Uykuda Solunum Bozukluklarında Güncel...

Dr. Hikmet Fırat SB Yıldırım Beyazıt Dışkapı Eğit. ve Araş.

Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tbc Kliniği

& Uyku Bozuklukları Tanı - Tedavi Merkezi

Uykuda Solunum Bozukluklarında Güncel Bilgiler

Konu Akışı 1.BÖLÜM � ICSD-3 Yenilikler

2. BÖLÜM � Tanımlamada yenilikler � Tanı yöntemlerinde yenilikler � Tedavide yenilikler � Takipte yenilikler

Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflaması-ICSD-3 Farklar, Yenilikler;

Uyku İle İlişkili Solunum Bozuklukları

Tarihçe � ICSD-2 AASM tarafından 2005 yılında

yayınlandı � ICSD-3 ise ancak 2014 yılında

yayınlanabildi. � ICSD-3 de; 2012 yılı sonunda yayınlanan

“The AASM Manual for the scoring of sleep and associated events" (version 2.0) adlı skorlama kitabındaki kriterler esas alınmıştır.

ICSD-3 kitapçığında Solunumla ilgili olan bölüm;

1) Obstrüktif Uyku Apne Bozuklukları, 2) Santral Uyku Apne Sendromları, 3) Uyku ile İlişkili Hipoventilasyon Bozukluları, 4) Uyku ile İlişkili Hipoksemi Bozuklukları, 5) İzole Semptomlar ve Normal Varyantlar.

olarak 5 ana başlıkta incelenmiştir.

ICSD-2 ICSD - 3

Obstrüktif Uyku Apne � Obstrüktif Uyku apne bozukluğunda ana başlıklarda değişiklik olmamıştır. Yine

� 1) Erişkin � 2) Çocuk, olarak iki alt başlıkta incelenmiştir.

ICSD-2 ICSD - 3

Santral Uyku Apne Sendromları

Bu grupta aynı kalan başlıklar olmakla birlikte ilk göze çarpan değişiklik

“Prematür bebeklerde primer santral uyku apnesi” başlığıdır (eklenmiştir).

ICSD-2 ICSD - 3

Santral Uyku Apne �  İkinci değişiklik ise “Tedaviye bağlı Santral uyku apne” adı altında “kompleks apne” tariflenmiştir.

�  Bu tanımlamada; tanı amaçlı yapılan polisomnografide obstrüktif ve/veya miks tip apne ve obstrüktif tip hipopneler olup, pozitif havayolu basıncı ile tedavi sonunda obstrüktif olayların yok olup, santral apne ve/veya hipopnelerin ortaya çıkması (veya daha önce de var ise halen sebat etmesi) anlaşılmaktadır.

ICSD-2 ICSD - 3

�  En bariz değişiklik” Hipoventilasyon/Hipoksemi sendromları” başlığında olmuştur (ICSD-3 de bu başlık ayrı ayrı ikiye bölünmüştür).

ICSD-2 ICSD - 3

� Erişkinde "hipoventilasyon"dan bahsetmek için uyku sırasında PaCO2 nin en az 10 dk süreyle 55 mmHg nin üzerinde seyretmesi veya uyanıklık kangazındaki PaCO2 nin uykuda en az 10 mmHg yükselmesi (50 mmHg yi geçecek şekilde) gerekmektedir.

� Çocuk hastalarda hipoventilasyondan bahsetmek için ise; uyku süresinin en az % 25 ve daha fazlasında PaCO2 nin 50 mmHg ve üzerinde seyrettiğinin gösterilmesi gerekmektedir.

ICSD-2 ICSD - 3

�  ICSD-2 de yer alan “Alt solunum yolu obstrüksiyonuna, nöromusküler ve göğüs duvarı deformitelerine bağlı gelişen ve parankimal-vasküler patolojilere bağlı gelişen uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemi ve göğüs duvar deformiteleri başlıkları ise kaldırılmıştır.

