UNIZAR-GANGGUAN NEUROMUSKULOSKELETAL YG.ppt

PENYAKIT NEUROMUSKULAR DAN NEUROPATI

I Wayan Tunjung, dr. Sp.SBAGIAN NEUROLOGIRSU KOTA MATARAM

PENDAHULUAN

•Miopati adalah penyakit yang mengenai otot rangka seperti otot biceps dan quadriceps

•Disebabkan oleh kelainan genetik atau gangguan endokrin, inflamasi (polimiositis) dan gangguan metabolik.

•Menimbulkan kelemahan dan atropi otot.

•Mengenai terutama otot proksimal dibanding distal.

•Biasanya terjadi pada usia anak namun ada tipe yang muncul pada usia pertengahan.

Klasifikasi :1. Distrofia muskulorum

Penyakit otot karena faktor patologi kromosom (distrofia otot)

2. MiopatiPenyakit otot yang tidak herediter dan bukan karena infeksi

3. MiositisPenyakit otot yang disebabkan oleh infeksi (langsung / tidak langsung)

PENYAKIT OTOT Distrofia muskulorum progressiva.

Miotonia kongenita (penyakit Thomsen).

Distrofia miotonika.

Familial periodik paralysis.

Miopatia kongenita.

Miositis.

Thyreotoxic myopathy.

POLA PEWARISAN

POLA PEWARISAN

DISTROFIA MUSKULORUM PROGRESSIVA (DMP)

Adalah suatu penyakit otot yang bersifat degeneratif dan progresif dan mengenai otot-otot tertentu yang disebabkan oleh faktor patologik khromosomal.

CARRIER

CARRIER DMP

CARRIERDMP DMP

KLASIFIKASI (SECARA KLINIKO GENETIK)

1. DMP X-linked :- DMP tipe Duchenne- DMP tipe Becker

2. DMP Autosomal dominan:

DMP tipe Landouzy-Dejerine.

3. DMP Autosomal recessive:DMP tipe Erb.

PATOGENESIS:

1. Teori vaskuler.2. Teori neurogenik.3. Teori kebocoran sarkolema (teori

muscular membrane leakage).

DMP TIPE DUCHENNE.

Gejala: 1. Diturunkan secara x-linked recessive.- yang menderita penyakit ini adalah

anak laki-laki sedangkan ibunya (anak wanita) adalah merupakan carrier.

2. Mulainya pada waktu anak-anak (3-5 tahun) dengan perjalanan penyakit yang progresif.

3. Ada pseudohipertrofi misalnya pada otot betis.

4. Ada maneuver dari Gowers.5. Gaya jalan: waddling gait.6. Tanda skapula alata.7. Tanda bahu lepas.

8. I.Q. sering rendah.9. Kelainan EKG.10. Kelainan pada EMG.11. Kelainan pada biopsi otot.12. Kelainan laboratorium:

- Creatine phosphokinase (CPK) dalam serum meningkat.

GOWERS MANEUVER

DMP TIPE BECKER

DMP tipe Duchenne DMP tipe Becker

1. Mulainya pada waktu anak-anak (3-5 th).

2. Progressinya cepat.3. I.Q. sering rendah.4. EKG: sering ada

kelainan.

1. Mulainya pada umur belasan tahun.

2. Progressinya lambat.3. I.Q. cukup tinggi.4. EKG: tidak ada

kelainan.

Gejala-gejalanya: Serupa dengan DMP tipe Duchenne. Hanya ada beberapa perbedaan:

DMP TIPE LANDOUZY-DEJERINE

Gejala-gejalanya:Gejala-gejalanya:1. Diturunkan secara autosomal dominan.2. Mulai tampak pada umur belasan tahun. 3. Dapat mengenai laki-laki maupun perempuan.

4. Distrofi dimulai dari otot-otot wajah kemudian meluas ke otot-otot lengan atas dan otot gelang bahu.

Pada fase lanjut dapat mengenai otot-otot gelang panggul.

DMP TIPE ERB

Gejala-gejalanya:Gejala-gejalanya:1.Diturunkan secara autosomal recessive.2.Mulai tampak pada umur belasan tahun.3.Dapat mengenai laki-laki maupun perempuan.

4. Progresinya lambat.5. Distrofinya tampak pada otot-

otot gelang panggul. 6. Pada fase lebih lanjut akan

timbul distrofi pada otot-otot gelang bahu.

