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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
Terapia de fotobiomodulación, aplicada en pacientes con sensibilidad dental post
blanqueamiento en clínicas de estética y operatoria dental Universidad Central
del Ecuador
Trabajo de Titulación modalidad presencial presentado como requisito previo a
la obtención del Título de Odontóloga
AUTORA: Arboleda Proaño Karen Augusta
TUTOR: PhD. Dr. Pablo Rubén garrido Villavicencio
Quito, 2020
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Karen Augusta Arboleda Proaño, en calidad de autora y titular de los derechos
morales y patrimoniales del trabajo de titulación: TERAPIA DE
FOTOBIOMODULACIÓN, APLICADA EN PACIENTES CON SENSIBILIDAD
DENTAL POST BLANQUEAMIENTO EN CLÍNICAS DE ESTÉTICA Y
OPERATORIA DENTAL UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.
modalidad Proyecto de Investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, Concedo a favor de la Universidad Central del
Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
obra con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor
sobre la obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador, para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma
de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad
por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la
Universidad de toda responsabilidad.
Firma ___________________
Karen Augusta Arboleda Proaño
CC. 1726029265
Dirección electrónica: karenpro13@hotmail.com
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Dr. Pablo Rubén Garrido Villavicencio, en calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por Karen Augusta
Arboleda Proaño, cuyo título es: TERAPIA DE FOTOBIOMODULACIÓN,
APLICADA EN PACIENTES CON SENSIBILIDAD DENTAL POST
BLANQUEAMIENTO EN CLÍNICAS DE ESTÉTICA Y OPERATORIA
DENTAL UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR., modalidad Proyecto de
Investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, previo a la obtención del Grado de Odontóloga: considero que el mismo
reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico,
para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por
lo que lo APRUEBO, a fin del que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso
de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 26 días del mes de abril del 2020.
Dr. Pablo Rubén Garrido Villavicencio
DOCENTE-TUTOR
iv
CC 1713048310
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El Tribunal constituido por:
Doctor Marcelo Cascante
Doctor Eduardo Cepeda
Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del
título (o grado académico) de Odontóloga presentado por la Señorita Karen Augusta
Arboleda Proaño. Con el título: TERAPIA DE FOTOBIOMODULACIÓN,
APLICADA EN PACIENTES CON SENSIBILIDAD DENTAL POST
BLANQUEAMIENTO EN CLÍNICAS DE ESTÉTICA Y OPERATORIA
DENTAL UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.
Emite el siguiente veredicto:
Fecha: 23 de octubre del 2020
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre y Apellido Calificación
Firma
Presidente Dr. 19 /20
.…..………….
Vocal 1 Dr. 18/20
....…….……...
v
DEDICATORIA
El presente trabajo está dedicado a Dios,
quien me ha acompañado y bendecido
durante toda mi carrera profesional.
A la Universidad Central, por permitirme
formarme como profesional de la salud.
A mi familia, mis padres Marcelo e Inés por su apoyo
Incondicional, a mi hermana menor Karina por
siempre ayudarme en sus posibilidades.
Karen Augusta Arboleda Proaño
vi
AGRADECIMIENTOS
.
Quiero agradecer a la Dirección de Posgrado de Investigación
por permitirme realizar este estudio.
A la Doctora Paola Mena por permitirme el acceso a la
Clínica de Estética y Operatoria Dental de la
Universidad Central del Ecuador.
A los estudiantes del Posgrado de Estética y Operatoria Dental,
por su colaboración con la planificación de tratamientos.
Quiero expresar mi más grande y sincero agradecimiento
al Doctor Pablo Rubén Garrido Villavicencio,
que estuvo atento durante todo este proceso, quien con su
dirección, conocimiento, enseñanza y colaboración
permitió́ el desarrollo y la culminación de esta investigación.
Al Doctor, Eduardo Cepeda por proporcionar el láser.
A Fastlate traducciones por su colaboración
en el abstract.
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Contenido
DERECHOS DE AUTOR........................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ...................... iii
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ............................ iv
DEDICATORIA.......................................................................................................... v
AGRADECIMIENTOS ............................................................................................. vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS .................................................................................... vii
LISTA DE TABLAS .................................................................................................. xi
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................ xii
LISTA DE FIGURAS .............................................................................................. xiii
INDICE DE SIGLAS, ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS ...................................... xv
RESUMEN .............................................................................................................. xvii
ABSTRACT ........................................................................................................... xviii
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 2
CAPÍTULO I............................................................................................................... 3
1. PROBLEMA .................................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.............................................................................. 3
1.2 OBJETIVOS ..................................................................................................... 4
1.2.1 Objetivo General .................................................................................................... 4
1.2.2 Objetivos Específicos ............................................................................................. 4
1.3 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA ........................................................... 5
1.4 HIPÓTESIS ...................................................................................................... 6
1.4.1 Hipótesis de investigación (H1) .............................................................................. 6
1.4.2 Hipótesis nula (H0)................................................................................................. 6
CAPÍTULO II ............................................................................................................. 7
2. MARCO TEÓRICO ......................................................................................... 7
2.1 BLANQUEAMIENTO DENTAL .................................................................... 7
2.1.1 Definición............................................................................................................... 7
2.1.2 Componentes de los Agentes de Aclaramiento ....................................................... 8
2.1.3 Tipos de blanqueamiento ....................................................................................... 8
Blanqueamiento Profesional o In office bleaching: ............................................................ 8
Blanqueamiento Ambulatorio o Casero: ............................................................................ 9
2.1.4 Mecanismo de acción........................................................................................... 10
viii
2.1.5 Efectos del blanqueamiento dental sobre los tejidos duros ................................... 11
2.1.5.1 Efectos Biológicos ............................................................................................ 11
2.1.5.2 Efectos de la composición química ................................................................... 11
2.1.5.3 Efectos Morfológicos ....................................................................................... 12
2.1.5.4 Efectos en tejidos periodontales y la mucosa oral ............................................ 13
2.1.6 Protocolo general................................................................................................. 13
2.1.7 Etiología de las pigmentaciones ........................................................................... 14
2.2 HIPERSENSIBILIDAD DENTAL .................................................................................... 16
2.2.1 Definición............................................................................................................. 16
2.2.2 Dolor.................................................................................................................... 17
2.2.2.1 Transmisión del dolor....................................................................................... 18
2.2.3 Terapias pre y post blanqueamiento .................................................................... 20
2.3 LÁSER EN ODONTOLOGÍA ....................................................................... 21
2.3.1 Introducción al láser............................................................................................. 21
2.3.2 Función del láser .................................................................................................. 22
2.3.3 Fundamentos físicos y biológicos.......................................................................... 23
Físicos: ..................................................................................................................... 24
Biológicos: ............................................................................................................... 24
2.3.4 Interacción del láser sobre los tejidos biológicos orales ........................................ 24
Propiedades ópticas de los tejidos orales: ................................................................ 25
2.3.5 Efectos del láser sobre los tejidos ......................................................................... 26
2.3.6 TERAPIA DE FOTOBIOMODULACIÓN PBMT (del inglés photobiomodulation therapy) 27
2.3.6.1 Definición de PBMT .......................................................................................... 27
2.3.6.2 Aplicaciones del láser ....................................................................................... 27
Patología y terapéutica dental ................................................................................. 27
2.3.6.3 Efecto PBMT (Photobiomodulation Therapy) en la TS....................................... 29
2.3.6.4 Dosificación: .................................................................................................... 30
2.3.6.5 Clasificación del láser ....................................................................................... 31
2.4 MEDIDAS DE SEGURIDAD DEL LÁSER ........................................................................ 31
2.5 CUESTIONARIOS DE SALUD EN ODONTOLOGÍA ........................................................ 32
2.5.1 Cuestionario del Dolor Mcgill – Melzack, Lázaro y cols.......................................... 32
a. Sensorial .................................................................................................................. 32
b. Afectivas o emocionales .......................................................................................... 32
c. Valorativa o evaluativa ............................................................................................ 33
d. Miscelánea .............................................................................................................. 33
CAPÍTULO III.......................................................................................................... 35
3. DISEÑO METODOLÓGICO ............................................................................................ 35
ix
3.1 Diseño del estudio o la investigación ........................................................................ 35
3.2 Población de estudio y tamaño de muestra .............................................................. 35
3.3 Criterios de Inclusión y Exclusión .............................................................................. 36
3.3.1 Criterios de Inclusión ....................................................................................... 36
3.3.2 Criterios de Exclusión ....................................................................................... 36
3.4 Conceptualización de las variables ........................................................................... 37
3.4.1 Definición de Variables .................................................................................... 37
3.4.1.1 Variable Dependiente ...................................................................................... 37
3.4.1.2 Variables Independientes ................................................................................. 37
3.5 Definición operacional de las variables..................................................................... 38
3.6 Estandarización ....................................................................................................... 39
