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U�IVERSIDADE CA�DIDO ME�DES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SE�SU”
PROJETO A VEZ DO MESTRE
ACOLHIME�TO E AVALIAÇÃO DE RISCO EM UMA GRA�DE EMERGÊ�CIA PEDIÁTRICA
POR: LUIZ ROBERTO VIA��A DE OLIVEIRA
ORIE�TADOR: Prof. Ana Paula Alves Ribeiro
Rio de Janeiro 2009
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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO A VEZ DO MESTRE
ACOLHIME�TO E AVALIAÇÃO DE RISCO EM UMA GRA�DE
EMERGÊ�CIA PEDIÁTRICA
Apresentação de monografia à Universidade
Candido Mendes como requisito parcial para
obtenção do grau de especialista em
Administração em Saúde.
Por: Luiz Roberto Vianna de Oliveira
3
AGRADECIMENTOS
Aos colegas de trabalho, staffs da rotina e
emergência, residentes e internos do Serviço de
Pediatria do Hospital Souza Aguiar, ao Serviço de
Epidêmio e de Otorrino, pessoas que muito
contribuíram para a confecção desse trabalho.
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DEDICATÓRIA
Dedico essa monografia a minha mãe,
Maria José, a minha mulher Lucia e a
meus filhos, pela paciência que sempre
tiveram para com o meu trabalho.
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LISTA DE SIGLAS
ACR – Acolhimento com Classificação de Risco
AIDIP – Programa de Atenção as Doenças Prevalentes na Infância
AHA – American Heart Association
AP – Área Programática
AVM – Instituto A Vez do Mestre
BE – Boletim de Emergência
BPM – Batimentos por Minuto
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CFM – Conselho Federal de Medicina
CREMERJ – Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro
CS – Conselhos de Saúde
CTI Ped. – Centro de Tratamento Intensivo Pediátrico
CTQI – Centro de Tratamento de Queimados Infantil
ENA – Emergency Nurses Association
GBACR – Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classificação de Risco
GE – Grande Emergência
GSE – Grupo de Socorro de Emergência
GTE – Grupo de Trabalho em Emergência
GTH – Grupo de Trabalho em Humanização
HMSA – Hospital Municipal Souza Aguiar
HMLJ – Hospital Municipal Lourenço Jorge
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HPS – Hospital de Pronto Socorro
IRPM – Incursões Respiratórias por Minuto
MS – Ministério da Saúde
PALS – Pediatric Advanced Life Suport
PCR – Parada Cardio respiratória
PNH – Política Nacional de Humanização
PRN – Programa Nacional de Ressuscitação
PS – Pronto Socorro
PSF – Programa de Saúde da Família
UNICAMP – Universidade de Campinas
SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SAV – Suporte Avançado de Vida
SBV – Suporte Básico de Vida
SPA – Setor de Pronto Atendimento
SUS – Sistema Único de Saúde
UNICAMP – Universidade de Campinas
UPA – Unidade de Pronto Atendimento
UPG – Unidade de Pacientes Graves
UTI – Unidade de Tratamento Intensivo
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RESUMO
Este trabalho procura evidenciar a necessidade de se agilizar e melhorar a qualidade do atendimento na porta de entrada de uma grande emergência pediátrica, pública, na cidade do Rio de Janeiro. Tendo em vista a grande demanda por este tipo de atendimento, observa-se a necessidade da modificação da antiga lógica onde se priorizava a ordem de chegada. A estratégia proposta é a do Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco, onde o agravo à saúde, o grau de sofrimento ou a gravidade do paciente é o que determina qual paciente deverá ter prioridade no atendimento. Esta mudança de paradigma é defendida pela Política Nacional de Humanização, do Ministério da Saúde. Também é apresentado um histórico do SUS, do Acolhimento e da Classificação de Risco no mundo e no Brasil e, em destaque, o hospital Souza Aguiar e o seu serviço de Pediatria, para o qual este estudo foi realizado. A seguir define-se Conceitos e Recomendações do Cremerj e finalmente é apresentado modelo de protocolo de atendimento com Acolhimento e Classificação de Risco em Pediatria. Palavras-chaves: acolhimento, classificação de risco, humanizasus, porta de entrada, equidade, integralidade.
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METODOLOGIA
Os métodos utilizados para o desenvolvimento dessa monografia foram
baseados em pesquisas bibliográficas, consultas via internet a sites
especializados, a monografias da AVM, consulta às cartilhas do PNH, do
Ministério da Saúde, material estatístico-epidemiológico e de arquivo histórico
do H. M. Souza Aguiar, material informativo oriundo de reuniões na Secretaria
Municipal de Saúde, e avaliações de campo.
9
SUMÁRIO Página
INTRODUÇÃO 10
CAPÍTULO I - ACOLHIMENTO: UM HISTÓRICO EM HOSPITAIS 13
CAPÍTULO II - APRESENTAÇÃO 26
CAPÍTULO III - CONCEITOS E RECOMENDAÇÕES 28
CAPÍTULO IV - OPERACIONALIZAÇÃO 32
CONCLUSÃO 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45
ANEXOS 46
ÍNDICE 50
10
INTRODUÇÃO
O presente trabalho tem por objetivo organizar a porta de entrada da
emergência pediátrica, de um grande hospital público, no Rio de Janeiro, com a
intenção de agilizar e melhorar a qualidade de atendimento inicial. A estratégia
proposta é a utilização do Acolhimento com Avaliação e Classificação de
Risco conforme as diretrizes propostas pela Política Nacional de Humanização
(PNH), do Ministério da Saúde.
Com a crescente demanda e procura dos serviços de urgência e
emergência pediátricas, observou-se um enorme fluxo de “circulação
desordenada” dos usuários nas portas dos pronto-socorros, tornando-se
necessária a reorganização do processo de trabalho deste serviço de saúde,
de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade, na
assistência realizada aos agravos agudos, de forma que o atendimento
prestado fosse de acordo com diferentes graus de necessidade ou sofrimento,
e não mais impessoal e por ordem de chegada.
O Acolhimento é uma ação técno-assistencial que pressupõe a
mudança da relação profissional/usuário e sua rede social, através de
parâmetros técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade. A tecnologia de
Avaliação com Classificação de Risco, pressupõe a determinação de agilidade
no atendimento a partir da análise, sob a ótica de protocolo pré-estabelecido,
do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no nível
de complexidade e não na ordem de chegada. Desta maneira exerce-se uma
avaliação e uma ordenação, classificação da necessidade, distanciando-se do
conceito tradicional de triagem e suas práticas de exclusão, já que todos serão
atendidos.
Estas duas tecnologias, Acolhimento e Avaliação / Classificação de
Risco, portanto, têm objetivos diferentes, mas complementares, podendo, dada
singularidade dos serviços, coexistirem ou funcionarem separadamente no
contexto físico, mas jamais díspares no processo de trabalho.
Conforme a Cartilha do PNH é preciso estabelecer no cotidiano, o
11
princípio da universalidade do acesso – todos os cidadãos devem poder ter
acesso aos serviços de saúde – e a responsabilização das instâncias públicas
pela saúde dos indivíduos. Isto deve ser implementado com a conseqüente
constituição de vínculos entre os profissionais e a população, empenhando-se
na construção coletiva de estratégias que promovam mudanças nas práticas
dos serviços, onde a defesa e afirmação de uma vida digna de ser vivida seja
adotada como lema.
De acordo com a Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196:
“Saúde é um direito de todos e um dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem a redução dos riscos de doenças e de outros
agravos, bem como o acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.” ( BRASIL, 1988)
Com a implantação do Acolhimento com Classificação de Risco no
serviço de Pediatria do Hospital Municipal Souza Aguiar, espera-se obter os
seguintes resultados:
- Priorização do atendimento aos pacientes de maior gravidade;
- Redução de filas e do tempo de espera, com ampliação do acesso;
- Atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critérios de risco;
- Implantação de modelo de atenção com responsabilização e vínculo;
- Garantia dos direitos dos usuários;
O SUS apresenta inúmeros avanços em seu processo de construção,
porém tem desafios importantes a superar: o Acolhimento nem sempre
adequado, a pouca valorização do trabalho em saúde, a não formação de
vínculo entre usuários e equipes e a fragmentação das ações no processo da
atenção são alguns exemplos.
