat je project wordt uitgekozen en dat je voor
een jury je verhaal gaat houden.
Ik hield de presentatie. Maar een project als dit doe je als groot team.
Feitelijk zijn er in onze instelling tientallen collega’s bij dit project
betrokken: raad van bestuur, een stuurgroep, een werkgroep, verple-
ging en apothekersassistenten, noem maar op. Medicatieveiligheid is
bij ons nu eenmaal een centraal thema.’
Afke van de Plas, ziekenhuisapotheker Maastricht UMC+
Genomineerden Nationale Patiëntveiligheid Award 2010
‘Ik zag bij alle teams een enorme openheid en bereid-heid tot kennis verspreiding. Dat verlaagt voor anderen de drempel om gebruik te maken van deze inzichten en in de eigen instelling vergelijkbare dingen op te zetten. Dat vind ik een meerwaarde van de Nationale Patiëntveiligheid Award.’
Juryvoorzitter Cordula Wagner, bijzonder hoogleraar Patiëntveiligheid bij het VU medisch centrum en de Vrije Universiteit.
pag 2 pag 2 pag 4-5 pag 6-7
2 VMS Veiligheidskrant november 2010
Als het over het verbeteren van patiëntveiligheid gaat, dan is Veilig Incident Melden (VIM) in vrijwel elk ziekenhuis de meest gebruikte tool. Vooral verpleeg-kundigen VIM-en veel. Maar wat levert dat op?
‘Heel veel’, is de ervaring van Su-
zan Dingemanse, hoofdverpleeg-
kundige op de afdeling Dialyse van
het Zaans Medisch Centrum. ‘Ten-
minste als je die gegevens gebruikt
om inzicht te krijgen in oorzaak en
gevolg van een incident. En het al-
lerbelangrijkste: dat medewerkers
ook terughoren wat er verbetert
dankzij het VIM-en.’
‘Op mijn afdeling kwamen we er
door het VIM-en achter dat de zoge-
noemde ‘shuntflowmetingen’ re-
gelmatig werden uitgesteld, vooral
in de late diensten. Als je er te laat
achter komt dat er een vernauwing
in de ader zit, dan is dat natuurlijk
potentieel gevaarlijk voor de
patiënt. Wat bleek toen we de
VIM-gegevens gingen analyseren?
’s Avonds laat zijn er geen voedings-
assistenten meer en daardoor heb-
ben de dialyseverpleegkundigen
het drukker met andere, niet
verpleegkundige, taken. Met dat
gegeven kon ik naar de bedrijfslei-
der om gemotiveerd te vragen om
extra uren voor voedingsassisten-
ten. Voor het team is het dan heel
belangrijk om te weten dat die
extra uren er gekomen zijn direct
dankzij het VIM-en. Dat motiveert
enorm.’
Met de gegevens die VIM-en ople-
vert kun je dieper op zoek naar
de werkelijke oorzaak van een
probleem. Dingemanse: ‘Als bij-
voorbeeld aan het licht komt dat er
veel wordt mis geprikt, zegt dat
nog niets over de oorzaak. Je kunt
dan wel gericht gaan kijken: zijn
het vooral de leerlingen die mis-
prikken en moeten we die beter
gaan begeleiden? Of ligt het aan
het feit dat we bijvoorbeeld veel
diabetespatiënten hebben met heel
slechte aderen?’
Het analyseren van data kost de
nodige tijd. Bij Dingemanse op de
afdeling doet zij het samen met
drie andere verpleegkundigen uit
het ‘kwaliteitsteam’. Verpleegkun-
digen aan het bed moet VIM-en zo
min mogelijk werk kosten. ‘Maar
verpleegkundigen moeten ook niet
te snel zeggen dat het zoveel tijd
kost. Want hoeveel tijd kost het
nou echt? Drie minuten per dag?
Als je merkt wat het je oplevert,
ervaar je het heel anders.’
Experts stellen speciale Kindergids samen
‘Volgens de Nederlandse Vereni-
ging van Kindergeneeskunde was
er onvoldoende aandacht voor
kinderen in de tien thema’s, aldus
Dick Tibboel, kinderarts en Hoofd
IC kinderen van het Erasmus
MC, voorzitter van de commissie
patiëntveiligheid van de NVK en
de Kindergids-expertgroep. ‘In
plaats van in elke themagids een
hoofdstuk over kinderen op te
nemen, hebben we ervoor geko-
zen om een aparte gids voor de
professionals in de kindergenees-
kunde te schrijven. Zo hoef je als
kinderverpleegkundige of –arts
niet telkens een andere gids uit
de kast te halen. We hebben het
zodanig geprobeerd samen te
stellen dat het èn als naslagwerk
èn als goede handleiding dient.’
In de Kindergids is het aantal the-
ma’s teruggebracht naar de voor
kinderen relevante thema’s, met
de tien thema’s van het VMS Vei-
ligheidsprogramma als leidraad.
Pijn en medicatie bij kinderenEen belangrijk item in de gids is
volgens Tibboel het thema ‘Pijn’.
‘Pijn bij kinderen vraagt om een
totaal andere aanpak. Vooral
het meten van pijn bij kinderen
onder de vier jaar is moeilijk,
omdat zij zelf nog niet in staat
zijn om aan te geven waar ze last
van hebben. Zelfrapportage zoals
bij volwassenen wordt gebruikt,
is bij kinderen niet standaard.
We proberen ons bij kinderen
onder de vier vooral te richten op
spierspanning en gezichtsexpres-
sie’, aldus Tibboel.
Ook Jolanda Maaskant, ver-
pleegkundig specialist en staf-
medewerker bij het AMC in
Amsterdam en onderzoeker naar
observaties en symptomen bij
kinderen, maakt deel uit van de
expertgroep Kindergids. Maas-
kant erkent dat pijn bij kinderen
in de praktijk een lastig thema
is. ‘Verpleegkundigen zien en
voelen vaak wel aan of een kind
pijn heeft, maar we weten uit de
literatuur dat er ook kinderen
worden gemist.’ In de Kindergids
zijn wetenschappelijke methodes
opgenomen die toegepast kun-
nen worden op kinderen. Ook
‘High Risk Medicatie’ is een be-
langrijk thema in de Kindergids.
‘Bij volwassenen is dosering al
belangrijk, maar bij kinderen
nog complexer’, stelt Maaskant.
Volgens Maaskant kunnen zie-
kenhuizen de Kindergids het
beste implementeren door hem
naast de bestaande protocolle-
ring te leggen. ‘Het is een heel
handig hulpmiddel en het biedt
ondersteuning om de zorg voor
zieke kinderen zo veilig mogelijk
te regelen.’
Risico’s in beeld krijgen en houden Bij het verbeteren van patiëntveiligheid is het cruciaal dat je goed zicht hebt op risico’s. Die risico’s zijn op veel manieren in kaart te brengen, zowel vooraf als achteraf. Uiteindelijk moet alles samenkomen in een veiligheidsmanagement-systeem om te zorgen dat je risico’s in beeld krijgt én houdt.
Iedereen is druk aan het VIM-en, wat levert het op?
Bij het verbeteren van de patiënt veiligheid is het belang-rijk niet alleen achteraf te leren van wat er fout is gegaan, maar vooral ook vooraf te bekijken wat er mis zóu kunnen gaan. Sommige ziekenhuizen hikken er tegenaan om deze zogenoemde Prospectieve Risico-Inventari-satie (PRI) te doen. Bastien van der Hoef, risicodeskundige en tot voor kort risicomanager bij Maastricht UMC+, helpt anderen graag over de drempel.
‘De PRI is gebaseerd op de methode
die ook in andere risicovolle secto-
ren zoals de luchtvaart en de olie-
industrie gebruikt wordt: de FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis).