3.7 Técnicas e instrumentos de investigación ................................................................. 39
3.7.1 Manejo y método de recolección de datos ....................................................... 39
3.8 Eliminación de desechos .......................................................................................... 49
3.10 Aspectos Metodológicos .......................................................................................... 53
3.11 Aspectos jurídicos .................................................................................................... 54
CAPÍTULO IV .......................................................................................................... 56
4. Análisis de Resultados ................................................................................................. 56
4.12 Análisis de los resultados del Cuestionario de dolor de McGill-Melzack y la escala de valoración del dolor antes y después de la terapia de láser: ................................................. 57
A. PRI SCALE ................................................................................................................ 58
Resultados del área PRI Scale .............................................................................................. 58
Resultados del área PRI Scale prueba de Wilcoxon............................................................... 59
B. PRI RANK ....................................................................................................... 60
Resultados del área PRI Rank .............................................................................................. 60
Resultados del área PRI Rank prueba de Wilcoxon ............................................................... 61
C. NWC ............................................................................................................................ 62
Resultados del área NWC .................................................................................................... 62
Resultados del área NWC prueba de Wilcoxon..................................................................... 63
D. PPI ............................................................................................................................... 64
Resultados del área PPI ....................................................................................................... 64
Resultados del área PPI prueba de Wilcoxon ....................................................................... 65
E. Escala de valoración del dolor (VAS) ............................................................................ 66
Resultados del área VAS ...................................................................................................... 66
Resultados del área VAS prueba de Wilcoxon ...................................................................... 68
PRI vs PPI antes de la terapia ............................................................................................... 68
PRI vs PPI después de la terapia ........................................................................................... 69
4.1 Discusión ................................................................................................................. 70
x
4.2 Conclusiones ............................................................................................................ 76
4.3 Recomendaciones .................................................................................................... 77
5. Bibliografía ..................................................................................................... 78
6. Anexos ............................................................................................................. 84
xi
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Definición operacional de las variables .................................................................. 38
Tabla 2 Edad y sexo de la muestra ................................................................................... 56
Tabla 3. Resultados del área PRI Scale………………………………………………58
Tabla 4. Resultados del área PRI Scale prueba de Wilcoxon ................................................. 59
Tabla 5. Resultados del área PRI Rank .................................................................................. 60
Tabla 6. Resultados del área PRI Rank prueba de Wilcoxon ................................................. 61
Tabla 7. Resultados del área NWC ......................................................................................... 62
Tabla 8. Resultados del área NWC prueba de Wilcoxon ........................................................ 63
Tabla 9. Resultados del área PPI ........................................................................................... 64
Tabla 10. Resultados del área PPI prueba de Wilcoxon ......................................................... 65
Tabla 11. Resultados del área VAS ........................................................................................ 66
Tabla 12. Resultados del área VAS prueba de Wilcoxon ........................................................ 68
Tabla 13. PRI vs PPI antes de la terapia ................................................................................ 68
Tabla 14. PRI vs PPI después de la terapia ............................................................................ 69
xii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Edad y sexo de la muestra .......................................................................... 57
Gráfico 2. Resultados del área PRI Scale (Mediana) .................................................. 59
Gráfico 3. Resultados del área PRI Rank (Mediana) ................................................... 61
Gráfico 4. Resultados del área NWC (Mediana) ......................................................... 63
Gráfico 5. Resultados del área PPI (Mediana)............................................................. 65
Gráfico 6. Resultados del área VAS (Mediana) .......................................................... 67
xiii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Foto activación de barrera gingival y blanqueamiento clínico con láser. 9
Figura 2. Mecanismo d acción del blanqueamiento 11
Figura 3. Respuesta pulpar al blanqueamiento, vista microscópica 12
Figura 4. Etiología de las pigmentaciones 15
Figura 5. Diagnóstico de patologías cromáticas 15
Figura 6. Social comunication model of pain 17
Figura 7. Transmisión del dolor y localización de las fibras nerviosas 18
Figura 8. Movimiento del líquido en el interior de los túbulos dentinarios. 18
Figura 9. Aumento de sodio en conducción del impulso nervioso 19
Figura 10. Esquema de fibra óptica vítrea 22
Figura 11. Tipología de trabajo del láser (tipos de onda) 23
Figura 12. Estructura dentaria y láser 25
Figura 13. Interacción láser-tejidos. 26
Figura 14. Escala de valoración del dolor 33
Figura 15. Colocación de EPIS y profilaxis con piedra pómez 40
Figura 16. Toma de color inicial (paciente1, paciente 2) 41
Figura 17. Kit de blanqueamiento dental clínico 41
Figura 18. Colocación de barrera gingival de protección 42
Figura 19. Foto curado de la resina, segmento superior 42
Figura 20. Colocación de peróxido sobre la superficie del diente 43
Figura 21. Liberación de oxígeno y pérdida del color del colorante 43
Figura 22. Paciente 1: Resultados Paciente 2: Toma de color final 44
Figura 23. Aplicación de la terapia PBMT y parámetros aplicados 45
Figura 24. Terapia de fotobiomodulación en zona vestibular superior (incisivo central
punto 1) 45
Figura 25. Previo a terapia de fotobiomodulación en zona vestibular inferior (canino
punto 2) 46
Figura 26. Terapia de fotobiomodulación en zona vestibular inferior (incisivo central
punto 2) 46
Figura 27. Terapia de fotobiomodulación en zona vestibular inferior (incisivo lateral
punto 2) 47
Figura 28. Terapia de fotobiomodulación en zona vestibular inferior (canino punto 3) 47
Figura 29. Cuestionario del dolor Mcgill – Melzack, y el vas terminado 48
file:///C:/Users/mauri/Desktop/Tesis%20PBMT%2027.4.2020.docx%23_Toc38900099
xiv
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1.Cuestionario del dolor McGill Melzack versión española ......................... 84
Anexo 2. Autorización para entrar a la Clínica de Estética y Operatoria Dental UCE
................................................................................................................................... 86
Anexo 3. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO .................... 87
Anexo 4. Tabla de recolección de datos .................................................................... 91
Anexo 5. Malla Curricular 2012 ............................................................................... 92
Anexo 6.Título de PhD. Dr. Pablo Garrido .............................................................. 98
Anexo 7. Idoneidad Ética y Experiencia del tutor ................................................... 99
Anexo 8. Idoneidad Ética y experticia del Investigador ........................................ 100
Anexo 9. Carta de no conflicto de intereses Tutor ................................................. 101
Anexo 10.Carta de no conflicto de intereses investigadora ................................... 102
Anexo 11. Certificado de viabilidad del comité de ética ........................................ 103
Anexo 12. Aceptación de tutoría ............................................................................. 104
Anexo 13. Inscripción del tema............................................................................... 105
Anexo 14. Certificado de traducción al idioma inglés ........................................... 106
Anexo 15. Certificado de antiplagio ....................................................................... 107
xv
INDICE DE SIGLAS, ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS
1. % : porcentaje
2. °C : Grados centígrados
3. ACP: Fosfato de Calcio amorfo
4. ATP: Adenosin tri Fosfato
5. Cm: Centímetros
6. DE: Dosis
7. DH: Hipersensibilidad de la dentina
8. E: Energía (Joule)
9. F: Frecuencia del láser (Hz)
10. H2O2: Agua oxigenada
11. IF: Infrarrojo
12. J/cm2 : Joules/centímetros cuadrados
13. J: Joule
14. K: Potasio
15. KF: Fluoruro de sodio
16. KNO3: Nitrato de potasio
17. mg/ml: miligramos sobre mililitros
18. MPQ: McGill Pain Questionnaire o Cuestionario de Dolor McGill
Melzack
19. mW/cm2: mili Watts sobre centímetros cuadrados
20. mW: mili Watts
21. Na: Sodio
22. nm: nanómetros
23. (DOO): Orificio de los túbulos dentinarios
24. P: Potencia o fuerza (W)
25. PBMT: Photobiomodulation therapy o Terapia de Fotobiomodulación
26. PRI-(E): Pain Rating intensity-emotional o Intensidad del índice de
dolor-emocional
27. PRI-(V): Pain Rating intensity- evaluative o Intensidad del índice de
dolor-valorativo
28. PRI-(M): Pain Rating intensity- miscellany o Intensidad del índice de
dolor-miscelánea
xvi
29. PRI-(S): Pain Rating intensity sensorial o Intensidad de calificación
del dolor sensorial
30. PRI-Scale [S]: Pain Rating intensity-scale o Escala de intensidad del
índice de dolor (escala)
31. PRI-Rank[R]: Pain Rating intensity-rank o Escala de intensidad del
índice de dolor (rango)
32. PRI-TOTAL: Pain Rating intensity total o Intensidad del índice de
dolor total
33. NWC: Number of Word chosen o Número de palabras elegidas
34. PPI: Present Pain Intensity o Intensidad presente del dolor
35. VAS: Visual Analogue Scale o EVA: escala de valoración del dolor
36. SPA: Stimulation Produced Analgesia
37. s: Segundos
38. t`: Tiempo de exposición (segundos)
39. TS: Sensibilidad dental
40. W: Watt
41. λ: Longitud de onda
xvii
TÍTULO: Terapia de fotobiomodulación, aplicada en pacientes con sensibilidad dental
post blanqueamiento en clínicas de estética y operatoria dental Universidad Central del
Ecuador
Autora: Karen Augusta Arboleda Proaño
Tutor: Dr. Pablo Rubén Garrido Villavicencio
Abril, 2020
RESUMEN
Introducción: La sensibilidad dental (TS) es una complicación luego del blanqueamiento
dental clínico, para tratarla se utilizan técnicas poco invasivas como la terapia de PBMT
(Terapia de Fotobiomodulación) gracias a su efecto analgésico inmediato. Objetivo:
Determinar el efecto de la terapia de fotobiomodulación aplicada en pacientes con
sensibilidad dental post blanqueamiento. Materiales y métodos: La muestra constó de
20 pacientes que acudieron al Posgrado de Estética y Operatoria Dental de la UCE y que
firmaron el consentimiento informado. Para realizar la valoración de la TS, se utilizó un
cuestionario de valoración del dolor de Mcgill-Melzack; dicho cuestionario mide la
intensidad (PRI-S, PRI-R, PPI), cualidad (NWC) y cantidad (VAS) del dolor, se evaluó
en dos tiempos en la misma cita: después del blanqueamiento dental y después del uso
del láser. Los datos fueron ordenados en tablas de Excel y analizados mediante la prueba
estadística de Wilcoxon en el programa SPSS. Resultados: Se observa que existe una
disminución del dolor en todos los puntos del cuestionario de Mcgill-Melzack; PRI-S:
21%, PRI-R: 58%, NWC: 45%, PPI: 17%, VAS: 40% . Al aplicar la prueba de Wilcoxon
se determina que está disminución es estadísticamente significativa. Conclusiones: El
efecto de la PBMT es positivo debido a que disminuyó la sensibilidad post operatoria en
el tratamiento de blanqueamiento dental.
