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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA.
TEMA:
MORDEDURAS DE SERPIENTES EN EMERGENCIA DEL HOSPITAL
MARTIN ICAZA EN EL 2015
AUTOR:
HELAMAN JOHN MIRANDA HERRERA
TUTOR:
DRA. BETTY RIVAS.
AÑO 2016-2017.
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría el egresado Helamán John Miranda Herrera, ha sido
aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de
Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de
Médico.
______________________________ _____________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_________________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_________________________________
SECRETARIA
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutora del trabajo de titulación para optar el título de médico de la facultad
de ciencias médicas.
Certifico que:
He dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado de autoría de la egresada HELAMAN
JOHN MIRANDA HERRERA, con C.I. 0925149965 cuyo tema de trabajo de titulación es
MORDEDURAS DE SERPIENTES EN EMERGENCIA DEL HOSPITAL
MARTIN ICAZA EN EL 2015.
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo certifico:
_______________________________
TUTORA: DRA. BETTY RIVAS
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
IV
Yo, HELAMAN JOHN MIRANDA HERRERA con C.I. No. 0925149965, certifico que
los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“MORDEDURAS DE SERPIENTES EN EMERGENCIA DEL
HOSPITAL MARTIN ICAZA EN EL 2015” son de mi absoluta propiedad y
responsabilidad Y SEGÚN EL ART. 114 DEL CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*,
autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de
Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.
__________________________________________
HELAMAN JOHN MIRANDA HERRERA
C.I. No. 0925149965
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
(Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las
instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros
educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos,
de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su
actividad académica o de investigación tales como trabajos de titula ción, proyectos de investigación o
innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de
dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el
establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
obra con fines académicos .
V
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO: MORDEDURAS DE SERPIENTES EN EMERGENCIA
DEL HOSPITAL MARTIN ICAZA EN EL 2015.
AUTOR/ES:
HELAMAN JOHN MIRANDA
HERRERA
REVISOR/ES:
DRA. BETTY RIVAS
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: N° DE PAGINAS: 50
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVES: MORDEDURAS DE SERPIENTES EN EMERGENCIA
DEL HOSPITAL MARTIN ICAZA
RESUMEN
Una recopilación descriptiva de la prevalencia del accidente ofídico en la emergencia
del Hospital Martin Icaza en el 2015 este estudio y análisis permitió identificar factores
predisponentes relacionados a este evento, definir áreas de mayor prevalencia, zonas
VI
epidemiológicas en el sector rural marginal primordialmente, social y ecológica.
En cuanto a genero se reportaron más casos en hombres 69 casos que en mujeres 27
casos, en edad se vieron más casos en adultos 56 casos seguidos de adultos mayores 28
casos, adolescentes 6 casos y preescolares y escolares 3 casos cada uno, se vieron más
casos en pie 30 casos seguido de tobillos 21 casos, piernas y manos 20 casos cada uno
y brazos 5 casos, en severidad se vieron más casos en envenenamiento moderado 56
casos seguido de leve 23 casos y grave 17 casos.
Se pudo constatar que la población sensible a estos accidentes por la zona, agregando
el factor social y de baja educación, basada en costumbres, usan medicinas caseras o
preparados para “curar” la herida, sin resultados acuden al hospital de la ciudad.
En la prevalencia, las manifestaciones clínicas locales más comunes fueron dolor,
edema y eritema. Las manifestaciones clínicas sistémicas más evidentes; fiebre y
malestar general. Las complicaciones locales más comunes encontramos celulitis,
luego absceso en zona. En el tiempo de análisis no se evidenció necrosis.
Las complicaciones principales evidenciadas en el estudio y análisis de los casos tras
un accidente ofídico se incrementaron proporcionalmente al tiempo que transcurría
entre el momento de la mordedura y la atención médica hospitalaria.
N° DE REGISTRO (en base de
datos):
N° DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web)
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Universidad de Guayaquil
VII
DEDICATORIA
Le dedico este trabajo investigativo a Dios por todo su amor y a mi familia por su amor
comprensión y apoyo que me brindaron durante el transcurso de mi carrera.
Helamán Miranda Herrera.
VIII
AGRADECIMIENTO
Agradezco:
A la Universidad de Guayaquil - Facultad de Ciencias Médicas – Escuela de
Medicina.
A las máximas autoridades de la Universidad de Guayaquil, al Decano y Subdecano
de la Facultad de Ciencias Médicas.
A todos los docentes por sus conocimientos impartidos, compañeros de estudios,
familiares y amigos.
IX
RESUMEN
Una recopilación descriptiva de la prevalencia del accidente ofídico en la emergencia
del Hospital Martin Icaza en el 2015 este estudio y análisis permitió identificar factores
predisponentes relacionados a este evento, definir áreas de mayor prevalencia, zonas
epidemiológicas en el sector rural marginal primordialmente, social y ecológica.
En cuanto a genero se reportaron más casos en hombres 69 casos que en mujeres 27
casos, en edad se vieron más casos en adultos 56 casos seguidos de adultos mayores 28
casos, adolescentes 6 casos y preescolares y escolares 3 casos cada uno, se vieron más
casos en pie 30 casos seguido de tobillos 21 casos, piernas y manos 20 casos cada uno y
brazos 5 casos, en severidad se vieron más casos en envenenamiento moderado 56 casos
seguido de leve 23 casos y grave 17 casos.
Se pudo constatar que la población sensible a estos accidentes por la zona, agregando el
factor social y de baja educación, basada en costumbres, usan medicinas caseras o
preparados para “curar” la herida, sin resultados acuden al hospital de la ciudad.
En la prevalencia, las manifestaciones clínicas locales más comunes fueron dolor,
edema y eritema. Las manifestaciones clínicas sistémicas más evidentes; fiebre y
malestar general. Las complicaciones locales más comunes encontramos celulitis, luego
absceso en zona. En el tiempo de análisis no se evidenció necrosis.
Las complicaciones principales evidenciadas en el estudio y análisis de los casos tras un
accidente ofídico se incrementaron proporcionalmente al tiempo que transcurría entre el
momento de la mordedura y la atención médica hospitalaria.
X
ABSTRACT
A descriptive compilation of the prevalence of snakebite in the emergency of the
Hospital Martin Icaza in 2015 this study and the analysis allowed to identify the predisposing factors related to this event, to define areas of higher prevalence, epidemiological zones in the primarily rural social sector and ecological.
In terms of gender, more cases were reported in men 69 cases in women 27 cases, in age
more cases were found in adults 56 cases followed by older adults 28 cases, adolescents 6 cases and preschoolers and school children 3 cases each, more cases Standing 30 cases of ankles 21 cases, legs and hands 20 cases each and arms 5 cases, in severity
more cases are found in moderate poisoning 56 cases followed by 23 cases and severe cases 17 cases.
It was verified that the population is sensitive to these accidents in the area, adding the social factor and low education, based on customs, use home remedies or prepared to
"cure" the wound, without results go to the hospital in the city.
In prevalence, the most common local clinical manifestations are pain, edema and erythema. The most obvious systemic clinical manifestations; Fever and general malaise. The most common local complications find cellulite, then abscess area. At the
time of analysis necrosis was not evident.
The main complications evidenced in the study and analysis of the cases after an occupational accident increased in proportion to the time between the time of the bite and the hospital medical care.