De gedachte is dat als je een proces
van a tot z beheerst, dat risico’s mi-
nimaal zijn. Maar dan moet je dat
hele proces wel goed in beeld heb-
ben en beschreven. Dat kan gaan
om het proces van de patiënt die
een operatie moet ondergaan van
binnenkomst tot ontslag, maar ook
om een bepaald aspect: bijvoor-
beeld de keten van geneesmidde-
lendistributie. Heb je een goede
procesbeschrijving dan is het doel
om een gestructureerde discussie
op gang te brengen met alle betrok-
kenen, vanuit wantrouwen kijken
naar alles wat je doet. Dat zijn
nadrukkelijk ook artsen en ver-
pleegkundigen. Iedereen buigt
zich over de vraag: wat zóu er mis
kunnen gaan? Het is de kunst om
in dat traject steeds de focus op de
patiënt te blijven houden en niet te
lang te blijven hangen bij fysieke,
organisatorische en psychische
belemmeringen. Al die potentiële
risico’s ga je vervolgens priorite-
ren. Hoe groot is de kans dat dit
zich voordoet? Hoe groot zijn de
gevolgen? Is het een sluimerend
risico? Op basis daarvan bepaal je
welke risico’s je gaat aanpakken.’
‘Er zijn heel veel manieren om risi-
co’s in kaart te brengen. VIM-en
brengt een deel van de risico’s in
beeld, net als een PRI dat doet. Het
is belangrijk voor een ziekenhuis
software te hebben die alle bron-
nen van risico’s digitaal aansluit in
één systeem. Zodat je steeds meer
zicht krijgt op alle risico’s. Ik snap
dat ziekenhuizen er tegenaan hik-
ken dat ze een bepaald aantal PRI’s
per jaar moeten doen. Als je het
ziet als iets dat je af moet vinken
dan is het dat natuurlijk ook. Maar
waarom niet anders kijken? Veran-
deringen die je toch al van plan
was, kun je ook gebruiken. Ik wil
graag zeggen: doe het gewoon, je
kunt het bijna niet fout doen.’
Praktische hulpHet VMS Veiligheidsprogramma
biedt een heel praktische expert-
training aan voor iedereen die
als procesbegeleider start met
Prospectieve Risico-Inventarisatie:
www.vmszorg.nl
Bastien van der Hoef heeft ook een
eigen website om kennis te delen:
www.patientveiligheid.org
Prospectieve Risico-Inventarisatie:
‘Vanuit wantrouwen kijken naar alles wat je doet’
Wekelijks met elkaar in gesprek over patiëntveiligheid
‘De verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid wordt in VUmc gevoeld van hoog tot laag, van de bestuurstafel
tot de operatietafel. Onze veiligheidsrondes zijn een uitstekend middel om dat te benadrukken en te
ondersteunen. Wekelijks met elkaar, op de werkvloer, in gesprek gaan over veiligheid wordt door iedereen zeer
gewaardeerd en is erg leerzaam. Zaken worden daarna meteen aangepakt op het juiste niveau.’
Elmer Mulder, voorzitter Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)
Veilige zorg voor zieke kinderen
Na tien themagidsen van het VMS Veiligheidsprogramma, vonden experts op het gebied van kindergeneeskunde het tijd voor een speciale Kindergids. Kinderen zijn een speciale doelgroep, ook bij het verbeteren van de patiëntveiligheid. De Kindergids is een prak-tisch naslagwerk voor professionals.
Bij VieCuri Medisch Centrum is alles wat het ziekenhuis moet en wil op het gebied van veiligheid samengebracht in een overzich-telijk managementmodel.
‘Patiëntveiligheid is daarbij heel
belangrijk, maar dat is in onze
ogen niet los te zien van verplich-
tingen en plannen die er zijn op
het gebied van medewerkervei-
ligheid, informatieveiligheid en
veiligheid van gebouwen en appa-
ratuur. Het is belangrijk overzicht
te houden van alle veiligheids-
onderwerpen’, vertelt Max Visser,
voorzitter van de raad van bestuur
en kinderarts.
Met dit model als basis is het zaak
te zorgen dat de organisatie
eromheen en alle verantwoorde-
lijkheden kloppen. ‘Het klinkt al-
lemaal misschien heel ambtelijk’,
zegt Visser, ‘Maar ik zie het als
kunst om dit systeem toch dicht bij
de praktijk te brengen. Dat doen
wij vooral door mensen van de
werkvloer ook proceseigenaar te
maken. Heel duidelijk moet zijn
wie waar verantwoordelijk voor is.’
Cruciaal is daarbij een goed onder-
liggend registratiesysteem om te
volgen of het goed gaat of dat de
voortgang stokt. ‘Beleid maak je op
wat je weet en dus meet. Bij de
verbouwing van onze OK’s stonden
we voor de keuze om de bouwwerk-
zaamheden af te schermen of met
de OK’s tijdelijk echt naar een
andere plek te gaan. Met een
Prospectieve Risico-Inventarisatie
kwamen we achter de risico’s en
kozen we heel gemotiveerd om op
een andere plek te gaan opereren.’
‘Dat er weerstand is tegen registre-
ren vooral bij artsen, snap ik, ik
ben ook kinderarts. Er moet ont-
stellend veel geregistreerd worden.
Het beeld bestaat dat veiligheid
veel tijd kost die ten koste gaat van
de patiënt. Maar als er iets verkeerd
gaat, kost dat enorm veel tijd en
geld om te repareren en niet te
vergeten ongemak of leed voor de
patiënt. Ik ben ervan overtuigd dat
veiligere zorg ook efficiëntere zorg
is. In ons ziekenhuis ervaren we
gelukkig steeds meer dat als je je
bewust bent van de dingen die
je doet, de risico’s die je loopt, dat
je redelijk soepel in staat bent om
verbeteringen te realiseren en om
risico’s te verkleinen.
Beleid maken op wat je weet en dus meet
Carolien van der Linden, klinisch geriater &
klinisch farmacoloog Catharina-ziekenhuis
Eindhoven
‘Binnen de thema’s ‘Kwetsbare ouderen’
en ‘Medicatieverificatie bij opname en
ontslag’, zijn we op dit moment uit gebreid
bezig met delier en medicatie-evaluatie.
Van alle patiënten die naar ons worden
verwezen, evalueren we kritisch de
medicatie. Het blijkt moeilijk om een
goed en actueel overzicht te verkrijgen:
‘Kritische medicatie- evaluatie voorkomt fouten’
‘We hebben in Ziekenhuis Rijnstate acht
SEH-artsen, daarmee zijn we de grootste
SEH-vakgroep van Nederland. In drie jaar
tijd zijn we gegroeid van nul, naar acht
artsen. Er is 24 uur een SEH-arts aanwezig
en dat is, denk ik, een enorme verbetering
voor de patiëntveiligheid. Eén van onze
collega’s heeft zijn vliegbrevet en is gespe-
Judith Mulder, SEH-arts
Ziekenhuis Rijnstate Arnhem
‘Regelmatige videobespreking super leerzaam’
VMS Veiligheidskrant november 2010 3
EVEN voorstellen
Patiëntveiligheid vraagt om krachtig leiderschap
‘Inspirerend en motiverend leiderschap is cruciaal bij het reduceren van onbedoelde vermijdbare schade. Als
verpleegkundige, medisch specialist, manager, directeur en bestuurder. Ieder van ons heeft een verantwoorde-
lijkheid, voor zichzelf en met elkaar, om een optimale en patiëntveilige zorg te realiseren. Leiderschap is daarbij
altijd een kwestie van een voorbeeld zijn, je kwetsbaar opstellen, een visie uitdragen en verantwoordelijkheid
nemen. Het doet mij een genoegen te zien dat ziekenhuizen hun verantwoordelijkheid gezamenlijk nemen
binnen het VMS Veiligheidsprogramma.’