PALABRAS CLAVE: CUESTIONARIO DE MCGILL- MELZACK,
DESENSIBILIZANTES, ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR, SENSIBILIDAD
DENTAL, TERAPIA DE FOTOBIOMODULACIÓN.
xviii
TITLE: Photobiomodulation therapy applied in patients with post-whitening tooth
sensitivity in aesthetics and dental surgery clinics at Central University of Ecuador.
Author: Karen Augusta Arboleda Proaño
Thesis director: Pablo Rubén Garrido Villavicencio
April 2020
ABSTRACT
Introduction: Tooth sensitivity (TS) is a complication following clinical tooth
whitening. To treat it, low-invasive techniques such as PBMT (photobiomodulation
therapy) are used due to its immediate pain-relieving effect. Objective: To determine the
effect of photobiomodulation therapy applied in patients with post-whitening tooth
sensitivity. Materials and methods: The sample consisted of 20 patients who attended
the Central University of Ecuador’s Postgraduate Course in Aesthetics and Dental
Surgery and signed an informed consent. To assess tooth sensitivity, a McGill-Melzack
Pain Questionnaire was used; this questionnaire measures intensity (PRI-S, PRI-R, PPI),
quality (NWC), and amount (VAS) of pain. Patients were evaluated two times in the same
appointment: after dental whitening and after laser use. The data were sorted into
Microsoft Excel tables and analyzed using Wilcoxon Signed-Rank Test using SPSS
Statistics. Results: There is a decrease in pain in all of the items of the McGill-Melzack
Questionnaire: PRI-S: 21%; PRI-R: 58%; NWC: 45%; PPI: 17%; and VAS: 40%. It was
determined that when the Wilcoxon test is applied, this decrease is statistically significant.
Conclusions: The effect of PBMT is positive because post-operatory tooth sensitivity
decreased after the dental whitening treatment.
KEY WORDS: MCGILL-MELZACK QUESTIONNAIRE; DESENSITIZERS; PAIN
ASSESSMENT SCALE; TOOTH SENSITIVITY; PHOTOBIOMODULATION
THERAPY.
INTRODUCCIÓN
La sensibilidad dental es una sensación de dolor agudo, localizado o extenso que le afecta
a gran cantidad de la población, ya sea por patologías preexistentes o algunos
procedimientos odontológicos; El cual en la actualidad no está bien controlado, de una
forma preventiva o post operatoria. Aunque existen algunos desensibilizantes en el
mercado, estos no actúan rápidamente, por este motivo se estudia la terapia de
fotobiomodulación dando un efecto analgésico inmediato.
Varios fármacos han sido utilizados para controlar este tipo de sensibilidad, (de Oliveira
2018) utilizó codeína + paracetamol 1 hora antes del aclaramiento dental en el
consultorio, el cual reduce drásticamente la sensibilidad dental. Otro estudio según
(Cessa, 2018) describe la composición de los desensibilizantes de fluoruro de sodio al 2%
(KFO2%™) de uso casero, (KF2 %™) uso en consultorio o fosfato de calcio amorfo
(ACP). Según (de Paula B. 2018) indica el uso de nitrato de potasio (KNO3) a través de
la difusión de sales de potasio por los túbulos dentinarios, estos materiales ya están
incluidos en algunos kits de blanqueamientos de varias casas comerciales; pero han
demostrado poca o tardía efectividad en su aplicación clínica, por este motivo han surgido
nuevas terapias para controlas la TS en general, la terapia de fotobiomodulación es una
de ellas, la cual permite obtener resultados de analgesia actuando a nivel celular, por lo
que se realizaron estudios el cual permite obtener resultados de analgesia y
biomodulación celular, sin embargo no se ha evidenciado sinergia entre la terapia y
desensibilizantes.
Desde ese entonces la fotobiomodulación se ha usado con distintos parámetros a través
de los años, procurando encontrar la dosis adecuada para dicho tratamiento. (Moosavi,
Arjmand, Ahrari, Zakeri, & Maleknejad, 2016) realizaron un estudio en el cual unos
recibieron irradiación de un láser rojo de bajo nivel; 660 nm durante 15s, mientras que
otros participantes fueron sometidos a un láser infrarrojo de bajo nivel 810 nm,
obteniendo como resultado que con un láser de diodo infrarrojo podría recomendarse
como una estrategia adecuada para reducir la intensidad de la TS después del
blanqueamiento en el consultorio. Otro estudio de (de Paula B, 2018) muestra la terapia
con láser con luz infrarroja (IF) 808 nm , durante 16s, obteniendo como resultado una
1
2
eficacia en la reducción de la sensibilidad dental. Según (Calheiros, 2017) está terapia se
aplicó usando los siguientes parámetros: 780 nm, 10s por punto obteniendo como
resultado nula diferencia estadística entre los grupos, es por esto por lo que se deben
realizar más estudios, con otros parámetros y diferentes métodos de análisis de
sensibilidad dental, para complementar los resultados encontrados.
Finalmente se espera obtener resultados favorables e inmediatos sobre la sensibilidad
dental aplicando la terapia de fotobiomodulación con varios beneficios tanto para el
clínico como para el paciente, como la disminución en el tiempo de trabajo para el
operador (15 segundos por punto, total 15 minutos), y la disminución de la cantidad de
energía total con el mismo efecto terapéutico.
3
CAPÍTULO I
1. PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Formulación del problema
El blanqueamiento dental es un procedimiento odontológico que permite
recuperar el color del esmalte del diente, que en muchas ocasiones puede estar alterado
por pigmentaciones endógenas o exógenas, esta técnica se basa en un proceso de
oxidación progresiva, en el cual fragmenta una molécula pigmentada, con sustancias
como peróxido de carbamida de distintas concentraciones, entre el 10 y 20% o peróxido
de hidrógeno al 15% y 38%, estos productos provocan una ampliación del túbulo
dentinario produciendo sensibilidad dental, el mismo que depende del umbral del dolor
de cada individuo, del tiempo de exposición al blanqueamiento y de la concentración del
compuesto químico. (1, 2)
Según estudios, la sensibilidad dental post blanqueamiento afecta entre un 8 y 57% de la
población en general, a personas entre 20 y 50 años, con mayor incidencia entre los 30 y
39 años(3), mencionando que esta sensibilidad sucede por la excitación de las
prolongaciones nerviosas en los túbulos dentinarios que fueron expuestos durante el
blanqueamiento dental modificando el movimiento del agua que hay en su interior, otros
autores describen que la sensibilidad se produce por un retraso en el proceso
odontoblástico y la reducción de la permeabilidad, produciendo así movimiento del
líquido de los túbulos dentinarios, estimulando así mecanoreceptores (4). Este tipo de
dolor se describe como intenso, punzante, débil o leve, localizado, sensación de frio,
espontáneo, fastidioso, agudo o repetitivo; asociado con pérdida de esmalte (2, 5-7) como
también intencionalmente puede ocasionar lesiones en los tejidos blandos (mucosa
gingival) de manera leve y transitoria.(8) Debido a que existe poca literatura sobre
sustancias desensibilizantes desde el punto de vista profiláctico, entonces es importante
estudiar e implementar otros tratamientos de eficacia inmediata para la hipersensibilidad
dental, como la terapia de fotobiomodulación.(9) Entonces la terapia de
fotobiomodulación permite estabilizar la membrana y así da un efecto analgésico en todas
las frecuencias: (660 nm, 200 mW, 15s, 12 J/cm 2), (780 nm, 40 mW, 10 J/cm 2, 0.4 J,
10s), (808 nm , 1.7 J, 60 J/ cm2, 16s) (810 nm, 200mW, 3 J/cm2, 15s) (10-13)
4
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo General
a. Determinar el efecto de la terapia de fotobiomodulación aplicada en pacientes con
sensibilidad dental post blanqueamiento en Clínicas de Estética y Operatoria de
la FOUCE.
