Uniodonto São José dos Campos · de acordo com a Terminologia Unificada em Saúde Suplementar...

Prezados (as) Cooperados (as),

A� presentamos a edição 2014 da Tabela de Atos Odontológicos Local e Intercâmbio,

de acordo com a Terminologia Unificada em Saúde Suplementar (TUSS). ��Junto com a tabela de atos enviamos as regras de u�lização, as quais deverão

ser lidas com atenção para evitarmos transtornos nas aprovações e produções.

Pedimos que todas as dúvidas na u�lização desta nova tabela sejam

encaminhadas para o email cac@uniodontosjc.com.br

Atenciosamente

Diretoria Execu�va

Uniodonto São José dos Campos

APRESENTAÇÃO

1

Instruções gerais para u�lização

IMPORTANTE

a) Somente inicie o tratamento após concordância do paciente com o planejamento proposto, pois o

esclarecimento e orientação nesta fase inicial são fundamentais para o sucesso no atendimento ao paciente.

b) Os procedimentos cobertos pelo plano do paciente devem ser realizados sem qualquer cobrança adicional

ao beneficiário.

c) Os procedimentos complementares somente poderão ser cobrados através do próprio sistema da Uniodonto.

d) Os procedimentos com copar�cipações e pós-pagamento serão cobrados através do próprio sistema da Uniodonto.

e) Nunca deixe de solicitar a assinatura do beneficiário para autorização de cobrança, este é um documento imprescindível

para qualquer eventualidade jurídica e financeira.

f) O cooperado nunca poderá receber pagamento diretamente do beneficiário, somente quando este for autorizado

previamente pela própria Uniodonto.

TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

Tabela de Atos Odontológicos TUSS

2

g) Para solicitações de exames radiológicos aos CENTROS DE RADIOLOGIA, o cooperado solicitante deverá u�lizar o

formulário da própria Uniodonto devidamente preenchido os campos obrigatórios devendo constar data,

assinatura e carimbo.

h) O profissional deverá verificar a elegibilidade do beneficiário antes de cada atendimento, nos tratamentos

autorizados via Web.

i) Os procedimentos realizados pelos cooperados deverão, salvo exceções clinicamente comprovadas e atestadas

pela auditoria, respeitarem os prazos de recorrência (TRM) definidos na Tabela e prazo de validade das guias no

período de 6 (seis) meses a par�r da data do seu lançamento.

j) Todas as imagens necessárias para produção deverão ser encaminhadas através do so�ware awbook, do

contrário as imagens não serão consideradas.

k) As radiografias necessárias para produção poderão ser entregues de maneira �sica, devidamente iden�ficada

e de acordo com a instrução 04/2010, disponível na área restrita do cooperado em Downloads.

l) As regras técnicas e administra�vas descritas nesta tabela de atos serão devidamente aplicadas independentes

da validação da guia.

m) Todas as regras técnicas e administra�vas aqui descritas são válidas tanto para Local como para Intercâmbio,

e em caso de regras específicas, serão devidamente informadas.

Tabela de Atos Odontológicos TUSS

23

a) As imagens necessárias para produção deverão ser captadas através do so�ware AWBOOK, devidamente iden�ficadas e enviadas para Uniodonto conforme treinamento e apos�la.

b) As imagens poderão ser encaminhadas através do sistema somente até o dia da produção, após esta data as imagens não serão captadas pelo relatório de auditoria.

c) Só serão aceitas imagens através do so�ware AWBOOK do contrário as mesmas não serão recebidas, salvo os casos de exceção.

d) As radiografias poderão ser enviadas através do AWBOOK devidamente iden�ficadas conforme orientado em treinamento ou entregues fisicamente diretamente na produção de acordo com a instrução 04/2010.

e) As imagens serão aceitas se claramente visíveis, com foco e iden�ficadas corretamente, caso não correspondam ao orçamento iden�ficado as mesmas serão avaliadas como não conforme.

f) Para captura de imagens da raspagem periodontal, as mesmas deverão ser feitas a cada três elementos e iden�ficar pelo menos um elemento desse grupo no campo DENTE, e registrar imagem com sonda milimetrada quando a mesma não corresponder ao tratamento solicitado, registrar maiores informações no campo de RELATÓRIO CLÍNICO quando necessário.

g) A s regras técnicas e administra�vas descritas nesta tabela de atos serão devidamente aplicadas independentes da validação da guia. Aprovar núcleo metálico fundido com núcleo de preenchimento, mesmo que o sistema valide, sabe-se que tecnicamente não procede e, contudo um dos procedimentos será glosado.

h) Respeitar o período de reu�lização dos procedimentos realizados pelo próprio cooperado, mesmo que tenha que ser refeito, será devidamenteavaliado o tratamento anterior.

i) Casos que não constem nessas regras aqui estabelecidas serão avaliados pelo Departamento de Auditoria.