ICSD-2 ICSD - 3

Uyku ile İlişkili Hipoksemi Bozukluğu

�  ICSD-3 de yeni bir başlık olmuştur. A+B olmalı A) PSG/portable poligraf veya gece oksimetre takibiyle 5

dakika ve daha fazla süreyle SpO2 ≤88% (erişkinde) veya ≤90% (çocukta)

B) Uyku ile ilişkili hipoventilasyon varlığı olmamalı. Not: Hiperkapni varlığında Uyku ilişkili hipoventilasyondan söz

edilir. OSA veya CSA olabilir, ama bunlar mevcut hipokseminin

major nedeni değildir. Bilinen fizyolojik nedenler varsa (ventilasyon-perfüzyon

uyumsuzluğu, düşük parsiyel oksijen basıncında (yüksek rakım), şant veya tüm bu faktörlerin kombinasyonunda da görülebilir) belirtilmelidir.

ICSD-2 ICSD - 3

� Diğer bozukluklar (sınıflandırılmamış) yerine "izole semptomlar ve normal varyantlar" başlığı gelmiş ve burada

"Horlama" ve “Katatreni" uyku ilişkili solunum bozuklukları alt başlığına alınmıştır.

ICSD-2 ICSD - 3

HORLAMA �  Burada bahsedilen horlama; gündüz uykululuğa veya insomni şikayetine neden olmayan “habituel”, “primer” veya “basit horlama” adı altındadır.

�  PSG yapılarak horlama tespit edildiğinde, N3 ve REM uyku evrelerinde en yüksek desibele ulaştığı görülür.

�  Horlamanın tek başına kardiyovasküler hastalıkların artışına neden olduğunu iddia eden çalışmalar varsa da,bunun tersini gösteren çalışmalar da vardır.

KATATRENİ � = Uyku ile ilişkili inleme. Genellikle REM uyku evresinde ve exprium un uzaması ile ortaya çıkar.

� Daha sık olarak erkeklerde gözlemlenir. � Psikiyatrik bozukluklarla bir bağlantı gösterilememiştir.

� Sodyum oksibat alan narkoleptiklerde katatreni başlangıcı rapor edilmiştir, ancak bunun klinik anlamlılığı gösterilememiştir.

� Sosyal bir problemdir.

TANIMLAMALARDA YENİLİKLER (2. BÖLÜM)

SKORLAMA KURALLARI DEĞİŞİMİ

q Solunum skorlama kuralları; 1995 - 1999 - 2001 - 2007 ve 2012 de yapılan değişikliklerle düzenlenmiştir.

q Uyku evrelemelerinde 2007 kuralları halen geçerlidir.

ü EKG Kanalı “Recommended” kısmına alındı

ü Hipopnelerin “obstrüktif” veya “santral” belirtimi “optional” oldu.

Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması

1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal

(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama

Kuralları

Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması

1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal

(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama

Kuralları

TEKNİK ÖZELLİKLER �  Apneyi saptamak için önerilen sensör "oranazal

termistör" (alternatif olarak; nazal kanül / RIP sum* ve RIP flow*, PVDFsumA) *2012 / A:Acceptable+çocuklarda kullanılmaz

PVDF (Çocuklarda kullanılmaz) �  PVDF: (Polivinilidenflorür) Yüksek molekül

ağırlığına sahip bir homopolimerdir. Isıya veya impedans değişikliğine hassas olarak çalışıp termistör ve efor sensörü olarak kullanılabilir.

TEKNİK ÖZELLİKLER � Hipopneyi saptamak için önerilen

sensör karekök transformasyonu olan veya olmayan "nazal kanül" (alternatif olarak: thermistor / RIPsum*/RIPflow*/karın-göğüs RIP*(respiratuar indüktans pletismografi) kemerleri/PVDFsumA) * 2012 / A:Acceptable+çocuklarda kullanılmaz

TEKNİK ÖZELLİKLER � PAP titrasyonunda apne-hipopne ayırımı

için cihazın kendi flow sinyallerini kullanın.