Instituída em 2003, a PNH tem o objetivo de efetivar os princípios do
SUS nas práticas de atenção e de gestão e trabalha com três grandes
12
objetivos, que são:
- Ampliar as ofertas da PNH aos gestores e aos conselhos de saúde,
priorizando a atenção básica / ambulatorial e hospitalar, com ênfase nos
Hospitais de Urgência e Universitários.
- Incentivar a inserção da valorização dos trabalhadores do SUS na
agenda dos gestores, dos conselhos de saúde e das organizações da
sociedade civil.
- Divulgar a PNH e ampliar os processos de formação e produção de
conhecimento em articulação com movimentos sociais e instituições.
A PNH disponibiliza aos gestores diversos dispositivos entendidos como
tecnologias ou modos de implementar a humanização. Entre esses os
principais são:
- Acolhimento com classificação de risco nas unidades de saúde.
- Equipe de referência e de apoio matricial.
- Projeto de saúde coletiva e de rede de continuidade de atenção.
- Construção coletiva da ambiência.
- Gestão compartilhada
- Sistemas de escuta qualificada.
- Grupo de Trabalho em Humanização (GTH).
Neste contexto, a Secretaria Municipal de Saúde definiu o Hospital
Souza Aguiar como piloto na implantação da política de Acolhimento com
Avaliação e Classificação de Risco na cidade do Rio de Janeiro. Neste
momento este projeto encontra-se em fase de estruturação e implantação, não
só no Serviço de Pediatria, como também em todo o hospital.
13
1. ACOLHIMENTO: UM HISTÓRICO DA PORTA DE
ENTRADA EM HOSPITAIS
1.1 O SUS, SUAS DIRETRIZES E PRINCÍPIOS.
A Constituição de 1988 incorpora conceitos, princípios e uma nova lógica
de organização da saúde propostos pelo movimento de reforma sanitária,
expressos nos artigos de 196 a 200:
A. o conceito de saúde entendido numa perspectiva de articulação de
políticas econômicas e sociais;
B. a saúde como direito social universal derivado do exercício da
cidadania plena e não mais como direito previdenciário;
C. a caracterização dos serviços e ações de saúde como de
relevância pública;
D. a criação de um Sistema Único de Saúde (descentralizado, com
comando único em cada esfera de governo, atendimento integral e
participação da comunidade);
E. a integração da saúde à Seguridade Social.
Os interesses corporativos do setor privado e as divergências internas
no poder executivo retardaram a regulamentação da saúde, sendo publicada
apenas em setembro de 1990 a Lei 8.080 – Lei Orgânica da Saúde, que dispõe
sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços de saúde, regulamentando o
capítulo da saúde na Constituição e reafirmando princípios e diretrizes como a
universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de
assistência, a integralidade de assistência, participação da comunidade,
descentralização político administrativa, com direção única em cada esfera de
governo e ênfase na descentralização dos serviços para os municípios e
regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde, entre outros.
Porém, o presidente Collor (1990) efetuou um conjunto de vetos na
proposta aprovada pelo Congresso Nacional em dois eixos essenciais para a
14
implantação do SUS: o da participação popular e controle social (Conselhos e
Conferências de Saúde) e o do financiamento do SUS (transferência direta e
automática de recursos a estados e municípios, eliminação de convênios e
definição dos critérios de repasse). Também não foram incluídos dispositivos
de regulação do setor privado, inclusive da atenção médica supletiva e do setor
de alta tecnologia.
Estes vetos geraram intensa reação do movimento de saúde,
coordenado pela Plenária Nacional de Saúde, forçando um acordo entre as
lideranças partidárias no Congresso e o Governo, que resultou na Lei 8.142, de
28/12/90, que dispõe sobre a participação da comunidade da gestão do SUS,
através das Conferências de Saúde, que deverão se reunir a cada quatro anos,
com a representação dos vários seguimentos sociais, para avaliar a situação
de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos
níveis correspondentes: municipal, estadual e nacional e dos Conselhos de
Saúde, que são órgãos colegiados compostos por representantes do governo,
prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários, que em caráter
permanente e deliberativo, atuam na formulação de estratégias e no controle
da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos
aspectos econômicos e financeiros. O Conselho Nacional de Secretários de
Saúde – CONASS e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
– CONASEMS terão representação no Conselho Nacional de Saúde. A Lei
8.142 dispõe ainda sobre as transferências inter governamentais de recursos
financeiros, criando os Fundos de Saúde, em cada instância de governo e
determinando que os repasses de recursos sejam feitos automaticamente, de
fundo a fundo.
A edição da Política Nacional de Atenção às Urgências (portaria MS
1863/03) e a descisão de iniciar sua implementação pelo componente pré-
hospitalar móvel, através dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência –
SAMU (portaria 1864/03), tem configurado uma grande demanda por
qualificação das equipes de regulação médica de urgências. Este processo de
trabalho ainda bastante novo em nosso país, desponta com enorme potencial
de organização dos fluxos de atenção às urgências e, mais do que isso como
15
poderosa ferramenta de inclusão e garantia de acesso equânime aos
acometidos por agravos urgentes, de qualquer natureza. Claro que este
percurso promete ser longo e seus caminhos bastante tortuosos. Muitos
poderão julgá-lo extenuante e infindável, mas a busca da melhoria da
qualidade de vida e saúde é, realmente um processo complexo, em torno do
qual devemos nos organizar e reorganizar sistematicamente.
1.2 PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS DO SUS
Como Universalidade entende-se que todas as pessoas têm direito à
saúde, independente de cor, raça, religião, local de moradia, situação de
emprego ou renda, etc. A saúde é direito de cidadania e dever dos governos
municipais, estaduais e federal. Deixa de existir, assim, a figura do "indigente",
antes composta pelos brasileiros não incluídos no mercado formal de trabalho.
O conceito de Equidade diz que todo cidadão é igual perante o Sistema
Único de Saúde e será atendido e acolhido conforme as suas necessidades.
Os serviços de saúde devem considerar que em cada população existem
grupos que vivem de formas diferentes, ou seja, cada grupo, classe social ou
região tem seus problemas específicos, com diferenças em relação ao seu
modo de viver, de adoecer e também com diferentes oportunidades de
satisfazer suas necessidades de vida.
Assim, os serviços de saúde devem reconhecer e acolher estas diferenças
e trabalhar para atender a cada necessidade, com respostas rápidas e
adequadas, diminuindo as desigualdades existentes na qualidade de vida e
saúde de diferentes camadas sócio-econômicas da população brasileira.
As ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo
para a proteção, recuperação e reabilitação das condições de saúde dos
brasileiros, como forma de Integralidade, buscando a maior autonomia possível
para cada cidadão, dentro das especificidades de sua situação. Os serviços de
saúde devem funcionar atendendo o indivíduo como um ser humano integral
16
submetido às mais diferentes situações de vida e trabalho, que o levam a
adoecer e a morrer.
Desta forma o atendimento deve ser feito para a sua saúde e não somente
para as suas doenças. Isto exige que o atendimento seja feito também para
erradicar as causas e diminuir os riscos, além de tratar os danos.
1.3 PRINCÍPIOS ORGANIZACIONAIS DO SUS:
A - Regionalização e Hierarquização:
A rede de serviços do SUS deve ser organizada de forma regionalizada
e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de saúde
da população de uma área delimitada, favorecendo ações de vigilância
epidemiológica e sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das
ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de
complexidade.
O acesso da população à rede deve se dar através dos serviços de nível
primário de atenção, que devem estar qualificados para atender e resolver os
principais problemas que demandam serviços de saúde. Os que não forem
resolvidos neste nível deverão ser referenciados para os serviços de maior
complexidade tecnológica.
B - Resolutividade:
Esse sistema deve estar apto, dentro do limite de sua complexidade e
capacidade tecnológica, a resolver os problemas de saúde que levem um
paciente a procurar os serviços de saúde, em cada nível de assistência.
Deve, ainda, enfrentar os problemas relacionados ao impacto coletivo
sobre a saúde, a partir da idéia de que os serviços devem se responsabilizar
pela vida dos cidadãos de sua área ou território de abrangência, resolvendo-os
também até o nível de sua complexidade.
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C - Descentralização:
É entendida como uma redistribuição das responsabilidades às ações e
serviços de saúde entre os vários níveis de governo, a partir da idéia de que
quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance haverá de acerto.
Deverá haver uma profunda redefinição das atribuições dos vários níveis de
governo, com um nítido reforço do poder municipal sobre a saúde (a este
processo dá-se o nome de municipalização).