7. Tidak ada pseudohipertrofi pada otot-otot betis.

Kapan Kita Curiga DM?

•Duchenne terjadi pada anak laki laki

•Anak dengan kesulitan berjalan, lari, susah bangkit/berdiri dari lantai atau kursi, atau anak dengan keluhan mudah jatuh dan terlihat kaku saat berjalan Curigai

•Anak dengan DM, pandai berjalan lebih telat dibanding anak normal dan gejala kelemahan otot akan muncul pada usia 2 – 5 tahun.

•Penderita Duchenne biasanya pada usia 12 tahun sudah tak bisa jalan.

•Sekali diagnosa DM dibuat, pemberian obat dan fisioterapi harus segera dimulai untuk memperlambat progresivitas penyakit.

Pemeriksaan Penunjang dan Diagnosa

•Riwayat keluarga dengan DM

•Pemeriksaan Darah : Kerusaka otot akan melepaskan beberapa enzim seperti Creatin Kinase (CK) peninggian kadar CK darah DM

•EMG : Perubahan pola aktivitas listrik otot bandingkan dengan otot yang tidak terkena.

•USG : Melihat struktur otot dan jaringan ikat.

•Biopsi Otot: Test khusus bisa mendeteksi dystrophyn dan marker lain

•Test Genetik : adanya deletio atau duplication dari gene dystrophyn.

Pengobatan

•Terapi yang menyembuhkan belum tersedia

•Gene terapi sedang penelitian

•Tujuan tx. mencegah atau mengurangi deformitas pada sendi dan tulang punggung dan mengusahakan agar tetap bisa berjalan selama mungkin.

•Modalitas Tx.: berbagai macam fisioterapi, obat obat, pemakaian alat bantu dan operasi.

Belum ada yang memuaskan.Dapat diberikan:

- Vitamin E.- Vitamin B6.

- Vitamin B12.- Prednison.- Minyak ikan.- ACTH.- Ekstrak hati.

Pengobatan:

Fisioterapi

•Sejalan dengan perjalanan penyakit, terjadi kelemahan pada otot dan bisa terjadi kontraktur pada sendi.

•Tendon akan memendek, sehingga gerakan sendi terbatas.

•Kontraktur adalah hal yang tidak menyenangkan dan akan mengenai sendi di tangan, kaki, siku, lutut dan paha

•Tujuan fisioterapi adalah untuk memungkinkan gerakan ruang lingkup sendi (ROM) tetap maksimal, menunda progresivitas dari kontraktur dan mencegah atau menunda skoliosis

•Berendam di bak air panas juga dapat dilakukan untuk mempertahankan gerakan ruang lingkup sendi (ROM).

•Obat Obatan:Untuk DMP dapat diberikan obat obat anti inflamasi steroid seperti prednison, yang dapat meningkatkan kekuatan otot sehingga diharapkan progresivitasnya dapat ditunda.

•Operasi : tendon release surgery menghilangkan kontraktur.

Bisa dikerjakan untuk otot panggul, lutut dan achilles.

Operasi juga dapat dilakukan untuk mengembalikan curvatura normal dari tulang belakang.

Terapi lain :

•Karena infeksi paru akan menjadi problem serius pemberian imunisasi pneumoni dan influenza mungkin membantu.

Untuk DMP tipe Duchenne: wanita yang carrier disarankan untuk tidak melahirkan anak.

Pencegahan:

MIOTONIA KONGENITAL(Penyakit Thomsen)

Gejala-gejalanya:1.Diturunkan secara autosomal dominan.2.Ada miotoni yaitu kontraksi otot yang berkepanjangan secara abnormal.

3. Tidak ada distrofi.4. Mulai tampak pada masa pubertas

dan timbul secara perlahan-lahan.5. Ada miotonic dimpling.

6. Miotonia bertambah keras pada keadaan:

- Emosi.- Kecapaian.- Udara dingin.- Minum obat prostigmin,

kalium.7. Pada pemeriksaan EMG ada

“dive bomber”.

Pengobatan:-Kinin 0,3 – 0,6 gr 2 – 3 kali sehari.-Kortison.