Roelf de Boer, voorzitter Vereniging van ziekenhuizen (NVZ)
vaak bestaan er wel drie verschillende
lijsten, van de huisarts, de apotheek en de
patiënt. Omdat ouderen meestal meerdere
geneesmiddelen gebruiken, is het belang-
rijk om extra aandacht te hebben voor
mogelijke interacties en bijwerkingen.
Met een kritische medicatie-evaluatie
kun je de oorzaak van bepaalde klachten
soms herleiden en fouten voorkomen.
Verder trainen we op dit moment alle
afdelingen via bedside teaching op het
vroeg herkennen en voorkomen van een
delier. Aan de hand van drie standaard
vragen, bepalen we bij alle ouderen of het
risico op een delier verhoogd is. Als dit
het geval is, zetten we meteen preventieve
maatregelen in. In het begin waren
afdelingen nog wel eens sceptisch, maar
inmiddels is er sprake van een groeiend
bewustzijn en krijgen we regelmatig de
vraag: ‘Is onze afdeling als volgende aan
de beurt voor de training?’
cialiseerd in Crew Resource Management.
In navolging daarvan hebben we elke
maandagochtend met het hele trauma-
team een videobespreking. Met tien,
vijftien man bekijken en bespreken we
hoe het team samenwerkt. De belangrijk-
ste punten worden teruggekoppeld naar
de personen die bij de situatie betrokken
waren. Deze praktische methode is
superleerzaam. Sowieso evalueren we
elke opvang van een ‘kritische patiënt’ en
na afloop van de dienst wordt de commu-
nicatie en samenwerking met de artsen,
verpleegkundigen en het ondersteunend
personeel besproken. Het blijft lastig
dingen die je ziet gebeuren, ook daadwer-
kelijk terug te koppelen. Als je verplicht
wordt een formulier in te vullen of een
videobespreking bij te wonen, wordt
feedback geven steeds meer een onderdeel
van je organisatie.’
‘ Veilige zorg is ook efficiënte zorg’
4 VMS Veiligheidskrant november 2010
De raad van bestuur:
‘Je moet weten wat je moet zien, anders zie je het niet’‘Als raad van bestuur zijn wij eind-
verantwoordelijk. Daar hoort ook
bij dat we niets af hebben willen
doen aan de bevindingen van de In-
spectie. We hebben de ingreep van
de Inspectie om de OK’s te sluiten,
opgepakt als een ‘wake up call’.
Waar lopen we risico’s? Wat is er
nodig voor gedragsverandering en
voor een veiligere werkomgeving?
Ik ben er trots op dat toen de pro-
blemen in de OK’s aan het licht
kwamen, er binnen twee dagen
een door iedereen gedragen plan
lag over wat we anders moesten
gaan doen’, zegt Hans Kerkkamp,
lid van de raad van bestuur van
Atrium MC. ‘Je zag ook dat het hy-
giënegedrag van iedereen op de OK
onmiddellijk veranderde. Waarom
dat niet eerder gebeurde? Op een
schone straat laat je niet snel pa-
pier op de grond vallen. Maar als
het rommelig is, valt jouw papier-
tje ook minder op. Je omgeving be-
paalt mede wat je doet.
Bij veiligheid geldt ook heel sterk:
je moet weten wat je moet zien, an-
ders zie je het niet. Bij de OK’s was
er bijvoorbeeld geen enkel signaal
dat de uitkomst van de operaties
slecht was.
Integendeel. Dus als je alleen naar
het resultaat kijkt, zie je over het
hoofd dat er ondertussen wel on-
nodig veel risico’s worden gelopen.
Iedereen heeft zijn eigen verant-
woordelijkheid als het om veilig-
heid gaat. Het gaat erom dat iedere
medewerker ook zijn eigen aandeel
ziet. Je kunt zeggen: ‘Kijk die col-
lega’s van de OK hebben fouten
gemaakt’. Of je gaat kijken of dit
wellicht ook bij jou had kunnen
gebeuren. Iedere werknemer moet
instaan voor zijn eigen professiona-
liteit.
Ben ik eerlijk en oprecht wat be-
treft mijn inzet voor dit zieken-
huis?
Ken ik mijn eigen beperkingen?
Durf ik die te bespreken?
Het is belangrijk dat de buitenwe-
reld ons ook scherp houdt en dat
we daarvoor open staan. We heb-
ben een externe deskundige op
het gebied van veiligheid binnen-
gehaald van DSM die ons spiegelt
en adviezen geeft. Ik zou er graag
naar toe willen dat ook patiënten
VIM-meldingen kunnen doen. Ook
signalen van patiënten zijn belang-
rijk. Dat soort bronnen moet je
koppelen, daar zijn we hard mee
bezig. Misschien wel het belang-
rijkste om te beseffen dat de waar-
heid van vandaag volgende week
alweer is achterhaald. Veiligheid is
nooit klaar.’
De medische staf:
‘Voorbeeldfunctie voor medisch specialisten’‘Medisch specialisten beseffen hier
heel goed dat ze een voorbeeld-
functie hebben als het om patiënt-
veiligheid gaat, zij zijn inhoudelijk
verantwoordelijk voor kwalitatief
goede en veilige zorg’, stelt André
Krings, bestuurslid van de medi-
sche staf en ziekenhuisapothe-
ker in Atrium MC. ‘Artsen weten
samen met verpleegkundigen en
andere professionals op de werk-
vloer meestal wel waar het aan
schort en ze hebben ook goede
ideeën voor verbetering. Maar daar-
mee moeten we verder gaan dan
het eigen team, de eigen afdeling.
Je moet over schotten heen willen
en kunnen kijken. Anders gaat er
misschien niets mis op jouw afde-
ling, maar wel in het proces ervoor
of erna met jouw patiënten. Dat
besef is misschien wel de belang-
rijkste ‘winst’ van de calamiteiten
geweest. Het is een extra trigger ge-
weest om naar processen te gaan
kijken in plaats van alleen naar je
eigen werk of je eigen afdeling.’
De motivatie om met patiëntveilig-
heid bezig te zijn, is groot onder
de medisch specialisten in dit zie-
kenhuis. Er is vooral veel inhoude-
lijke bereidheid om mee te denken,
mee te verbeteren. Bij de thema’s
van het VMS Veiligheidsprogram-
ma zijn er steeds vrij gemakkelijk
medisch specialisten te vinden
die inhoudelijk kartrekker willen
zijn. De tien thema’s van het VMS
Veiligheidsprogramma zijn door
de medische staf omarmd, een
aantal thema’s zit in de implemen-
tatiefase. Het baart me zorgen dat
het zo heel moeilijk is om je focus
te houden omdat je veel ballen
in de lucht moet houden. Met de
beschikbare mensen en middelen
moet je keuzes maken. Maar hoe
doe je dat? Gelukkig zijn er ook al
steeds meer successen te vieren die
extra motiveren. Met veel onder-
werpen waren we ook uit onszelf al
bezig. We hebben een goedlopend
pijnteam voor postoperatieve pijn.
Het aantal fouten met medicatie
bij acute opnames is met een factor
tien afgenomen.
Het is belangrijk dat medisch spe-
cialisten elkaar scherp houden, dat
we verschillen tussen individuen
en afdelingen bespreken.
Over vier jaar? Dan zijn we niet
meer zo bezig met wat we allemaal
moeten doen, maar zijn we proac-
tief zelf steeds op zoek naar moge-
lijke risico’s.’