XI
ÍNDICE
CERTIFICADO DEL TUTOR ...................................................................................... IIII
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA................................... VI
DEDICATORIA.............................................................................................................VII
AGRADECIMIENTO.................................................................................................. VIII
RESUMEN ................................................................................................................... IXX
ABSTRACT ..................................................................................................................... X
ÍNDICE ..........................................................................................................................XII
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….…1
CAPITULO I ……………………………………………………………………….…...2
EL PROBLEMA ………………………………………………………………………...2
1.1 PLANTEAMIENTO DELPROBLEMA…………………………………………….2
1.2 JUSTIFICACION……………………...…………………………………………….4
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA………………………………………………4
1.4 DETERMINACION DEL PROBLEMA……………………………………………4
2 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS……………………………………….5
2.1 OBJETIVO GENERAL…………...…………………………….…………………..5
2.2 OBJETIVO ESPECIFICO…………………………………………………………..5
CAPITULO II…………………………………………………………………………...6
XII
1 MARCO TEORICO…………………...………………………………………………6
1.1 CLASIFICACION DE LAS MORDEDURAS DE SERPIENTE…………………..6
1.2 EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………………………..7
1.3 ECOLOGIA GENERAL DE LAS SERPIENTES…………………………………..9
1.4 CLASIFICACION DE LOS ACCIDENTES OFIDICOS EN EL ECUADOR……..9
1.5 FISIOPATOLOGIA………………………………………………………………..10
1.6 SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIDICO……………………………………...12
1.7 FACTORES DE RIESGO………………………………………………………….13
1.8 CUADRO CLINICO……………………………………………………………….13
1.9 DIAGNOSTICO……………………………………………………………………14
1.10 TRATAMIENTO…………………………………………………………………16
1.11 CONSIDERACIONES ESPECIALES…………………………………………...19
1.12 COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIDICO …………………………...20
1.13 ACCIDENTES POR SERPIENTES NO VENENOSAS………………………...22
2 HIPOTESIS…………………………………………………………………………..23
CAPITULO III…………………………………………………………………………24
1 MATERIALES Y METODOS………………………………………………………24
1.1 TIPO DE INVESTIGACION ……………………………………………………..24
1.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACION ……………………………………………..24
1.3 TECNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA INVESTIGACION………………..25
XIII
1.4 VARIABLES……………………………………………………………………….26
CAPITULO IV ………………………………………………………………………...28
1 RESULTADOS Y DISCUSION.....…………………………………………….……28
1.1 PREVALENCIA DE NUMERO DE CASOS EN EL 2015……………………….28
1.2 ACCIDENTES OFIDICOS SEGÚN LA EDAD…………………………………..29
1.3 LOCALIZACION ANATOMICA DE LA MORDEDURA DE SERPIENTE……30
1.4 GRADOS DE SEVERIDAD DE LOS ACCIDENTES OFIDICOS…………….…32
1.5 DISCUSION………………………………………………………………………..33
CAPITULO V…………………………………………………………………………..34
1 CONCLUSIONES……………………………………………………………………34
CAPITULO VI…………………………………………………………………………35
1 RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS…………………………………………35
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………….36
ANEXOS…………………………………………………………………………….....38
1
INTRODUCCION
Las serpientes han sido responsables por cientos de años de millares de muertos en el
planeta, consecuencia de la toxicidad del veneno inoculado por las mismas. Se calcula
que en el mundo ocurren aproximadamente 20.000 a 40.000 muertes al año por esta
causa, de estas muertes 4.000 ocurren en América del sur. Una mordedura dependiendo
del tipo de serpiente y de otros factores como tamaño del animal, tiempo transcurrido
hasta su atención hospitalaria, manipulación previa, edad del paciente, localización
anatómica de la mordedura, cantidad de veneno inoculado, etc. puede provocar gran
variedad de signos, síntomas clínicos y complicaciones que van desde un simple dolor
con edema localizado, hasta la amputación del miembro afecto, muerte por falla
ventilatoria o renal, etc. A todo esto podría también sumarse la impericia del personal
médico que puede desconocer estos hechos y simplificar su manejo empeorando el
cuadro.
La tasa más alta de mordeduras de serpiente se produce en las regiones tropicales y
templadas, especialmente durante la estación de lluvias y donde la principal fuente de
ingreso de la población es la práctica de la agricultura manual; este es el caso de la gran
mayoría de los habitantes de la provincia de los Ríos y por consiguiente de quienes
ingresan con diagnóstico de mordedura de serpiente al servicio de emergencia del
Hospital general Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo tras haber sido mordidos por
serpientes propias de este sector de la costa. En este Hospital existe un subregistro de la
información estadística relacionada a esta patología, dificultando al personal el conocer
datos recientes del tema, especialmente sobre las manifestaciones, complicaciones
clínicas y el grado de mordedura de serpiente más común en los pacientes que llegan
con este diagnóstico a la mencionada casa de salud, motivo por el cual se realizó esta
investigación para establecer sus características clínico-epidemiológicas, con la
finalidad de que la información recopilada sea de utilidad para el personal que trabaja en
esta institución y pueda también ser utilizado en investigaciones posteriores al
proporcionar ideas que podrán ser desarrolladas de manera más amplia por otros
investigadores.
2
CAPITULO I
1 EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Es difícil conocer el número de mordeduras por serpientes venenosas en el mundo, lo
cierto es que los accidentes ofídicos por la frecuencia con que ocurren y por la
morbimortalidad que ocasionan representan un serio problema de salud pública en los
países tropicales.
La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente a nivel mundial hay cinco
millones de mordeduras por serpientes, que causan 2.5 millones de envenenamiento, al
menos 100 000 muertes, y aproximadamente el triple de amputaciones y otras
discapacidades permanentes. La mayoría de los casos se producen en África, Asia y
Latinoamérica. Se calcula que solo en África hay 1 millón de mordeduras anuales, la
mitad de las cuales necesitan tratamiento. Estas lesiones suelen afectar a las mujeres, los
niños y los trabajadores rurales de comunidades pobres de los países de ingresos bajos y
medianos que disponen de sistemas de salud débiles y escasos recursos médicos.
(Organización Mundial de la Salud, 2105)
En África la situación es más crítica, a pesar de que la frecuencia de accidentes ofídicos
es pobremente documentada. Se estima que ocurren anualmente 500 000
envenenamientos, de los que solo se hospitalizan el 40 %, mientras se producen más de
30 000 muertes al año (Altares, El Pais, 2015).
Por otra parte, el único tratamiento eficaz para estos envenenamientos es la
administración de anticuerpos (inmunoglobulinas) específicos contra las toxinas que
componen los venenos de serpientes. Desafortunadamente, un primer obstáculo para
que las personas lesionadas reciban rápidamente un antídoto eficaz y seguro después de
un accidente ofídico es la inaccesibilidad a los mismos por los sistemas de salud. La
capacidad de compra de estos productos, así como las prioridades presupuestarias en la
adquisición de medicamentos, sumados a veces a la falta de conocimiento sobre un tema
tan específico en los sujetos encargados de estas compras, hacen que frecuentemente los
sistemas de salud de los países africanos no cuenten con antídotos.
3
En Asia, los accidentes ofídicos provocan de 30.000 muertes por año. (Ruble, 2015)
En América del Sur, en Brasil hubieron 26.000 – 29.000 casos en el 2009, Argentina
270 casos en el 2009, Bolivia 1.000 casos en el 2009, Colombia 3.000 casos en el 2006,
Ecuador 1.400 – 1.600 casos en el 2010, Guyana 200 casos en el 2014, Guyana
Francesa 100 casos en el 2002, Paraguay 400-500 casos en el 2009, Perú 1.400-1.500
casos en el 2007, Uruguay 50-60 casos en el 2007 y Venezuela 7000 casos (Gutierrez,
2011)
El género Bothrops es el responsable del 90 % de los accidentes causados por serpientes
venenosas en Brasil. La identificación adecuada del tipo de serpiente involucrada en el
accidente es crucial a la hora de determinar la terapéutica más adecuada a seguir
Los accidentes por mordeduras de serpientes están en la lista de enfermedades tropicales
desatendidas de la OMS desde Abril del 2009. Este abandono se debe a que la mayoría
de las víctimas de mordeduras de serpientes son residentes en zonas rurales de países
tropicales, los cuales carecen de los recursos financieros y el poder político suficiente.