� Solunum çabasını belirlemek için önerilen sensör “özafagus manometresi”

veya indüktans pletismograf (RIP kemerleri*) /PVDF kemerleriA. * 2012 / A: Acceptable+çocuklarda

kullanılmaz

� Kandaki oksijen saturasyonunu ölçmek için: 80 atm/dk kalb atımı sırasında maksimum sinyal ortalama zamanı ≤3 saniye olan parmak ucu "oksimetre"

� Horlama skorlaması için: mikrofon gibi akustik bir sensör veya piezoelektrik sensör veya nazal kanül trasesi üzerinden yapılabilir.

TEKNİK ÖZELLİKLER

TEKNİK ÖZELLİKLER � HipoventilasyonunO tespitinde; Arter

kan gazı PCO2, transkutanöz PCO2 veya end-tidal PCO2.

O: Opsiyonel � PAP tedavisi sırasında hipoventilasyon0

tespiti için; Arter kan gazı PCO2 veya transkutanöz PCO2.

O: Opsiyonel

Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması

1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal

(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama

Kuralları

OLAYLARIN SÜRESİ İLE İLGİLİ KURALLAR

�  Apne veya hipopne süresinin başlangıcı net bir solunum genliği kaybının başladığı ilk soluk sonu ise bazal değere yaklaşan bir soluğun başlangıcı olarak alınır.

�  Bazal değer = hava akımının apnenin olduğu epoktan önceki 2 dakikalık süre içinde stabil haldeki ortalama değeridir, stabil olmayan durumlarda ise yine 2 dakikalık süre içindeki en yüksek üç solunum amplitüdünün ortalaması alınır). (1999 kuralı)

�  Bazal değerin belirsiz olduğu durumlarda: Solunum olayı, ayırt edilebilir ilk amplitüd artışının olduğu anda ya da olaya bağlı desatürasyon varsa %2 lik düzelmenin (resatürasyon) saptandığı anda sonlandırılır (1999 kuralı).

Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması

1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal

(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama

Kuralları

APNE SKORLAMASI A. Aşağıdakilerin hepsi varsa apne olarak

skorlanır � Termal sensör tepe sinyalinde bazal genliğe

göre % 90 veya daha fazla düşme � Olayın süresinin en az 10 saniye olması � Olayın en az % 90’lık kısmının apne skorlamak

için kabul edilen genlik azalma kriterlerini karşılaması

� B. İnspiratuar çabaya göre obstrüktif / santral / mikst apne olarak sınıflanır.

Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması

1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal

(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama

Kuralları

HİPOPNE SKORLAMASI Aşağıdakilerin hepsi varsa hipopne olarak

skorlanır q  Nazal kanül sinyali (veya alternatif sinyal)

genliğinde bazale göre >%30 azalma q  Olayın süresinin en az 10 saniye olması q  Olay öncesi bazal satürasyona göre

satürasyonda >%3 azalma veya olayın arousalla ilişkili olması

•  Satürasyonda >%4 azalmaya göre raporlama isteğe bağlı ek olarak yapılabilir

•  Santral veya obstrüktif hipopne tanımlamaları opsiyoneldir.

HİPOPNE SKORLAMASI Hipopnelere "Obstrüktif" demek için; ü Bu sırada horlamanın olması ü Baseline solunuma göre inspratuvar

flattening de veya PAP cihaz sinyal flatteninginde artış olması

ü Torakal ve abdominal paradoksal hareketlerin hipopne sırasında gözlenmesi (olay öncesinde değil)

Hipopnelere "Santral" demek için; Yukarıdakilerin hiçbiri olmamalı;

Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması

1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal

(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama

Kuralları

SOLUNUM ÇABASIYLA İLİŞKİLİ AROUSAL (RERA) SKORLAMASI (opsiyonel)

� En az 10 saniye süreyle devam eden artmış inspiratuar solunum çabasında artış (nazal kanülde flattening) veya PAP titrasyonunda ise cihazın sinyalinde azalma ile birlikte “arousal” varsa ve bu soluklar apne veya hipopne ölçütlerini karşılamıyorsa RERA olarak skorlanır.