Max Caffa, traumachirurg Ziekenhuis
De Tjongerschans Heerenveen
‘Iedereen probeert natuurlijk zo veilig
mogelijk te werken, maar in de praktijk
blijkt dat we toch vaak concessies doen
als het op veiligheid aankomt. Tijdens
de Masterclass die we met de hele stuur-
groep Patiëntveiligheid hebben gevolgd,
realiseerde ik me dat voor het eerst. Hoe
vaak gebeurt het niet dat een patiënt
ongemarkeerd op de OK verschijnt? Door
‘Masterclass was eye opener’
‘Je kunt het medisch-technisch gezien wel
fantastisch doen, maar als je verder
nergens over nadenkt, dan ben je niet goed
bezig. Het goed uitvoeren van bijvoor-
beeld een heupprothese is maar één facet
van mijn vak. Ik heb me altijd al gericht
op zaken als patiëntveiligheid. Binnen
het ziekenhuis ben ik de aanjager van het
thema ‘POWI’ en namens de Nederlandse
Ton Vervest, orthopedisch chirurg
Tergooiziekenhuizen locatie Blaricum
‘Maak professionals bewust’
EVEN voorstellen
tijdsdruk of om andere redenen worden
dit soort zaken vergeten of overgeslagen,
maar eigenlijk kan dat gewoon niet. Je
moet altijd alles dubbel checken. Omdat
er heel weinig fout gaat, is er ook weinig
bewustzijn. Ik zit sinds een half jaar in
de stuurgroep, met één keer per maand
een vergadering. Sinds we met het hele
team naar de Masterclass zijn geweest,
staan alle neuzen dezelfde kant uit. Ik heb
daarna meteen met de apotheek gebeld
om het elektronisch voorschrijven te
stroomlijnen. Het ontslagrecept is lastig
omdat middelen vaak door anderen zijn
voorgeschreven en er geen indicatie en
therapieduur is vastgelegd, hier moet je
als hoofdbehandelaar maar naar gissen.
Ook willen we een campagne opzetten
om een cultuuromslag onder medisch
specialisten teweeg te brengen. Afdelings-
avonden, posters met pakkende leuzen in
personeelsruimtes, we hebben er allerlei
wilde ideeën over. Voor mij was de Master-
class echt een eye opener.’
Orthopedische Vereniging heb ik zitting
gehad in de expertgroep die de bundel
‘Kwetsbare Ouderen’ heeft samengesteld.
Ik heb me met name beziggehouden met
de punten vallen en fysieke beperking.
Het is verbazingwekkend om te zien dat
relatief veel ouderen na een ingreep snel
achteruitgaan. Daarom zou daar in de
preoperatieve fase meer aandacht aan
moeten worden besteed, zoals het beter
informeren van de patiënt. Vallen kun je
voorkomen door één hele simpele vraag te
stellen, namelijk of iemand het afgelopen
half jaar al eens is gevallen. Is dat het
geval, dan staat er in de bundel een heel
scala aan mogelijkheden om herhaling
te voorkomen. We hebben een team van
kwaliteitsfunctionarissen en medische
stafleden dat zich richt op patiëntveilig-
heid en verbetertrajecten aanstuurt. Ook
organiseren we binnenkort een mini-
symposium waar de tien thema’s van VMS
Veiligheidsprogramma aan bod komen.’
Veiligheid in alle lagen (vervolg van de voorpagina)
VMS Veiligheidskrant november 2010 5
De Verpleegkundige AdviesRaad:
‘Elkaar niet aanspreken is net zo erg als de overtreding zelf’‘Als VAR zijn we op heel veel manie-
ren met veiligheid bezig. Vrijwel
ieder verpleegkundig onderwerp
raakt aan veiligheid. Dat besef zit
er in het hele ziekenhuis steeds
beter in’, zegt Annemiek Klaassen,
stafmedewerker van de VAR en ver-
pleegkundige op de afdeling Car-
diologie.
‘De afgelopen tijd is er vanuit de
VAR veel aandacht geweest voor
een nieuwe manier van verpleeg-
kundige verslaglegging. Als aan het
begin van je dienst het dossier niet
op orde is, dan begin je de dienst
al risicovol. Op alle afdelingen is de
nieuwe verslaglegging ingevoerd,
maar dat heeft nog wel nazorg no-
dig. Steekproefsgewijs worden de
dossiers nu gecheckt op de CBO-
richtlijnen en zijn er dossierbe-
sprekingen met verpleegkundigen
om het eenduidig rapporteren te
bevorderen.
Ons ziekenhuis heeft tien gouden
regels opgesteld rond veiligheid. De
10e is misschien nog wel de belang-
rijkste: ‘Elkaar niet aanspreken op
het overtreden van de regels is net
zo erg als de overtreding zelf.’ Dat
is een belangrijke hulp om de vei-
ligheidscultuur te veranderen.
Kennis is heel belangrijk om veilig
te kunnen werken. Als VAR zijn we
bezig om een verpleegkundig ken-
niscentrum op te richten. Het pro-
bleem van de VAR is dat wij heel
veel kunnen bedenken, maar het
uitvoeren daarvan is lastig omdat
we vooral een adviesorgaan zijn.
Zo’n kenniscentrum kan een stap
verder gaan.
In mijn werk als verpleegkundige
ben ik me steeds bewuster gewor-
den van veiligheid en hoe ik daar-
mee omga. Het is zinvol om te kij-
ken wanneer en waarom je soms afwijkt van de regels. Het hoeft niet
druk te zijn om fouten te maken,
af te wijken van procedures. Het is
het moment waarop dingen samen
komen. Het is belangrijk je daar be-
wust van te zijn en te kijken hoe je
dit soort dilemma’s kunt oplossen.’
Manager Kwaliteit & Veiligheid:
‘We sturen nu anders’‘Vroeger werkten we in projecten
aan patiëntveiligheid, dat heeft
veel verbeteringen opgeleverd. Nu
weten we hoe het moet, hebben
we ervaren dat het noodzakelijk is.
Dus nu leggen we de lat voor het
hele ziekenhuis hoog. We maken
van veiligheid een zaak van alles
en iedereen’, zegt Nico van Weert,
manager Kwaliteit & Veiligheid.
‘Het gaat om scherpte in de uit-
voering van procedures, alertheid
van verpleegkundigen, zelfchecks
van ieder team en actieve sturing
door afdelingshoofden. Op ma-
nagementniveau gaat het om het
zorgvuldig analyseren en afwegen
van risico’s. Dat bij elkaar zijn de
nauwsluitende radertjes van ons
veiligheidsmanagement. Al die
radertjes gaan steeds beter draai-
en. Ieder kwartaal hebben we
een foto hoe we ervoor staan. We
zien ondermeer aan de consci-
entieuze scholing, de trouw aan
gedragsregels en aan de meldingen
dat het steeds meer de goede kant
opgaat.’
Veiligheid door COW’s
‘Het beste patiëntveiligheidsadvies hoorde ik dit jaar op werkbezoek bij V&VN Verpleegkundige en Zorginformatica
(VZI). Wel eens van COW’s gehoord? Dit zijn geen koeien, maar ‘Computers On Wheels.’ Een elektronisch
verpleegkundig dossier dat onderdeel uitmaakt van het elektronisch patiëntendossier. Een uitwisselbaar digitaal
en interactief rapportagesysteem voor alle afdelingen. Dit systeem werkt onder andere met een SNAQ-score op
(onder)voeding. In deze score zit een ‘early warning’ opgesloten. Wanneer een bepaalde score wordt gehaald,
gaat er automatisch een e-mail naar de afdeling diëtiek met de vraag tussenvoedingen te regelen, omdat onder-
voeding dreigt voor de betreffende patiënt. De verpleegkundigen vinden het geweldig! Ze hebben hun COW’s die
ze meenemen naar de patiënt om zo gemakkelijk en per direct de data in te voeren. De patiënt is hier de grote
winnaar, de zorg wordt beter, en vooral……veiliger!’
Marian Kaljouw, voorzitter Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Yvette van der Linden, radiotherapeut-
oncoloog Radiotherapeutisch
Instituut Friesland
‘Het Radiotherapeutisch Instituut Friesland
is een zelfstandig behandelcentrum dat
samenwerkt met alle Friese ziekenhuizen.