Además muchas mordeduras son tratadas por médicos tradicionales, significando
subregistro importante en la información, y por tanto dificulta la justa distribución de
los recursos de salud y los antídotos. (Organización Mundial de la salud, 2015)
(Gutierrez, Revisiones, 2011).
Un estudio realizado en Sri Lanka de fallecidos por mordeduras de serpiente, demostró
que el número de casos no reportados en el hospital fueron tres veces más que los
recogidos en las estadísticas hospitalarias.
Cada año en Estados Unidos de América, 50 000 mordeduras de serpientes son
notificadas, 7 000 de las cuales son envenenamientos, de las que resultan unas 15
defunciones.
En Francia se estima que hay unas 1 000 por año que precisan hospitalización, con una
mortalidad de tres a cuatro casos al año, todos ellos por víboras. En España se estiman
unas tres a cinco muertes al año.
Debido a su frecuencia y severidad, es considerado un evento de interés en salud
pública y la Organización Mundial de la Salud la describe como una de las
4
enfermedades tropicales desatendidas más relevantes. (Organización Mundial de la
salud, 2015) (Gutierrez, Revisiones, 2011).
En nuestro país al menos el 90% de los accidentes son botrópicos (Ronquillo, 2004).
De enero a marzo de este año se han reportado 313 casos en el país distribuidos de la
siguiente manera: 18 casos en Esmeraldas, Imbabura, Carchi y Sucumbíos. 41 casos en
Pichincha (excepto el cantón Quito), Napo y Orellana. 37 casos en Cotopaxi,
Tungurahua, Chimborazo y Pastaza. 48 casos en Manabí y Santo Domingo de los
Tsáchilas. 76 casos en Santa Elena, Guayas (excepto cantones de Guayaquil,
Samborondón y Duran), Bolívar, Los Ríos y Galápagos. 35 casos en Cañar, Azuay y
Morona Santiago. 30 casos en El Oro, Loja y Zamora Chinchipe. 20 casos Guayaquil,
Samborondón y Duran y 1 caso en el Distrito Metropolitano de Quito y en el 2016 se
reportaron 1953 casos (Periodico La Hora, 2017).
1.2 JUSTIFICACION
En el medio ecuatoriano, específicamente zonas rurales, áreas tropicales, épocas de
lluvia, familias con labores de agricultura, la mordedura de serpiente es considerada un
problema en el servicio de salud pública, en las emergencias de los hospitales de las
zonas ya antes mencionadas, tratando en este caso, en el Hospital general Martin Icaza
de la ciudad de Babahoyo, estos casos deben tener un adecuado y oportuno manejo,
principalmente para evitar complicaciones en la población, aplicando de manera eficaz
el protocolo establecido por el Ministerio de Salud Pública ante estos casos.
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo, manifestaciones clínicas y complicaciones de los
casos de mordeduras de serpientes en el área de emergencia del hospital Martin Icaza de
la cuidad de Babahoyo en el 2015?
1.4 DETERMINACION DEL PROBLEMA
Campo: Salud publica
Área: Emergencia
5
Aspecto: Mordeduras de serpientes
Tema de investigación: Pacientes con mordeduras de serpientes en el área de
emergencia del hospital general Martin Icaza desde enero del 2015 a diciembre del
2015.
2 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia, factores de riesgo, manifestaciones y complicaciones clínicas
en pacientes atendidos por accidentes ofídicos en el Hospital Martin Icaza en el 2015.
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer los factores de riesgo que intervienen en los accidentes ofídicos en la
población de estudio.
Identificar las principales manifestaciones clínicas por accidentes ofídicos en los
pacientes estudiados en el Hospital Martin Icaza en el 2015
Describir las principales complicaciones clínicas por accidentes ofídicos
Conocer cuál es el ofidio que más frecuentemente produce el accidente de
estudio y sus grados presentados en la población de estudio.
6
CAPITULO II
1 MARCO TEORICO
Las serpientes son vertebrados que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible, alargado y cilíndrico. El término serpiente es utilizado en general para nombrar
sin distinción a las víboras y culebras. El nombre "culebra" generalmente se asocia a
organismos inofensivos, aunque existen algunas especies venenosas; por su parte, las
llamadas "víboras" son, sin excepción, venenosas y su mordedura es potencialmente
peligrosa para el ser humano. (Botero, 2003)
En nuestro país al menos el 90% de los accidentes son botrópicos (Ronquillo, 2004).
De enero a marzo de este año se han reportado 313 casos en el país distribuidos de la
siguiente manera: 18 casos en Esmeraldas, Imbabura, Carchi y Sucumbíos. 41 casos en
Pichincha (excepto el cantón Quito), Napo y Orellana. 37 casos en Cotopaxi,
Tungurahua, Chimborazo y Pastaza. 48 casos en Manabí y Santo Domingo de los
Tsáchilas. 76 casos en Santa Elena, Guayas (excepto cantones de Guayaquil,
Samborondón y Duran), Bolívar, Los Ríos y Galápagos. 35 casos en Cañar, Azuay y
Morona Santiago. 30 casos en El Oro, Loja y Zamora Chinchipe. 20 casos Guayaquil,
Samborondón y Duran y 1 caso en el Distrito Metropolitano de Quito y en el 2016 se
reportaron 1953 casos (Periodico La Hora, 2017). (Anexo 4)
1.1 CLASIFICACIÓN DE LAS SERPIENTES VENENOSAS
Las serpientes venenosas se agrupan en las siguientes familias:
Viperidae
Son las víboras, serpientes de cuerpo grueso y con cola corta, escamas opacas y cabeza
triangular; la mayoría de estas serpientes son terrestres, aunque también las hay
arbóreas. Existen dos subfamilias: a) Viperidae del Viejo Mundo (Europa y Asia)
llamadas también víboras verdaderas y b) Crotalinae, llamadas víboras de fosa por tener
una fosa loreal entre los ojos y las narinas representadas por los géneros Bothrops,
Crotalus, Lachesis y Agkistrodon en América. (Botanical-Online, 2017) (20 minutos,
2017)
7
Elapidae
Serpientes delgadas, de escamas lisas, no aquilladas, con escudos cefálicos grandes, la
mayor parte son terrestres, algunas arbóreas y otras marinas. Posee cuatro sub especies:
a) Elapinae que son las corales de América. b) Bungarinae: Son cobras y mambas de
África y Asia. c) Hidropiinae: Son serpientes marinas y elapidos australianos; y d)
Laticaudinae o “Sea kraits”: Calliophiinae y Maticorinae, corales asiáticas. (Botanical-
Online, 2017) (20 minutos, 2017)
Colubridae
De cuerpo delgado y cola larga, escamas lisas y escudos cefálicos grandes. Comprende
aproximadamente el 60% de todas las serpientes, la mayoría inofensivas, excepto unas
serpientes que son peligrosas y podrían causar la muerte, pertenecen a los géneros:
Philodryas en Suramérica, Dispholidus typus, Theletornis kirtlandii de África y
Rhabdophis de Asia. (Botanical-Online, 2017) (20 minutos, 2017)
Las mordeduras por estos réptiles son consideradas un problema de salud en el mundo
subdesarrollado, principalmente en las regiones tropicales, ya que afectan
aproximadamente, un millón de personas anualmente, provocando la muerte de 20 a 40
mil de ellas. (Botanical-Online, 2017) (20 minutos, 2017)
1.2 EPIDEMIOLOGIA
Las mordeduras de serpiente son un problema de salud pública desatendido en
muchos países tropicales y subtropicales. Cada año se producen unos 5 millones de
mordeduras de serpiente, que causan hasta 2,5 millones de casos de envenenamiento,
al menos 100 000 muertes, y aproximadamente el triple de amputaciones y otras
discapacidades permanentes. La mayoría de los casos se producen en África, Asia y
Latinoamérica. Se calcula que solo en África hay 1 millón de mordeduras anuales, la
mitad de las cuales necesitan tratamiento. Estas lesiones suelen afectar a las mujeres,
los niños y los trabajadores rurales de comunidades pobres de los países de ingresos
8
bajos y medianos que disponen de sistemas de salud débiles y escasos recursos
médicos. (Organización Mundial de la salud, 2015)
Las mordeduras de serpientes venenosas pueden constituir emergencias médicas por
parálisis grave de los músculos respiratorios, trastornos hemorrágicos
potencialmente mortales, insuficiencia renal irreversible o grave destrucción local de
los tejidos que requiera amputación o cause otras discapacidades permanentes. Los
efectos suelen ser más graves en los niños que en los adultos, debido a que tienen
menos masa corporal. (Organización Mundial de la salud, 2015).
