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URGENCES Les particularités de l’enfant
Quand gérer seul ?
Quand adresser ?
Dr Isabelle AKNIN - Golfe Juan
Pourquoi l’enfant est particulier?
• Maturation visuelle avec vulnérabilité particulière
• Les plaintes exprimées dépendent de la maturation de l’enfant
• Des signes d’alerte sont à mémoriser
– Œil rouge chez l’enfant: souvent bénin, mais parfois pas..
– Glaucome congénital, malformatif, chirurgical
– Strabisme avec leucocorie (pupille blanche) pouvant cacher un rétinoblastome, grande urgence en ophtalmo-pédiatrie
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• 3 types de rougeur
–Rougeur diffuse –Rougeur localisée –Cercle péri-kératique
• Différencier les véritables urgences : –Kératites –Uvéites –Glaucome
L’œil rouge chez l’enfant
ŒIL ROUGE : CONJONCTIVITE
Cause la plus fréquente de l’œil rouge de l’enfant • Sensation de « grain de sable », picotements, brûlures, prurit (si en
âge de verbaliser) • La rougeur prédomine dans les culs de sacs conjonctivaux,
d’intensité variable, pouvant aller jusqu’au chemosis • Un œdème palpébral est souvent associé • Jamais de baisse d’acuité visuelle • Jamais de douleurs oculaires
– Sinon craindre l’association à une kératite
• Étiologies: – Infectieuse (ça colle) – Allergique (ça gratte) – Traumatique (interroger) – Toxique (avec quoi il a joué) – Plus rare: Syndrome sec
La conjonctivite du nouveau né • Étiologies:
– Infection génitale chez la mère à traiter – Traumatisme obstétrical – Rupture prématurée des membranes
• Germes: – Chlamydia trachomatis – Neisseria Gonorrhœae (sévère) – Staphylocoque – Haemophilus – Herpes virus
Rechercher pathologie chez la mère
Prélèvement par examen cyto-bactériologique conjonctival toujours indiqué chez le nouveau né .
La conjonctivite du nouveau né • Conjonctivite à Chlamydia
– Incubation 3 jours à 3 semaines – Sécrétions abondantes et purulentes (Fausses Membranes) – Bon pronostic
• Conjonctivite gonococcique – Plus rares et plus sévères – Évolution fréquente vers une kératite, voire une perforation cornéenne – TT par céphalosporine de 3° génération IV
• Conjonctivite bactérienne banale – Fréquentes mais – En cas de récidive, surtout unilatérale, penser à une imperforation du
canal lacrymo-nasal
• Conjonctivite Herpétique – Vers le 10° jour de vie – Peu bruyante: quelques vésicules – TT par acyclovir en cas de forme sévère
La conjonctivite de l’enfant: infectieuse • Proche des conjonctivites de l’adulte • Causes spécifiques
– Association aux maladies éruptives – Association aux vaccins
• TT antibiotique en cas de signe de gravité – Sécrétions abondantes – Chemosis – Œdème palpébral – BAV même minime – Photophobie
• Germes banaux le + souvent en cause – Prescription de 1° intention: Rifamycine 4/J
• En l’absence de signes de gravité: lavage stéridose 3/J
Une conjonctivite bien traitée régresse en 8J au-delà: Cs OPH Pas de corticoïdes en cas de conjonctivites infectieuse selon les recommandations de l’AFFSAPS de juillet 2006
Le conjonctivite de l’enfant: allergique
• Fréquente chez l’enfant – Larmoiement clair
– Prurit
– Pavés sous les paupières • À part : la conjonctivite printanière
– Rhinite associée
– Prurit oculaire
– Recrudescence saisonnière
• Bilan allergologique peut être utile
• Éviction de l’allergène (animaux..)
• Lavage dacudose, stéridose
• Anti-allergique topique Levofree Naabak cortisone?