We nemen niet officieel deel aan het
VMS Veiligheidsprogramma, maar we
hebben wel een eigen veiligheidsmanage-
mentsysteem en uitgebreide protocollen
over patiëntveiligheid. Namens de
Nederlandse Vereniging voor Radiothe-
‘Tijd nemen voor pijnanamnese’
‘Voor het VMS Veiligheidsprogramma
ben ik lid van de expertgroep ‘High Risk
Medicatie’. De praktijkgids richt zich op
acute en niet-acute situaties en vanuit
mijn werkgebied als SEH-arts heb ik me
bezig gehouden met acute situaties. Bij
een reanimatie of een plotselinge situatie
op de SEH of de OK is het belangrijk om
medicatie zoveel mogelijk kant-en-klaar
Mohsen Majidpour, SEH-arts
Gelre ziekenhuizen locatie Zutphen
‘Ik wil een waakhond zijn’
rapie en Oncologie maakte ik deel uit
van de expertgroep ‘Pijn’. Als radiothera-
peut zie ik heel veel patiënten met pijn;
10 tot 15 procent van de patiënten hier
komt specifiek voor een pijnbehandeling.
Daarnaast ben ik gepromoveerd op het
onderwerp pijnlijke botmetastasen. Pijn
wordt vaak niet onderkend. Daarbij geven
de meeste patiënten op de pijnschaal een
gemiddelde aan, bijvoorbeeld een vijf. Dat
is heel menselijk, maar daaraan kun je
dus niet altijd aflezen of een patiënt meer
of minder pijn heeft dan hij zelf aangeeft.
Belangrijk is daarom om de tijd te nemen
voor een pijnanamnese en de patiënt goed
uit te vragen. Tussendoor moet je zowel
verbaal als non-verbaal goed blijven oplet-
ten. Bij ons staat de pijnscore standaard
opgenomen in de status, zonder die score
is het consult niet volledig. Bij goede
pijnbehandeling is het ook belangrijk
om de patiënt en de omgeving goed te
informeren’.
bij de hand te hebben. De meeste fouten
worden gemaakt bij het toedienen van
medicatie; het moet vaak snel gebeuren
en hygiëneregels worden niet altijd in
acht genomen. Als verpleegkundigen
of artsen de medicatie dan ook nog zelf
moeten bereiden, is de kans nog groter
dat er iets fout gaat. De verantwoordelijk-
heid daarvoor ligt deels bij de apotheek,
maar ook bij de zorgprofessionals. Ik geef
nu vooral in de praktijk advies, maar we
hebben nog geen vast beleid. De thema’s
‘Sepsis’ en ‘Medicatieverificatie’ zijn wel
al gerealiseerd. Na de verhuizing van het
z iekenhuis, wil ik met de interne werk-
groep een concreet plan gaan maken voor
de invoering. Als voorzitter van NVSHA-
werkgroep Patiëntveiligheid ga ik dit
thema op de SEH meer onder aandacht
brengen. Ik wil me als een soort waak-
hond opstellen om te zorgen dat het niet
alleen bij beleid blijft.’
6 VMS Veiligheidskrant november 2010
Veiligheid is een belangrijk thema op de afdeling Radiothe-rapie waar High Risk Medicatie aan de orde van de dag is. Het NKI-AVL-team dingt mee naar de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 met het initiatief ‘Verificatie van de eerste be-stralingsdosis door middel van EPID-dosimetrie’. De jury vindt dit een lovens-waardige systematiek en een systeemvoorbeeld in proces-techniek dat door andere zie-kenhuizen kan worden overge-nomen.
Toepassing van complexe tech-
nieken maakt bestralingsbehan-
delingen steeds preciezer. Ook
wordt in toenemende mate ge-
bruik gemaakt van zogenaamde
hypofractionering, het geven van
een hoge bestralingsdosis per
fractie. Beide ontwikkelingen ma-
ken het noodzakelijk dat de ge-
plande dosis overeenkomt met de
werkelijk afgegeven dosis, zodat
de patiëntveiligheid maximaal is
gewaarborgd.
AmbitieHet NKI-AVL-team verifieert bij
alle curatieve radiotherapiebe-
handelingen de afgegeven dosis.
De dosis wordt gemeten tijdens
de bestraling en vervolgens ver-
geleken met de geplande dosis.
In geval van afwijkingen wordt
verder onderzoek gedaan naar de
oorzaak en indien nodig wordt de
patiëntbehandeling aangepast.
BorgingOm de dosis te meten wordt ge-
bruikt gemaakt van een Electro-
nic Portal Imaging Device (EPID),
een apparaat dat zich onder de
patiënt bevindt en röntgenfoto’s
kan maken van de toegediende
bestralingsvelden. Het NKI-AVL-
team heeft uitgebreide software
geschreven zodat dit apparaat ex-
tra mogelijkheden kreeg. Het kan
nu ook ingezet worden voor het
omrekenen van foto’s naar doses
straling die een patiënt heeft ont-
vangen. Ook de verificatie met het
eerder opgestelde plan is daarmee
mogelijk gemaakt.
De leiding van de Radiotherapie
heeft de ontwikkeling gestimu-
leerd en ervoor gezorgd dat stan-
daard toepassing mogelijk is. Een
implementatiegroep die bestaat
uit fysici, postdocs, artsen, labo-
ranten en programmeurs is ver-
antwoordelijk voor de analyses
van alle gedane metingen en voor
het starten van eventuele vervolg-
acties.
ResultatenHet systeem is effectief gebleken
voor het opsporen van veiligheids-
risico’s in standaard bestralings-
situaties. Alle patiënten hebben
daar baat bij. De metingen waar
geen fouten zijn gevonden, geven
een goede indicatie van een cor-
recte behandeling en bewezen
ook direct klinisch nut. Met enige
regelmaat zijn de resultaten ge-
bruikt om achteraf aan te tonen
dat de juiste dosis is afgegeven
bij patiënten die bijvoorbeeld een
grotere stralenreactie vertoonden
dan was verwacht.
NKI-AVL verbetert patiënt- veiligheid met EPID-dosimetrie
Waarom zou het NKI-AVL moeten winnen?‘Ik zou zelf als patiënt ook graag willen dat aantoonbaar is dat mijn
bestraling goed is gegaan. Dat behandelaars me laten zien dat wat ge-
pland was ook werkelijk is gebeurd. Dat geeft vertrouwen. Daarom dus.’
Jeroen Stroom, klinisch fysicus NKI-AVL
Maar liefst 37 ziekenhuizen stuurden de afgelopen maanden hun beste initiatief op het gebied van patiëntveiligheid naar het VMS Veiligheidsprogramma. Op het congres Expeditie Patiënt-veiligheid wordt de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 uitgereikt aan een van de onder-staande ziekenhuizen.