Aos municípios cabe, portanto, a maior responsabilidade na
implementação das ações de saúde diretamente voltadas para os seus
cidadãos. A Lei 8.080/90 e as NOB’s (Normas Operacionais Básicas do
Ministério da Saúde) que se seguiram definem precisamente o que é obrigação
de cada esfera de governo.
1.4 O ACOLHIMENTO E A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO MUNDO
A triagem existe desde que o primeiro serviço de urgência foi criado. O
termo triar vem do verbo francês trier que quer dizer tipar, escolher.
Segundo o Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classificação de Risco
em 1898, Glasgow, Sir D' Arcy Powerin descrevia um hospital em Londres no
qual os pacientes começavam a se amontoar nas escadas às 8:30h, mas não
podiam entrar antes das 9:00h. As portas eram então abertas para um paciente
por vez. A enfermeira perguntava sua queixa para depois encaminhar para o
clínico ou o cirurgião.
Nos Estados Unidos (EUA), a triagem foi usada inicialmente pelos
militares para escolher soldados feridos em batalha com o objetivo de
estabelecer prioridades de tratamento. Soldados feridos eram classificados por
gravidade de suas lesões :
l Gravemente traumatizados, considerados não viáveis ;
l Os que necessitavam de cuidados imediatos, viáveis ;
l Aqueles que podiam aguardar tratamento com segurança.
18
O grande objetivo da triagem era devolver o maior número de soldados
para o campo de batalha e o mais rápido possível, técnica utilizada para
guerras ou grandes catástrofes, não aplicável à população civil. Mudanças no
sistema de saúde americano forçaram os pronto socorros (PS) a avaliar
alternativas na abordagem do aumento da demanda de atendimentos, nos
anos de 1950 a 1960. Nessa ocasião houve uma mudança na prática médica,
os médicos de família e particulares passaram a ser raros. As visitas médicas
se transformaram em consultas agendadas em consultórios e os pronto
socorros tornaram-se o principal local de atendimento quando os consultórios
estavam fechados. Além disso mais médicos se tornaram especialistas, com
poucos generalistas. Os PS começaram a ter grande aumento da demanda, o
que ocasionou o seu uso por pacientes menos graves, surgindo então a
necessidade de um método para classificar pacientes e identificar aqueles com
necessidade imediata de cuidados. Médicos e enfermeiros que tinham
experiência com o processo efetivo de triagem nos campos de batalha
introduziram esta técnica nas emergências civis com extremo sucesso.
A primeira referência de triagem fora do período de grandes catástrofes
foi em 1963 em Yale.
Os três sistemas mais comuns de triagem nos EUA foram:
_ Trafic director ( fluxista ), o mais simples. Um funcionário administrativo
conduz o paciente para o local de atendimento ou para uma sala de espera,
baseado em sua impressão inicial;
_ Spot-check, útil para emergências de pequena demanda, quando não
é custo-efetiva já que os pacientes não esperam. O funcionário registra o
paciente e o encaminha à enfermeira da triagem, a qual classifica sua
gravidade baseada numa breve abordagem;
_ Comprehensive triage, o sistema mais avançado, ainda é usado e
endossado pela Emergency Nurses Association (ENA) Standards of
Emergency Nursing Practice. A enfermeira emergencista tria cada paciente e
determina a prioridade de cuidado baseada nas necessidades físicas de
desenvolvimento e demandas psicossociais, assim como fatores que
influenciam o acesso. A triagem deverá ser feita por enfermeira experiente em
19
emergências e o objetivo é, rapidamente, conseguir informações suficientes
para determinar a gravidade (ENA,1999, p.23). Deve ser feita em 2 a 5
minutos.
Na Austrália, pacientes que procuravam assistência médica não eletiva
no final dos anos 1960 não eram sempre classificados:
_ Aqueles que chegavam de ambulância eram priorizados;
_ Os que caminhavam eram avaliados por ordem de chegada.
Em meados de 1970 foi criado no Box Hill Hospital, em Melbourne , uma
escala de cinco prioridades, baseada em tempo, com identificação por
adesivos na ficha de atendimento médico. Esta escala foi depois um pouco
modificada com melhores descritores de urgências e necessidade de cuidados
médicos e ficou conhecida como Ipswich Triage Scale, que em 1990 foi
informatizado e testado em hospitais australianos quanto a utilidade,
aplicabilidade e validade.
1.5 O ACOLHIMENTO NO BRASIL
No Brasil, a partir da eleição do Presidente Luiz Inácio Lula da Silva,
em 2002, O professor da UNICAMP, Gastão Wagner é convidado para ser
Secretário Executivo do Ministério da Saúde (MS), junto com alguns de seus
colaboradores, que já vinham experimentando criações públicas no campo da
saúde coletiva. Conceitos como transversalidade, humanização, acolhimento e
classificação de risco tornaram-se frequentes. Frente ao “desafio de um outro
fazer”, tomou-se as filas de espera dos hospitais públicos como um ponto a
diferir. E como fazer? O Hospital Mario Gatti já vinha experimentando o
Acolhimento com Classificação de Risco desde 2001, com base no protocolo
Canadense trazido pelo Dr. Flavio de Sá, docente da UNICAMP, que já o havia
implantado no pronto socorro do hospital de Paulínia no ano de 1993. O
processo de Classificação de Risco era feito por auxiliares de enfermagem com
área exclusiva para este fim. A partir daí, foi escrito documento com esta
sistemática que serviu de base para outros hospitais. Em 2004 o QualiSUS o
toma como um dispositivo e o implanta em vários locais.
20
1.6 O HOSPITAL MUNICIPAL SOUZA AGUIAR ( HMSA)
No município do Rio existem numerosos hospitais municipais,
entre os quais se sobressaem as unidades de emergência de grande e
médio porte em um total de seis unidades: Hospital Municipal Souza Aguiar,
Hospital Municipal Miguel Couto, Hospital Municipal Salgado Filho, Hospital
Municipal Lourenço Jorge, Hospital Municipal do Andaraí e Hospital
Municipal Paulino Werneck.
O Hospital Municipal Souza Aguiar foi fundado em 01 de
novembro de 1907, na Rua Camerino, no coração da cidade, que já se
encontrava com 800.000 habitantes. Nesta época, era prefeito do Distrito
Federal o engenheiro e militar Francisco Marcelino de Souza Aguiar e a obra
foi objeto de polêmica, principalmente por parte dos médicos particulares que
nele viam uma concorrência desleal. Três anos após, prestigiado pelo povo, o
prefeito Souza Aguiar, transferiu a obra para a praça da República, números
87 e 89 e, neste local, inaugurou o Hospital Pronto Socorro, em 17 de
outubro de 1910. Com o aumento do número de atendimentos, houve a
necessidade da construção de um novo prédio inaugurado em 20 de
setembro de 1925, chamado de Pronto Socorro.
Posteriormente, em 02 de junho de 1955, data de centenário de
nascimento do Marechal Souza Aguiar, o Pronto Socorro passou a se chamar
Hospital Geral Souza Aguiar, tendo em vista o ato do prefeito Alim Pedro,
Decreto número 126.865. Em 29 de setembro de 1965, o então Governador
do Estado da Guanabara Carlos Lacerda inaugurou as novas reformas do
Hospital.
Em 15 de março de 1975, permitido pelo artigo terceiro da
Constituição Federal, deu-se a fusão das duas unidades federais, de que
resultou o atual Estado do Rio de Janeiro, cuja capital e mais treze
municípios integram-se na forma de região metropolitana. A partir desta
fusão, o hospital ganhou o nome atual de Hospital Municipal Souza Aguiar.
O hospital está hoje subordinado à Prefeitura da Cidade do Rio
de janeiro e à Superintendência de Serviços de Saúde da Secretaria
21
Municipal de Saúde. A sua estrutura é composta por 30.000 metros
quadrados de área construída, distribuídas pelos seus 08 (oito) andares,
possui em seus quadros funcionais uma média de 3.000 (três mil)
funcionários, composto por cerca de 600 (seiscentos) médicos e 1.200 (hum
mil e duzentos) profissionais de enfermagem (enfermeiros e auxiliares de
enfermagem), disponibilizando 520 (quinhentos e vinte) leitos hospitalares,
com média de 80 (oitenta) leitos por andar, bem como um Setor de
Emergência onde permanecem 140 (cento e quarenta) pacientes em
observação ou aguardando internação.