DISTROFIA MIOTONIKA

Gejala-gejalanya:Gejala-gejalanya:1. Heredo familial.1. Heredo familial.2. Mulai pada umur 15-50 2. Mulai pada umur 15-50 tahun.tahun.3. Ada distrofi pada otot-otot 3. Ada distrofi pada otot-otot wajah dan leher.wajah dan leher.4. Ada miotoni pada otot-otot 4. Ada miotoni pada otot-otot yang lain.yang lain.

FAMILIAL PERIODIC PARALYSIS

Timbul akibat gangguan metabolisme kalium.

1. Heredo familial.2. Ada paralysis flaksid mulai pada

kedua kaki yang kemudian meluas ke tubuh dan ke tangan.

3. Paralisis ini dapat berlangsung 6-24 jam dan kemudian membaik mulai dari tangan dan kemudian meluas ke bawah.

Gejala-gejalanya:

Kalium.

Terapi:

MIOPATIA KONGENITALIS

Gejala-gejalanya:1. Tidak progresif.2. Ada paralisis flaksid pada bayi sejak kecil terutama mengenai otot-otot bagian proksimal anggota tubuh: floppy child.

THYREOTOXIC MYOPATHY

Timbul karena kebanyakan Timbul karena kebanyakan tiroksin.tiroksin.

Gejala-gejalanya:1.Ada paralisis otot-otot gelang panggul dan gelang bahu.2.Ada hipertiroidism.

NEUROPATIDEFINISI :

Proses patologik sistem saraf perifer yang menetap (lebih beberapa jam) berupa degenerasi axonal / demyelinasi atau gabungan dengan gejala gangguan motorik, sensorik dan otonom, ditandai menurunnya refleks tendon. Sistem saraf perifer : saraf otak, saraf spinal, saraf otonom dengan akar saraf serta cabang cabangnya.

POLINEUROPATI : Neuropati dengan kelainan

simetris/ bilateral sistem saraf perifer, mula mula distal lalu menyebar ke proksimal.

Kelainan dapat berbentuk motorik, sensorik, sensomotorik atau autonomik.

MONONEUROPATI :

•Fokal bilamana mengenai satu akar saraf perifer ,

•Multifokal/multiplek bilamana mengenai beberapa saraf perifer dari akar yang berlainan dan umumnya asimetris

KLASIFIKASI:Beberapa parameter dipakai sebagai dasar pembagian:

1. Gejala utama : motorik, sensorik, autonomik atau gabungan

2. Distribusi : - simetrikal, asimetrikal.

- distal, general - polineuropati, mononeuropati fokal /multiplex

3. Perjalanan penyakit : - akut, subakut, kronik, kumat-kumatan4. Patologik : - aksonopati, mielinopati, gabungan5. Etiologi : inflamasi, metabolic, nutrisi dll.

BERDASARKAN GAMBARAN EMG A. MONONEUROPATI

1. FOCAL : COMPRESSION ENTRAPMENT 2. WIDESPREAD : SUBCLINICAL NEUROPATHY

(DIABETES) B. MONONEUROPATHY MULTIPLEX

1. AXONAL : DIABETES, LEPROSY2. DEMYELINATING : VARIANT CIDP

C. POLYNEUROPATHY1. AXONAL (DEFISIENSI, TOXIC, DIABETES, CARCINOMA, HMSN)2. DEMYELINATING (GBS, CIDP)

KAUSA 1. Inflamatory

Guilain-Barre Syndrome (GBS)Chronic inflammatory demyelinating polyradiculo-neuropathy (CIDP)

2.Metabolic: Diabetes, Renal Disease3. Nutritional deficiencies

Folic acid, Vit B1, Vit B6, Vit B12, Vit E4. Toxic

Drug, Alcohol, Lead5. Connective tissues Disease

Systemic lupus erythematosusRheumathoid arthritisPolyarteritis

6. Malignancy- Bronchus, Breast, Myeloma

7. Hereditary- HMSN syndromes

8. Trauma- Entrapment mononeuropathies- Limb injuries

9. Infection - Leprosy, Diftery - LYME- HIV, EB-VIRUS, HEPATITIS, CM-VIRUS

II. DANG THERAPISTDIABETES MELLITUSALKOHOLNUTRIONALGUILLIAN BARRE SINDROMT RAUMAH EREDITERE NDOKRIN / ENTRAPMENTR ENAL / RADIASIA IDS / AMILOIDP ARAPROTEIN / PORPHYRIAI NFECTION (MISALNYA LEPROSY)S ISTEMIK / SARKOIDT OKSIN