Al contrario de lo que ocurre en otros trastornos graves, existen tratamientos muy
eficaces para las mordeduras de serpiente. La mayoría de los casos mortales o con
consecuencias graves son totalmente evitables si se amplía la disponibilidad de los
antídotos, que son el único tratamiento eficaz para evitar o anular la mayoría de los
efectos tóxicos de las mordeduras de serpiente. Los sueros anti ponzoñosos figuran
en la Lista OMS de Medicamentos Esenciales y deben formar parte del arsenal
terapéutico de todo centro de atención primaria en lugares donde haya serpientes
venenosas. (Organización Mundial de la salud, 2015).
En nuestro país al menos el 90% de los accidentes son botrópicos (Ronquillo, 2004).
De enero a marzo de este año se han reportado 313 casos en el país distribuidos de la
siguiente manera: 18 casos en Esmeraldas, Imbabura, Carchi y Sucumbíos. 41 casos en
Pichincha (excepto el cantón Quito), Napo y Orellana. 37 casos en Cotopaxi,
Tungurahua, Chimborazo y Pastaza. 48 casos en Manabí y Santo Domingo de los
Tsáchilas. 76 casos en Santa Elena, Guayas (excepto cantones de Guayaquil,
Samborondón y Duran), Bolívar, Los Ríos y Galápagos. 35 casos en Cañar, Azuay y
Morona Santiago. 30 casos en El Oro, Loja y Zamora Chinchipe. 20 casos Guayaquil,
Samborondón y Duran y 1 caso en el Distrito Metropolitano de Quito y en el 2016 se
reportaron 1953 casos. (Periodico La Hora, 2017)
9
1.3 ECOLOGÍA GENERAL DE LAS SERPIENTES
Distribución
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes, desde el nivel del mar hasta un poco
menos de 5000 m de elevación. Latitudinalmente alcanzan hasta los 68° al norte y hasta
los 50° al sur, la mayor diversidad de especies se encuentra en las regiones tropicales.
Hábitats y hábitos
Las serpientes han logrado establecerse prácticamente en todos los tipos de hábitats,
tanto terrestres como marinos, limitadas únicamente por las nieves perpetuas. Las
serpientes son exclusivamente carnívoras y responden a estímulos que consideran
amenazantes, no atacan sin causa alguna.
1.4 CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES OFÌDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el género de la serpiente, los accidentes ofídicos se clasifican en:
Accidente Bothrópico
Es causado por serpientes del género Bothrops, actualmente clasificado en varios
géneros. El veneno de estas serpientes por su alta concentración de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes, tiene acción proteolítica, coagulante, citotóxica y mio-
necrotizante. El cuadro clínico luego de 1 a 3 horas de la mordedura, dependiendo de la
cantidad de veneno inoculado, se caracteriza por presentar dolor intenso localizado,
edema firme progresivo, lesiones eritematosas con manchas rosáceas o cianóticas,
lesiones equimóticas y formación de flictenas en el sitio de la mordedura. Luego de
algunos días aparecen signos de necrosis superficial o profunda en la zona afectada y en
algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total. Las manifestaciones hemorrágicas
son de diversa índole como: epistaxis, gingivorragias, hematemesis, melenas,
hemoptisis, hematuria y sangrado en otros órganos (hemorragia cerebral e
intraperitoneal), debido a la coagulación del fibrinógeno circulante lo cual depende de la
cantidad de veneno inoculado.
10
Accidente Lachésico
Es ocasionado por serpientes del género Lachesis. El veneno de estas serpientes tiene
acción proteolítica y coagulante.
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensión severa que puede llegar al
shock y muerte, dependiendo de la cantidad de veneno inoculado, hay palidez intensa,
piel fría, sudoración, puede haber contractura de la musculatura intestinal con episodios
de diarrea. Las manifestaciones hemorrágicas son variables como epistaxis,
hematemesis, melenas, gingivorragias, hematuria, hemorragia intraperitoneal y cerebral.
Accidente Elapídico
Ocasionado por serpientes del género Micrurus (Coral). La principal acción del veneno
de estas serpientes es neurotóxica por su alta concentración de neurotoxinas A y B y por
la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas. No se presenta reacción local importante,
inicialmente se manifiesta como una sensación de adormecimiento en la zona de la
mordedura. Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado aparece la fascie
neurotóxica o miasténica (ptosis palpebral bilateral y trismus), que se acompaña de
sialorrea, dificultad para articular palabras, disfagia, alteraciones del sistema locomotor
que se manifiestan por debilidad muscular, fasciculaciones, parestesias y en casos
graves parálisis muscular y trastornos respiratorios. Las manifestaciones tardías
incluyen hematuria, oliguria que puede progresar a la insuficiencia renal. Todo
accidente por mordedura de una serpiente coral debe ser considerado como caso severo.
Es necesario iniciar inmediatamente la administración de suero antiofídico específico
(anticoral o antimicrúrico).
1.5 FISIOPATOLOGÍA
Las características del fenómeno clínico en el accidente ofídico son provocadas por las
propiedades patogénicas del veneno que se mencionan a continuación:
Acción coagulante: Actúa activando el factor X, la protrombina y el fibrinógeno,
siendo el mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
11
heparina. La activación del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y de
los factores V y VII, pudiendo desencadenar con esto una Coagulación Intravascular
Diseminada (CID) con depósitos de microtrombos en las paredes capilares que puede
llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y /o sangrados múltiples,
siendo más frecuentemente afectados los sistemas: gastrointestinal, respiratorio y SNC.