A unidade é localizada no Centro e integra a área de
Planejamento – AP 1.0. Esta área engloba, além do Centro, os bairros da
Saúde, Gamboa, Santo Cristo, Caju (zona portuária), Catumbi, Rio Comprido,
Cidade Nova, Estácio, São Cristóvão, Benfica, Mangueira, Vasco da Gama,
Santa Tereza, bem como a Ilha de Paquetá.
O hospital Municipal Souza Aguiar dispõe atualmente de 523
leitos distribuídos nos sete andares da unidade, oferecendo serviços de
emergência, ambulatório e internação.
O HMSA é o maior Hospital Geral de Emergência da Prefeitura
da Cidade do Rio de Janeiro, além de ser a emergência de maior
complexidade. Segundo Nogueira (2001) quanto à clientela que busca
atendimento no HMSA 20% são de pacientes da chamada AP 1.0; 0,51% são
de outras áreas da cidade e 29% de outros municípios. A lógica de
atendimento, portanto, é de um Hospital metropolitano.
De acordo com o mesmo autor, entre as vagas e leitos 47% são
cirúrgicos, 21% são clínicos, 18% são de emergência e 14% de UTI / UPG.
Quanto ao perfil de atendimento observa-se que:
ü 5% são casos de trauma, 66% são do Pronto Socorro Adulto, 23% do
Pronto Socorro Infantil e 6% do Ambulatório de follow up (retorno pós-
cirúrgico);
ü A relação entre atendimento e internação é de 3,5%; e a relação entre
internação e cirurgia é de 59%;
22
ü Das cirurgias 66% são de emergência / urgência e 34% são
consideradas eletivas.
Observando a série histórica de atendimentos realizados pelo
HMSA constata-se que passa de 165.756 em 1990 para mais de 350.000 em
2000, um aumento de mais de 100%. Desses atendimentos verifica-se que
os traumas, apesar de expressivos, são superados largamente pelos não
traumáticos, sendo a origem desses usuários na doença crônica
descompensada, como é o caso da diabetes e da hipertensão arterial de
serem usuários, na sua maioria , com mais de 50 anos de idade.
O Serviço de Emergência é composto por sete equipes, as quais foram
nomeadas homenageando médicos ilustres da época e até hoje assim são
chamadas e são assim divididas:
- Equipe Álvaro Ramos. Homenagem ao Dr. Álvaro Porfírio de
Andrade Ramos, nascido em 1872, formado pela Faculdade de Medicina do
Rio de Janeiro em 1896. Defendeu tese sobre “Ressecção do Cotovelo” em
1900 . Plantão: terças-feiras de dia, e sábados à noite.
- Equipe Daniel de Almeida. Homenagem ao Dr. Daniel de
Oliveira Barros D’Almeida, nascido em 1859. Publicou diversos trabalhos
sobre narcose e raquianestesia, sendo o pioneiro no uso do éter no Brasil.
Plantão: quartas-feiras de dia e domingo à noite.
- Equipe Benjamin Baptista. Homenagem ao Dr. João Benjamin
Ferreira Baptista, nascido em 1869. Seus estudos anatômicos o tornaram
famoso na área de Anatomia Descritiva. Seu filho Benjamin Vinelli Baptista foi
chefe de equipe no HMSA. Plantão: quintas-feiras de dia e segundas à noite.
- Equipe Chapot-Prevost. Homenagem ao Dr. Eduardo Chapot-
Prevost, nascido em 1864. Escreveu vários trabalhos tendo se notabilizado
como cirurgião, com ele iniciou-se a fase moderna da cirurgia brasileira.
Plantão: sextas-feiras de dia e terças à noite.
- Equipe Domingos de Góes. Homenagem ao Dr. Domingos de
Góes, nascido em 1856, diplomado pela Faculdade de Medicina do Rio de
23
Janeiro. Defendeu tese sobre “Paralisias” em 1881. Foi eleito para a
Academia Nacional de Medicina, em 1886. Plantão: sábados de dia e
quartas à noite.
- Equipe Catta-Pretta. Homenagem ao Dr. Lucas Antônio de
Oliveira Catta-Pretta, nascido em 1829, diplomado pela Faculdade de Medicina
do Rio de Janeiro. Foi presidente da Sociedade de Medicina e Cirurgia e
ocupou o cargo de Médico da Imperial Câmara. Plantão: domingos de dia e
quintas à noite.
- Equipe Samuel Pereira. Homenagem ao Dr. Samuel Pereira,
nascido em 1894, diplomado pela Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro.
Cirurgião da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Plantão: segundas-
feiras de dia e sextas à noite.
É interessante assinalar a grande afinidade que existiu entre a
Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro e o HMSA, na época conhecido
como Hospital de Pronto Socorro, tendo como sigla H.P.S. Médicos famosos
como Darcy Monteiro, que na época ocupava a chefia da 13* enfermaria da
Santa Casa foi várias vezes diretor do hospital atingindo mais tarde a
Secretaria Municipal de Saúde.
O Dr. Paulo Niemeyer, que tinha atividade neurocirúrgica na Santa
Casa, foi nomeado chefe de neurocirurgia do hospital Souza Aguiar. Foi o
pioneiro da neurotraumatologia no Rio de Janeiro. De sua escola surgiram
vários neurocirurgiões, que se espraiaram por todo o território nacional.
Os pacientes que sofriam queimaduras, eram internados em uma
enfermaria próxima ao serviço de clínica médica do hospital. Surge então a
figura de Ivo Pitanguy, até então cirurgião geral da equipe Chapot-Prevost, o
qual demonstrou grande interesse por esses pacientes, quando foi criado o
serviço de cirurgia plástica e reparadora. Episódio semelhante à
neurotraumatologia ocorreu com a cirurgia plástica; Pitanguy atendia no pronto
socorro os casos urgentes de queimaduras, e na Santa Casa, os casos
eletivos.
Mais tarde Pitanguy conseguiu espaço na Santa Casa, onde hoje
existe o serviço de cirurgia plástica e reparadora, tendo sido um dos pioneiros
24
da especialidade, projetando-se, como Niemeyer, nacional e
internacionalmente e criando inúmeros discípulos.
No ano de 2007, foram realizadas obras de remodelação do
hospital, quando foi comemorado o centenário de sua fundação. Na ocasião
ocorreram inúmeros eventos científicos com a presença de várias autoridades
da área de saúde dos governos municipal, estadual e federal.
1.7 SERVIÇO DE PEDIATRIA DO H.M.S.A.
O Serviço de Pediatria do HMSA foi criado na década de1960 por
iniciativa do Dr. Benedito Santos Araújo e Dr. Pereira Junior e hoje é composto
pelos setores de Pronto Atendimento (SPA), Grande Emergência, Enfermaria,
Centro de Tratamento Intensivo Pediátrico (CTI Ped.), e Centro de Tratamento
de Queimados Infantil (CTQI).
Hoje, o Serviço de Pediatria, ocupa todo o sétimo andar do HMSA
com 71 leitos, sendo 38 leitos de enfermaria geral, 11 leitos em enfermaria de
Cirurgia Pediátrica, 11 leitos de Neurocirurgia Pediátrica, além do Centro de
Tratamento de Queimados Pediátrico com mais 11 leitos.
O Setor de Pronto Atendimento Pediátrico funciona no primeiro
andar, assim como as salas vermelha e amarela, em ambiente contíguo.
No segundo andar, situam-se 19 leitos de retaguarda da
Emergência Pediátrica, onde ficam os pacientes que necessitam de maiores
cuidados e observação, ou ainda aguardando vagas no CTI Ped., na
enfermaria ou transferência para outras Unidades de Saúde.
A média de atendimentos do SPA/EMERG. de Pediatria é de
cinco mil pacientes/mês, podendo em épocas excepcionais dobrar ou mesmo,
triplicar como recentemente, na epidemia de dengue e atualmente devido ao
surto de gripe H1N1 (suína).
Através da análise de morbi-mortalidade no hospital realizada pela
Gerência de Vigilância Epidemiológica/ SMS-RJ (AZEVEDO, M.B., 2007),
observou-se que os acidentes na infância e a violência, causas externas, (CE)
são altamente expressivos(Anexo 2 e 3 ), e no período analisado, ano de 2007,
25
foram atendidos na Emergência do HMSA 235.247 pacientes, dos quais 23,6%
menores de 12 anos. Destes, 10.316 (18,6%) decorrentes de CE. As causas
mais comuns, foram acidentes com corpos estranhos (36,8%), quedas (26,7%),
ferimentos corto-contusos (21,7%), queimaduras (4,8%), e em menor número,
acidentes provocados por animais, intoxicações exógenas, acidentes de
transporte e agressões.