1.2.2 Objetivos Específicos
a. Establecer el efecto analgésico del láser de baja potencia en la sensibilidad dental
post blanqueamiento.
b. Determinar si el protocolo propuesto de fotobiomodulación influyen en la acción
analgésica en la sensibilidad post blanqueamiento dental.
c. Calcular el grado de sensibilidad dental de los pacientes en la clínica de Estética
y Operatoria Dental de la FOUCE.
5
1.3 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
La PBMT es una terapia que se usa en odontología por sus efectos biológicos o
bioestimulantes aplicados para coadyubar en la regeneración celular, en procesos
inflamatorios postoperatorios, y también en el manejo de distintos tipos de dolor, como
la sensibilidad dental post blanqueamiento clínico, esta terapia permite que la célula
absorba el fotón emitido y lo traduzca en energía, estimulando enzimas para una
regeneración más rápida sin inducir el aumento de temperatura, si no la interacción de
ondas electromagnéticas, si las dosis son adecuadas.(14)
Varios estudios mencionan que los efectos bioestimulantes están dados al absorber
energía el citocromo C oxidasa y la producción de ATP (del inglés Adenosine triposphate)
(15), como también la interacción con óxido nítrico y calcio intracelular que se perdió.
Estrada 2016, menciona varios efectos de la PBMT (Photobiomodulation Therapy), sobre
los tejidos de la cavidad oral como efecto fotoquímico, efecto óxido-reducción de las
membranas lipídicas, posibilitando así estabilizar el tejido de las células nerviosas. (10)
Carranza 2016, indica que la energía absorbida de los tejidos se da en lugares donde la
concentración de fluidos es mayor, logrando así reacciones biológicas como el proceso
de cicatrización de heridas. Es una terapia comprobada para el tratamiento del dolor
postoperatorio, sin embargo, no existe hasta el momento un acuerdo en relación con los
parámetros ideales para el manejo del dolor dental, por lo cual, el objetivo de este estudio
es determinar si la fotobiomodulación brinda una solución inmediata a la población que
sufre de sensibilidad dental luego de un procedimiento de aclaramiento dental en los
parámetros establecidos en esta investigación.
6
1.4 HIPÓTESIS
1.4.1 Hipótesis de investigación (H1) La fotobiomodulación (PBMT) es capaz de disminuir la sensibilidad dental post
blanqueamiento.
1.4.2 Hipótesis nula (H0) La fotobiomodulación (PBMT) no logra disminuir la sensibilidad dental post
blanqueamiento.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 BLANQUEAMIENTO DENTAL
2.1.1 Definición
Es una técnica clínica, odontológica, rehabilitadora poco invasiva, el cual permite o
intenta aclarar uno o varios dientes, devolviendo un color adecuado a la necesidad estética
de cada paciente, que tuvo modificaciones ya sea de tipo intrínseco o extrínseco, mediante
la utilización de agentes químicos como peróxidos o cloruros en diversas concentraciones
o físicos como luz halógena, híbrida o Led, por medio de cualquier método se eliminan
sustancias colorantes denominadas cromóforos, aunque según revisiones sistemáticas los
cambios de color de la estructura dentaria presentaron una recidiva leve o moderada a
largo plazo, teniendo en cuenta como una de las desventajas que es un tratamiento poco
predecible, pero que se puede combinar con otras ramas de la Odontología en el momento
de una planificación bucal, como Estética y Operatoria Dental o Rehabilitación Oral. (1,
16)
Es un tratamiento alternativo terapéutico, económico, eficaz y conservador que intenta
resolver problemas estéticos, modificando los cambios de coloración que han sufrido los
dientes por múltiples factores, el cual no solo está asociado a deficiencias cromáticas,
sino que también con alteraciones estructurales. (8, 13, 17)
A parte de cambiar o devolver el color a la estructura dentaria, tiene otros factores o
efectos secundarios no deseados que son difíciles de evitar como la pérdida de esmalte
dental o la respuesta pulpar mediante la sensibilidad, la cual se da por una pulpitis de tipo
reversible o transitoria, presentándose durante y después del tratamiento.(2)
Existen diversas presentaciones comerciales, cuyos agentes blanqueadores son el
peróxido de carbamida, perborato de sodio y el peróxido de Hidrógeno (H2O2) a distintas
concentraciones, el cual es un líquido transparente altamente soluble que es capaz de
producir quemaduras al estar en contacto con tejido blando, según estudios se ha
comprobado que el porcentaje de la sustancia entre el 30 y 50 % tiene ventaja en la rapidez
para la obtención de resultados.(9)
8
2.1.2 Componentes de los Agentes de Aclaramiento
Contienen tanto ingredientes activos como inactivos, siendo el componente activo el
peróxido de hidrógeno, y como componentes inactivos son los agentes espesantes,
excipientes, agente tenso activos y dispersantes de pigmento, como también conservantes
y saborizantes. Como agentes espesantes tenemos al carboxipolimetileno en
concentraciones entre 0.5 y 1.5 % el cual tiene ventajas como el aumento de la viscosidad
del material permitiendo una mejor retención del gel en la superficie del diente y también
el aumento en el tiempo de liberación de oxígeno activo hasta cuatro veces. La glicerina
y propilenglicol son agentes excipientes que se encargan de mantener la humedad y
ayudar a disolver otros ingredientes. Sustancias tensoactivas o también llamadas
surfactantes, actúan como un agente de humectación de la superficie, influyendo por
medio de la tensión superficial, y proporcionando así que el peróxido de hidrógeno se
difunda, y por otra parte los dispersantes de pigmentos los mantiene en suspensión.
Por último, contiene conservantes como metilo, propilparabeno y benzoato de sodio, que
contribuye en la prevención del crecimiento bacteriano en el producto. Y saborizantes
que son sustancias que mejoran el sabor y la aceptación del paciente como menta o
anís.(18)
2.1.3 Tipos de blanqueamiento
Blanqueamiento Profesional o In office bleaching: realizado por el especialista, La
desventaja es que muestra un alto riesgo de sensibilidad dental, 55 al 100% de pacientes
lo experimentan. (19)
1. Peróxido de hidrógeno en diferentes concentraciones de 10 y 38%, permite
obtener aclaramiento de hasta dos tonos por sesión.
2. Peróxido de carbamida al 25-27-29 hasta 35 % uso de placas individuales
durante 30 minutos.
3. Micro abrasión con ácido clorhídrico del 9 al 18 % + piedra pómez o ácido
orto fosfórico al 37% + piedra pómez, alcanza manchas hasta 0,2mm de
esmalte, mínima perdida de superficie de esmalte, con desgaste mecánico y
químico. Indicado en manchas por fluorosis.
9
4. Blanqueamiento de activación dual, es decir química y activación con
lámparas de foto activación como láser de diodo, luz híbrida, arco de plasma
o luz de Led, contiene sulfato férrico de 7 a 9 % o sulfato de manganeso de
2 a 4 minutos, el cual actúa como activador químico. Dura de 7 a 9 minutos.
El cual tiene como desventajas una reacción a la radiación de los tejidos
debido a la foto activación y mayor grado de sensibilidad postoperatoria,
como también estudios han comprobado que aumentar el uso de la luz en
este procedimiento, no son más efectivos, al no encontrar diferencia en
estabilidad de color, más bien presenta un aumento de sensibilidad por
efecto térmico de la misma lámpara. (8) (20, 21)
Figura 1. Foto activación de barrera gingival y blanqueamiento clínico con láser.
Fuente: La importancia del blanqueamiento dental, Etiología de las pigmentaciones.
Blanqueamiento Ambulatorio o Casero: Es una técnica simple, biológicamente segura y
estéticamente efectiva, se encuentran disponibles comercialmente para su compra, sin
prescripción.
1. Peróxido de carbamida (PC), en concentraciones de 10 a 22%, con la
elaboración de férulas o placas individuales, aplicando durante las horas de la
noche, por 1 o 2 semanas.
2. Kits de blanqueamiento conformado por enjuague de ácido cítrico o fosfórico,
gel de blanqueamiento y crema con dióxido de titanio, placa flexible de 0,6 mm
de espesor.
10
3. Tiras adhesivas con peróxido de hidrógeno al 5%, uso por 30 minutos,
repitiendo dos veces al día por dos semanas.
Revisiones sistemáticas comparando los diferentes tipos de blanqueamiento encontraron
resultados similares en cuanto a la efectividad de distintos procedimientos a largo plazo.