Esta acción puede aparecer con el veneno bothrópico también con el crotálico y
lachésico. (Servin, 2011)
Acción proteolítica: La presencia de enzimas proteolíticas produce reacción
inflamatoria con destrucción de tejidos por mionecrosis, liponecrosis y necrosis
vasculares. La liberación de mediadores vasoactivos, como bradicinina, pueden
conducir al shock. Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis. (Servin,
2011)
Acción miotóxica: Esta es sistémica, provocando rabdomionecrosis, mioglobinemia y
mioglobinuria, pudiendo llevar al paciente también por este mecanismo, a la
insuficiencia renal aguda. Provocada por veneno del género Crotalus. (Servin, 2011)
Acción neurotóxica: Se lleva a cabo a través del bloqueo de la unión neuromuscular,
característica del accidente causado por serpientes del género Crotalus y Micrurus,
estando ausente en el género Bothrops. En el género Lachésico causa otro tipo de
alteración neurológica caracterizada por exitación vagal. (Servin, 2011)
Acción vasculotóxica: Además de los mecanismos inherentes a la CID, el paciente
afectado por el género Bothrops, puede presentar sangrado tanto local como sistémico
causado por lesiones endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno
ofídico llamadas hemorraginas, que explican los fenómenos hemorrágicos sin
alteraciones de la coagulación. (Servin, 2011)
Acción nefrotóxica: Evento frecuente en los accidentes crotálicos, habiéndose
demostrado el efecto tóxico directo de este tipo de veneno sobre el riñón. También
puede aparecer en los accidentes bothrópicos y lachésicos, pero en estos casos por
12
formación de microtrombos en las paredes capilares con disminución del flujo renal.
(Servin, 2011)
Las principales acciones fisiopatogénicas de los distintos venenos son:
Bothrops: Proteolítica, coagulante y vasculotóxica.
Lachesis: Proteolítica, coagulante.
Crotalus: Neurotóxica, miotóxica, coagulante y nefrotóxica.
Micrurus: Neurotóxica, cardiotóxica.
1.6 SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFÍDICO
No envenenamiento
Paciente que presenta mordedura por serpiente no venenosa o mordedura seca
(mordedura de serpiente venenosa que no inyecta veneno) con eritema leve, edema local
y dolor que puede estar ausente. La prueba de coagulo revelara la presencia del mismo y
no se presentan manifestaciones sistémicas. (Ministerio de salud Publica, 2016)
Envenenamiento leve
Paciente que presenta mordedura que le provoca edema de 1 a 2 segmentos de miembro
afectado, con un diámetro de área afectada menor a 4cm, puede haber o no equimosis
con escasos o nulo sangrado, el dolor es leve. La prueba de coagulo revelara o no la
presencia del mismo y no se presentan manifestaciones sistémicas. (Ministerio de
salud Publica, 2016)
Envenenamiento moderado
Paciente con edema de 2 a 3 segmentos del miembro afectado, con un diámetro mayor a
4cm, equimosis, flictenas y sangrado local, el dolor es moderado. La prueba del coagulo
no revelara la presencia de coagulo y dentro de las manifestaciones sistémicas puede
presentar sangrado de mucosas sin alteraciones hemodinámicas como hematuria
gingivorragia y sangrado conjuntival. (Ministerio de salud Publica, 2016)
13
Envenenamiento grave
Paciente con mordedura de serpiente venenosa en cabeza o cuello o en miembro
afectado que presente edema de más de tres segmentos, flictenas, área de necrosis local,
síndrome compartimental, el dolor es intenso. La prueba del coagulo no coagula y
dentro de las manifestaciones sistémicas puede presentar hemorragia grave (cerebral y
digestiva), inestabilidad hemodinámica(choque) coagulación intravascular diseminada,
falla renal y falla multiorgánica. (Ministerio de salud Publica, 2016)
1.7 FACTORES DE RIESGO
Zonas rurales, urbano marginales
Zonas de trabajo agrícola
Nivel de escolaridad de los padres
Clima
1.8 CUADRO CLÍNICO
La aparición de signos y síntomas después de la mordedura de una serpiente, fluctúan
ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la gravedad del
mismo, que son las variables de la víctima y del animal agresor. (Scielo, 2012)
Variables de la víctima:
Edad, peso y talla: Son más vulnerables los niños y personas de bajo peso, ya que
reciben mayor cantidad de veneno, tomando en cuenta su superficie corporal.
Estados morbosos previos: como: diabetes, hipertensión arterial, trastornos de la
coagulación de diversa etiología.
Sitio de la mordedura: Las mordeduras localizadas en la cabeza y tronco son 2 a 3
veces más peligrosas que las de las extremidades y aquellas localizadas en las
extremidades superiores son más graves que las de extremidades inferiores, debido a
que la menor distancia a la bomba cardiaca producirá también en menor tiempo que el
veneno del ofidio se distribuya en la circulación sistémica. (Scielo, 2012)
14
Variables de la serpiente:
Tamaño y especie del animal agresor: A mayor tamaño de la serpiente, mayor
inoculación de veneno.
Edad del animal: Mientras más joven es la serpiente su veneno es más letal.
Ángulo, profundidad de la mordedura y tiempo de penetración de los colmillos.
Actitud y comportamiento del animal: Una serpiente hambrienta, alterada y en estado
de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno. (Scielo, 2012)
Con el objeto de unificar criterios diagnósticos y terapéuticos, se han definido tres
grados de envenenamiento según la gravedad del compromiso local y sistémico, pero se
habla también de un grado 0, en el que la serpiente probablemente no pudo inyectar su
veneno o este fue inoculado en mínima cantidad. (Scielo, 2012)
1.9 DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia clínica, haciendo énfasis en:
Síntomas presentados después de la mordedura, los cuales ayudan a determinar
la especie causante y a orientar la conducta médica inmediata. También en la
intensidad del dolor y la aparición de síntomas neurológicos.
Tiempo entre el accidente y la consulta médica.
Circunstancias en las que ocurrió el accidente, lo que permite saber si fue
provocado, como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada ésta
inocula mayor cantidad de veneno.
Características de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa.
Parte del cuerpo donde recibió la mordedura. Establecer si es zona de alto
riesgo, como el cuello. Establecer si la zona de mordedura tenía algún tipo de
protección como calzado.
Antecedentes de tratamientos y prácticas no médicas previas.
Antecedentes de aplicación de suero antiofídico, por el riesgo de reacción
alérgica o shock anafiláctico con la nueva aplicación del suero. (Botica, 2015)
El examen físico debe ser lo más completo posible, encaminado a buscar alteraciones o
manifestaciones como, cambios en los signos vitales; signos de sangrado sistémico;
15
sitio de la mordedura: ayuda a determinar el tamaño de la serpiente y si es o no
venenosa; evaluar si hay sangrado local; distancia entre los orificios dejados por los
colmillos; manifestaciones en el miembro afectado y el examen neurológico. (Botica,
2015)
Exámenes paraclínicos
Ayudan a confirmar el estado de la coagulación y medir las posibles complicaciones:
Tiempo de coagulación: Es especialmente útil en áreas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio, pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso
Fibrinógeno: El valor de referencia es 200 a 400 mg/dL.
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT): Depende del lote del laboratorio,
aproximadamente 30-40 segundos.
Tiempo de protrombina (PT): El valor de referencia depende del lote del laboratorio,
aproximadamente 11-13 segundos.
Hemograma y recuento de plaquetas: para valorar anemia y trombocitopenia.
Uroanálisis: en busca de hematuria.
Exámenes de función renal: urea y creatinina.
Cratínfosfoquinasa (CPK), Deshidrogenada láctica (DHL), de sospecharse de un
accidente Micrúrico.
16
1.10 TRATAMIENTO
El objetivo es administrar el suficiente anti veneno para neutralizar la totalidad del
veneno inoculado durante la mordedura de un ofidio venenoso y asi evitar el progreso
del cuadro clínico y sus posibles complicaciones. (Ministerio de salud Publica, 2016)
Manejo Clínico
Evaluación general del estado hemodinámico
Monitoreo continuo de los signos vitales
Evitar torniquetes, hielo local, electricidad, uso de hidrocarburos y emplastos,
calor local, incisiones en el sitio de la mordedura, succión, etc.