É importante observar que o número de causas de mortes no
Hospital Municipal Souza Aguiar por Causas Externas no ano de 2005 (Anexo
3) é o dobro do observado em todo o município do Rio de Janeiro ( Anexo 4 )
no mesmo período, demonstrando a vocação e o perfil desse hospital. No caso
específico do Serviço de Pediatria o trabalho sobre “ Acidentes e Violências na
Infância. Análise da Morbi-mortalidade em um Grande Hospital do Município do
Rio de Janeiro - H. M. Souza Aguiar “ ( Anexo 2 ), tem como conclusão :
“ Acidentes e violências refletem situações de susceptibilidades
individuais e coletivas. A monitorização destes agravos é
fundamental para definir o perfil epidemiológico das Causas
Externas e para a identificação de grupos vulneráveis e
situações de risco, possibilitando planejar ações para sua
prevenção. Este estudo aponta elevada morbidade para a
população pediátrica, identificando-a como grupo de risco para
acidentes e violência nos ambientes intra e extra-domiciliar.”
26
2. APRESENTAÇÃO
O Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco (ACR) como
dispositivo de mudança no trabalho da atenção e produção de saúde, permite
refletir e mudar os modos de operar a assistência, pois questiona as relações
clínicas no trabalho em saúde, os modelos de atenção e gestão e as relações
de acesso aos serviços. A avaliação de risco e vulnerabilidade não pode ser
considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de saúde, o usuário e sua
rede social devem também ser considerados neste processo. Avaliar riscos e
vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto
psíquico, pois muitas vezes o usuário que chega andando, sem sinais visíveis
de problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de
atendimento, com maior grau de vulnerabilidade.
O fato de haver indivíduos que “passam na frente” pode gerar
questionamentos por aqueles que sentem-se prejudicados, no entanto isso
pode ser minimizado com ampla divulgação aos usuários na sala de espera, do
processo ora utilizado. Importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no
cotidiano das práticas de saúde por meio de escuta qualificada e da
capacidade de pactuação entre a demanda do usuário e a possibilidade de
resposta do serviço e deve traduzir-se em qualificação da produção de saúde
completando-se com a responsabilização daquilo que não se pode responder
de imediato, mas que é possível direcionar, de maneira ética e resolutiva, com
segurança de acesso ao usuário. Nesse sentido, todos profissionais de saúde
fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de saúde
podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o
primeiro contato do usuário com o serviço, como Pronto-Socorros,
Ambulatórios de Especialidades, Centros de Saúde e etc., grupo este afeito às
tecnologias relacionais, produção de grupalidades e manipulação de banco de
dados.
A tecnologia da ACR, pressupõe a determinação de agilidade no
27
atendimento,e para tanto utilizam-se algumas ferramentas teóricas, tais como:
- Fluxograma Analisador: “Diagrama em que se desenha um certo
modo de organizar os processos de trabalho que se vinculam entre si em torno
de uma certa cadeia de produção.” (MERHY,1998). Foto das entradas no
processo, etapas percorridas, saídas e resultados alcançados, e análise do
caso. Funciona como ferramenta para reflexão da equipe sobre como é o
trabalho no dia a dia dos serviços.
- Oficinas de Discussão e Construção de Ações com acento no
trabalho grupal, multiprofissional com a participação de equipe local e/ou
consultorias externas.
- Elaboração de Protocolos: sob a ótica da intervenção
multiprofissional na qualificação da assistência, legitimando: inserção do
conjunto de profissionais ligados à assistência, humanização do atendimento,
identificação de risco por todos os profissionais, definição de prioridades e
padronização de medicamentos. (Cartilha da PNH).
Em pediatria, os protocolos começaram a ser organizados em 1978,
por um grupo de pediatras do American Heart Association (AHA), EUA. Este
grupo desenvolveu a padronização em suporte básico de vida em pediatria e
normas para ressuscitação neonatal. A partir de 1988 três programas foram
bem estabelecidos. O Programa de Ressuscitação Neonatal (PRN), Suporte
Básico de Vida (SBV) e Suporte Avançado de Vida (SAV) em pediatria
(Pediatric BLS e Pediatric ALS, PALS). No início da década de 2000 um grupo
de pediatras foi treinado em dois destes programas.
Os protocolos de Acolhimento com Avaliação e Classificação de
Risco da Emergência Pediátrica do HMSA, encontram-se, no momento, em
fase de desenvolvimento.
28
3. CONCEITOS
3.1 ACOLHIMENTO
Recepção do usuário, desde sua chegada, responsabilizando-se
integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas
preocupações, angústias, e ao mesmo tempo, colocando os limites
necessários, garantindo atenção resolutiva e a articulação com os outros
serviços de saúde para a continuidade da assistência quando necessário.
3.2 AVALIAÇÃO DE RISCO
Mudança na lógica do atendimento, permitindo que o critério de priorização
da atenção seja o agravo à saúde e/ou grau de sofrimento e não mais a
ordem de chegada (burocrática). Realizada por profissional da saúde que,
utilizando protocolos técnicos, identifica os pacientes que necessitam de
tratamento imediato, considerando o potencial de risco, agravo à saúde ou
grau de sofrimento, e providencia de forma ágil o atendimento adequado a
cada caso.
3.3 CONTROLE SOCIAL
Participação popular na fiscalização e controle das ações e serviços, nos
diferentes níveis de governo, destacando-se, na área da saúde, as
Conferências e os Conselhos de Saúde.
3.4 EQUIDADE
No vocabulário do SUS, diz respeito aos meios necessário para se alcançar a
igualdade, estando relacionada com a idéia de justiça social. Condições para
que todas as pessoas tenham acesso aos direitos que lhes são garantidos.
Para que se possa exercer a equidade, é preciso que existam ambientes
favoráveis, acesso à informação, acesso às experiências e habilidades na
vida, assim como oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida
mais sadia. O contrário de equidade é iniqüidade, e as iniqüidades no campo
da saúde têm raízes nas desigualdades existentes na sociedade.
3.5 HUMANIZAÇÃO POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO
No campo da saúde, humanização diz respeito a uma aposta ético-estético-
política. Ética porque implica a atitude de usuários, gestores e trabalhadores
29
de saúde comprometidos e co-responsáveis; estética porque é relativa ao
processo de produção de saúde e de subjetividades autônomas e
protagonistas; política porque se refere à organização social e institucional
das práticas de atenção e gestão na rede do SUS. O compromisso ético-
estético-político da Humanização do SUS se assenta nos valores de
autonomia e protagonismo dos sujeitos, de co-responsabilidade entre eles,
de solidariedade dos vínculos estabelecidos, dos direitos dos usuários e da
participação coletiva no processo de gestão.
3.6 INTEGRALIDADE
Um dos princípios constitucionais do SUS garante ao cidadão o direito de
acesso a todas as esferas de atenção em saúde, contemplando desde ações
assistenciais em todos os níveis de complexidade (continuidade da
assistência), até atividades inseridas nos âmbitos da prevenção de doenças e
de promoção da saúde. Prevê-se, portanto, a cobertura de serviços em
diferentes eixos, o que requer a constituição de uma rede de serviços
(integração de ações), capaz de viabilizar uma atenção integral. Por outro
lado, cabe ressaltar que, por integralidade, também deve-se compreender a
proposta de abordagem integral do ser humano, superando a fragmentação
do olhar e intervenções sobre os sujeitos, que devem ser vistos em suas
inseparáveis dimensões biopsicossociais.
3.7 PROJETO DE SAÚDE
Projetos voltados para os sujeitos, individualmente, ou comunidades,
contemplando ações de diferentes eixos, levando em conta as
necessidades/demandas de saúde. Comportam planos de ação assentados
na avaliação das condições bio-psico-sociais dos usuários. A sua construção
deve incluir a co-responsabilidade de usuário, gestor e trabalhador/equipes
de saúde, e devem ser considerados: a perspectiva de ações intersetoriais, a
rede social que o usuário faz parte, o vínculo usuário-equipamento de saúde
e a avaliação de risco/vulnerabilidade.
3.8 SISTEMAS DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA
Modo de organização dos serviços configurados em redes sustentadas por
critérios, fluxos e mecanismos de pactuação de funcionamento, para
30
assegurar a atenção integral aos usuários. Na compreensão de rede, deve-se
reafirmar a perspectiva de seu desenho lógico, que prevê a hierarquização
dos níveis de complexidade, viabilizando encaminhamentos resolutivos
(dentre os diferentes equipamentos de saúde), porém reforçando a sua
concepção central de fomentar e assegurar vínculos em diferentes
dimensões: intra-equipes de saúde, inter-equipes/serviços, entre
trabalhadores e gestores e entre usuários e serviços/equipes.