REGRAS PARA UTILIZAÇÃO DA CÂMERA INTRAORAL SOMENTE PARA ATENDIMENTOS LOCAIS.

Tabela de Atos Odontológicos TUSS

5

CONSULTA E PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA

Exclusivamente para exame clínico e elaboração de plano com uso da câmera intraoral

O atendimento de urgência/emergência independente de autorização prévia da Uniodonto a qual o beneficiário estiver vinculado.

É facultada a cobrança de uma radiografia periapical para fins de diagnóstico, se necessário, a mesma poderá ser solicitada para pagame-nto na produção.

Para o atendimento de urgência/emergência deverão ser lançados a Consulta Odontológica de Urgência (81000049) ou Consulta Odontoló-gica de Urgência de 24 horas ( 81000057), seguido de somente um dos procedimentos emergenciais acima, independente da quantidade deelementos tratados.

INTERCÂMBIO - "Em caso de atendimento exclusivamente para prescrição medicamentosa poderá ser lançada isoladamente a Consulta de Urgência (81000049) ou Consulta Odontológica de Urgência 24 horas ( 81000057), contudo será necessário o envio da cópia do receituá-rio prescrito para pagamento na produção".

Os atendimentos de urgência/emergência decorrentes de tratamentos realizados pelo próprio cooperado que os realizou, devem ser execu-tados sem cobrança deste atendimento (período de reutilização).

Para os atendimentos exclusivos dos plantonistas, por gentileza consultar a instrução nº 02/2010, disponível em nosso site.

Todos os atendimentos de urgência/ emergência seja plantonista ou não deverão obrigatóriamente contemplar as especificações necessári-as tais como, a data de realização da emergência, procedimento realizado, horário do atendimento, dente e senha (este último, de uso exclusivo dos plantonistas).

CONSULTA E PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA

6

7

RADIOLOGIA

Intercâmbio

RADIOLOGIA

LOCAL- Limite de 4 (quatro) radiografias para clínico geral.

LOCAL- Acima de 4 (quatro) radiografias somente para clínicas radiológicas.

LOCAL- Todas as aprovações de exames radiográficos realizados pelos Centros Radiológicos deverão constar o nome do Cooperado Solicitante e com a justificativa da necessidade do exame, que deverão estar preenchidos no campo de "Observações Clínicas do sistema Web e os formulários que foram preenchidos pelos Cooperados Solicitantes serão entregues juntamente com a produção.

Todos os exames radiológicos realizados pelos Centros de Radiologia deverão ser remetidos ao Cooperado solicitante com laudo.

As radiografias deverão ser enviadas juntamente com a produção, quando forem préviamente solicitadas.

As demais hipóteses de necessidade de Radiografia interproximal ( 81000375) e Levantamento Radiográfico (81000294) somente serão autorizados a realização mediante a justificativa pelo cooperado solicitante, e essa justificativa deverá ser feita no campo de Observações Clínicas" do sistema Web.

8

TESTES E EXAME DE LABORATÓRIO

Os procedimentos de teste de capacidade tampão ( 84000228), teste de fluxo salivar (84000244), teste de PH salivar (84000252) estão incluídos nos atos de incluso nos atos de consulta odontológica, profilaxia, aplicação tópica de flúor, aplicação tópica de flúor verniz, remineralização, dessensibilização, aplicação de selante de fóssulas e fissuras, selante invasivo e raspagem supra e subgengival.

9

Todos os procedimentos de prevenção em saúde bucal deverão respeitar o intervalo mínimo de 6 (seis) meses da última realização, salvo os casos em que for clinicamente comprovada e atestada a sua necessidade.

10

PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO E HIGIENE BUCAL

11

ODONTOPEDIATRIA

ODONTOPEDIATRIA

12

ODONTOPEDIATRIA

INTERCÂMBIO - "As radiografias iniciais e finais solicitadas para tratamento endodôntico decíduo no intercâmbio, poderão ser aprovadas se paradamente do ato".

13

DENTÍSTICA

14

Limite de 312 ( trezentos e doze ) USO para restaurações de dentes posteriores e anteriores e Limite de 284 (duzentos e oitenta e quatro) USO no intercâmbio.

Restaurações em cavidades distintas serão pagas separadamente por face, respeitados os limites de USO por elemento.