Realizar prueba del coagulo
Extraer 5ml de la extremidad no afectada, colocar en tubo tapa roja
sin gel, y observar a los 20 minutos.
Interpretación
Formación de coagulo =prueba negativa (sin acción del veneno)
reevaluar.
No formación de coagulo = prueba positiva (con acción del veneno).
Inicio del anti veneno.
Canalizar una vía de acceso venoso para la administración de suero antiofídico y
cristaloide. Se puede canalizar una vía de acceso venoso adicional para
tratamiento de un shock anafiláctico posible para administrar cargas de volumen
o algún otro tratamiento.
Realizar asepsia y antisepsia de la mordedura
Mantener miembro afectado en reposo y en posición neutra
Realizar la historia clínica detallada y llenar la ficha epidemiológica de
mordedura de serpiente.
Determinar si la mordedura corresponde a una serpiente venenosa o no
venenosa.
Evaluar y clasificar la severidad del envenenamiento.
Delimitar, comparar, registrar y vigilar el progreso del edema en la hoja de
evolución de la historia clínica del paciente.
17
En caso de dolor administrar analgésico de acción central.
Paracetamol: adultos 500mg-1gcada 6 horas, máximo 4 gr por día.
Niños 10 a 15 mg/kg/dosis.
Tramadol: 50-100mg cada 6-8 horas VO o IV
No usar AINES.
Aplicar toxoide tetánico IM cuando las pruebas de coagulación se encuentren en
parámetros normales.
Administrar el suero antiofídico según el caso de envenenamiento.
En caso de mordedura por una serpiente del genero Lachesis (verrugosa,
yamunga o guascama) su manejo debe ser considerado como envenenamiento
grave. (Ministerio de salud Publica, 2016)
No envenenamiento
Observar por seis horas.
Repetir prueba del coagulo. Si coagula y no progresa el edema ni tampoco
hay síntomas neurológicos de ninguna clase, se procede a dar de alta al
paciente con indicaciones de acudir ante signos de envenenamiento local
y/o sistémico. (Ministerio de salud Publica, 2016)
Envenenamiento leve
El objetivo es neutralizar mínimo 100 mg de veneno inoculado.
Iniciar con la administración de 4 frascos de suero antiofídico disuelto en 250ml de
solución salina al 0,9% de infusión continua por 30mn (diluir en 100 cc en caso
pediátrico)
Seguimiento
vigilancia continuar por parte del personal del hospital.
Evaluar el uso de una nueva dosis de SAO según condiciones clínicas
detenimiento total de la hemorragia local y sistémica y nueva prueba del coagulo
en lapso de 12 horas.
18
En caso de que el paciente en el transcurso de las 12 horas presente progresión
del cuadro clínico de leve a moderado, administrar 4 dosis de SAO adicional, o
si evoluciona a grave administrar 8 dosis de SAO. (Ministerio de salud Publica,
2016)
Envenenamiento moderado
El objetivo es neutralizar mínimo 200 mg de veneno inoculado.
Iniciar con la administración de 8 frascos de suero antiofídico disuelto en 250ml de
solución salina al 0,9% de infusión continua por 30mn (diluir en 100 cc en caso
pediátrico)
Seguimiento
vigilancia continua por parte del personal del hospital.
Evaluar el uso de una nueva dosis de SAO según condiciones clínicas
detenimiento total de la hemorragia local y sistémica y nueva prueba del coagulo
en lapso de 12 horas.
En caso de que el paciente en el transcurso de las 12 horas presente progresión
del cuadro clínico de moderado a grave, administrar 4 dosis de SAO adicional,
(12 dosis en total). (Ministerio de salud Publica, 2016)
Envenenamiento grave
El objetivo es neutralizar mínimo 300 mg de veneno inoculado.
Iniciar con la administración de 12 frascos de suero antiofídico disuelto en 250ml de
solución salina al 0,9% de infusión continua por 30mn (diluir en 100 cc en caso
pediátrico)
El paciente deberá ser referido inmediatamente a una unidad de mayor complejidad
Seguimiento
vigilancia continuar por parte del personal del hospital.
19
Evaluar el uso de una nueva dosis de SAO según condiciones clínicas
detenimiento total de la hemorragia local y sistémica y nueva prueba del coagulo
en lapso de 12 horas.
En caso de que el paciente en el transcurso de las 12 horas presente progresión
del cuadro clínico debe ser tratado por un experto en área critica de emergencia
o unidad de cuidados intensivos. se debe considerar una nueva dosis de SAO.
(Ministerio de salud Publica, 2016)
1.11 CONSIDERACIONES ESPECIALES
Embarazo
Durante el embarazo el beneficio de administrar el suero antiofídico es mayor al riesgo
de la paciente de tal manera que debe ser administrado sin variante al tratamiento
indicado. (Ministerio de salud Publica, 2016)
Accidentes en edad pediátrica
Toda mordedura en menores de edad con peso menor a 35kg, debe ser considerada
como envenenamiento grave. El manejo y la dosis de suero antiofídico no difiere del
manejo en adultos. (Ministerio de salud Publica, 2016)
Reacción anafiláctica
El suero puede provocar reacción de tipo alérgica durante su administración. Se sugiere
detener la infusión de suero antiofídico y administrar adrenalina vía subcutánea (0,01
mg/kg en niños y 0,3 a 0,5mg en adultos) e iniciar protocolo de manejo de reacción
anafiláctica. Una vez estabilizado, el paciente debe ser referido al hospital de mayor
complejidad para manejo especializado. (Ministerio de salud Publica, 2016)
Prueba de sensibilidad
No se recomienda realizar la prueba de sensibilidad pues el test ocular no aporta
información real y la prueba subcutánea todavía no tiene interpretación estandarizada.
(Ministerio de salud Publica, 2016)
20
1.12 COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFÍDICO
Infección local
Se presenta en 10-18% de los casos, especialmente en casos severos. Tratar con
antibióticos para Gram positivos, Gram negativos y anaerobios. Es un manejo muy
similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos.
Necrosis y pérdida de tejido
Aparece en 16% de los casos. Se debe manejar con cuidados de la herida para evitar
llegar a fasciotomía y/o amputación. (Anexo 1) (Anexo 2)
Falla renal
Ocurre en 5-11% de los casos; se debe manejar con la administración de líquidos y
vigilancia de trastornos electrolíticos y/o ácido-base.
Síndrome compartimental
Se produce en 3-9% de los casos; debe manejarse con fasciotomía y rehabilitación.
Amputaciones
Se hacen necesarias en 1-8% de los casos; se debe manejar la cicatrización y la
rehabilitación.
Hemorragia
En caso de anemia severa, corregir con transfusión de glóbulos rojos. En el manejo
rutinario no se requieren plasma, vitamina K o crioprecipitados. (Anexo3)
21
Sepsis
Solicitar hemocultivos y adecuar el tratamiento antibiótico manteniendo el estado
general del paciente.
Alteraciones neurológicas y convulsiones
Generalmente se deben a hemorragia en el sistema nervioso central; se deben corregir
los tiempos de coagulación con suero antiofídico y si es necesario llevar a drenaje
quirúrgico. Existe una condición muy infrecuente y es la que se presenta por
inoculación intravenosa del veneno, ocasionando rápidamente coagulación intravascular
diseminada (CID), tromboembolismo pulmonar y pérdida del conocimiento con
convulsiones, casi siempre es letal. Las manifestaciones locales de envenenamiento son
mínimas en estos casos.
Trombocitopenia
Se presenta hasta en 30% de los casos, y se corrige espontáneamente 3-4 días después
de aplicado el anti veneno.
