View
10
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
SALINAN LAMPIRAN IIIPERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
Lampiran 1
INSTANSI: STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG.Bulan September 2014. s/d 30 November 2015
NO1.2.3.4.5.6.
7.8.9.10.
JUMLAHTIM PAK TIM
VALIDASI1 3 4 5 6 8I
A12 Magister (S2) 150 150
BPendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
150 150
IIA
7,13 7,13
Tempat dan Tanggal Lahir Demak, 16 Februari 1985 Jenis Kelamin Perempuan
7
KETERANGAN PERORANGAN Nama Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.,Sp.Kep.Mat. N I P / NIDN / No. Serdik -/0616028502/- - Nomor Seri Kartu Pegawai 198502162009112074
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN AKADEMIK DOSEN
MASA PENILAIAN
S-2 Magister Kedokteran Keluarga, Univ Diponegoro Semarang, 19 Februari 2012
Jabatan Akademik Dosen/TMT Tenaga Pengajar / - Masa kerja golongan lama -
NO
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S-2Magister Keperawatan Maternitas, Universitas Indonesia, 9 Februari 2013
2PENDIDIKAN
Pendidikan formalDoktor (S3)
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
SUB JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN
Masa kerja golongan baru - Unit Kerja / Program Studi STIKES Widya Husada Semarang/ S1 Keperawatan
BARULAMAJUMLAHBARULAMA
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
PELAKSANAAN PENDIDIKANMelaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing,
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan
Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan
tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester
4
J UMLAH
TIM PAK TIM VALIDASI
1 3 4 5 6 7 8B
C
6 6
D
1a.b.c.d.
2a.b.c.d.
E12
F
G
H12
I
J12
3
4
56
70 0
8
K
12
L
1
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANLAMA BARU J UMLAH LAMA
BARU
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan
Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi
Pembimbing utama DisertasiThesisSkripsi
Membimbing seminarMembimbing mahasiswa seminar
Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan
2
Bertugas sebagai penguji pada ujian akhirKetua pengujiAnggota penguji
Membina kegiatan mahasiswaMelakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan kemahasiswaan
Mengembangkan program kuliah
Laporan akhirPembimbing pendamping/ pembantu
DisertasiThesisSkripsiLaporan akhir
Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggiRektorPembantu rektor/ dekan/ direktur program pasca sarjana
Ketua sekolah tinggi/ pembantu dekan/ asisten direktur program pasca sarjana/ direktur politeknikPembantu ketua sekolah tinggi/ pembantu direktur politeknik Direktur akademi
Melakukan kegiatan pengembangan program kuliahMengembangkan bahan pengajaran
Buku ajarDiktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial
Menyampaikan orasi ilmiahMelakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahun
Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen
Detasering
Pembantu direktur akademi/ ketua jurusan/ bagian pada Universitas/ institut/ sekolah tinggiKetua jurusan pada politeknik/ akademi/ sekretaris jurusan/ bagian pada universitas/ institut/ sekolah tinggi
Sekretaris jurusan pada politeknik/ akademik dan kepala laboratorium universitas/ institut/ sekolah tinggi/ politeknik/ akademi
Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya
Pembimbing pencangkokanReguler
UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
2
3 3
2
J UMLAHTIM PAK TIM
VALIDASI1 3 4 5 6 8
2M
1.2.3.4.5.6. 1 17.
15 7III
A1
a.1)2)
b1)2)3) 7,5 7,5
c.1)
a) Internasionalb) Nasional 4,8 4,8
2)a) Internasionalb) Nasional
d2
B
C
D12
E
123
12,3 12,3IV
A
B
C
1
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANLAMA BARU J UMLAH LAMA
BARU
2 7Pencangkokan
Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi
Lamanya lebih dari 960 jamLamanya 641-960 jam
PELAKSANAAN PENELITIANMenghasilkan karya ilmiah
Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikanDalam bentuk:
MonografBuku referensi
Lamanya 481-640 jamLamanya 161-480 jamLamanya 81-160 jamLamanya 31-80 jamLamanya 10-30 jamSUB J UMLAH PELAKSANAAN PENDIDIKAN
Poster tingkat:
Dalam koran/ majalah populer/ umumHasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di publikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)
Menerjemahkan / menyadur buku ilmiahDiterbitkan dan diedarkan secara nasional.
Mengedit/ menyunting karya ilmiah
J urnal ilmiah:InternasionalNasional terakreditasiTidak terakreditasi
SeminarDisajikan tingkat:
Tingkat nasionalTingkat lokal
SUB J UMLAH PELAKSANAAN PENELITIANPELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Menduduki jabatan pimpinanMenduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/ pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan
InternasionalNasional
Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/ seni pertunjukan/ karya sastra
Tingkat internasional
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
Memberi latihan/ penyuluhan/ penataran/ ceramah pada masyarakat
Terjadwal/ terprogram
UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
0,5 0,5
3 3
175,63 175,63
13,4 13,4
13,4 13,4
10 10
J UMLAH
TIM PAK TIM VALIDASI
1 3 4 5 6 8a.
1) Tingkat internasional2) Tingkat nasional3) Tingkat lokal
b
1) Tingkat internasional2) Tingkat nasional3) Tingkat lokal
2 2 2D
123
E
2 2
179,3 179,3V
A
12
B
1a.b.