Os procedimentos de capeamento direto, capeamento indireto, núcleo de preenchimento e ajuste oclusal, estes dois últimos para fins de dentística, estão incluídos em todos os procedimentos restauradores.

LOCAL- ajuste oclusal/ desgaste seletivo somente para finalidade periodontal e desajuste oclusal podendo ser aprovado apenas um por tratamento.

INTERCÂMBIO - "Restaurações em faces proximais de incisivos e caninos serão consideradas de 2 (duas) faces, quando necessitem de acesso pela vesibular ou lingual/ palatina, ou ambas."

DENTÍSTICA

15

ĈDĈĆĆĆĊĆClareamento Dental (Dentes Vitalizados - peróxido de

carbamida )- por arcada980 0 12

25100030Clareamento Dental (Dentes Vitalizados LASER -

peróxido de carbamida )- por arcada2240 0 12

15100030

As radiografias inicial e final poderão ser aprovados separadamente dos procedimentos endodônticos, serão custeados tanto pelo Local como pelo Intercâmbio.

16

ENDODONTIA

17

PERIODONTIA

Intercâmbio

Local

PERIODONTIA

LOCAL- o procedimento de profilaxia poderá ser cobrado um única vez, juntamente com o procedimento de raspagem supra e subgengivalquando realizados em até 10 (dez ) elementos, estando incluso quando o tratamento atingir número superior ao descrito acima.

INTERCÂMBIO - "A profilaxia poderá ser cobrada juntamente com a raspagem supra ou subgengival quando realizados em até 3 (três) segmentos, estando incluso quando o tratamento atingir número superior de segmentos".

O tratamento de Peri- implantite está incluso no tratamento de raspagem subgengival.

Ajuste oclusal/ desgaste seletivo somente para finalidade periodontal e desajuste oclusal podendo ser aprovado apenas um por tratamento.

LOCAL - As radiografias inicial e final solicitadas para produção serão aprovadas separadamente dos procedimentos.

18

Incluso raspagem supra e subgengival.

PRÓTESE

20

35400157 Coroa total metalo cerâmica III 4500 0 0

19

PRÓTESE

PRÓTESE

21

PRÓTESE

O ajuste oclusal com finalidade protética está incluso em todos os procedimentos protéticos.

LOCAL- As radiografias inicial e final solicitadas para produção serão aprovadas separadamente dos procedimentos.

INTERCÂMBIO - "Os procedimentos de capeamento direto, capeamento indireto, núcleo de preenchimento, ajuste oclusa por desgaste seletivo e acréscimo estão incluídos em todos os procedimentos de prótese".

22

por elemento

23

CIRURGIA

CIRURGIA

24

CIRURGIA

O procedimento de punção aspirativa na região buco-maxilo-facial não pode ser cumulada de Biópsia de Lábio, Biópsia de Boca, Biópsia de Língua, Biópsia de Glândula Salivar e Biópsia de Mandíbula e Maxila.

Cirurgia a retalho está incluso em qualquer procedimento cirúrgico.

LOCAL- As radiografias inicial e final solicitadas para produção serão aprovadas separadamente dos procedimentos.

INTERCÂMBIO - Todas as radiografias iniciais solicitadas para a remoção de dente incluso e semi incluso, no intercâmbio poderão ser cobrados separadamente do ato. 25

26

ORTODONTIA

ORTODONTIA

27

ORTODONTIA

O procedimento de " Aparelho + Manutenção Ortodôntica" compreende a confecção, instalação e manutenção dos aparelhos necessários ao tratamento, nos casos onde existe a cobertura da manutenção ortodôntica.

O procedimento de consulta incial está incluso nas manutenções ortodônticas.

Ajuste oclusal incluso no tratamento ortodôntico.

Nos planos onde não há cobertura da manutenção ortodôntica, fica facultada ao cooperado a cobrança do aparelhoortodôntico separadamente da cobrança da manutenção. 28

29

IMPLANTE

IMPLANTE

30

LOCAL - As radiografias inicial e final solicitadas para produção serão aprovadas separadamente dos procedimentos.

DISFUNÇÃO ATM

31

Intercâmbio

HALITOSE

LASERTERAPIA

ACUPUNTURA

32

DIAGNÓSTICO BUCAL

ONCOLASER

33

ANALGESIA INALATÓRIA

MICROSCOPIA OPERATÓRIA

(X *) necessário o envio de imagem intermediária(I *) necessário apresentação do rx inicial dos atos intercâmbio(I**) necessário apresentação do rx inicial e final dos atos de intercâmbio

34

São José dos Campos, CentroPraça Kennedy, 24Tel: (12) 3202-6000Fax: (12) 3942-2946