Reacciones adversas al anti veneno
Se observa hasta en 21% de los casos. Aparecen generalmente en los primeros 15
minutos de aplicación del anti veneno, y se deben manejar como un shock anafiláctico.
Accidente ofídico en una mujer gestante
El tratamiento es igual al del resto de los pacientes, pero requiere control ecográfico y
obstétrico por el alto riesgo de aborto, desprendimiento de placenta y/o muerte fetal.
Enfermedad del suero
Se presenta en 30- 50% de los pacientes, a los 5-12 días después de la aplicación del
suero. Se debe tratar con esteroides y antihistamínicos.
22
Muerte
Ocurre en 2-8 % de los casos. Las causas más frecuentes son: shock hemorrágico,
insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, hemorragia en el sistema nervioso central
y sepsis.
1.13 ACCIDENTES POR SERPIENTES NO VENENOSAS
Las serpientes consideradas no venenosas pertenecen a dos familias los Colubrideos y
Boideos. Estos últimos no poseen veneno y se alimentan matando a la presa por
constricción. Las principales especies son la boa o jiboia, matacaballo, (Boa
constrictor), sucuri, anaconda, (Eunectus, murinus) y la culebra papagayo (Corallus
caninus). Estas serpientes poseen dentición tipo aglifa (dientes iguales y ausencia de
colmillos inoculadores de veneno) y la mordida deja multiples marcas en forma de arco.
(Fernandez, 2004) (Anexo 6)
La familia Colubridae, entre ellas las especies Philodryas olfersii (cobraverde),
Philodrias patogoniensis (parelheira) y Clelia clelia (cobra negra o mocurana poseen
dientes inoculadores de tipo opistoglifa (dos o más dientes posteriores con surcos en la
parte anterior y lateral) y han sido relatados accidentes con manifestaciones clínicas. De
los que se conoce como el veneno de esta serpiente posee actividades hemorrágicas
proteolíticas y fibrinogenolitica, pudiendo ocasionar edema local importante equimosis
y dolor. (Fernandez, Mordedura de serpientes, 2004)
En el Ecuador se ha reportado casos (saramachacui) en el oriente y X. rabdocephalus en
la costa. Otra especie Leptodeira septentrionalis produce fuerte edema sin equimosis. La
conducta en estos casos consiste en hacer una evaluación clínica cuidadosa buscando
signos y síntomas que aclaren el diagnostico tales como medir el tiempo de
coagulación, presencia de facies neurotóxicas y mioglobinuria. (Fernandez, Mordedura
de serpientes, 2004).
La ausencia de estas alteraciones sugiere el diagnostico por serpiente no venenosa. El
tratamiento es sintomático. (Fernandez, Mordedura de serpientes, 2004).
23
2 HIPÓTESIS
Que los casos de mordeduras de serpientes que ingresaron a emergencia en el Hospital
Martin Icaza en el 2015 están relacionados a las complicaciones que pueden llegar a
presentar, la prevalencia en el establecimiento, manifestaciones clínicas y los factores
de riesgo que intervienen.
24
CAPÍTULO III
1 MATERIALES Y MÉTODOS
1.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Es un estudio de enfoque cuantitativo, observacional de diseño no experimental tipo de
corte retrospectivo método analítico y descriptivo
1.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación está diseñada, en base a definiciones, algoritmo de manejo ante
accidentes ofídicos y datos de prevalencia de casos de mordeduras de serpientes en la
emergencia del hospital Martin Icaza en el 2015.
Población y muestra
La población del presente estudio la constituyen los habitantes del cantón Babahoyo y
cantones aledaños que han sido víctimas de accidentes ofídicos. La muestra analizada,
pertenece a una muestra no probabilística que, tomando en cuenta el objetivo de estudio,
corresponde a los casos reportados de ofidismo en la emergencia del hospital Martin
Icaza en el 2015. Con mayor enfoque a los casos provenientes de zonas rurales y urbano
marginales. El criterio para la selección de la muestra, que abarca la totalidad de casos
reportados que han ingresado por el servicio de emergencia, se debe a que una de las
principales finalidades del Proyecto es identificar las zonas de mayor riesgo ofídico, y
para evitar sesgos provocados por reportes omitidos, es necesario abarcar la mayor
cantidad de datos disponibles sobre ofidismo.
Criterios de inclusión
Las personas seleccionadas para el estudio deben:
Residir en el cantón Babahoyo y cantones aledaños.
Haber acudido a emergencia del Hospital Martin Icaza en el 2015.
Pacientes con mordeduras de serpientes.
25
Criterios de exclusión
Todos aquellos que no cumplan los requisitos antes mencionados.
Personas con discapacidades que impidan una respuesta confiable para el
estudio.
Muestra
La población de la presente investigación está conformada por todos los pacientes que
ingresaron con diagnóstico de accidente ofídico por el área de emergencia del Hospital
Martin Icaza en el 2015.
Unidad de análisis
Se realizó estudio del año 2015, en pacientes que ingresaron por emergencia en el
Hospital Martin Icaza.
1.3 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA INVESTIGACIÓN
El método que utilizado fue cuantitativo, las técnicas utilizadas en la aproximación a la
población fueron: las historias clínicas archivadas en el departamento de estadística del
hospital, historias clínicas únicas para los accidentes ofídicos en el departamento de
epidemiología del hospital, que se basa fundamentalmente al Ministerio de Salud
Pública.
Los instrumentos y técnicas utilizados, constituidos por fichas técnicas de evaluación,
presentan un formato estándar, previamente usado en las Direcciones Provinciales de
Salud, para la compilación de datos sobre pacientes de ofidismo, con modificaciones
personales que permitirán sistematizar de mejor forma la información recopilada para
que sea analizada con mayor facilidad y de forma metódica
26
Procesamiento y pruebas para la realización del trabajo
Permiso a las autoridades del Hospital Martin Icaza, en departamento de
Estadística y Epidemiología.
Buscar datos estadísticos de casos.
Consignación de datos.
Evaluar los métodos de tratamientos en Historias Clínicas, en cuanto al grupo de
casos a estudiar.
Estudiar el cumplimiento de objetivos, con el fin de haber evitado
complicaciones.
1.4 VARIABLES
Variable independiente
¿Cuál es la prevalencia de accidentes ofídicos en la emergencia del Hospital Martin
Icaza en el 2015?
Variables dependientes
¿Qué complicación más frecuente se encontró en los casos de accidentes ofídicos en la
emergencia del Hospital Martin Icaza en el 2015?
Variables intervinientes
¿Cuáles son los factores de riesgo que intervinieron en los casos de accidentes ofídicos
en la emergencia del Hospital Martin Icaza en el 2015?
Operacionalización de las variables
27
Variables Indicadores Verificaciones
Independientes Pacientes con mordeduras
de serpientes en el 2015
Historias clínicas -
departamento de
estadísticas
Dependientes:
Complicaciones
Localización de
mordeduras
Tiempo de
coagulación
Severidad del
accidente ofídico
Historias clínicas -
departamento de
estadísticas
Intervinientes:
Factores de riesgo:
Zona
Clima
Trabajo
Rural
Urbano marginal
Sub trópico
Caliente
Agrícola
Otro
Historias clínicas -
departamento de
estadísticas
28
CAPITULO IV
1 RESULTADOS Y DISCUSION
1.1 PREVALENCIA DE NUMERO DE CASOS EN EL 2015
Durante el año 2015 en el Hospital Martin Icaza, se registraron el ingreso por el servicio
de Emergencias de 96 casos confirmados con el diagnóstico de mordedura de serpiente
de los cuales 69 casos fueron hombres que corresponde al 72 % y 27 casos fueron
mujeres que corresponden al 28%, la mayor prevalencia esta en los hombres.