Groene Hart Ziekenhuis: Verbe-
tering vrijheidsbeperkende inter-
venties;
UMCU: “Beelden aan bed”: metho-
de ter ondersteuning bij ontwikke-
len ideale overdracht;
Albert Schweitzer ziekenhuis:
Implementatie van een chain of
survival ter bestrijding van sepsis;
Orbis Medisch Centrum: Valpre-
ventieprogramma;
Sint Maartenskliniek: Werkboek
“Samen werken aan kwaliteit en
veiligheid”;
Erasmus Medisch Centrum, Fle-
voziekenhuis, Kennemer Gast-
huis, VUmc, The Competence
Group: E-learningcursussen “Pa-
tiëntveiligheid: samen maken, sa-
men leren”;
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis:
Screening 80-plussers die cardio-
thoracale operatie ondergaan;
Orbis Medisch Centrum: Smoes-
je;
Vlietland Ziekenhuis: Zorgpro-
gramma “Kwetsbare Ouderen”;
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis: Vrij-
heid beperkende interventies;
Maxima Medisch Centrum: Lijn-
sepsis, registratie binnen zieken-
huisinformatiesysteem;
Universitair Medisch Centrum
Groningen: Geen…. “feestjes voor
de beestjes”, verbeterproject in ka-
der van hygiëne en infectiepreven-
tie;
Medisch Centrum Alkmaar: Zie-
kenhuisbrede preventie contrast-
nefropathie;
Martini Ziekenhuis: Contrast In-
duced Nefropatie;
Maastricht UMC+: Gereed maken
van parenteralia op verpleegafde-
ling door ziekenhuisapotheek;
Gemini Ziekenhuis: Bewaking
alle klinische patiënten met ver-
minderde nierfunctie op gebruik
risicovolle geneesmiddelen;
West Fries Gasthuis: Transmuraal
incident melden;
West Fries Gasthuis: Het Veilig-
heidspel;
Zuwe Hofpoort Ziekenhuis: Be-
tere thrombosepreventie bij klini-
sche CVA-patienten in revalidatie-
centra;
Zaans Medisch centrum: De gou-
den veiligheidsspeld;
Maastro: Aandachtsgebiedhouders
patiëntveiligheid: deskundigheid
op de werkvloer;
Antonius Ziekenhuis Sneek &
Emmeloord: “Interventies door
(ziekenhuis)apotheker bij patiën-
ten met risico op maagschade. Het
effect van inzet van beslissingson-
dersteunende software’;
UMC St. Radboud: CRM op het
Cathlab;
Flevoziekenhuis: Het implemen-
teren van een Spoed Interventie
Team (SIT);
CBO namens 11 ziekenhuizen: High 5 doorbraakproject” met 11
ziekenhuizen 5 onderwerpen in 5
jaar tijd met 5 landen te verbeteren;
HagaZiekenhuis: Scholing “Be
wust worden, Bewust blijven”;
Beatrixziekenhuis en Sint Maar-
tenskliniek: Delen van informatie
rond invoering Safetrix & Maar-
tensSafe veiligheidschecklist;
Isala klinieken: Implementatie
Spoed Interventie Systeem;
Isala klinieken: See, Feel, Change:
drie jaar ervaring met Veiligheids-
rondes;
Isala klinieken: Surviving Sepsis
Campaign op de Spoed Eisende
Hulp;
NKI-AVL: Verificatie van de eerste
bestralingsdosis door middel van
EPID dosimetrie;
Medisch Centrum Alkmaar: In-
voering van het SIS (spoed interven-
tie systeem) in het MCA;Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis:
Intensieve farmacovigilantie van
hoogrisicopatiënten in het zieken-
huis;
Catharina-ziekenhuis: Scholing
van verpleegkundigen in het Rei-
nier de Graaf Ziekenhuis;
Catharina-ziekenhuis: Optimale
medicatieveiligheid door toepas-
sing clinical rules;
Maasstad ziekenhuis: Van inci-
dentmelding naar veiligheidsma-
nagement;
Maasstad ziekenhuis: Prospectie-
ve RI&I, Arbo & patiëntveiligheid.
Meer informatie over de initia-
tieven van de ziekenhuizen is te
vinden op www.vmszorg.nl
Op zoek naar het beste ziekenhuisinitiatief 2010!
2010
Gerwin Roks, neuroloog
St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg
‘Twee jaar geleden ben ik samen met
een specialist ouderengeneeskunde en
een psychiater het delierteam gestart.
We kwamen er op een gegeven moment
achter dat in feite telkens een andere
specialist in consult werd geroepen als er
op een afdeling sprake was van een delier.
De ene keer was het de neuroloog, dan
‘Speciaal team om delier beter te behandelen’
‘Sinds vorig jaar ben ik voorzitter van de
stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid in het
ziekenhuis. Als chirurg ben je in de eerste
periode vooral bezig met de techniek
onder de knie krijgen. Als je eenmaal
lekker in je vak zit, merk je dat je om je
heen gaat kijken. Chirurgie is breder dan
alleen een goede bypass aanleggen, je
Jorianne de Nie, chirurg
Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk
‘VMS Veiligheids-programma houdt ons scherp’
EVEN voorstellen
weer de psychiater, er zat geen vaste lijn
in. Ook bleek dat een delier een moeilijk
herkenbare aandoening is. In sommige
gevallen zijn de symptomen erg duidelijk,
maar er is juist vaak sprake van subtielere
symptomen. Vanuit die ervaring ontstond
het idee voor het delierteam. Het team
signaleert twee keer zo vaak een delier als
degenen die op de afdeling werken. Het
doel is een betere begeleiding en behande-
ling bij delier en wij ondersteunen daarin
met protocollen en brengen dagelijks
een bezoek aan alle afdelingen. We heb-
ben twee verpleegkundigen opgeleid tot
delierverpleegkundige waar we wekelijks
een multidisciplinair overleg mee hebben
over de patiënten met een delier. Op de
IC willen we structureel twee keer per
dag een screening invoeren en verder een
preoperatieve screening. Om ook andere
thema’s op het gebied van ouderenge-
neeskunde op de kaart te zetten, zijn
we begonnen met het opzetten van een
geriatrisch behandelteam.’
moet er bijvoorbeeld ook voor zorgen dat
je het goede been opereert en dat je als
team kwaliteit levert. Elkaar aanspreken
en voorbeeldgedrag tonen is in het kader
van patiëntveiligheid heel belangrijk. Ik
ben ooit zelf eens aangesproken op het
dragen van te grote oorbellen. Dat vond ik
in eerste instantie niet leuk, maar nu ben
ik dankbaar dat iemand me er toen op
heeft geattendeerd. Het VMS Veiligheids-
programma helpt ons om elkaar scherp
te houden. Voor alle thema’s hebben we
een werkgroep, waarvan de vertaling naar
de werkvloer een aandachtspunt is. Op de
OK hebben we het thema POWI geïm-
plementeerd. Zo hebben we een nieuw
luchtbehandelingssysteem, deurtellers en
spreken we elkaar aan op werkgedrag. Het
kost tijd, maar ik vind de situatie wel al
heel duidelijk verbeterd.’
onderdeel gemaakt is van de dage-
lijkse praktijk. Isala heeft hiervoor
zelf materiaal en protocollen ont-
wikkeld en ervaringen van een best
practice vertaald naar ziekenhuis-
brede implementatie en scholing.
De resultaten van het SIS worden
gevolgd via het aantal reanimaties.
Om blijvend de werkwijze onder de
aandacht te houden, is het systeem
ingebouwd in bestaande reanima-
tietrainingen en reguliere intro-
ductiebijeenkomsten voor nieuwe
medewerkers, arts-assistenten en
co-assistenten. De wijze van com-
municeren volgens SIS komt terug
in de implementatie bij andere
veiligheidsthema’s.
ResultaatVitaal bedreigde patiënten worden
sneller herkend, waardoor snelle
medische interventie mogelijk is.
Verpleegkundigen hebben meer
vertrouwen in de wijze van commu-
niceren naar medisch specialisten.
En last but not least is het aantal
reanimaties in het eerste halfjaar
van 2010 aanmerkelijk gedaald ten
opzichte van het eerste halfjaar van
2009: van 46 naar 15.
VMS Veiligheidskrant november 2010 7
’Gedreven, creatief en syste-matisch van aanpak. Kortom allemaal de moeite waard!’, zo typeert juryvoorzitter Cordula Wagner de inzen-dingen voor de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010. Uit zes geselecteerde pro-jecten koos de jury drie genomineerden: NKI-AVL, Isala klinieken en Maastricht UMC+.
‘De gedrevenheid is groot. Alle
teams wilden daadwerkelijk
een veiligheidsprobleem voor
de patiënt oplossen. Dus er is
kritisch gekeken naar situa-
ties op de werkvloer, er is veel
literatuurstudie gedaan en bij
andere instellingen in binnen-
en buitenland rondgekeken
naar mogelijke oplossingen. Dat
vind ik ook het mooie van de in-
zendingen van dit jaar: niemand
is bij nul begonnen. Teams heb-
ben systematisch voortgebouwd
op bestaande kennis en inzich-
ten en zo patiëntveiligheid op
een hoger plan gebracht.’