2a.b.
C1
abc
2abc
D
E
12
F1
a.b.
2a.b. Anggota 1 1
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANLAMA BARU J UMLAH LAMA
BARU
2 7
InsidentalMemberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan
Berdasarkan bidang keahlianBerdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggiBerdasarkan fungsi/ jabatan
Membuat/ menulis karya pengabdian
Dalam satu semester atau lebih
Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
PengurusAnggota atas permintaan
Sebagai anggotaMenjadi anggota panitia/ badan pada lembaga pemerintah
Panitia pusatKetua/ Wakil KetuaAnggota
Panitia daerah
Membuat/ menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan
SUB J UMLAH PELAKSANAAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
J UMLAH UNSUR UTAMA PENUNJ ANG TUGAS DOSEN
Menjadi anggota dalam suatu Panitia/ Badan pada perguruan tinggi
Sebagai ketua/ wakil ketua merangkap anggota
Mewakili perguruan tinggi/ lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga
Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional
Sebagai ketua delegasiSebagai anggota delegasi
Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiahTingkat internasional/ nasional/ regional sebagai :
KetuaAnggota
UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :Ketua
AnggotaTingkat nasional
PengurusAnggota atas permintaanAnggota
Mewakili perguruan tinggi/ lembaga pemerintah
Ketua/ Wakil KetuaAnggota
Menjadi anggota organisasi profesiTingkat internasional
22
2 2
191,03 191,03
7 7
J UMLAH
TIM PAK TIM VALIDASI
1 3 4 5 6 8G
1abc
2a.bc
H
123
I1 Tingkat internasional2 Tingkat nasional3 Tingkat daerah/ lokal
J
1 1
180,3 180,3
VI LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :1.
2.3.
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
VII Catatan Pejabat Pengusul :
1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya Semarang,
Ketua Panitia Penilai Angka Kredit J abatan Fungsional DosenPerguruan Tinggi Swasta Kopertis Wilayah VI
NIP. 196112011986011001
NOUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU J UMLAH LAMABARU
2 7Mendapat penghargaan/ tanda jasa
Penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat …………….., …………………..
Pimpinan PT
………………………..NIP/ NIDN. …………….
DYP Sugiharto
Keanggotaan dalam tim penilaian
Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
J UMLAH UNSUR PENUNJ ANG
J UMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJ ANG
Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran
Tingkat provinsiMenulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Buku SLTA atau setingkatBuku SLTP atau setingkatBuku SD atau setingkat
Mempunyai prestasi di bidang olahraga/ humaniora
30 (tiga puluh) tahun20 (dua puluh) tahun10 (sepuluh) tahun
Memperoleh penghargaan lainnyaTingkat internasionalTingkat nasional
UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
7 7198,03 198,03
Semarang, 30 November2015
dr. M.Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR)
-/-
VIII Catatan Anggota Tim Penilai :
1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya
IX Catatan Ketua Tim Penilai :
1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya
NIP / NIDN.
X Catatan Tim Validasi Angka Kredit :
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya
NIP / NIDN.
Tim Validasi Angka Kredit Dosen
Kopertis Wilayah VI
……………..., ………………
NIDN. …………………
……………..., ………………
NIDN. …………….
Tim Penilai Angka KreditKopertis Wilayah VI
Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.,M.Kes
Ns. Niken Sukesi.,S.Kep.,M.Kep
Semarang, 30 November 2015
Semarang, 30 November2015
0602128103
0607037806
SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR17 TAHUN2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. M.Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR)2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: -/-/-
3. Pangkat/golongan ruang : -/-4. Jabatan fungsional : -5. Unit Kerja / Progdi : STIKES Widya Husada Semarang
Menyatakan bahwa :1. Nama : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: -/0616028502/-
3. Pangkat/golongan ruang : -4. Jabatan fungsional : Tenaga Pengajar5. Unit Kerja / Progdi : STIKES Widya Husada Semarang/S1 Keperawatan
……………………............................................................................................Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil
Jumlah Vol Kegiatan
Angka Kredit
Jumlah Angka KreditKeterangan/ Bukti Fisik
PTS KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
1 2 3 4 5 6 7 8I Mengikuti Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/sebutan/ijazah1. S2 Magister
Keperawatan 09 Februari
2013Ijazah 1 150 150 - I.A.1.a (1)
Jumlah 150II Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik
Keguruan Bengkel/Studio/Kebun pada Fakultas /Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri,maupun di luar perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester
1. Sistem Imunologi, 1,50 sks Semester
Gasal2014-2015
10 sks pertama