Conjonctivite de l’enfant: les autres causes
• Causes traumatiques – Hémorragie sous conjonctivale régressant spontanément
• Sècheresse oculaire – Rechercher médication « asséchante »
– Syndrome dysimmunitaire
– Vasculaire
– Paralysie congénitale
– Tumorale……(glandes lacrymales)
• Sclérite épisclérite rare chez l’enfant
• Conjonctivite récidivante: – Rechercher amétropie: Cs OPH
Pathologie cornéenne
À suspecter devant:
• Photophobie
• Douleur importante
• Larmoiement
• BAV
Nécessitent la confirmation par examen à la lampe à fente
AVIS OPHTALMOLOGIQUE Au moindre doute
Les blépharites Très fréquent: le chalazion
– Compresses d’eau tiède
– Pommade antibiotique efficace sur le staphylocoque (acide fusidique)
– Corticoïde ou homéo
Dg différentiel: l’orgelet – Ablation du cil
– acide fusidique
Dysfonction des glandes de Meibomius ou rosacée de l’enfant
– Risque de complications cornéennes
– Compresses d’eau chaude
– Larmes artificielles
– Anti-inflammatoires + Macrolides (Azithromycine) en cas de menace cornéenne
Uvéites
Graves
Mais peu fréquentes
– Œil rouge avec cercle péri-kératique
– Douloureux
– BAV
– Nécessitent un bilan étiologique complet
AVIS OPHTALMOLOGIQUE Au moindre doute
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Glaucome congénital • Grave
• Qu’est-ce qui se passe?
– Les voies d’écoulement de l’humeur aqueuse finissent leur maturation à la fin de la gestation (mais pas toujours)
– recul de l’insertion de l’iris et ouverture du trabéculum
– Si la maturation se poursuit, l’évolution peut-être spontanément favorable… sinon: avis d’ophtalmo-pédiatrie
• Signes caractéristiques
– Mégalo-cornée trouble (glauque)
– Larmoiements clairs
– Photophobie
• Risque d’aggravation et d’ambyopie
• Traitement chirurgical
– Contacter un service hospitalier d’ophtalmologie
AVIS OPHTALMOLOGIQUE dès que possible
Urgence pédiatrique: le rétinoblastome
Tumeur maligne à croissance rapide: le diagnostic précoce est essentiel
• Tumeur rétinienne du nourrisson et du jeune enfant d’origine génétique (2 gènes)
• Les formes bilatérales et 15% des formes unilatérales sont héréditaires (autosomal dominant). Les 85% de forme unilatéral restant, ce n’est pas transmissible à la descendance
• Strabisme permanent, unilatéral: ce n’est pas normal avant 6 mois: il faut faire faire un fond d’œil à tout stabisme du jeune enfant
• En cas de leucocorie (reflet blanc de la pupille) le diagnostic est plus facilement suspecté. Il faut savoir écouter les parents
Urgence pédiatrique: le rétinoblastome
S’il n’y a pas d’antécédents familiaux
• Leucocorie intermittente (selon l’éclairage)
• Un diagnostic précoce (biopsie) permet un traitement conservateur (laser ou cryothérapie)
• Le suivi doit être quand même mensuel après le Dg
• Peut s’aggraver avec inflammation, hypertonie, buphtalmie, exophtalmie…
• Dg différentiel Maladie de Coats Colobome: le FO est nécessaire
S’il y a des antécédents
• Une consultation génétique est indispensable
• Le Dg peut être fait en anténatal si l’un des parents a un rétinoblastome bilatéral
• Si un enfant nait de ces parents: contrôle mensuel du FO
• Si un enfant a un rétinoblastome: contrôler la fratrie
Urgence pédiatrique: le rétinoblastome
Énucléation
• Reste le traitement de choix…
Laser (ttt)
• Pour les petites tumeurs de moins de 2 à 3 mm postérieures
Cryothérapie
• Pour les petites tumeurs de moins de 2 à 3 mm périphériques
Chimiothérapie par voie intra-artérielle
• VP16 Carboplastine …
CONCLUSION • Œil rouge, non douloureux, sans BAV
– Conjonctivite Avis ophtalmologique si récidive ou chronique
– Conjonctivite du nouveau né Examen cytobactériologique conjonctival
– Conjonctivite infectieuse de l’enfant pas de cortisone
• Œil rouge, douloureux, sans BAV: – kératite
• Œil rouge, douloureux, avec BAV
– Mégalo-cornée: glaucome congénital
• Strabisme leucocorie
AVIS OPHTALMOLOGIQUE
dès que possible
AVIS OPHTALMOLOGIQUE Au moindre doute
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