3.9. RECOMENDAÇÃO DO CREMERJ EM RELAÇÃO ÀS
EMERGÊNCIAS DO RIO DE JANEIRO
O Conselho Regional de Medicina de Rio de Janeiro
(CREMERJ), considerando a superlotação, a falta de um sistema adequado
de porta de entrada, referenciamento, regulação e porta de saída para as
emergências; a necessidade de adequação física, material e de recursos
humanos; a necessidade de adequação do sistema de transporte de
pacientes, o resultado das discussões em seu Grupo de Trabalho em
Emergências (GTE) e a exposição de motivos, propõe:
I. O indispensável entrosamento entre os níveis institucionais, hoje
responsáveis por 3 (três) redes paralelas de emergências no estado do Rio de
Janeiro e a efetivação das Coordenações Municipais, Regionais e dos Comitês
Gestores de Urgências /Emergências;
II. A racionalização da porta de entrada das emergenciais com programas
específicos. Dimensionamento da Unidades de Pronto Atendimento (UPA's),
otimização da rede básica, ampliação do Programa de Saúde da Família (PSF)
com plena disponibilização de medicamentos de uso contínuo;
III. A facilitação da porta de saída das emergências pré-hospitalares fixas e
hospitalares, com garantia de referenciamento para a atenção primária
resolutiva e para atenção especializada. Garantia de leitos de retaguarda, leitos
de longa permanência e programas de internação domiciliar;
IV. A efetiva implantação dos complexos reguladores com as centrais de
marcação de consultas e exames, centrais de regulação de leitos, priorizando a
31
central de urgência/emergência integrando e hierarquizando efetivamente a
rede;
V. A adequação dos sistemas de transporte e atendimento de acordo com a
Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.671/03, n. 1.672/03 e
Portaria n. 2048/02 do Ministério da Saúde (MS);
VI. A manutenção do atendimento pré-hospitalar móvel de trauma, em via
pública, prioritariamente pelo Grupo de Socorro de Emergência do Corpo de
Bombeiros (GSE). Estruturação das equipes médicas para o atendimento
realizado pelo GSE/ SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência);
VII. A devida reestruturação dos recursos materiais e recursos humanos com
base na Resolução CREMERJ n. 100/96, Portaria n. 2048/02 do MS em
relação à demanda das Unidades. A reestruturação e valorização das equipes,
realização de Concurso Público e elaboração de Plano de Cargos e Salários;
VIII. O treinamento permanente em emergência dos profissionais ali lotados,
com efetivação de rotinas e fluxo de atendimento. Incentivo a inserção
curricular de emergências nas escolas médicas, apontando para a formação do
médico emergencista.
No anexo I encontra-se Pesquisa sobre Perfil dos Médicos e das
Emergências Públicas realizada pelo grupo de trabalho sobre Emergências-
GTE/CREMERJ em 2008, com chefes de equipe dos plantões, e apresentada
no Congresso de Emergência de 2008. Neste estudo, observa-se a
problemática existente nas emergências do Rio de Janeiro onde, 98% estão
com superlotação de pacientes e em 77% das equipes de emergência faltam
médicos, principalmente clínicos, pediatras, ortopedistas e neurocirurgiões.
32
4. OPERACIONALIZAÇÃO
Toda criança que chegar ao pronto-socorro pediátrico, será atendida
pela equipe de acolhimento.
As emergências irão para sala apropriada, ou seja, sala Vermelha.
As demandas identificadas como sociais, informais, e administrativas
serão encaminhadas às respectivas salas.
Crianças em situação de urgência serão conduzidas para a sala de
classificação de risco.
A equipe de classificação receberá o paciente, fará avaliação breve da
situação e o classificará de acordo com os protocolos padronizados.
Posteriormente registrará a avaliação e o encaminhará ao local de
atendimento.
Reavaliações estão previstas, uma vez que a classificação é dinâmica.
Tendo em vista que o modelo de Acolhimento com Classificação de
Risco, ainda encontra-se em processo de implantação no Pronto-Socorro
Pediátrico do Hospital Municipal Souza Aguiar, transcrevemos abaixo o modelo
ora empregado no H.M. Lourenço Jorge, zona oeste do Rio de Janeiro:
4.1- Chegada ao Hospital
O fluxo da criança e seu responsável, ao entrar nas dependências
externas do hospital, seguirá a sinalização correspondente (pediatria) até a
sala da Pequena Emergência Pediátrica. Na porta de entrada, o porteiro
orientará o responsável a dirigir-se ao balcão de identificação para confecção
do Boletim de Emergência com o Auxiliar Administrativo do setor.
O Boletim de Emergência (BE) é um documento impresso
eletronicamente com data, hora e recebe um número de ordem. Os dados
coletados correspondem à identificação da criança como nome, idade,
endereço, telefone, nome do responsável e seu parentesco. Esse processo é
rápido, normalmente sem fila, não constitui um gargalo ao acesso.
33
4.2- Tempo de espera para Classificação de Risco.
Após a confecção do BE, a criança e seu responsável aguardarão nos
dois conjuntos de fileiras com cadeiras azuis a chamada para a Classificação
de Risco pela ordem numérica do Boletim. Essas cadeiras estão dispostas
lateralmente e à direita da entrada principal da sala de espera e próximas aos
consultórios de Classificação de Risco e de consulta médica. Tempo de espera
proposto de cinco minutos.
4.3- Avaliação do Risco.
O consultório para Classificação contará com recursos humanos
treinados para a utilização do questionário de avaliação (Pediatra ou
Enfermeira), mobiliário básico (mesa, 2 cadeiras, maca para exame, relógio de
parede, lavatório), material de escritório (canetas hidrocores – nas cores
vermelha, amarela, verde e azul – clipes ou grampeador), 01 estetoscópio, 01
termômetro e uma balança.
O responsável pela criança será entrevistado pelo profissional de saúde
sobre a queixa principal que motivou a vinda à emergência ; o peso atual ou
último peso, ficando facultativa a pesagem conforme necessidade do caso; a
história de febre, a presença de vômitos, sua frequência e recusa alimentar
(não consegue mamar ou beber).
A criança será submetida a uma avaliação rápida do seu estado geral
(aparência), a pesquisa de sinais de perigo, a aferição dos sinais vitais
(temperatura axilar, frequências cardíaca e respiratória). Os parâmetros de
referência de normalidade dos sinais vitais por faixa etária foram extraídos do
Programa de Atenção as Doenças Prevalentes na Infância (AIDIP) e do Curso
PALS. Será considerado como febre, temperatura axilar superior a 37,5 graus
celsius.
Os sinais de exame físico objetivam a detecção do estado fisiológico da
criança: desconforto respiratório, insuficiência respiratória, parada respiratória,
desidratação sem choque, choque, falência cardio-pulmonar ou parada
34
cardíaca. Não há o compromisso, neste momento, do diagnóstico específico e
sim a qualificação do risco para a priorização do atendimento médico-
assistencial.
4.4- Serão classificadas como EMERGÊNCIA (VERMELHO):
1- Sinais de Insuficiência Respiratória Aguda: Apnéia ou taquipnéia com
tiragem subcostal intensa e/ou cianose, gemência quando lactente.
2- Sinais de choque: Taquicardia, Pulsos periféricos finos, extremidades
e pele frias e ausência de diurese nas últimas 4 horas.
3- Sinais de Falência Cardio-pulmonar: Bradpnéia ou apnéia associado a
bradicardia e cianose.
4- Parada Cardio-respiratória: Apnéia, ausência de pulso e cianose.
5- Quadro neurológico a esclarecer na criança inconsciente.
6- Vítimas de politrauma, afogamento, intoxicações exógenas, acidentes
por animais peçonhentos.
7- Lactente menor de 3 meses com febre.
Essas situações são de fácil reconhecimento pelos profissionais de
saúde e, os casos clínicos serão encaminhados diretamente à Grande
Emergência (GE) e os traumas à sala de Ressuscitação/Traumas. Os
pacientes serão classificados como VERMELHOS e terão prioridade 1 para
atendimento imediato. A avaliação e classificação serão feitas no local de
atendimento inicial, não percorrendo o fluxo habitual dos pacientes.