1,50 0,5 0,75 II.A.1.a (I)SK Ketua
2. Pendidikan Dalam Keperawatan, 1,67 sks
1,67 0,5 0,835
3. Sistem Reproduksi, 2,25 2,25 0,5 1,125Sub jumlah= 5,42 sks 2,71
4. Sistem Neurobehavior, 1,48 0,5 0,74
Lampiran 2
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil
Jumlah Vol Kegiatan
Angka Kredit
Jumlah Angka KreditKeterangan/ Bukti Fisik
PTS KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
1 2 3 4 5 6 7 81,48 Semester
genap2014-2015
10 sks pertama
II.A.1.a (2)SK Ketua5. Biostatistik, 0,16 0,16 0,5 0,08
6. Kegawatdaruratan Obstetri, 1,78
1,78 0,5 0,89
Sub Jumlah=3,42 sks 1,717. Sistem Imunologi, 1,50
sks Semester ganjil
2015-201610 sks
pertama
1,50 0,5 0,75
II.A.1.a (3)SK Ketua
8. Pendidikan Dalam Keperawatan, 1,67 sks
1,67 0,5 0,835
9. Sistem Reproduksi, 2,25 2,25 0,5 1,125Sub Jumlah: 5,42sks 2,71
Jumlah 7,13III Membimbing kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata, praktek kerja lapangan1. Membimbing mahasiswa
Praktik Klinik Keperawatan I, PKK III, Praktik Klinik Keperawatan III, Praktik klinik keperawatan komunitas, keluarga, dan gerontik, Praktik klinik keperawatan maternitas
Semester Gasal
2014-2015
Setiap semester
1 1 1 - II.C.(1)SK Ketua
2. Membimbing Mahasiswa Praktik Klinik Keperawatan II, Praktik Klinik Keperawatan Jiwa
Semester Genap
2014-2015
Setiap semester 1 1 1
II.C.(2)SK Ketua
Sub Jumlah= 2 sks 2VI Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
Ketua Jurusan/Ketua Prodi pada universitas/politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi1. Ketua Program Studi Smt Gasal
2015-2016Setiap
semester1 3 3
II.J.6 (1)SK Ketua
Jumlah 3VIII Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi
Lamanya 31-80 jam1. Mengikuti Pelatihan
Penyusunan Soal : Item Development dan Item Reviewdi LP2MP Universitas Diponegoro Semarang
19-20 Mei 2015
Setiap sertifikat
1 0,5 0,5 II.M.7 (1)Sertifikat
2. Mengikuti Workshop dan Klinik Penyusunan Proposal Penelitian dan Teknis Analisis Data Penelitian di STIKES Widya Husada Semarang, 196 jam
22 Desember 2014 – 22
Januari 2015
Setiap Sertifikat
1 3 3 II.M.7 (2)Sertifikat
3. Mengikuti study lanjut pendidikan program Spesialis Keperawatan Maternitas di Program Studi Spesialis Keperawatan Maternitas Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia
17 Juli 2014 Ijazah 1 10 10 II.M.7 (3)Ijazah
Jumlah 13,5Jumlah Unsur Pelaksanaan Pendidikan 175,63
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semarang, 23 November 2015
dr. M. Sulaeman Sp.A, MM,M. Kes (MMR)Lampiran 3
SALINANLAMPIRAN V PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR17 TAHUN2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. M.Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR)2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: -/-/-
3. Pangkat/golongan ruang : -/-4. Jabatan fungsional : -5. Unit Kerja / Progdi : STIKES Widya Husada Semarang
Menyatakan bahwa :1. Nama : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: -/0616028502/-
3. Pangkat/golongan ruang : -4. Jabatan fungsional : Tenaga Pengajar5. Unit Kerja / Progdi : STIKES Widya Husada Semarang/S1 Keperawatan
……………………............................................................................................Telah melaksanakan penelitian sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil
Jumlah VolKegiatan
Angka Kredit
Jumlah Angka Kredit Keterangan/Bukti FisikPTS Kopertis
TIM PAK TIM VALIDASI
1 2 3 4 5 6 7 8I Menghasilkan karya Ilmiah Hasil Penelitian atau Pemikiran yang dipublikasikan berupa:
A. B. Hasil Penelitian atau hasil pemikiran yang dipublikasikan-Jurnal ilmiah Nasional tidak terakreditasi
1. Priharyanti Wulandari, Setyowati, Tri Budiati“Penerapan Model Keperawatan Need For Help Wiedenbach dan Self Care Orem pada Asuhan Keperawatan Ibu Hamil dengan Kontraksi Dini”.Jurnal Keperawatan, Prodi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang, Vol 5 No.2, Juli 2014, hal : 165-169ISSN 2086-3071.http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2346
Juli 2014
Setiap Jurnal
1 6 5,8 III.A.1.b.2 (1)
2. Kustriyani, Priharyanti Wulandari“Faktor-Faktor yang Berhubungan
Desember 2014
Setiap Prosiding
1 4 3,8 III.A.1.b.2 (2)
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil
Jumlah VolKegiatan
Angka Kredit
Jumlah Angka Kredit Keterangan/Bukti FisikPTS Kopertis
TIM PAK TIM VALIDASI
1 2 3 4 5 6 7 8dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Pada Wanita Usia Subur di Puskesmas Ngesrep Kelurahan Ngesrep Kecamatan Banyumanik Semarang.”http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1435
3. “Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Alat Kontrasepsi dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi pada Ibu Primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Tambakaji Kota Semarang”.http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1450
Desember 2014
Setiap Prosiding
1 4 3,8 III.A.1.b.2 (2)
Jumlah Pelaksanaan Penelitian 13,4