2007 den tek farkı: PAP titrasyonu sırasında cihaz flow sinyalinin kullanılması

RERA

Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması

1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal

(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama

Kuralları

HİPOVENTİLASYON SKORLAMA KURALLARI (opsiyonel)

ü Uyku sırasında 10 dakikadan fazla PaCO2’nda uyanıklıktaki sırtüstü pozisyona göre >10mmHg artış varsa (50 mmHg yi geçecek şekilde) veya

ü Uyku sırasında 10 dakikadan fazla PaCO2 değeri ≥55mmHg oluyorsa

"hipoventilasyon" varlığından bahsedilir.

AKG / Transkutanöz CO2 / End-tidal CO2

Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması

1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal

(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama

Kuralları

CHEYNE STOKES SOLUNUM SKORLAMA KURALLARI

Aşağıdakilerin her ikisi de varsa Cheyne Stokes solunumu olarak skorlanır

�  1) Uykuda saatte 5 veya daha fazla santral apne veya hipopne olması (en az 2 saatlik kayıt süresi içinde kreşendo/dekreşendo vasfında)

� 2) Solunum genliğinde izlenen kreşendo dekreşendo tarzındaki değişikliğin en az 3 ardışık solunum siklusunda ve en az ≥40 sn olarak (tipik olarak bu süre 45-90 sn dir) izlenmesi.

(2007 de bu süre 10 dk idi/ siklus süresi yoktu).

OSA TANIMLAMASI Ø AHI (RDI) ≥ 5 + Semptomlar varsa Ø AHI (RDI) ≥ 15 Ø Apne ve Hipopnelerin > % 75 i

obstrüktif tipte olacak

TANI YÖNTEMLERİNDE YENİLİKLER

Horlama şikayeti olan hasta

Günboyu aşırı Uyku?

EVET HAYIR

EVET

EVET

EVET

HAYIR

HAYIR

HAYIR

PSG veya alternatif uyku çalışması

Özellikli işte mi çalışıyor?

>2 OSA klinik özelliği?

Hastaya klinik takip

Tüm diğer sonuçlar

AHI>5 + semptom

AHI>15

Yüksek Klinik Olasılık?

OSA

PSG yi Tekrarla

HORLAYAN HASTAYA ALGORİTMİK YAKLAŞIM

� Tüm gece laboratuvar ortamında yapılan polisomnografi halen “altın standart”.

� Evde (teknisyenin eşlik etmediği) portable (taşınabilir) cihazların kullanımı sertifikalı uzmanlarca (ehil kişiler) yapıldığı takdirde kabul edilebilir.

Taşınabilir Poligraflar � Bu cihazların kabul edilebilir olması

için: airflow, solunum eforu, oksimetre veya arterial tonometresi olmalıdır.

� Özellikle ko-morbiditesi olmayan, orta-ağır derece olası OSAS çıkma ihtimali olan kişilere uygulanabilir.

Portable Cihaz Kullanılmaması Gereken Durumlar

�  <18 yaş �  Orta-Ağır KOAH (FEV1<%80) �  Orta –Ağır Kalb yetmezliği (NYHA III-IV) �  Portable cihazı kullanamayacak kognitif bozukluk �  Nöromusküler bozukluk �  OSA dışı hastalık şüphesi (ör: narkolepsi, HBS,

parasomni, sirkadyen ritm bozukluğu vs) �  Önceden evde 2 kez yapılmış başarısız deneme �  OSA klinik şüphesi olupta 2 kez portable cihaz ile OSA

tanısı konulamayan �  Herhangi bir nedenle oksijene bağımlı olmak �  Son 30 gün içinde kardiyo-vasküler bir atak geçirmek �  Ventriküler taşikardi veya fibrilasyon olması

Taşınabilir Poligraflar � Son zamanlarda en fazla kabul gören ve

çalışma yapılan “Watch-PAT” cihazı dır. En büyük dezavantajı: Ø Probun tek kullanımlık ve pahalı olması, Ø Hipertansiyon, ritm bozukluğu, kalp

yetmezliği gibi durumlarda yanlış sonuç verebilmesi

Ø Solunumsal patolojileri santral/obstüktif olarak ayırt edemiyor olması.