Os pacientes instáveis hemodinamicamente ou em insuficiência
respiratória grave permanecerão na GE sob ventilação mecânica, com
35
monitorização cardíaca e suporte hemodinâmico até a remoção para Unidade
Terapia Intensiva.
Os pacientes vítimas de trauma e atendidos primariamente na Sala de
Ressuscitação/Trauma, serão admitidos na GE, após a liberação das clínicas
cirúrgicas (ortopedia e cirurgia geral). Caberá ao pediatra da GE a avaliação
clínica e a decisão quanto à alta hospitalar, internação ou a indicação de
transferência da Unidade.
4.5- Serão classificados como URGÊNCIA (AMARELO):
1- Presença de quaisquer Sinais de Perigo.
2- Sinais de desconforto respiratório leve: taquipnéia sem tiragem ou
com tiragem leve, sem cianose. Estridor em repouso sem cianose.
3- Sinais de desidratação sem choque: Taquicardia, olhos fundos, boca
seca e fontanela deprimida nos lactentes.
4- Lactente de 3 meses a 1 ano de idade com febre.
5- Sinais de irritação meníngea – rigidez de nuca ou abaulamento de
fontanela.
6- Quadro neurológico a esclarecer na criança lúcida.
7- História de trauma de baixa energia.
8- Retorno à emergência em 24 horas.
Os pacientes classificados como AMARELOS ( potencial de deterioração
do estado fisiológico) terão prioridade 2 (tempo de espera para consulta médica
de até 30 minutos após a classificação) . O local inicial de atendimento será o
36
consultório da Pequena Emergência. Ao classificar a criança como AMARELA o
pediatra ou enfermeiro responsável pela classificação comunicará ao pediatra
do consultório de atendimento, para que acriança seja a próxima a ser atendida
independente do número de ordem do BE. Coexistindo duas ou mais crianças
com a mesma classificação o número de ordem deverá ser respeitado, exceto
se houver deterioração clínica de algum dos pacientes. O mesmo deverá ser
re-classificado e o atendimento priorizado conforme a necessidade.
O paciente e o responsável aguardarão a consulta médica acomodados
nas cadeiras verdes das duas primeiras fileiras em frente ao consultório
médico.
Os pacientes “AMARELOS” poderão ser encaminhados para a GE
após atendimento e tratamento inicial quando não houver melhora ou quando
houver deterioração clínica, necessidade de monitorização de sinais vitais, de
oxigenoterapia, expansão volêmica, coleta de exames especiais (líquor,
hemocultura, urocultura) e internação. Todos os pacientes passarão pela GE
antes de ingressar na Unidade de Internação Clínica. Somente pacientes
estáveis hemodinamicamente, sem desconforto respiratório e com baixa
necessidade de oxigênio estarão aptos a internação. O tempo de permanência
máximo desejável na GE é de 24 horas.
4.6- Serão classificados como BAIXO RISCO (VERDE):
1- Ausência de sinais de perigo em:
2- Crianças maiores de 1 ano com febre sem sinais de Insuficiência
Respiratória ou choque;
3- Avaliação neurológica sem sinais de anormalidades
Os pacientes de BAIXO RISCO serão atendidos na Pequena
Emergência e terão prioridade 3 ( tempo de espera para consulta de até 60
minutos). Possuem baixo potencial para piora clínica durante o período de
espera. É desejável abaixar a febre antes do atendimento no consultório.
37
4.7- Serão classificados como SEM RISCO (AZUL):
1- Crianças de qualquer faixa etária sem febre;
2- Sem Sinais de Perigo;
3- Sem Sinais de Insuficiência Respiratória ou Choque.
As crianças SEM RISCO que necessitem de atendimento em clínicas
especializadas como Ortopedia, Cirurgia Geral, Buco-maxilo-facial ou as que
procuram a emergência para realização de exames de imagem devem ser
encaminhadas diretamente para os setores específicos sem prévia consulta ao
pediatra. Caso haja solicitação de especialista, para consulta ou prescrição, a
criança aguardará sua chamada pelo número de ordem do BE acomodada a
partir da terceira fileira de cadeiras verdes.
As crianças do programa de Febre Reumática e Anemia Falciforme que
fazem periodicamente medicação injetável (Penicilina Benzatina), e aquelas
que estão completando tratamento e possuem prescrição médica, serão
encaminhadas diretamente à Sala de Medicação, sem consulta prévia ao
Pediatra. Após um período de observação poderão ser liberadas, caso não haja
nenhuma queixa.
Os questionários de Classificação de Risco serão assinalados no canto
superior direito com a cor correspondente à avaliação, com caneta hidrocor,
para permitir melhor comunicação entre os membros da equipe e os serviços
de apoio diagnóstico.
38
4.8- Questionário para Classificação de Risco
Nome:_________________________________
Idade: ______________
Peso:_______________
Queixa Principal:___________________________________
Aparência Geral: Boa Ruim Péssima
Sinais Vitais: FC________FR________ Tax_____________
Sinais de Perigo:
SIM NÂO
Letargia/prostração________________________________________________
Gemência _______________________________________________________
Não consegue mamar ou beber______________________________________
Vomita tudo que ingere_____________________________________________
Presença de petéquias_____________________________________________
Avaliação Respiratória
SINAL SIM NÃO
Estridor (ruído inspiratório)__________________________________________
Tiragem Subcostal (dispnéia)________________________________________
Sibilância________________________________________________________
Cianose Labial___________________________________________________
Avaliação Hemodinâmica
SIM NÃO
Hidratação ( fontanela deprimida)_____________________________________
Presença de saliva________________________________________________
Olhos encovados_________________________________________________
Pulsos periférico finos (braquial ou radial)______________________________
Extremidades frias________________________________________________
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Enchimento capilar > 2 segundos_____________________________________
Avaliação Neurológica
SIM NÃO
Consciente______________________________________________________
Rigidez de nuca__________________________________________________
Abaulamento de fontanela__________________________________________
Convulsão ou estado pós-comicial____________________________________
Déficit motor_____________________________________________________
4.9- PARÂMETROS DE REFERÊNCIA DOS SINAIS VITAIS
Frequência Respiratória
Idade: RN a 2 meses: até 60 irpm
2 a 11 meses: até 50 irpm
11 meses a 5 anos: até 40 irpm
> 5 anos: até 30 irpm
Frequência Cardíaca Média
Idade: RN a 3 meses: 140 bpm
3 meses a 2 anos: 130 bpm
2 a 10 anos: 80 bpm
> 10 anos: 75 bpm
Febre: Temperatura axilar > 37,5 C.
40
4.10- CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
ALTO RISCO (EMERGÊNCIA)
l Atendimento imediato na Sala de Trauma ou GE.
l Sinais de Insuficiência Respiratória Grave, estridor em repouso
l Choque Grave ou PCR.
l Lactente menor de 3 meses com febre
l Criança inconsciente independente da faixa etária ou com paresia ou
paralisia motora.
l Politrauma
l Queimadura >25% da área corporal
l Afogamentos
l Intoxicações exógenas
l Acidentes por animais peçonhentos
l Convulsão ou estado pós-comicial
MÉDIO RISCO (URGÊNCIA)
l Presença de sinais gerais de PERIGO;
l Lactente menor que 3 meses a 1 ano, com febre;
l Insuficiência respiratória moderada / leve (taquipnéia sem tiragem
subcostal), estridor aos esforços (choro);
l Criança desidratada sem choque;
l Quadro neurológico indefinido na criança lúcida (ataxia);
l Traumas de baixa energia;
l Reconsulta em até 24 horas.
BAIXO RISCO
l Ausência de sinais de perigo;
l Criança menor que 1 ano, pré-escolar, escolar com febre, sem sinais de
Insuficiência Respiratória ou Choque;
41
l Quadro neurológico sem anormalidades
SEM RISCO
l Sem sinais de perigo/alerta;
l Criança de qualquer faixa etária sem febre;
l Quadro respiratório, hemodinâmico e neurológico sem anormalidades.
4.11 CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS:
RESPIRATÓRIO:
Insuficiência Respiratória Grave: apnéia / bradpnéia, taquipnéia
associada à tiragem subcostal / intercostal intensa e / ou cianose. Estridor em
repouso. VERMELHO
Insuficiência Respiratória Moderada: Taquipnéia associada à tiragem
subcostal / intercostal moderada. Ausência de cianose. Estridor aos esforços
(choro). AMARELO
42
CONCLUSÃO
No processo de Acolhimento e Classificação de Risco em Pediatria, a
equipe ideal é composta por enfermeiro, técnico de enfermagem, auxiliar
administrativo, assistente social, e médico. Essas equipes devem estar pré-
capacitadas e, serem periodicamente recicladas para que sejam capazes de
identificar necessidades e prioridades do paciente para avaliação correta dos
sinais e sintomas estabelecidos no protocolo.