III. NEUROPATHY SPESIFIK1. INFLAMATORY DEMYELINATING

POLYNEUROPATHIES (GBS, CDIP).2. PENYAKIT CHARCOT- MARIE-TOOTH (CMT)3. CRANIAL NEUROPATHIES A. CRANIAL NEUROPATHIES SINDROM

1. CAVERNOSUS SINUS SYNDROMES2. BASILAR MENINGITIS3. JUGULAR FORAMEN SYNDROMES4. POLINEURITIS KRANIALIS : VARIANT GBS5. MIASTENIA GRAVIS6. BOTULISME

B. BELLS PALSY

4. NEUROPATI DIABETIKA. DIFFUSE NEUROPATHY

1. DISTAL SYMMETRIC SENSORIMOTOR POLYNEUROPATHY2. AUTONOMIC NEUROPATHY

a. SUDOMOTOR NEUROPATHYb. CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHYc. GASTROINTESTINAL NEUROPATHYd. GENITOURINARY NEUROPATHY

3. SYMMETRIC PROXIMAL LOWER LIMB MOTOR NEUROPATHY (AMYOTROPHY)

B. FOCAL NEUROPATHY1. CRANIAL NEUROPATHY2. RADICULOPATHY / PLEXOPATHY3. ENTRAPMENT NEUROPATHY4. ASYMMETRIC LOWER LIMB MOTOR

NEUROPATHY (AMYOTROPHY)

5. PLEXOPATIA. BRACHIAL PLEKSOPATIB. LUMBOSAKRAL PLEKSITIS

6. NEUROPATI JEBAKAN DAN TRAUMA SARAF TRAUMATIKA. - AKTIFITAS BERULANG ULANG : MENGETIK

- PENYAKIT SEBELUMNYA : ALKOHOLISME, DM, HIPOTIROIDISM, AKROMEGALI, ARTRITIS, KANKER, TRAUMA JEBAKAN.

B. TRAUMA PLEKSUS BRAKIALISC. SINDROMA JEBAKAN

- JEBAKAN NERVUS MEDIANUS- JEBAKAN NERVUS ULNARIS- JEBAKAN NERVUS RADIALIS- THORACIC OUTLET SYNDROME- MERALGIA PARESTIKA- NERVUS PERONEAL PALSY (N. CUT. LAT.

FEMORALIS)- TARSAL TUNNEL SYNDROME (N. TIBIALIS

POSTERIOR)

GEJALA DAN TANDAGEJALA :

Ekstremitas bawah Sensorik :

Rasa baal sesuai distribusi kaos kaki (Stocking Appearance)

Rasa goyah bila berdiri atau berjalan terutama bila mata tertutup

Motorik :Foot dropKesulitan naik tangga atau berlari

Ekstremitas atas : Sensorik :

Rasa baal sesuai distribusi sarung tangan (Glove Appearance)

Kesulitan memanipulasi obyek kecil dijari tangan karena kehilangan sensasi .

Motorik :Kelemahan jari jari dan menggenggam

TANDA :Ekstremitas bawah

Sensorik : Gangguan modalitas sensoris

mengakibatkan hipoestesi sesuai distribusi stocking.

Tampak ataksia tungkai dan saat berjalan (test Romberg)

Motorik :Tanda LMN pada tungkai (kelemahan tipe

flaxid, hipotoni, atrofi, refleks tendon menurun / menghilang.

Ekstremitas atasSensorik :

Gangguan modalitas sensoris mengakibatkan hipaestesi sesuai distribusi glove

Tampak ataksia jari-jari dan tangan

Motorik:Tanda LMN pada lenganRefleks tendon menurun/menghilang

NEUROPATI DIABETIKA

PENDAHULUAN

DEFINISI : NEUROPATI DIABETIKA ADALAH SINDROME YANG DISEBABKAN OLEH DEGENERASI SARAF PERIFER ATAU AUTONOM AKIBAT DM

DIABETES SERING MENYEBABKAN TRIPATI (NEUROPATI, RETINOPATI, NEFROPATI)

KLASIFIKASI I. BERDASARKAN GAMBARAN KLINIK (FELDMAN DKK,1999)