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, 23 November 2015
dr. M. Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR)
SALINAN LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. M.Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR)2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: -/-/-
3. Pangkat/golongan ruang : -/-4. Jabatan fungsional : -5. Unit Kerja / Progdi : STIKES Widya Husada Semarang
Menyatakan bahwa :1. Nama : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: -/0616028502/-
3. Pangkat/golongan ruang : -4. Jabatan fungsional : Tenaga Pengajar5. Unit Kerja / Progdi : STIKES Widya Husada Semarang/S1 Keperawatan
……………………............................................................................................Telahmelakukanmelaksanakanpengabdiankepadamasyarakatsebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan HasilJumlah Vol
KegiatanAngka Kredit
Jumlah Angka KreditKeterangan/bukti fisikPTS
KopertisTIM PAK TIM VALIDASI
1 2 3 4 5 6 7 8I Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat1. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang Kanker Serviks di Kelurahan Karangawen Kecamatan Karangawen Demak
12 April 2015
Setiap Program 1 1 1 IV.C.2 (1)
Lampiran 4
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan HasilJumlah Vol
KegiatanAngka Kredit
Jumlah Angka KreditKeterangan/bukti fisikPTS
KopertisTIM PAK TIM VALIDASI
1 2 3 4 5 6 7 82. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang Alat Kontrasepsi di Kelurahan Karangawen, Kecamatan Karangawen Demak
10 Juni 2015
Setiap Program 1 1 1 IV.C.2 (2)
Jumlah Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat 2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, 23 November 2015
dr. M. Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR)
Lampiran 5
SALINANLAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. M.Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR)2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: -/-/-
3. Pangkat/golongan ruang : -/-4. Jabatan fungsional : -5. Unit Kerja / Progdi : STIKES Widya Husada Semarang
Menyatakan bahwa :1. Nama : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: -/0616028502/-
3. Pangkat/golongan ruang : -4. Jabatan fungsional : Tenaga Pengajar5. Unit Kerja / Progdi : STIKES Widya Husada Semarang/S1 Keperawatan
……………………............................................................................................Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :
NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Vol Kegiatan
Angka Kredit
Jumlah Angka KreditKeterangan/Bukti FisikPTS
KopertisTIM PAK
TIM VALIDASI
1 2 3 4 5 6 7 81. Panitia Penyelenggaran
Wisuda Bersama STIKES Widya Husada Semarang, AKFIS dan AKPER
Agustus 2014
Setiap Kegiatan
1 1 1 V.F.2.b (1)SK Ketua
2.. Panitia Basic Trauma dan Cardiac Life Support
29 Sept s/d 3 Okt 2014
Setiap Kegiatan
1 1 1 V.F.2.b (2)Sertifikat
3. Mengikuti Seminar Nasional Keperawatan dan Publikasi Hasil Penelitian Meningkatkan Kesejahteraan Ibu dan Anak Sejak Dini Dalam Rangka Mewujudkan Keberlanjutan (Sustainability) Program MDGs 2015, IPEMI dan IPANI Jateng
13 Desember
2014
Setiap Kegiatan
1 1 1 V.F.2.b (3)Sertifikat
4. Mengikuti Seminar Nasional 17 Januari Setiap 1 1 1 - V.F.2.b (4)
NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Vol Kegiatan
Angka Kredit
Jumlah Angka KreditKeterangan/Bukti FisikPTS
KopertisTIM PAK
TIM VALIDASI
Keperawatan “ Bedah Undang-Undang Keperawatan dan Implikasi Bagi Pelayanan Kesehatan, Praktik Keperawatan dan Pendidikan Tinggi Keperawatan”, PPNI Jateng
2015 Kegiatan Sertifikat
5. Mengikuti Workshop Penyusunan dan Pengajuan Jabatan Fungsional (JAFA) di STIKES Widya Husada Semarang
12 Mei 2015 Setiap Kegiatan
1 1 1 - V.F.2.b (5)Sertifikat
6. Panitia Penyelenggaran Wisuda Bersama STIKES Widya Husada Semarang, AKFIS dan AKPER
15 Juli 2015 Setiap Kegiatan
1 1 1 V.F.2.b (6)SK Ketua
7. Panitia Pengenalan Program Studi (PPS) Bersama STIKES, AKPER dan AKFIS Widya Husada Semarang
6 Agustus 2015
Setiap Kegiatan
1 1 1 V.F.2.b (7)SK Ketua
Jumlah 7
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, 23 November 2015
dr. M. Sulaeman,Sp.A, MM, M.Kes (MMR)
SURAT PERNYATAAN
Lampiran 9
KEABSAHAN KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.,Sp.Kep.MatNIP : -NIDN : 0616028502Tempat, tanggal lahir : Demak, 16 Februari 1985Pangkat, golongan ruang, TMT : -Jabatan, TMT : Tenaga Pengajar, 02 November 2009Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Keperawatan/Keperawatan MaternitasJurusan/Program Studi : Program Studi S1 Keperawatan Unit Kerja : Program Studi S1 Keperawatan STIKES Widya Husada Semarang
Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :
No. Karya Ilmiah Judul Identitas Karya Ilmiah
1 Jurnal Priharyanti Wulandari, Setyowatiu, Tri Budiati“Penerapan Model Keperawatan Need For Help Wiedenbach dan Self Care Orem pada Asuhan Keperawatan Ibu Hamil dengan Kontraksi Dini”.