Positief risicobewustzijn ‘Ik vind dat er al behoorlijk wat
in gang gezet is, dat het met
de patiëntveiligheid behoorlijk
goed gesteld is in de zieken-
huizen. Maar er valt altijd te
leren en te verbeteren. Daarbij
komt dat er veel geïnnoveerd
wordt in onze branche. En dan
heb je automatisch te maken
met nieuwe risico’s, met situa-
ties die je nog niet kende. Het
is logisch dat zorgprofessionals
constant dingen zien die beter
kunnen, continue verder willen
vanuit wat ik maar even noem
een positief risicobewustzijn.
Dat is ook een ambitie die
bij zorgprofessionals hoort: we
kun nen met elkaar nog zoveel
meer.’
Juryvoorzitter Wagner:
‘De gedreven-heid is groot’
Origineel en effectief. Zo noemt de jury de implementatie van het Spoed Interventie Systeem (SIS) door de Isala klinieken. Het resultaat is helder: Het aantal reanimaties daalde in een half jaar tijd van 46 naar 15.
Het initiatief van de Isala klinieken
richt zich op vroege herkenning
en behandeling van de vitaal
bedreigde patiënt. Het team vond
dat nodig omdat uit analyse van
incidenten in de database van
Veilig Incident Melden bleek dat
meerdere afdelingen een probleem
hadden met detectie van langzame
achteruitgang van vitale functies
(pols, bloeddruk, urine output,
alertheid van de patiënt) en vervol-
gens een snelle behandeling.
Het SIS kent vier standaard onder-
delen:
1. Vroeg signalering door de ver-
pleegkundige.
2. Communicatie via een vast pro-
tocol SBARR.
3. Gestandaardiseerde actie van de
Specialist.
4. Eventueel een consult door het
Spoed Interventie Team van de
Intensive Care.
BorgingHet SIS is in de Isala klinieken
geborgd doordat het standaard
Isala klinieken implementeren Spoed Interventie Systeem
Waarom zou de Isala klinieken moeten winnen?‘We hebben een methodiek ontwikkeld van herkennen, communiceren,
acteren én een vangnet organiseren. Met deze stappen weet elke verpleeg-
kundige, arts (assistent) welke acties hij of zij in moet zetten. Resultaat
gegarandeerd. Alle kinderziektes hebben wij eruit gewerkt. En we zijn ervan
overtuigd, dat deze methodiek ook bruikbaar is voor andere thema’s van
het Veiligheidsprogramma,’
Mariëlle Masselink, adviseur Kwaliteit en Veiligheid Isala klinieken
Voorkomen van incidenten bij klaarmaken en toedienen High Risk Medicatie, daarop is het initiatief van het MUMC+ gericht. Een belangrijk rol is weggelegd voor de ziekenhuisapotheek: geneesmiddelen voor parente-rale toediening worden voortaan op de verpleegafdeling bewerkt door gekwalificeerde apotheek-medewerkers.
Een geneesmiddel voor parenterale
toediening (onder andere injecties
en infusen) moet vaak nog een
bewerking ondergaan voordat het
in de juiste dosering aan de patiënt
kan worden toegediend. Dit klaar-
maken vereist specifieke hande-
lingen en kennis en gaat gepaard
met risicomomenten. Door tijds-
druk is een dubbelcheck, een twee-
de onafhankelijke controle door de
verpleging vaak niet haalbaar. Het
MUMC+ zet in op forse verbeterin-
gen op dit traject.
AmbitiesHet team uit Maastricht combi-
neert een aantal ambities: terug-
dringen van medicatiefouten,
kwaliteitsverhoging door speciali-
satie, betere hygiëne en focus van
verpleegkundigen op de patiënt.
Het team wil het aantal fouten bij
‘voor toediening gereed maken’
met 50% reduceren.
BorgingHet initiatief is geborgd in de
organisatie. Op vier afdelingen
heeft de ziekenhuisapotheek het
Maastricht UMC+ vergroot medicatieveiligheidWaarom zou het MUMC+ moeten winnen?‘Voor de patiënt is dit zo’n belang-
rijk project. Er worden nog veel
fouten gemaakt met het klaarma-
ken en toedienen van medi cijnen
met mogelijk grote gevolgen
voor de patiënt. Onze interventie
verkleint de kans daarop aanzien-
lijk. Met onze geautomatiseerde
toedieningregi stratie bouwen we
een extra controle in. Dat werkt
gewoon. En – ook heel belang-
rijk – ruim drie kwart van de
ver pleegkundigen geeft aan nu
meer tijd te hebben voor directe
patiëntenzorg.’
Afke van de Plas, ziekenhuis-apotheker Maastricht UMC+
‘voor toediening gereed maken’
overgenomen. Dat gebeurt in een
speciaal verbouwde ruimte, in
veiligheidswerkbanken, nabij de
verpleeg afdeling. Gekwalificeerde
apothekersassistenten werken daar
volgens de richtlijnen van de Good
Manufacturing Practice (GMP-z3).
De ziekenhuisapotheek maakt alle
parenteralia voor individuele pa-
tië n ten klaar. Het betreft dus niet
uitsluitend hoog risico medicatie.
Elke toediening wordt voorzien van
een barcode. Dat maakt geauto-
matiseerde toedieningsregistratie
mogelijk en dus ook een dubbel-
check bij toe dienen.
ResultaatHet project heeft geleid tot een
verbetering van de medicatieveilig-
heid op de afdelingen. Het aantal
medicatiefouten is afgenomen ten
opzichte van de nulmeting met
97% (40 versus 1 %). De voorgeschre-
ven dubbelcheck is toegenomen
van 40% tot 100%. Ook het risico
op besmetting tijdens het klaarma-
ken is fors afgenomen. En tenslotte
is door consequente barcodering
wordt ook de dubbele controle bij
toedienen vaker uitgevoerd. Uit een
enquête onder verpleegkundigen
blijkt dat 78,5% van de verpleeg-
kundigen een ontlasting van taken
ervaart en daardoor meer tijd
besteedt aan verpleegkundige
taken. De afdelingen zijn tevreden
over de service van de ziekenhuis-
apotheek en waarderen het project
met het rapportcijfer 7,5.
Door teamwerk en een groot lerend vermogen
‘Voormalig directeur en CEO van Toyota Motor Corporation, Katsuaki Watanabe, gaf dit als antwoord op
de vraag waarom Toyota zo succesvol is geworden. Teamwerk en lerend vermogen zijn twee waarden die ook de
Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen hoog in het vaandel hebben staan.
De Orde wil daarom in nauwe samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen continu de kwaliteit en de
patiëntveiligheid in de medisch-specialistische zorg verbeteren en borgen. Door te participeren in programma’s
zoals het VMS Veiligheidsprogramma. Maar ook door het continu verbeteren van kwaliteitsinstrumenten, zoals
het Individueel Functioneren van Medisch Specialisten (IFMS), de richtlijnen en kwaliteitsindicatoren. Teamwerk
en lerend vermogen zijn daarbij dé essentie van het medisch-specialistisch handelen en van de medisch
specialist.’
Willem van der Ham, voorzitter Orde van Medisch Specialisten (Orde)
De jury
Cordula Wagner, bijzonder hoogleraar Patiëntveiligheid bij het
VU medisch centrum en de Vrije Universiteit
Ralph So, intensivist en medisch manager KVI in het Albert
Schweitzer ziekenhuis
Fatma Karapinar, ziekenhuisapotheker in opleiding/onderzoeker,
Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en winnaar Nationale Patiëntveilig-
heid Award 2009
Jobé van Berkel, verpleegkundige van het jaar 2010 van het
Kennemer Gasthuis
Bart Wijnbergen, programmamanager VMS Veiligheidsprogramma a.i.