A. STADIUM I : NEUROPATI SUBKLINIKB. STADIUM II : NEUROPATI KLINIK

II. BERDASARKAN ANATOMI A. DIFFUSE NEUROPATHY

1. POLYNEUROPATHY2. AUTONOMIC NEUROPATHY

a. SUDOMOTOR NEUROPATHYb. CARDIOVASCULAR AUTONOMIC

NEUROPATHYc. GASTROINTESTINAL NEUROPATHYd. GENITOURINARY NEUROPATHY

3. SYMMETRIC PROXIMAL LOWER LIMB MOTOR NEUROPATHY (AMYOTROPHY)

B. FOCAL NEUROPATHY1. CRANIAL NEUROPATHY2. RADICULOPATHY / PLEXOPATHY3. ENTRAPMENT NEUROPATHY4. ASYMMETRIC LOWER LIMB MOTOR

NEUROPATHY (AMYOTROPHY).

PATOGENESIS

I. EFEK KRONIK HIPERGLIKEMIA :

• METABOLISME POLYOL MENINGKAT TERJADI AKUMULASI FRUKTOSE , SORBITOL DAN INOSITOL SARAF BERKURANG.

• ALIRAN DARAH KE SARAF BERKURANG HYPOKSIA / ISKEMIA ENDONEURAL

• DEFISIENSI NERVE GROWTH FACTOR (NGF)

•Na /K ATPase TEREDUKSI KONDUKSI SARAF LAMBAT, TRANSPOR AKSONAL TERGANGGU

•PROTEIN GLYCOSYLATED ABNORMAL GLYKASI, GLYCOSYLASI

•NEUROTOKSIK GLUKOSA

II. IMMMUNE – MEDIATED - INFLAMATION

GAMBARAN KLINIK

A. DIFFUSE NEUROPATHY1. DISTAL SYMMETRIC SENSORIMOTOR PN PATHY

TIPE PALING SERING DITEMUKAN (70%)ONSET TIMBULNYA TIDAK JELASKHAS, PERTAMA TAMA EXTREMITAS PALING DISTAL

YAITU JARI-JARI KAKI KMD MELUAS KE KAKI YANG MENYEBABKAN HILANGNYA RASA NYERI DAN SUHU DENGAN POLA STOCKING, DAN TERAKHIR EXTREMITAS ATAS YANG DIMULAI PADA JARI JARI TANGAN (GLOVE) STOCKING AND GLOVE APPEARANCE

MULA MULA SERAT KECIL LALU SERAT BESAR TERLIBAT, GANGGUAN SERAT KECIL MENYEBABKAN HILANGNYA RASA NYERI DAN SUHU ULKUS PADA KAKI.

GANGGUAN SERAT BESAR MENYEBABKAN HILANGNYA RASA GETAR DAN POSISI ATAKSIA

GANGGUAN SARAF SENSORIS INI MENYEBABKAN NYERI NEUROPATIK (PARESTESIA, DISESTESIA, SHOOTING, LANCINATING, BURNING DLL)

GANGGUAN MOTORIK BIASANYA MINIMAL DAN TERBATAS PADA EXTREMITAS DISTAL BERUPA KELEMAHAN OTOT FLEKSOR DAN EKSTENSOR KAKI, REFLEKS TENDON ACHILLES SERING NEGATIF.

2. AUTONOMIC NEUROPATHYa. SUDOMOTOR NEUROPATHY

GANGGUAN KERINGAT PADA KAKI DAN PADA KASUS BERAT MELUAS KE SELURUH TUNGKAI DAN BAGIAN BAWAH BADAN, KADANG TUBUH BAGIAN ATAS JUGA TERLIBAT.

b. CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY

• BERKURANGNYA AKTIVITAS VAGAL MERUPAKAN SALAH SATU FAKTOR PENTING KEMATIAN MENDADAK

• GANGGUAN INERVASI SIMPATIS DAPAT MENYEBABKAN SILENT MIOCARDIAL ISCHEMIA / INFARCTION

• TEST FUNGSI PARASIMPATIS : HEART RATE RESPON TO VALSAVA MANOEUVRE, HEART RATE (R – R INTERVAL) VARIATION DURING DEEP BREATHING, IMMEDIATE HEART RATE RESPONSE TO STANDING

• TEST FUNGSI SIMPATIS : PENGUKURAN TEKANAN DARAH DARI POSISI BERBARING KE POSISI BERDIRI, PERUBAHAN TEKANAN DARAH DENGAN DINAMOMETER

c. GASTROINTESTINAL NEUROPATHY

•GANGGUAN MOTILITAS OESOFAGUS : DISFAGIA, NYERI RETROSTERNAL, HEART BURN.