Jurnal Keperawatan, Prodi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang, Vol 5 No.2, Juli 2014, hal : 165-169ISSN 2086-3071.http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2346
2 Prosiding Kustriyani, Priharyanti Wulandari“Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Pada Wanita Usia Subur di Puskesmas Ngesrep Kelurahan Ngesrep Kecamatan Banyumanik Semarang.”
http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1435
3 Prosiding Sukriani, Priharyanti Wulandari“Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Alat Kontrasepsi dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi pada Ibu Primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Tambakaji Kota Semarang”.
http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1450
1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ASISTEN AHLI,
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, 23 November2015Yang membuat pernyataan,
(Ns. Priharyanti Wulandari.,M.Kep.Sp.Kep.Mat)NIP/NIDN: -/0616028502
Nomor : /ADAK/STIKES-WH/XI-15 Semarang, 26 November 2015Lampiran : 2 (Dua) Rangkap BerkasPerihal : Usul Penilaian PAK
dan atau Kenaikan Jabatan Akademik Dosen a.n. Sdr.Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat
Yth. Koordinator Kopertis Wilayah VI Jawa Tengahdi –Semarang
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan pangkat/jabatan fungsional dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/ Akademi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Widya Husada Semarang. (5)Nama : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat
NIP : -NIDN : 0616028502No. Serdik : -Status (PNS/TetapYayasan : Dosen Tetap YayasanTempat/Tgl Lahir : Demak, 16 Februari 1985Pangkat/Gol.Ruang/TMT :-/-/-Jabatan/Kum/TMT : Tenaga Pengajar/-/-Inpassing/TMT : -Unit Kerja : Program Studi S1 KeperawatanJumlah Angka Kredit baru yang diusulkan : 150MenjadiJabatan/TMT : Asisten AhliDalam bidang ilmu/Mata Kuliah : Keperawatan/Keperawatan MaternitasPangkat/Gol.Ruang/TMT: -/- /-
Kami menyetujui kenaikan jabatan /pangkat mengingat yang bersangkutan :
1. Telah cukup memiliki masa jabatan fungsional dosen sesuai ketentuan yang berlaku;2. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku;3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada
Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Widya Husada Semarang.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor) ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis (lampiran 1)
2. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 2);
3. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penelitian (lampiran 3);
4. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lampiran 4);
5. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 5);6. Resume usulan Penetapan Angka Kredit yang sudah ditandatangani oleh
Rektor/Ketua/Direktur dan distempel dinas (lampiran 6);7. Printout NIDN;8. Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama sebagai dosen tetap yayasan,
disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) atau diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi (untuk yang pertama kali usul jabatan fungsional dosen);
9. Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri);
10. Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan);
11. Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS);12. Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS);13. Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul
pangkat/jabatan fungsional dosen);14. Fotocopy keputusan Penetapan Angka Kredit terakhir;
15. Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir; 16. Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir (bagi dosen PNS dan dosen tetap
yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik);17. Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013
dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014 dan seterusnya) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan fungsional dosen);
18. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir (untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional dosen);
19. Asli Berita AcaraPertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tingggi (Lampiran 7);
20. Asli daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lampiran 7a);
21. Asli Lembar Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 8);
22. Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah bermeterai, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 9);
23. Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library yang menampilkan alamat url;
24. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah: Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10a);
25. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10b);
26. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :
Prosiding (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10c);
27. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10d);
28. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review, semua karya ilmiah yang masuk dalam bidang penelitian (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan);
29. Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos);
30. Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar);
31. Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dan surat keputusan pengaktifan kembali (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar);
32. Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri;33. Fotocopy surat ijin/tugas belajar dan pengaktifan kembali dari pimpinan
perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan disahkan oleh pejabat yang berwenang;
34. Fotocopy surat ijin / tugas belajar dari Pimpinan Perguruan Tinggi dan pengaktifan kembali dari Kopertis Wilayah VI bagi dosen yayasan lolos serdos, disahkan oleh pejabat berwenang;
35. Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang A, B, C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi tetapi Bidang B harus asli;
36. Dua set tanda terima berkas usul kenaikan jabatan fungsional dosen (lampiran 11).
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terimakasih.
Ketua STIKES Widya Husada Semarang
dr. M. Sulaeman, Sp.A, MM, M. Kes (MMR)
Lampiran 8
LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN
HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG,Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ASISTEN AHLI, atas nama :
Nama : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.MatNIP : -NIDN : 0616028502Pangkat, golongan ruang, TMT : -, -,-Jabatan, TMT : Tenaga Pengajar, 02 November 2009Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Keperawatan/Keperawatan MaternitasJurusan/Program Studi : Keperawatan/Prodi S1 KeperawatanUnit Kerja : Jurusan Keperawatan Pada STIKES Widya Husada
Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwakarya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, 23 November 2015Ketua STIKES Widya Husada Semarang
(dr. M. Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR))
NIP/NIDN-/-
BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENATNOMOR : /STIKES.WH/XI/2015
.
Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Belas bulan November tahun 2015, Senat STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG yang dihadiri sejumlah 12 (Sebelas) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :
N a m a : Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.MatNIK/NIDN : 198502162009112074/0616028502Pangkat, golongan ruang, TMT : -Jabatan, TMT : Tenaga Pengajar, 02 November 2009Unit kerja : Jurusan S1 Keperawatan Pada STIKES Widya Husada
untuk kenaikan jabatan akademik dosen ke ASISTEN AHLI, dalam Bidang Ilmu Keperawatan/Mata Kuliah Keperawatan Maternitas.
Hasil pertimbangan/persetujuan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KK
Sekretaris Senat
Daniel Manurung, SH, M.KesN
Semarang, 12 November 2015K
Ketua SenatSTIKES Widya Husada Semarang
dr.M. Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes(MMR)
Lampiran 7
Priharyanti Wulandari.,S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat*: - *: 0616028502 *: STIKES Widya Husada Semarang *: S1 Keperawatan *: Dosen Tetap Yayasan *: Tenaga Pengajar/- *: - *: Asisten Ahli *: A-5491/ADAK/STIKES-WH/XI-15 dan 26 JNOVEMBER 2015*
AA - L LK - GB
1 3 4 5 6 7
1 Rkp 1 Rkp 12
Rkp 2 Rkp 2
3 Rkp2 Rkp 24 Rkp2 Rkp 25 Rkp2 Rkp 26 Rkp2 Rkp 27
Rkp 2 Rkp 2
8 Rkp2 Rkp 29
Rkp2 Rkp 2
10Rkp2 Rkp 2
11 Rkp2 (1 lbr bermaterai)
Rkp2 (2 lbr bermaterai)
12Rkp2 Rkp 2
13Rkp2 Rkp 2
14Rkp2 Rkp 2
15Rkp2 Rkp 2
16Rkp2 Rkp 2
17Rkp2 Rkp 2
18
Rkp2 Rkp 2
19Rkp2 Rkp 2
20 Rkp2 Rkp 2
21 Rkp2 Rkp 2
22Rkp2 Rkp 2
23 Rkp2 (1 lbr bermaterai)
Rkp 2 (2 lbr bermaterai)
24Rkp2 Rkp 2
25Rkp2 Rkp 2
26
Rkp2 Rkp 2
Usul Ke
TANDA TERIMA BERKAS USUL KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
NamaNIPNIDNPTSFak/Jur/ProgdiStatus (PNS/TetapYayasanJabatan/TMTPangkat/Gol.Ruang/TMT
Nomor dan Tgl surat PengantarNO JUMLAH BERKAS ADA TIDAK
ADAKET
Surat pengantar dari Rektor/Ketua/Direktur perguruan tinggi
Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel dinas (lampiran 6).
Fotocopy surat keputusan sebagai dosen tetap yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) atau diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi.
Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri).
2
KELENGKAPAN BERKAS
Print out NIDN.
Asli surat Lembar Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 8).
Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 9).
Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan).
Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen.
Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013 dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014 dan seterusnya) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen).
Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS).
Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat / jabatan fungsional dosen).Fotocopy keputusan PAK terakhir.
Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir.
Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis) (lampiran 1).Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 2).
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenelitian (lampiran 3).
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lamp. 4).
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 5).
Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS).
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10a).
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10b).
Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik).
Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library yang menampilkan alamat url.
Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi (Lampiran 7).
Asli Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lamp. 7a).
Lampiran 11
AA - L LK - GB
1 3 4 5 6 727
Rkp2 Rkp 2
28
Rkp2 Rkp 2
29
Rkp2 Rkp 2
30 Rkp2 Rkp 231
Rkp2 Rkp 2
32Rkp2 Rkp 2
33 Rkp2 Rkp 2
34Rkp2 Rkp 2
35Rkp2 Rkp 2
36Rkp1 Rkp 2
37 Rkp2 Rkp 2
38Rkp2 (biru) Rkp 2 (2 hijau)
Kuning (sesuai
kebutuhan)
Kuning (sesuai kebutuhan)
Ket. - * diisi oleh PTSSemarang, …………………………..
Yang menyerahkan, Yang menerima berkas,
(…………………………………………..) (…………………………………………..)
Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dan surat keputusan pengaktifan kembali (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar).
Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos).
Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar).
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review , semua karya ilmiah yang masuk dalam bidang penelitian (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan).
a. Amplop plastik untuk dokumen
b. Amplop plastik untuk bukti fisik
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Prosiding (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10c).
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10d).
Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang, A,B,C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan PT tetapi Bidang B harus asli.
Tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosesn (lamp. 11)
Fotocopy Surat ijin/tugas belajar pimpinan perguruan tinggi dan pengaktifan kembali dari Kopertis Wilayah VI bagi dosen yayasan lolos serdos, disahkan oleh pejabat yang berwenang.
Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri.
Fotocopy Surat ijin/tugas belajar dan pengaktifan kembali dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang.
KET
2
KELENGKAPAN BERKASJUMLAH BERKAS ADA TIDAK
ADA
LEMBARHASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : “Penerapan Model Keperawatan Need For Help Wiedenbach dan Self Care Orem pada Asuhan Keperawatan Ibu Hamil dengan Kontraksi Dini”.