Test u kennis! Wat weet u van het VMS Veiligheidsprogramma?1. Wat is geen vast onderdeel
van een veiligheidsmanage-mentysteem?
A. het delen van ervaringen
tussen ziekenhuizen
B. het betrekken van patiënten
bij het opstellen van het
beleid
C. een open communicatie over
het patiëntveiligheidsbeleid
2. De muziektheatervoorstelling Dag & Nacht gaat over:
A. een vaatchirurg die
onverwacht een uur tijd
heeft voor bezinning
B. een ziekenhuisteam dat
Dag & Nacht lief en leed
met elkaar deelt
C. een patiënt waarvan het
leven compleet veranderde
na een incident
3. Welke informatie moet in ieder geval geregistreerd worden bij een incident-meldingssysteem?
A. de mogelijke oorzaken van
het incident
B. de namen van betrokkenen
bij het incident
C. welke verbeteracties uit het
incident zijn voort gekomen
4. Wat zijn de Nederlands Technische Afspraken(NTA)?
A. landelijke afspraken van
ziekenhuizen over hun
technisch beleid
B. een format voor het door-
voeren en analyseren van
technische veranderingen
C. basiseisen waaraan een
veilig heids manage ment-
systeem moet voldoen
5. De Nationale Patiëntveilig-heid Award 2010 wordt uitgereikt aan het ziekenhuis dat:
A. als eerste in 2010 een geac-
crediteerd of gecertificeerd
VMS heeft ingevoerd
B. het best bewezen initiatief
op het gebied van patiënt-
veiligheid heeft
C. de meest resultaten behaalt
op een van de tien thema’s
van het VMS Veiligheids-
programma
6. Hoeveel ziekenhuizen namen op 31 december 2009 deel aan het VMS Veiligheids-programma?
A. 80
B. 104
C. 93
Uitgever: VMS Veiligheids-
programma
Redactie: Anouk Brinkman,
Astrid Mensink en Ingeborg Möller
Eindredactie: Georgette Lageman
Vormgeving en Opmaak:
Werk in Uitvoering, Amsterdam
Drukwerk: RODI rotatiedruk bv
Redactieadres: VMS Veiligheids-
programma Postbus 9696, 3506
GR Utrecht
Oplage & Verpreiding:
In het kader van het VMS Veilig-
heidsprogramma wordt de
Veiligheidskrant jaarlijks in het
voor- en najaar gratis verspreid
onder het personeel van alle
ziekenhuizen die deelnemen aan
het Veiligheidsprogramma.
8 VMS Veiligheidskrant november 2010
Margreet Holtrop werkzaam als hoofdreceptie in het Ziekenhuis
Gelderse Valei heeft met haar collega’s van een heerlijke taart kunnen
genieten. Zij vulde de kruiswoordpuzzel succesvol in!
Winnaar kruiswoordpuzzel VMS VeiligheidsprogrammaVeiligheidskrant, jaargang 2, nummer 4
Wie trekt de kar als het om veiligheid gaat? (Vervolg pagina 1)
Gastro-enteroloog Juda Vecht was
enkele jaren geleden direct betrok-
ken bij een incident waarbij een
patiënt door een vermijdbare
fout in de Isala klinieken kwam
te overlijden. ‘Dat maakte heel erg
veel indruk op onze afdeling en
we zijn daarom direct aan de slag
gegaan om te kijken hoe we een
dergelijk voorval in de toekomst
konden voorkomen.’
Vecht werd voorzitter van de
expertgroep die zich binnen het
VMS Veiligheidsprogramma bezig-
hield met de invoering van het
thema ‘Vroege herkenning en be-
handeling van de vitaal bedreigde
patiënt’. Vecht implementeerde
tevens op de afdeling Maag-Darm-
Lever (MDL) de vroegsignalerings-
score (VSS). ‘De overleden patiënt
was iemand die door de mazen
van het systeem is geglipt en dat is
precies wat we met de VSS willen
voorkomen.’ Het liefst zou Vecht
zien dat ook andere afdelingen
met het systeem zouden werken,
maar niet overal heerst de ‘sense of urgency’. ‘Na een incident zoals op
onze afdeling, ontstaat onder alle
medewerkers het gevoel dat het
voorkomen had kunnen worden.
Op de afdeling MDL draait het
nu heel goed, maar implementa-
tie op alle afdelingen vergt veel
uithoudingsvermogen.’ Vecht denkt
daarom dat de boodschap om
actief met patiëntveiligheid aan
de slag te gaan, niet uit maar één
hoek moet komen.
Branddriehoek, geen individuenVolgens Mariëlle Masselink, ad-
viseur kwaliteit & veiligheid in
de Isala klinieken, is vanuit die
gedachte het idee voor de zoge-
noemde ‘branddriehoek’ ontstaan.
‘Net als bij brand zijn er verschil-
lende elementen nodig om vuur te
krijgen. In het geval van patiëntvei-
ligheid moeten zowel de raad van
bestuur, als zorgprofessionals en
adviseurs zoals ik de kar trek-
ken.’ De laatste twee worden ook
wel ‘clinical champions’ en ‘change agents’ genoemd: ze moeten de
verandering respectievelijk ‘uit-
dragen’ en ‘aanjagen’. ‘We hebben
in het verleden veel verandertra-
jecten gehad en als één persoon
het tot zijn stokpaardje maakt, zie
je toch dat het niet door de afde-
lingen wordt gedragen.’ Samen
met de verschillende expertteams
voor de tien thema’s, boeken
de kartrekkers succes. Op soms
ludieke wijze worden thema’s
onder de aandacht gebracht.
‘Afgelopen juni zijn we met een
ijscokar vol raketjes door het
ziekenhuis getrokken, omdat we
ook als een raket van start gaan
met de implementatie.’
Directeuren verantwoordelijkNet als bij de Isala klinieken
‘trekt’ het Rotterdamse Maasstad
Ziekenhuis patiëntveiligheid van-
uit verschillende niveaus. Al is er
wel bewust gekozen voor de raad
van bestuur als eindverantwoor-
delijke. ‘Wij hebben dit thema op
directieniveau belegd omdat we
het zo belangrijk vinden dat we
ons er zelf verantwoordelijk voor
willen stellen’, stelt directeur Zorg
Alex Dirks, die de implementatie
van het VMS Veiligheidsprogram-
ma onder zijn hoede heeft. ‘Ik
wil niet zeggen dat ik de kartrek-
ker ben, daarmee doe ik te veel
mensen tekort die goed werk ver-
richten. De medische staf en de
verpleegkundigen hebben ook
een belangrijke rol. We hebben
een VMS-projectgroep die zich
in de breedste zin van het woord
bezig houd met patiëntveilig-
heid. Ik zie mijn rol en die van
de medische staf meer als een
ambassadeursfunctie plus. We
vertellen niet alleen mooie ver-
halen op een zeepkist, maar gaan
echt met mensen op de werkvloer
in gesprek om ze te helpen met
zaken waar ze tegenaan lopen.
Onze programmamanager zorgt
vervolgens dat wat wij uitdragen
ook daadwerkelijk in de praktijk
wordt uitgevoerd. Deze methode
zorgt voor een enorm draag-
vlak. We zijn de enige stad in
Nederland waar we overhemden
met korte mouwen dragen; we
werken liever dan dat we praten.
Wij willen krachtig als directie
naar buiten treden en zichtbaar
zijn. Een beetje lef is niet vreemd
hier in Rotterdam-Zuid.’
Antwoorden Test uw kennis:
1a, 2a, 3a, 4c, 5b, 6c
Welk beeld hoort bij welk thema?
COLOFON
1 2 3
4 5 6
7 8 9
1. Acute Coronaire Syndromen 2. High Risk Medicatie 3. Medicatieverifi-
catie 4. Nierinsufficiëntie 5. Pijn 6. Kwetsbare ouderen 7. Sepsis 8 Verwis-
seling 9. Vitaal bedreigde patiënt
Recommended