Pero el clínico siempre debe dar un correcto diagnóstico del cambio de coloración
dentaria, pigmentaciones recientes, temporales o permanentes, debido a que algunas
manchas son más sensibles a aclarase que otras, para así poder escoger el tipo de
tratamiento adecuado. (1, 22)
2.1.4 Mecanismo de acción
La etiología del peróxido de hidrógeno (PH), radica en la formación y liberación de
radicales libres inestables, y romper los dobles enlaces de los tintes químicos orgánicos
que manchan los dientes, mediante radicales hidroxilos (O-H) y oxígeno (O2), para dar H
+ OOH y 2OH que son radicales hidroxilos, los cuales son componentes de anillos
carbonatados que componen las macromoléculas cromógenas responsables de la
pigmentación oscura de las piezas dentarias, llamado así un proceso de óxido-reducción
progresiva que interactúa con lo cromóforos que se encuentran en la matriz orgánica de
espacios interprismáticos, proceso de reducción que no debería persistir o sucedería una
descomposición de la matriz orgánica, provocando la pérdida total de las proteínas del
esmalte, como también en este proceso se observa una reducción de la densidad de calcio,
fosfato y cristales de hidroxiapatita alterados.
11
Figura 2. Mecanismo d acción del blanqueamiento
Fuente: Efectos del aclaramiento dental sobre los tejidos periodontales. Revisión de la
literatura.
El peróxido de hidrógeno se lo utiliza en la consulta odontológica entre el 30-35%, tiene
la capacidad de formar diferentes tipos de oxígeno activo, el cual dependerá de la
temperatura, luz, pH, y presencia de catalizadores. (17, 23)
2.1.5 Efectos del blanqueamiento dental sobre los tejidos duros
2.1.5.1 Efectos Biológicos
Disminución significativa a la dureza y resistencia a la fractura, zonas de necrosis de
coagulación en el tejido de la pulpa.(24-26)
2.1.5.2 Efectos de la composición química
Según Goo et al. Demostró que estos agentes causan pérdida de minerales como Ca,
después de 12 horas de tratamiento, pero resultaron leves y sin relevancia clínica.
12
También puede ocurrir una disminución en la resistencia de unión de sistemas adhesivos,
siendo transitorio, esto se da al oxígeno residual presente en la superficie, luego de 10
días vuelve a su normalidad. (18)
2.1.5.3 Efectos Morfológicos
Estudios han demostrado cambios en la morfología del esmalte, textura de la superficie,
aumento en la porosidad, alteración de la permeabilidad, degradación de la matriz
orgánica, modificación en la cantidad de Ca, P y pérdida de carbonato, desmineralización
y disminución de la concentración de proteínas; y en la dentina pierde micro dureza.(18,
27, 28)
Según Sun et al. y su investigación in vitro mostro que el peróxido de hidrógeno mostró
menos efectos morfológicos que con el peróxido de carbamida, con la presencia de
dentina terciaria reparadora, como también la saliva tiene un mecanismo que logra
eliminar el efecto de desmineralización como consecuencia por un pH bajo. (19, 29)
Cámara pulpar normal Zonas necróticas y dentina reparadora
Figura 3. Respuesta pulpar al blanqueamiento, vista microscópica
Fuente: Respuesta de pulpas humanas a diferentes técnicas de blanqueamiento en el
consultorio: resultados preliminares. (19)
13
2.1.5.4 Efectos en tejidos periodontales y la mucosa oral
Diversos estudios han evaluado la acción del peróxido de hidrógeno (PH) sobre los tejidos
duros y blandos, a corto y largo plazo; obteniendo como resultado la sensibilidad dental
y gingival como las más frecuentes, como mayores niveles de inflamación gingival o
ulceración, muerte celular, genotoxicidad y niveles de biomarcadores inflamatorios en
fluido crevicular. Entendiendo como efecto transitorio y reversible estos cambios
moleculares. (8) Aunque existen estudios in vitro sobre los cambios morfológicos en el
esmalte, aún no reproducen el complejo proceso de desmineralización y
remineralización.(6)
2.1.6 Protocolo general
Previamente a todo el procedimiento de blanqueamiento, se debe preservar las encías a
través del uso de barreras físicas como un protector gingival fotopolimerizable (Brasil-
Top dam), asociado al retractor labial ArcFlex (FGM) o dique de goma para la mucosa y
resina acrílica para las encías, que se encuentra dentro del kit. Dicho material tiene como
objetivo evitar el contacto directo de una sustancia muy irritante con los tejidos blandos
intraorales, así como el bloqueo del acceso a la cámara pulpar a través de los túbulos
dentinarios expuestos. (8)
Se ocupa en gel de blanqueo que se aplican en las superficies dentales, dejándolo en
reposo por lo general entre 30 y 45 minutos, tiempo de contacto que es crucial para el
éxito del tratamiento, pero con la dificultad de costos de oficina-tiempo. (1, 16)
Entendiendo que siempre y cuando todo este procedimiento debe estar bajo supervisión
del especialista. Esta técnica está indicada para un grupo pequeño de dientes o para
pacientes que no son responsables y no tienen la disciplina para colocarse la cubeta
individual de acetato todos los días. (30)
Como último punto para contrarrestar nuevas pigmentaciones y mantener la duración del
blanqueamiento dental clínico, se le podrá indicar al paciente la utilización de pastas
dentales y enjuagues bucales que colaboren con la higiene y el mantenimiento del
tratamiento, como también el cuidado en su alimentación (dieta blanca), y bebidas con
coloración intensa. (31)
14
2.1.7 Etiología de las pigmentaciones
Podemos encontrar distintas situaciones clínicas en donde se pueden evidenciar
modificaciones del croma o intensidad de color de una o varias piezas dentarias, debido
a dos tipos de pigmentaciones, extrínsecas e intrínsecas; de las cuales las pigmentaciones
extrínsecas son el resultado de la acumulación de sustancias cromatogénicas en la
superficie externa del diente, como la presencia de placa bacteriana o consumo de
alimentos, café, té, tabaco, vino tinto, el consumo de alimentos como remolacha y algunas
verduras, como también el uso de fármacos como minociclina o tetraciclinas, el cual se
incorpora en la dentina durante su calcificación, formando ortofosfato de tetraciclina, lo
que provoca la decoloración, es por esto que son manchas que responde de manera más
lenta al tratamiento.(8, 17, 32)
Estas manchas son el resultado de una reacción entre los azúcares y aminoácidos
denominado reacción de Millard, o también por la retención de cromóforos exógenos en
el esmalte, que sucede cuando las proteínas salivales se encuentran unidas de forma
selectiva por medio de puentes de calcio. Por otro lado, las pigmentaciones intrínsecas se
localizan a nivel del espesor del esmalte y/o dentina, que pueden ser por manchas
localizadas de manera más profunda, y se dividen en congénitas y adquiridas; de las
cuales las congénitas podemos encontrar patologías como dentinogénesis imperfecta,
amelogénesis imperfecta y fluorosis que se da por una variación metabólica en los
ameloblastos, lo que da como resultado una matriz defectuosa y calcificación inadecuada
de los dientes. (8, 33)
Las pigmentaciones adquiridas son pre o post eruptivas, la alteración más común es por
endodoncias con restos de tejidos pulpares, amalgamas, necrosis pulpar, hemorragias,
calcificaciones pulpares y envejecimiento natural, en el cual la dentina subyacente tiende
a oscurecerse debido a la formación de dentina terciaria; siendo más oscura y opaca que
la dentina original. (22, 31, 34, 35)
15
Figura 4. Etiología de las pigmentaciones
Fuente: La importancia del blanqueamiento dental, Etiología de las pigmentaciones,
[Consultado el 27-02-2019]
Figura 5. Diagnóstico de patologías cromáticas
Fuente: Operatoria Dental/ Integración Clínica, Diagnóstico de las patologías cromáticas
16
2.2 HIPERSENSIBILIDAD DENTAL
2.2.1 Definición Es un dolor descrito como intenso, agudo, punzante que está relacionado con la pérdida
de esmalte dental, asociado a malos hábitos, tratamientos odontológicos o alimentación.
Hipersensibilidad detal o sensibilidad dental (TS), es una sintomatología muy frecuente,
relacionado con la teoría hidrodinámica, el cual existen un movimiento de fluido de los
túbulos dentinarios, mismos que excitan a las fibras nerviosas y aparece el dolor como
respuesta inmediata, que puede presentarse en algunos procedimientos odontológicos,
aproximadamente entre un 8 y 57 % de los pacientes. Existen varios factores que excitan
a las terminaciones nerviosas, como el aumento de la temperatura en la superficie dental,
el cual no debe sobre pasar los 42ºC, provocando la inflamación del tejido pulpar y
causando sensibilidad dental, en algunos casos ocasionando daños de tipo irreversibles;
aunque su grado de sensibilidad también depende del número y tamaño de túbulos
dentinarios abiertos. (2, 9)
Este efecto secundario con intervalos cortos puede aparecer durante o después del
tratamiento, según estudios indican que es un tratamiento de difícil previsibilidad, y
también se evidencia cambios en la temperatura dental y aumentos en la concentración
de pH salival durante las sesiones de blanqueamiento, gracias a la formación de calcio-
fosfato en el interior de los túbulos dentinarios, o absorber proteínas plasmáticas, como
mecanismo de defensa de la TS. (6, 7, 36)
Como otro punto importante la sensibilidad dental es un efecto indeseado que puede llegar
a afectar la vida del individuo, en tratamientos como tallados protésicos, estéticos, etc.,
pudiendo manifestarse como un dolor subjetivo. (8, 37)
Otros autores han mencionado al canal iónico TRPA1 el cual tiene nervios intradentales
y está relacionado con la medición del dolor inducido por el frío.(6, 23)
Aunque es importante mencionar que la saliva tiene un aminoácido llamado Arginina al
8% , tratando de mantener un pH salival neutro y la diferencia de cargas permite la unión
a la dentina y el cierre de los túbulos dentinarios, generando un alivio inmediato. (5, 23)
17
2.2.2 Dolor
Según la International Asociaton for the Study of Pain (IASP) es una experiencia sensorial
desagradable, multidimensional y subjetiva que involucra no sólo la respuesta de tipo
sensorial sino también emocional, cognitivo, valorativo, afectiva, o experiencias previas
como se puede observar en la figura 6, que está asociada a algún daño de tipo tisular, el
cual sirve como mecanismo de defensa para el cuerpo, evitando así futuras lesiones en la
misma zona. Tratándose así de todas formas en un síntoma subjetivo difícil de medir,
cuantificar o valorar, el cual no es directamente proporcional a la intensidad.