Tabla 1. Prevalencia de Accidentes Ofídicos en la emergencia del Hospital Martin
Icaza en el 2015.
Sexo Casos Porcentajes
Hombre 69 72%
Mujer 27 28%
Total 96 100%
Grafico 1. Prevalencia de Accidentes Ofídicos en la emergencia del Hospital
Martin Icaza en el 2015
29
1.2 ACCIDENTES OFÍDICOS SEGÚN LA EDAD
El análisis de los casos registrados, tuvo mayor prevalencia en adultos con 56 casos y
un 58% seguido de adultos mayores con 28 casos y un 29%, adolescentes con 6 casos y
un 6%, preescolar y escolar con 3 casos cada uno y un 3% cada uno, todos estos casos
se dieron en la emergencia del Hospital Martin Icaza en el 2015.
Tabla 2. Número de casos de Accidentes Ofídicos por edad en la emergencia del
Hospital Martin Icaza en el 2015
Edades Casos Porcentajes
Preescolar 3 3%
Escolar 3 3%
Adolescencia 6 6%
Adultos 56 58%
Hombre Mujer total
Casos 69 27 96
Porcentajes 72 28 100
69
27
96
72
28
100
0
20
40
60
80
100
120
Prevalencia de Accidentes Ofídicos en la emergencia del Hospital Martin Icaza en el 2015
Casos Porcentajes
30
Adulto mayor 28 29%
Gráfico 2. Número de casos de Accidentes Ofídicos por edad en el 2015.
1.3 LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA MORDEDURA DE SERPIENTE
La prevalencia en estos casos, fue en los pies con 30 casos y un 31% seguido de tobillos
con 21 casos y un 22%, manos y piernas con 20 casos cada uno y con 21% cada uno y
brazos con 5 casos y un 5%.
Tabla 3. Localización anatómica de la mordedura de serpiente en pacientes en el
área de emergencia del Hospital Martin Icaza en el 2015.
Localización anatómica de
la mordedura de serpiente
Casos Porcentaje
Brazo 5 5%
Preescolar Escolar Adolescencia Adultos Adulto mayor
Casos 3 3 6 56 28
Porcentajes 3 3 6 58 29
3 3 6
56
28
3 3 6
58
29
0
10
20
30
40
50
60
70
ACCIDENTES OFÍDICOS SEGÚN LA EDAD
Casos Porcentajes
31
Mano 20 21%
Pierna 20 21%
Tobillo 21 22%
Pie 30 31%
Gráfico 3. Localización anatómica de la mordedura de serpiente en pacientes en el
área de emergencia del Hospital Martin Icaza en el 2015
Brazos Manos Piernas Tobillos Pies
Casos 5 20 20 21 30
Porcentajes 5 21 21 22 31
5
20 20 21
30
5
21 21 22
31
0
5
10
15
20
25
30
35
Título del gráfico
Casos Porcentajes
32
1.4 GRADOS DE SEVERIDAD DE LOS ACCIDENTES OFÍDICOS
En los casos que se presentaron en la emergencia del Hospital Martin Icaza , predominó
el envenenamiento moderado con 56 casos y un 58%, seguido del envenenamiento leve
con 23 casos y un 24% y envenenamiento grave con 17 casos y un 18%.
Tabla 4. Grados de severidad de accidentes ofídicos de pacientes que llegaron a la
emergencia del Hospital Martin Icaza en el 2015.
Grados de severidad de la
mordedura de serpiente
Casos Porcentajes
Envenenamiento leve 23 24%
Envenenamiento
moderado
56 58%
Envenenamiento grave 17 18%
Grafico 4. Grados de severidad de accidentes ofídicos de pacientes que llegaron a
la emergencia del Hospital Martin Icaza en el 2015.
Leve Moderada Grave
Casos 23 56 17
Porcentajes 24 58 18
23
56
17
24
58
18
0
10
20
30
40
50
60
70
Título del gráfico
Casos Porcentajes
33
1.5 DISCUSIÓN
Uno de los principales objetivos de los centros hospitalarios que se rigen al protocolo
del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, es disminuir y/o llegar a la radicación de
las complicaciones locales y sistémicas que genera esta patología.
Difundir manuales o llegar a la comunidad de alguna manera de comunicación, de cómo
enfrentar un accidente ofídico, dar conocimiento que las complicaciones son
proporcionalmente directas al tiempo que transcurre desde la mordedura de serpiente
hasta que se es atendido en un recinto hospitalario.
En el Hospital Martin Icaza, se maneja los accidentes ofídicos tal como las normas del
Ministerio de Salud Pública lo indica, es importante un grupo multidisciplinario,
incluyendo, médico, enfermero, auxiliar de enfermería, para la monitorización,
tratamiento y observación del paciente con un accidente ofídico.
34
CAPITULO V
1 CONCLUSIONES
Se demostró en la investigación que los casos de accidentes ofídicos, provienen del
cantón Babahoyo y cantones aledaños, la prevalencia fue de 96 casos que llegaron a la
emergencia del Hospital Martin Icaza en el 2015 donde 69 casos fueron hombres con
un72% y 27 mujeres con un 28%.
Existió mayor número de casos en los adultos 56 casos con un 58% seguido de los
adultos mayores con 28casos y un 29%, adolescentes 6 casos y un 6%, preescolares y
escolares con 3 casos cada uno y un 3% cada uno.
En cuanto a la localización anatómica de la mordedura de serpiente la prevalencia en
estos casos, fue en los pies con 30 casos y un 31% seguido de tobillos con 21 casos y un
22%, manos y piernas con 20 casos cada uno y con 21% cada uno y brazos con 5 casos
y un 5%.
En grados de severidad, predominó el envenenamiento moderado con 56 casos y un
58%, seguido del envenenamiento leve con 23 casos y un 24% y envenenamiento grave
con 17 casos y un 18%.
35
CAPITULO VI
1 RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS
Finalizando la investigación y al análisis de los resultados encontrados en el presente
estudio, es necesario concientizar y promover a la población más vulnerable de estos
casos, las recomendaciones principales para evitar estos accidentes, como la utilización
de botas que protejan pies y tobillos, incluyendo todos los miembros de la familia, o
comunidad que compartan el mismo entorno, en caso de trabajadores de agricultura, la
utilización de un adecuado equipo de trabajo, herramientas como bastones de madera
para manipular y así evitar estar demasiados expuestos a la vegetación y en
consecuencia a estos accidentes.
Es recomendable, evitar realizar actividades al aire libre por las noches, sin tomar las
precauciones necesarias, hay que tener en cuenta que las serpientes son animales que
viven de la caza y ellas prefieren la noche para alimentarse.
La capacitación y orientación de esta patología, incluyendo protocolos, cuadro clínico,
complicaciones, etc., a todo personal de la salud, reforzando con charlas, seminarios,
reuniones sobre Accidente Ofídico, para así proporcionar a los pacientes un buen
manejo de mordeduras de serpientes, y la importancia que acarrea la pronta valoración y
manejo médico.
Comunicar a las poblaciones, líderes de comunidades más alejadas y afectadas las
medidas preventivas.
Se debe controlar en los centros hospitalarios el llenado de la ficha clínica
epidemiológica elaborada por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador para
Accidentes Ofídicos a fin de tener los datos necesarios para una correcta investigación
epidemiológica que facilite a nuevos investigadores el identificar los puntos más
vulnerables sobre esta patología y emprender planes estratégicos para disminuir la
aparición de nuevos casos.
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ANEXOS
Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
39
Anexo 4
Anexo 5
40
Anexo 6
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