Penulis Jurnal Ilmiah : Priharyanti Wulandari, Setyowati, Tri Budiati
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Keperawatanb. Nomor/Volume : No 2 / Vol 5c. Edisi (bulan/tahun) : Juli 2014, d. Penerbit : Prodi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang, ISSN 2086-3071, http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2346
e. Jumlah halaman :Hal 107-189
Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nilai Akhir Yang Diperoleh Internasional Nasional
Terakreditasi
Nasional Tidak
Terakreditasi REVIEWER PTS
KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)
Semarang,9 Oktober 2015Reviewer 2 Reviewer 1
Ns.Niken Sukesi.,S.Kep.M.Kep Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.M.KesNIDN0607037806 NIDN0602128103AKPER Widya Husada Semarang PSIK STIKES Widya Husada Semarang
Lampiran 10 a
LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : “Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Pada Wanita Usia Subur di Puskesmas Ngesrep Kelurahan Ngesrep Kecamatan Banyumanik Semarang.”
Penulis Jurnal Ilmiah : Kustriyani, Priharyanti Wulandari
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Prosiding Seminar Nasional Keperawatanb. Nomor/Volume : -c. Edisi (bulan/tahun) : Desember 2014d. Penerbit :Universitas Muhammadiyah Semarang,
ISSN 2407-6732
http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1435
e.Jumlah halaman : -Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nilai Akhir Yang Diperoleh Internasional Nasional
Terakreditasi
Nasional Tidak
Terakreditasi REVIEWER PTS
KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)
Semarang, 12 Oktober 2015
Reviewer 2 Reviewer 1
Ns. Niken Sukesi.,S.Kep.M.Kep Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.M.KesNIDN0607037806 NIDN0602128103AKPER Widya Husada Semarang PSIK STIKES Widya Husada Semarang
Lampiran 10 c
LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : “Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Alat Kontrasepsi dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi pada Ibu Primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Tambakaji Kota Semarang:.
Penulis Jurnal Ilmiah : Sukriani, Priharyanti Wulandari
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Prosiding Seminar Nasional Keperawatanb. Nomor/Volume : -c. Edisi (bulan/tahun) : Desember 2014d. Penerbit :Universitas Muhammadiyah Semarang,
ISSN 2407-6732
http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1450
e.Jumlah halaman : -Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nilai Akhir Yang Diperoleh Internasional Nasional
Terakreditasi
Nasional Tidak
Terakreditasi REVIEWER PTS
KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)
Semarang, 12 Oktober 2015
Reviewer 2 Reviewer 1
Ns. Niken Sukesi.,S.Kep.M.Kep Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.M.KesNIDN0607037806 NIDN0602128103AKPER Widya Husada Semarang PSIK STIKES Widya Husada Semarang
Lampiran 10 c
LEMBARHASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : “Penerapan Model Keperawatan Need For Help Wiedenbach dan Self Care Orem pada Asuhan Keperawatan Ibu Hamil dengan Kontraksi Dini”.
Penulis Jurnal Ilmiah : Priharyanti Wulandari, Setyowati, Tri Budiati
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Keperawatanb. Nomor/Volume : No 2 / Vol 5c. Edisi (bulan/tahun) : Juli 2014, d. Penerbit : Prodi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang, ISSN 2086-3071, http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2346
e. Jumlah halaman :Hal 107-189
Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nilai Akhir Yang Diperoleh Internasional Nasional
Terakreditasi
Nasional Tidak
Terakreditasi REVIEWER PTS
KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)
Semarang, 9 Oktober 2015Reviewer 2 Reviewer 1
Lampiran 10 a
Rita Hadi W, S.Kp, M.Kep,Sp.Kom Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.M.Kes NIDN0602128103
PSIK STIKES Widya Husada Semarang
LEMBARHASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : “Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Pada Wanita Usia Subur di Puskesmas Ngesrep Kelurahan Ngesrep Kecamatan Banyumanik Semarang.”
Penulis Jurnal Ilmiah : Kustriyani, Priharyanti Wulandari
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Prosiding Seminar Nasional Keperawatanb. Nomor/Volume : -c. Edisi (bulan/tahun) : Desember 2014d. Penerbit :Universitas Muhammadiyah Semarang,
ISSN 2407-6732
http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1435
e.Jumlah halaman : -Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nilai Akhir Yang Diperoleh Internasional Nasional
Terakreditasi
Nasional Tidak
Terakreditasi REVIEWER PTS
KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)
Semarang, 12 Oktober 2015
Reviewer 2 Reviewer 1
Rita Hadi W, S.Kp, M.Kep,Sp.Kom Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.M.Kep
Lampiran 10 c
NIDN 0018107904 NIDN0602128103PSIK FK UNDIP Semarang PSIK STIKES Widya Husada Semarang
LEMBARHASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : “Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Alat Kontrasepsi dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi pada Ibu Primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Tambakaji Kota Semarang:.