Puede ser un dolor agudo o crónico, el cual afecta a la población en general, teniendo en
cuenta la edad y el sexo del paciente, pero para esto se ha elaborado y validado varios
cuestionarios, escalas, en distintos países e idiomas, para la valoración del dolor y sus
limitaciones, con fines investigativos y médico-odontológicos, ya que es una sensación
individual, por lo tanto, difícil de investigar y cuantificar en los seres humanos. (2, 38)
Figura 6. Social comunication model of pain
Fuente: Evaluación del dolor con el cuestionario de McGill. [Consultado el 03-01-2020]
18
2.2.2.1 Transmisión del dolor
Entendiendo que la pulpa dental es un tejido altamente vascularizado e inervado,
constando de fibras motoras y sensitivas, las fibras de tipo sensitivas constan de dos
grupos Aδ (mielínicas) vía neoespinotalámica y las C (amielínicas) paleoespinotalámica,
ambas actuando como nociceptores, terminaciones aferentes del V par (trigémino).
Figura 7. Transmisión del dolor y localización de las fibras nerviosas
Fuente: Manejo eficiente del dolor, disponible en: Dr. Stéphane Henry Polanco,2020.
[Consultado el 14-03-2020]
Figura 8. Movimiento del líquido en el interior de los túbulos dentinarios.
Fuente: Cohen, S; Hargreaves, K. Cohen Vías de la pulpa. 10ª edición. Barcelona:
Elsevier Mosby; (2011). [Consultado el 14-03-2020]
19
De las cuales transmiten un dolor de tipo agudo y punzante, siendo de rápida velocidad
de conducción, respondiendo a estímulos mecánicos o táctiles y térmicos, como
mecanismo de protección tisular, entendiendo que este tipo de fibras reaccionan cuando
el daño pulpar es reversible, están ubicadas en la zona de unión entre la pulpa y la dentina,
es decir son superficiales, acompañando las prolongaciones de los odontoblastos en el
interior de los túbulos dentinarios. Entendiendo que las fibras de tipo Aδ pueden pasar de
la capa odontoblástica y llegar a los túbulos dentinarios, mismos que responden a
estímulos que provoquen un movimiento del líquido dentinario o hidrodinámico, como
por ejemplo el estímulo de la superficie externa del diente en el blanqueamiento.
Otros elementos mediadores de la inflamación son la sustancia P, la cual provoca
alteraciones en la permeabilidad vascular, histamina, bradiquinina, prostaglandinas y
otros mediadores químicos endógenos, en la conducción nerviosa es el ion potasio (K+),
ion Sodio (Na+), aunque poco se sabe sobre este tema. Estudios indican producción de
catecolaminas (dopamina, epinefrina o adrenalina), siendo responsables en la
vasoconstricción en la pulpa dental. (39)
Figura 9. Aumento de sodio en conducción del impulso nervioso
Fuente: Manual de anestesia local, disponible en: Malamed, S Handbook of local
Anesthesia, 2004. [Consultado el 04-01-2020]
20
Existe una relación entre el sistema endócrino y la pulpa dental, al liberar endorfina al
torrente sanguíneo aumenta la anticoncepción periférica actuando sobre la corteza de la
glándula suprarrenal y estimulando cortisol, un gran antiinflamatorio.
En el proceso de aclaramiento dental las fibras A son las que responden a este tipo de
estímulo, se encuentran en la periferia de la pulpa y la parte más interna de la dentina,
actuando como nociceptores. Es importante entender que depende de varios factores para
que se presente la sensibilidad dental con mayor intensidad, como el envejecimiento o
una enfermedad sistémica. El peróxido de hidrógeno tiene un nivel de penetración que
activan canales iónicos que se encuentran presenten en nervios intra dentales relacionado
a la respuesta ocasionada por frio. (2, 4)
2.2.3 Terapias pre y post blanqueamiento
Según Olivera en el 2018, muestra otros mecanismos que se están estudiando es el uso de
codeína más paracetamol reduciendo así drásticamente la sensibilidad dental. (40)
También se utiliza triclosán 0,3%, fluoruro de sodio al 2% (KFO,2%™) de uso casero, o
(KF,2%™) uso en consultorio, como desensibilización profiláctica, el cual actúa
bloqueando el movimiento líquido en los túbulos de la dentina por la formación de calcio
y fósforo (CaF2) Fluoruro de calcio y fluorapatita (FAP). (41)
También se utiliza citrato de potasio 5.04% y monofluorofosfato al 1.1%, 1450 ppm de
fluoruro, acetato de estroncio o arginina con grandes resultados en la disminución de la
hipersensibilidad dental bloqueando la entrada del túbulo dentinal.(9, 42, 43)
En la actualidad en algunos productos de aclaramiento dental se ha implementado fosfato
de calcio amorfo (ACP) para reducir la sensibilidad dental y la desmineralización del
esmalte, mediante un proceso de remineralización, pero estudios recientes han
demostrado que esta adición de iones Ca no impide en su totalidad revertir estos efectos
secundarios. Otro elemento agregado a los productos de blanqueo, son los oxalatos de
potasio en un intento por reducir la sensibilidad dental, gracias a la formación de cristales
en el tejido dental, pero estudios sugieren que no son tan efectivos por que pueden ser
productos complejos y poderosos como desensibilizantes con efecto inmediato, pero tiene
corta perdurabilidad por la complejidad de la cavidad oral. Finalmente, investigaciones
21
recientes muestran que desensibilizantes no reducen un riesgo de intensidad de la TS. (3,
6, 44)
Es por esto por lo que según varias investigaciones indica que no existe un agente ideal
de sensibilización; Entonces estudios indican que la terapia de fotobiomodulación permite
obtener resultados de analgesia y biomodulación celular de manera inmediata.(10, 18, 34)
2.3 LÁSER EN ODONTOLOGÍA
2.3.1 Introducción al láser
El concepto láser es un acrónimo que se deriva de luz amplificada por
emisión estimulada de radiación, “Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation”, En 1960 Theodore Maiman, desarrollo el
primer dispositivo láser usando un cristal de rubí, En 1962 se fabricó
un láser de diodo con emisiones infrarrojas, En 1967 se presentó el
primer láser UV, En 1969 nacen los primeros láseres de CO2 , no
obstante en 1963 se iniciaron estudios para la utilización del láser en
el área odontológica, En 1987 Melcer y col. investigan que el láser de
CO2 podía inducir la formación de dentina secundaria, y luego la
creación de láser Er: YAG, desde ese punto el láser ha sufrido mejoras
en su dispositivo, como también amplificar sus usos, siendo así
aprobado por la FDA las primeras aplicaciones de láser en medicina
como método de corte y en odontología para cirugía bucal en 1989, es
así como SELO (Sociedad Española de Láser en
Odontoestomatología) piden la creación de una especialidad y el uso
rutinario de este equipo.
Desde el punto de vista médico-quirúrgico y odontológico, podemos
encontrar dos tipos de láser:
Láser de baja potencia: Conocido como láser frío, pues no genera
calor cuya potencia de emisión es menor a 50Mw. Usado
principalmente para la regeneración de tejidos, mitigación del dolor,
disminución de la inflamación y aceleración de la cicatrización.
22
Láser de alta potencia: Conocido como láser duro, térmico o
quirúrgico, (HLLT: high level laser therapy), el cual genera calor sobre
la superficie que actúa. Usado principalmente para deshidratación,
coagulación, carbonización y vaporización, conocido como corte y
hemostasia.
Para todo esto se debe tener tomar cuenta la longitud de onda y
propiedades ópticas de los tejidos, según el caso que se necesite.(10)
(39)
2.3.2 Función del láser
El láser de diodo es un equipo conformado por un tubo, en su interior
hay un medio activo, por el cual pasa una corriente eléctrica,
generando fotones en cada extremo del cilindro, generando fotones,
los cuales resonarán con una longitud de onda según cada elemento
químico.
Su parte terminal es una punta denominada fibra óptica, pero no todas
las luces láser pueden ser transmitidas a través de fibras ópticas
estándar. Se obtiene potencias desde pocos miliwatts a muchos watts.