TEDAVİDE YENİLİKLER

PAP Tedavisi Dışında Alternatifler

� Farmakolojik teavi � Ağız içi apareyler � Cerrahi � Bariatrik cerrahi

YENİ YÖNTEMLER

Üst Solunum Yolu Stimülasyonu

Pre-op Anatomik Değerlendirme Drug Induced Sleep Endoscopy (DISE)

Örnekleri

Complete AP collapse at palate Complete concentric collapse at palateUygun Aday Uygun Aday DEĞİL

The Distal Hypoglossal Nerve

Hypoglossal Nerve (CN XII)

GenioglossusMuscle

GeniohyoidMuscle

StyloglossusMuscle

HyoglossusMuscle

Gentle stimulation

Incisions After Healing is Complete

Incision and device under collarbone

Incision on neckfor stimulation lead

Incision on chest for sensor lead

*Photos used with patient consent

�  126 orta-ağır OSAS hastasında ortalama AHI: 29.3 den AHI: 9 a düşmüş.(12 ay takip sonucu)

�  Ortalama ODI: 25,4 den 7,4 e düşmüş.

Inspire Therapy: Sleep Study Illustration  

Inspire therapy turned on

Severe OSA Events OSA Events Resolved

Airflow

SpO2

Airflow, breathing and normal oxygen levels restored

� Uygun hasta bulunmalı. Özellikle CPAP ı tolere edemeyen orta-ağır hastalar.

� DISE (drug induced sedation endoscopy) gözlemi hasta seçiminde önemli

� Stimülasyonun frekans ve amplütüdü ayarlanmalı (PSG eşliğinde)

� İmplante edilen cihazlar MR a girebilecek materyalden yapılmalı.

ASV Cihazı

EF si <%45 olan kalp yetmezlikli ve santral apneli hastaların mortaliteleri üzerine etkisi olmadığı gösterilmiş.

SANTRAL APNEDE DİYAFRAM PACING

� Henüz seçili hastalarda ve sınırlı başarı ile uygulanıyor.

� Servo ventilatörlere alternatif olarak düşünülüyor. (özellikle cheyne-stokes hastalarında).

Polisomnografi

AHI ≤5 AHI >5

≥10 RERA + GAUH

Semptom /Sekel?

EVET HAYIR

Tedaviyi düşünün

Özellikli bir işte mi çalışıyor?

TEDAVİ

EVET HAYIR

EVET HAYIR

Tedaviye Gerek Yok

TEDAVİ ALGORİTMASI

TEDAVİ VE TAKİP � Amerika’ da: Laboratuvarda yapılan

testlerin % 50-70 ini evde portable cihazlarla yapmayı hedefliyorlar

� Geri ödemeyi % 25 oranda azaltmak amaçlı kompliansı 90 güne çekmişler

� (Türkiye’ de henüz geri ödeme (homecare) sistemi başlamadı / cihaz komplians takibi senelik).

AASM nin Tedavi - Takip Önerileri

� Kalp yetmezliği, KOAH, Santral uyku apnesi ve yaş < 18 ise APAP kullanılmaz (aksi halde APAP tercih edilir)

� Objektif komplians için: Cihazı aldıktan sonraki her 90 gün içinde (ilk 1 sene süreyle) ve sonra her sene olacak şekilde kontrol gerekir.

� > 4 saat/gece ve >%70 kullanma oranı=uygun kullanım

Ülkemizde : � SGK ile henüz Konsensus sağlanamadı � Gidişat “homecare” sistemi yönünde

Dikkatiniz için

TEŞEKKÜRLER