•GASTROPARESIS (PERLAMBATAN PENGOSONGAN LAMBUNG) ANOREKSIA, NAUSEA, VOMITUS, CEPAT MERASA KENYANG, RASA PENUH SETELAH MAKAN

•ENTEROPATI KONSTIPASI, DIARE, INKONTINENSIA ALVI

d. GENITOURINARY NEUROPATHY

• MENYEBABKAN CISTOPATI, EJAKULASI RETROGRADE, IMPOTENSI DAN DISPAREUNIA

3. SYMMETRIC PROXIMAL LOWER LIMB MOTOR NEUROPATHY (AMYOTROPHY)

•NAMA LAIN : NEUROPATI FEMORAL, PLEXOPATI SAKRAL

•LAKI LAKI > PEREMPUAN

•DITEMUKAN PADA DEKADE KE - 5 ATAU 6

•DIHUBUNGKAN DENGAN KONTROL GULA YANG JELEK

•PROSES LAMBAT, DIAWALI NYERI TAJAM PADA TUNGKAI PROXIMAL DAN PUNGGUNG BAWAH DIIKUTI KELEMAHAN DAN ATROFI OTOT OTOT TUNGKAI PROXIMAL

B. FOCAL NEUROPATHY1. CRANIAL NEUROPATHY

• NERVI CRANIALIS YANG SERING TERLIBAT ADALAH III, IV, VI DAN VII

•ONSETNYA AKUT DAN KADANG KADANG DISERTAI NYERI

•BIASANYA SELF LIMITING DISEASE SETELAH 6 – 8 MINGGU

2. RADICULOPATHY / PLEXOPATHY

• SERING DITEMUKAN PADA USIA LANJUT

• SINDROMA BERUPA NYERI DADA DAN ABDOMEN INTERMITTEN SESUAI DISTRIBUSI SARAF DENGAN GANGGUAN SENSIBILITAS POLA DERMATOM

3. ENTRAPMENT NEUROPATHY

•BERSIFAT PROGRESIF LAMBAT DAN MENETAP TANPA INTERVENSI

•LEBIH SERING DITEMUKAN PADA DIABETES DIBANDING NON DIABETES

•CONTOH : CARPAL TUNNEL SYNDROME, ULNAR NERVE ENTRAPMENT, PERONEAL NERVE ENTRAPMENT

4. ASYMMETRIC LOWER LIMB MOTOR NEUROPATHY (AMYOTROPHY)

•SAMA DENGAN A-3 HANYA BERSIFAT ASIMETRIS

DIAGNOSISDITEMUKAN TANDA DAN GEJALA KLINIK

DIABETES DISERTAI PEMERIKSAAN DARAH DITEMUKAN GLUKOSA PUASA 126 mg/dl , 2 JAM PP 200 mg/dl, GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN (HbA1c) ( n = 4 –6)

DITEMUKAN TANDA DAN GEJALA KLINIK NEUROPATI DISERTAI PEMERIKSAN EMNG MENUNJANG SUATU NEUROPATI

TERAPI1. PENANGANAN TERHADAP DM

MEMPERBAIKI METEBOLISME DENGAN MENGENDALIKAN HIPERGLIKEMIA

2. PENANGANAN DIABETIKA BERDASARKAN ETIOPATO-FISIOLOGI

• MENGENDALIKAN FAKTOR RISIKO PEMBATASAN KARBOHIDRAT DAN KALORI TETAPI CUKUP PROTEIN, HINDARI ALKOHOL

• PEMBERIAN OBAT-OBATAN

3. PENANGANAN TERHADAP KELUHAN

• NYERI NEUROPATIK SERING TIMBUL ANALGETIK (NSAID) + ANTIDEPRESAN

• GASTROPARESIS METOKLOPRAMIDE

• GUSTATORY SWEATING ANTIKOLINERGIK

TERIMA KASIH….