Es por esto por lo que permite cerrar túbulos dentinarios abiertos en
piezas hipersensibles.
Figura 10. Esquema de fibra óptica vítrea
Fuente: Maurizio Maggioni, Láser en Odontología (2010)
23
Otra consideración importante son las formas de trabajo:
En forma continua: Es decir la energía sale de modo continuo
mientras se presiona el pedal.
En forma alternada: Gracias a un mecanismo de apertura y
cierre, produce luz de forma alternada. (Co2, Diodo)
En forma pulsada: Es decir es posible una salida de energía
muy elevada con duración del impulso en microsegundos
(daño mecánico) o tiempos más largos (daños térmicos), sin
producir hipercalentamiento. (Co2, Erbio). (10, 39)
Figura 11. Tipología de trabajo del láser (tipos de onda)
Fuente: Maurizio Maggioni, Láser en Odontología (2010)
2.3.3 Fundamentos físicos y biológicos
Para entender el funcionamiento, también es importante entender la
interacción entre radiación y materia.
24
Físicos:
Luz: Luz visible, es una parte del espectro de la radiación
electromagnética. (Infrarrojo), (visible), (ultravioleta).
Absorción y emisión estimulada: Cuando una partícula
interactúa con un sistema atómico y como resultado una
excitación, es absorción. Cuando se genera una segunda
partícula idéntica al primero es emisión estimulada.
Biológicos:
Esto depende de la longitud de onda de cada láser, ya sea rojo
o infrarrojo. Responden a pigmentos que se encuentran en la
sangre y los tejidos, denominados cromóforos como la
hemoglobina o melanina.
Otro efecto biológico del láser es denominado bioestimulantes,
gracias a que produce efectos sobre la cicatrización y
regeneración celular.
2.3.4 Interacción del láser sobre los tejidos biológicos orales
Entendiendo que la luz atraviesa un cuerpo y modifica su trayectoria
de acuerdo con la densidad de la materia. En el caso de la estructura
dentaria, Según Altshuler y Grisunov, han comprobado que la luz
sigue la dirección de los prismas del esmalte y se propaga en la misma
dirección hasta llegar a la pulpa.
A diferencia del tejido blando, este no posee la capacidad de
enfriamiento del tejido dentario duro-blando (esmalte, dentina, pulpa),
es por esto por lo que se debe tomar en cuenta el tipo de láser, los
parámetros a utilizar y el efecto que queremos conseguir, sin que
exista un daño hipertérmico.
25
Figura 12. Estructura dentaria y láser
Fuente: Maurizio Maggioni, Láser en Odontología (2010)
Según Coluzzi y Convissar proponen la longitud de extinción, el cual es una propiedad
de combinación entre la absorción y penetración el cual depende del grosor de un tejido,
pero puede absorber hasta un 98
% de la energía del láser. (39, 45)
Propiedades ópticas de los tejidos orales:
Reflexión: Una parte del rayo es reflejada o redirigida, sin
interacción de la energía con el tejido.
Transmisión: Una parte de la luz atraviesa los tejidos como
si fueran transparentes.
Absorción: Capacidad de un tejido para absorber una
determinada longitud de onda, el cual va a depender del tipo
de tejido irradiado.
Dispersión: La luz penetra en el tejido y se dispersa por el
mismo. (39)
26
Figura 13. Interacción de la luz con el tejido biológico.
Fuente: Simoes M., Laser de baxia potentcia principios
básicos e aplicacoes Clínicas na Odontología, (2012).(46)
2.3.5 Efectos del láser sobre los tejidos
En el esmalte y dentina muestran aumento de la micro dureza superficial. Según
Smith en la primera ley de la fotoquímica la luz debe ser absorbida por el tejido para
que exista un cambio. La segunda ley indica que se necesita diferentes longitudes de
onda para que produzcan diferentes cambios fotobiológicos en los tejidos. Cabe
mencionar que pueden existir varias interacciones al mismo tiempo, y esto dependerá
de los parámetros que se apliquen:
Fototérmico: Láser de erbio o láser de tipo quirúrgico, actúan a través de un efecto
de vaporización micro explosiva en esmalte y dentina (fotoablación), y destrucción
del tejido por quemadura (fotopirólisis), es decir transforma la energía en calor, tanto
de forma continua como pulsada.
Foto mecánica: Es la remoción de tejido gracias a la generación de ondas de choque
(foto acústico), y fotodestrucción.
27
Fotoquímico: Su principio es la absorción del rayo de sustancias cromóforas,
bioquímicas o celulares. Podemos encontrar 3 tipos de terapia:
a) Terapia fotodinámica: Se produce con niveles bajos de potencia, onda
continua y larga duración.
b) Fluorescencia: Permite realizar un diagnóstico.
c) Bioestimulación: Se produce con valores de energía sumamente bajos,
denominada la LLLT, (low level laser therapy), tiene la capacidad de
favorecer a la cicatrización de heridas y efectos antinflamatorios. Funciones
que se puede encontrar en láser de tipo infrarrojo, como He-Ne o Diodo.
(10, 39, 47)
2.3.6 TERAPIA DE FOTOBIOMODULACIÓN PBMT (del inglés photobiomodulation therapy)
2.3.6.1 Definición de PBMT
Esta terapia preventiva, conservadora, revisada en el 2003 por NAALT Standards
Commitee, misma que actúa en la transmisión neuronal de los estímulos dolorosos y la
respuesta inflamatoria, gracias a la reducción de la excitabilidad de los nervios
intradentales. Esto dependerá del medio activo, longitud de onda, intensidad, propiedades
ópticas del tejido irradiado. (13, 48, 49)
2.3.6.2 Aplicaciones del láser
Patología y terapéutica dental: Es utilizado para minimizar
la sensación dolorosa y facilita el efecto de ablación de los
tejidos duros dentarios. Remoción de caries, preparación de
cavidades, desinfección cavitaria y su posterior obturación.
28
Periodontología: Es una técnica perfeccionada de la técnica
manual clásica del raspado y alisado radicular. Eliminado
cálculo dental en zonas de difícil acceso, por fotoablación, y
también el smear layer (mezcla de restos de cemento, toxinas
de los materiales de obturación, bacterias y cálculo residual),
produce vasodilatación gracias a la bioestimulación y
contribuye a drenar el edema y la inflamación generalizada de
la periodontitis.
Láser en cirugía oral: Usado especialmente el láser de CO2 ,
gracias a su precisión de corte, no requiere sutura, coagulación
inmediata y permite realizar biopsias. Otro punto a favor es la
protección de los tejidos circundantes postoperatorias, en
comparación con la cirugía tradicional.
Láser en implantología: Acelera la osteointegración y por
ende el anclaje del implante al hueso.
Láser en ortodoncia: Se utiliza láser de baja intensidad en el
cóndilo mandibular y zonas específicas donde se desea acelerar
el proceso.
Láser en endodoncia: Como preparación del conducto
radicular, mediante la eliminación de microorganismos.
Láser en operatoria: Sirve para mejorar la adhesión del
adhesivo con la estructura dentaria, y también para eliminar
caries dental.
Láser en preventiva: La unión del láser con el gel de flúor,
para reforzar la superficie del esmalte, gracias a la formación
29
de cristales interprismáticos, pero aún no hay estudios de la
sinergia entre los dos.
Láser sobre los tejidos dentinales duros:
Sensibilidad dental: Efecto secundario que ha sido tratado con
terapia de sensibilizante tanto el láser de baja como de alta
potencia. El láser de baja potencia tiene un efecto
antiinflamatorio desensibilizando los nervios dentales y
bloqueando así la transmisión del impulso nervioso desde el
túbulo hasta el nervio central, reduciendo la permeabilidad,
logrando así analgesia producido por estimulación SPA
(Stimulation Produced Analgesia). (39, 42)
2.3.6.3 Efecto PBMT (Photobiomodulation Therapy) en la TS
Podemos encontrar una variedad de efectos del láser sobre los tejidos orales, como
fotocoagulación, fotovaporización, fotodisrupción, terapia fotoquímica y
fotobiomodulación o efectos del láser de bajo nivel.
Estudios demuestran que el láser de baja energía lumínica reacciona sobre los citocromos
de las mitocondrias, catalizando reacciones químicas, y produciendo mayor cantidad de
ATP, como también cambia los potenciales de óxido-reducción de las membranas
lipídicas, estabilizando y desensibilizando así a las membranas de las células nerviosas,
evitando o bloqueando la transmisión del estímulo inflamatorio y disminuye los riesgos
de hipersensibilidad. Como también la desensibilización se da específicamente en la
bomba de sodio y potasio interfiriendo con la polaridad de la membrana celular. Este tipo
de láser dental no muestra evidencia científica que tenga efectos a nivel sistémico.