Penulis Jurnal Ilmiah : Sukriani, Priharyanti Wulandari
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Prosiding Seminar Nasional Keperawatanb. Nomor/Volume : -c. Edisi (bulan/tahun) : Desember 2014d. Penerbit :Universitas Muhammadiyah Semarang,
ISSN 2407-6732
http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1450
e.Jumlah halaman : -Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nilai Akhir Yang Diperoleh Internasional Nasional
Terakreditasi
Nasional Tidak
Terakreditasi REVIEWER PTS
KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)
Semarang, 12 Oktober 2015
Reviewer 2 Reviewer 1
Lampiran 10 c
Rita Hadi W, S.Kp, M.Kep,Sp.Kom Ns. Dwi Retnaningsih.,S.Kep.M.KepNIDN 0018107904 NIDN0602128103PSIK FK UNDIP Semarang PSIK STIKES Widya Husada Semarang
LEMBARHASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : “Penerapan Model Keperawatan Need For Help Wiedenbach dan Self Care Orem pada Asuhan Keperawatan Ibu Hamil dengan Kontraksi Dini”.
Penulis Jurnal Ilmiah : Priharyanti Wulandari, Setyowati, Tri Budiati
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Keperawatanb. Nomor/Volume : No 2 / Vol 5c. Edisi (bulan/tahun) : Juli 2014, d. Penerbit : Prodi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang, ISSN 2086-3071, http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2346
e. Jumlah halaman :Hal 107-189
Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nilai Akhir Yang Diperoleh Internasional Nasional
Terakreditasi
Nasional Tidak
Terakreditasi REVIEWER PTS
KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)
Semarang, 9 Oktober 2015
Lampiran 10 a
Reviewer 2 Reviewer 1
Ns. Niken Sukesi.,S.Kep.M.Kep Wahyu Hidayati, M.Kep, Sp.KMBNIDN0607037806 NIDN 0023107501AKPER Widya Husada Semarang PSIK FK UNDIP Semarang
LEMBARHASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : “Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Pada Wanita Usia Subur di Puskesmas Ngesrep Kelurahan Ngesrep Kecamatan Banyumanik Semarang.”
Penulis Jurnal Ilmiah : Kustriyani, Priharyanti Wulandari
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Prosiding Seminar Nasional Keperawatanb. Nomor/Volume : -c. Edisi (bulan/tahun) : Desember 2014d. Penerbit :Universitas Muhammadiyah Semarang,
ISSN 2407-6732
http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1435
e.Jumlah halaman : -Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nilai Akhir Yang Diperoleh Internasional Nasional
Terakreditasi
Nasional Tidak
Terakreditasi REVIEWER PTS
KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)
Semarang, 12 Oktober 2015
Lampiran 10 c
Reviewer 2 Reviewer 1
Ns. Niken Sukesi.,S.Kep.M.Kep Wahyu Hidayati, M.Kep, Sp.KMBNIDN0607037806 NIDN 0023107501AKPER Widya Husada Semarang PSIK FK UNDIP Semarang
LEMBARHASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : “Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Alat Kontrasepsi dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi pada Ibu Primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Tambakaji Kota Semarang:.
Penulis Jurnal Ilmiah : Sukriani, Priharyanti Wulandari
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Prosiding Seminar Nasional Keperawatanb. Nomor/Volume : -c. Edisi (bulan/tahun) : Desember 2014d. Penerbit :Universitas Muhammadiyah Semarang,
ISSN 2407-6732
http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1450
e.Jumlah halaman : -Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nilai Akhir Yang Diperoleh Internasional Nasional
Terakreditasi
Nasional Tidak
Terakreditasi REVIEWER PTS
KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)
Lampiran 10 c
Semarang, 12 Oktober 2015
Reviewer 2 Reviewer 1
Ns. Niken Sukesi.,S.Kep.M.Kep Wahyu Hidayati, M.Kep, Sp.KMBNIDN0607037806 NIDN 0023107501AKPER Widya Husada Semarang PSIK FK UNDIP
.
150
7,13
2
175,63A
13,4 2 7
13,4 2 7DB C
DOSEN TETAP YAYASAN
198516
150
150
175,63 13,4 2 7
198,03
198,03
A-5491/ADAK/STIKES-WH/XI-15
26 NOVEMBER 2015
3
13,5
NIDN/ NIP :
Perguruan Tinggi :
Nama :
Status Dosen :
NIP/ KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pangkat dan Golongan :
TMT Pangkat :
Angka Kredit Saat Ini :
Jabatan Dosen :
TMT Jabatan :
Fakultas/ Sekolah Tinggi/ Akademi :
Jurusan/ Program Studi :
Mata Kuliah yang Dibina :
Jenis Usulan :
Diusulkan Menjadi :
Angka Kredit yang Diusulkan :
Kategori Dosen :
Nomor Surat :
Tanggal Surat :
L B L B L B L B L B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Usulan
Kelebihan
Jumlah
Semarang, 30 November 2015Ketua STIKES Widya Husada Semarang
(dr. M.Sulaeman, Sp.A, MM, M.Kes (MMR))NIP/ NIDN :-/-
0616028502
STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG
PRIHARYANTI WULANDARI..S.Kep.Ns.M.Kep.Sp.Kep.Mat
-/--FEBRUARI
Sub UnsurBIDANG BUTIR YANG DINILAI
A B C D JUMLAH
ASISTEN AHLI
DEMAK
TENAGA PENGAJAR
STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG
S1 KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
-
Lampiran 6
Recommended