Es una terapia de interacción fotoquímica que como resultado del aumento del ATP
mediante un fenómeno de bioestimulación, produce una estabilización de la membrana
celular y un efecto analgésico y antiinflamatorio. Como también modifica los potenciales
de óxido- reducción de las membranas lipídicas estabilizando así a las células nerviosas,
evitando la transmisión de estímulos inflamatorios; dando como resultado efecto
30
analgésico y antiinflamatorio. Y también no modifica los túbulos dentinarios, pero si
produce un efecto en la capa odontoblástica, estimulando la formación de dentina
secundaria. Según estudios realizados esta terapia produce efectos neuro farmacológicos
al ser aplicado sobre la estructura dentaria como síntesis, liberación y metabolismo de
endorfinas (β-endorfinas) y bradiquinina, que son sustancias que ocasionan el cambio de
permeabilidad de la membrana celular, este tratamiento genera ondas electromagnéticas
e interactúa con las células, como también actúa sobre los canales de sodio-potasio, donde
existe una mayor concentración de fluidos, estimulando un proceso de reparación de
heridas. (50, 51)
La PBMT (Photobiomodulation Therapy), transmite su energía a través del esmalte y
llega a la dentina reaccionando con el tejido pulpar, aumentando el flujo sanguíneo y por
ende minimizando el dolor. (13, 42, 46, 52)
2.3.6.4 Dosificación:
𝐸 = (𝑃 × 𝑡)
𝑑 =𝐸
A(𝐽/𝑐𝑚²)
𝑑 =𝑃 ˟ 𝑡
𝐴(𝐽/𝑐𝑚²)
Entendiendo lo siguiente:
d: Es la dosis en J /cm2
E: Energía de luz en Joules (J) dirigida a una unidad de área
A: Área en cm2 durante un tiempo determinado t
t: tiempo (s)
P: Potencia en vatios (W)
Desarrollo de la fórmula según los datos investigados y obtenidos previamente:
Potencia 0.20 w o 200mw (vatios)
Potencia promedio 0.19 W
Tiempo 15 segundos por punto
2 puntos en coronal y 1 punto en apical del diente
Pieza de mano posicionada en ángulo de 90° (evitar reflexión)
Spot del emisor láser, Tamaño de punto de 1cm2, aplicación de contacto.
Longitud de onda 810 ± 15nm o 940 ± 15nm (infrarrojo)
31
Por pulsos 0.05 ms. La radiación es entregada en impulsos repetidos
Tipo de onda alternada
Clasificación del láser (IV)
𝐸 = (0.20𝑊 × 15𝑆) = 𝟑 𝑱
𝑑 =3 𝐽
1 𝑐𝑚² = 𝟑 𝑱/𝒄𝒎²
Esto es importante al entender que una onda de tipo continua no permite que el tejido se
enfríe y un tipo de onda alternada si, para salvaguardar los tejidos, esto en tejidos blandos,
pero en la estructura dentaria un impulso rápido permite que no tenga incrementos
térmicos, es así como, al estar dentro de la ventana terapéutica, no causa efectos
negativos, y es un tratamiento aprobado por la FDA. Es por esto motivo importante para
la investigadora tomar en cuenta en estos parámetros. (53)
2.3.6.5 Clasificación del láser
Esta clasificación depende de la potencia y la peligrosidad de cada láser, en este caso es
un láser de clase IV, mismo que su potencia es mayor a 0,5 Watt y puede dañar los ojos
y la piel por efecto térmico o fotoquímico. (27)
2.4 MEDIDAS DE SEGURIDAD DEL LÁSER
Según estudios uno de los principales riesgos existentes si no se tiene una adecuada
bioseguridad, es la lesión ocular por reflexión del haz de energía, tanto para el especialista
como para el paciente. Cada individuo que se encuentre cerca del láser debe usar anteojos
de protección. Como también usar siempre el punto de aplicación, para no dañar tejidos
subyacentes, no irradiar en pacientes fotosensibles, disminuir la distancia para mejorar la
precisión. Otro punto importante es la desinfección de la pieza de mano, el cual se debe
dejar evaporar.(10, 54)
32
2.5 CUESTIONARIOS DE SALUD EN ODONTOLOGÍA
Históricamente se ha considerado la calidad médico-paciente, tanto en la efectividad,
eficiencia, percepción del dolor, su sensación de bienestar físico, mental y su satisfacción
con el resultado. Por lo que al pasar de los años se ha validado instrumentos como escalas,
baremos o cuestionarios que constan de varias preguntas que permite recolectar datos y
se los emplea en la salud con varias finalidades como el grado de calidad de vida, grado
de dolor o el grado de satisfacción de un tratamiento.
En el área de la salud existe muchos instrumentos, pero muy pocos en el área de
odontología que sean validados y traducidos en varios idiomas, entonces el investigador
es quien debe decidir cuál utilizar, según el caso y función del objetivo buscado. Dentro
de los cuestionarios y escalas existentes podemos encontrar OHIP, OHIP-Estetic, Escala
análoga visual del dolor (EVA o VAS visual analog skalee), escala de dolor de caras-
revisadas (FPS-R), escala verbal de clasificación (VRS) o categórica, numérica, gráfica,
escala analógica visual computarizada (CoVAS), Cuestionario de Dolor de McGill (SF-
MPQ), Cuestionario de Dolor en español (CDE), etc., como los más usados.
Es por esto por lo que por elección de la investigadora se elige el Cuestionario del Dolor
Mcgill–Melzack, Lázaro y cols. (versión española) y la escala del VAS, para esta
investigación.(55, 56)
2.5.1 Cuestionario del Dolor Mcgill – Melzack, Lázaro y cols.
Es un cuestionario que permite medir el dolor de forma cualitativa y cuantitativa, gracias
a la nueva versión y sus subclases que los separa por categorías, proporcionando
información valida y fiable. Las categorías son:
a. Sensorial: Describe al dolor en términos temporo-
espaciales, presión y térmicas.
b. Afectivas o emocionales: Describe el dolor en
términos de tensión, temor o miedo y
neurovegetativos.
33
c. Valorativa o evaluativa: Dolor subjetivo descrito
de forma global.
d. Miscelánea: Es la cualidad del dolor.
Estas dimensiones psicológicas fueron analizadas, y las relacionaron con sistemas
fisiológicamente especializados del cerebro, es decir la categoría sensorial está
influenciada por los sistemas espinales de conducción rápida. Emocional está
influenciado por sistemas espinales de conducción lenta, y nos lleva a entender el tipo y
cualidad del dolor de cada paciente.(57, 58)
El paciente debe escoger un descriptor de cada grupo de las 19 subclases. Cada palabra
equivale a una puntuación del 1 al 5 , en el cual los índices de dolor se calculan en una
puntuación total sobre las 66 palabras. Versión española. En la parte final del cuestionario
consta con una línea de 10 cm (VAS), que se encuentra dentro del cuestionario del dolor
Mcgill-Melzack, proporcionando información confiable sobre la experiencia, dimensión
e intensidad del dolor, el cual fue medido antes y después del tratamiento odontológico,
indicando 0 como sin dolor y 10 como dolor insoportable.(59)
Figura 14. Escala de valoración del dolor
Fuente: Análisis neurosensorial de la sensibilidad dental durante el blanqueamiento
dental en el hogar: un ensayo clínico aleatorizado. [Consultado el 24-12-2019]
Como puntajes podemos obtener (PRI) Pain Rating Index o Índice de valoración del
dolor, calificando el modo en el que cada paciente describa su experiencia dolorosa y
como factores emocionales o sensoriales influyen en cada una de las cuatro áreas: (PRI
sensorial, PRI emocional, PRI valorativo y PRI miscelánea). La puntuación total o el PRI
Total es la suma de todas las áreas. El (PPI) Present Pain Index o Índice de intensidad
del dolor, mide el dolor en ese instante con 5 posibles categorías de respuesta. Finalmente
para la obtención de los datos finales para realizar la estadística comparativa entre el antes
34
y el después del tratamiento se debe tomar en cuenta el PRI S (escala), el cual se basa en
la intensidad del dolor en una escala de 1 a 5, también se evalúa a la puntuación obtenida
por los descriptores que en su totalidad son 66 puntos, esta evaluación se denomina PRI
R (rango), el NWC (number of Word chosen), tiene un valor máximo de 19, el cual está
relacionado con la cualidad y cantidad de dolor que tiene cada paciente. Todos estos datos
se obtienen como resultados en porcentajes (%). (60-62)
Es importante que el paciente entienda el contenido del cuestionario y la utilidad de su
sintomatología, como también debe estar en condiciones cognitivas adecuadas que
garantice la capacidad de colaboración. Es un instrumento validado en más de 15 países
como el italiano, alemán, finés, entre otros como el castellano y una adaptación española
en el año 2000. El cual permite asociar las diferentes subescalas, entendiendo así que la
intensidad del dolor y los niveles de ansiedad en la consulta odontológica están
relacionados, con la ayuda de este método tanto multidimensional como una escala
unidimensional con mayor grado de eficacia a comparación de otras (VAS), (ANEXO 1),
por todo esto es pertinente utilizar esta versión del MPQ en esta investigación. (38, 63-
66)
35
CAPÍTULO III
3. DISEÑO METODOLÓGICO
3.1 Diseño del estudio o la investigación
Este estudio es de tipo transversal, se tomó cada muestra en una sola ocasión, este estudio
también es de tipo analítico, trata de explicar las causas de los efectos estudiados
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