Determinar prioridade para atendimento médico, hierarquizando-o
conforme a gravidade: quem deve ser atendido antes e quem pode aguardar
atendimento com segurança. Considerar-se-á a expectativa do paciente e seus
familiares e o tempo em que a intervenção médica possibilitará melhor
resultado. O tempo de espera ideal nem sempre pode ser conseguido, mas
será estudado para ser alcançado. Reavaliações estão previstas e poderão
alterar a classificação.
Cada serviço deverá adaptar a Classificação de Risco com base em sua
experiência, recursos, padrões de doença, dados epidemiológicos e
ambientais, diferenças culturais, área física, leitos de retaguarda disponíveis,
risco ou existência de superlotação e tipos de protocolos.
“Felizmente uma nova consciência está se estabelecendo no espírito
de um grande número de pessoas. Uma nova maneira de encarar
CIÊNCIA, FILOSOFIA, ARTE e RELIGIÃO. Um momento de síntese,
integração e globalização. Nesta fase, a HUMANIDADE é chamada a
colar as partes que ela mesma separou nos séculos que se submeteu
a ditadura da razão.” (WEIL, 1990).
Neste entendimento, o Acolhimento com Classificação de Risco
configura-se como uma das intervenções potencialmente decisivas na
reorganização e realização da promoção da saúde, pois se faz a partir da
análise, problematização e proposição da própria equipe, que se constitui como
sujeito do seu processo de trabalho. Em sua implementação, o acolhimento,
43
extrapola o espaço de gestão local, afirmando no cotidiano das práticas em
saúde, a coexistência das macro e micropolíticas.
Deve-se, também, considerar a existência de pontos críticos que
podem dificultar a implantação desse processo, como:
- Ampliar o acesso, sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a
qualidade das ações, e sem transformar o serviço de saúde em excelente
produtor de procedimentos.
- Superar a prática tradicional, centrada na exclusividade da dimensão
biológica, de modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana
na interação entre profissionais de saúde e usuários.
- Reconfigurar o trabalho médico no sentido de superar o papel central
que ele vem ocupando e integrá-lo no trabalho da equipe, garantindo o
compartilhamento de saberes para um ganho na potência das diferentes
categorias.
- Transformar o processo de trabalho nos serviços de saúde, no sentido
de aumentar a capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas,
identificar riscos e agravos, e adequar respostas à complexidade de problemas
trazidos pelos usuários. Além disso, potencializar profissionais comuns e
especializados, sem extrapolar as competências inerentes ao exercício
profissional de cada categoria.
- Explicitar e discutir a proposta com a população, conjunto de
profissionais e atores políticos de forma a ampliar a escuta para os pontos
assinalados e as críticas na construção de novos saberes em saúde. (BRASIL,
PNH, 2004).
“Constatar os problemas de saúde e tomá-los como desafio
não é suficiente para imprimir as mudanças que possam
traduzir a saúde como direito e patrimônio público da
sociedade.” ( MERHY e al, 1999)
Segundo dados da Associação Americana de Hospitais, noventa e dois
milhões de visitas foram feitas a serviços de emergência nos EUA, em 1990.
44
Estima-se que 30% dessas visitas foram feitas por pacientes pediátricos. A
cada ano, a população pediátrica gasta mais de 10 milhões de dias desabilitada
por causa de lesões. Lesões cerebrais em crianças são comuns e resultam em
enorme incapacitação.
Com a implantação do processo de Acolhimento com Classificação de
Risco, e a conseqüente melhor organização da porta de entrada da emergência,
espera-se uma redução dessas estatísticas, assim como o aumento na
qualidade de atendimento e no acolhimento do paciente pediátrico nos hospitais
públicos do Rio de Janeiro.
Acolhimento e Classificação de Risco são atos distintos porém
inseparáveis, onde sempre haverá uma “ação de aproximação”, ouvindo o
usuário, definindo fluxos, classificando riscos e pactuando respostas adequadas
aos mesmos. Encaminhamentos responsáveis, redes de referências e
garantias de atendimento, melhorando por fim a qualidade da assitência ao
paciente pediátrico. Coloca-se em prática assim a excência da área médica que
é: fazer ao próximo aquilo que gostaríamos que fizessem para nós mesmos. “
“Fazer com hábito é ético.” (Aristóteles. 384 a.C - 322 a.C).
Instituto A Vez do Mestre
Pós-Graduação Lato Sensu
Luiz Roberto Vianna de Oliveira
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REFERÊ�CIAS BIBLIOGRÁFICAS AMERICA� ACADEMY OF PEDIATRICS; PALS – Pediatric Advanced Life Suport; 1999. <http://www.americanheart,org > Acesso em 16 jul. 2009. BRASIL. Ministério da Saúde; Manual de Regulação Médicas das Urgências; SAMU; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco: Um Paradigma Ético-Estético no Fazer em Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria-Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização.- Brasília: Ministério da Saúde, 2004. CECÍLIO, L. C. O.; MERHY, E. E., A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar; In: PI�HEIRO, R; MATTOS, R. A. (Org.), Construção da integralidade: Cotodiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: UERJ/IMS: Abrasco, 2003. FRA�CO, T. B.; BUE�O, W. S.; MERHY, E. E., O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso Betim; Minas Gerais; Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, abr/jun. 1999. OLIVEIRA, R. G.; Black Book – Manual de Referências de Pediatria; 3. ed.; Editora Black Book; Belo Horizonte, 2005. PIVA, J. P.; GARCIA, P. C. R.; Medicina Intensiva em Pediatria; Editora Revinter Ltda; Rio de Janeiro; 2005. PORTUGAL. Ministério da Saúde. Unidade da Missão. Hospitais-S/A. Grupo de Trabalho de Urgências. Recomendações para Organização dos Cuidados Urgentes e Emergentes. http://www.crh.saude.sp.gov.br/resources/.../livro_portugal.pdf Acesso em 19 jul 2009. PROTOCOLO de Acolhimento e Classificação de Risco do Pronto Socorro do Hospital Municipal “Dr. Mário Gatti”; Campinas; São Paulo; 2001. VIEIRA, A. R.; MODESTO, A.; ABREU, V. I. Avaliação dos Casos de Abuso Infantil do HMSA e sua Relação com o Cirurgião Dentista, Pediatria Atual, Rio de Janeiro,1998. < http://www.odontologia.com.br> Acesso em 14 jul. 2009.
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A�EXO 1
PESQUISA SOBRE O PERFIL DOS MÉDICOS E DAS EMERGÊ�CIAS PÚBLICAS
( Realizada pelo Grupo de Trabalho sobre Emergências – GTE/CREMERJ – em 2008, com 129 chefes de equipe dos plantões e apresentada no Congresso
de Emergência de 2008).
PESQUISA COMPROVA PROBLEMA DAS EMERGÊNCIAS
Os números agora comprovam o que o CREMERJ tem constatado nas visitas constantes realizadas nos hospitais da rede pública: 98% das emergências estão com superlotação de pacientes. Em 77% das equipes de emergência faltam médicos, principalmente clínicos, pediatras, ortopedistas e neurocirurgiões. Tal situação é agravada pelos baixos salários e tem afastado os médicos do serviço público, além de ocasionar um precário atendimento à população, o que ficou bastante claro, durante a recente epidemia de dengue no Rio de Janeiro. O CREMERJ vem denunciando essa crise da rede pública às autoridades, em diversas reuniões e pela imprensa. Mas, as autoridades, continuam omissas. A pesquisa realizada pelo GTE do CREMERJ, com 129 chefes de equipes do setor de 18 hospitais, e divulgada no seu recente Congresso de Emergências (2008), mostra também que o déficit de médicos tem como razões: salários baixos (apontada por 34% dos entrevistados), sobrecarga de trabalho (24%), superlotação das emergências (22%) e falta de condições materiais (20%) . Os chefes de equipe afirmaram que a forma de solicitação de transferência de pacientes graves tem sido muito difícil. Dentre os entrevistados, 60% tentam com outras unidades por telefone, 25% pela central de regulação e 15 %, via rádio. A forma de chegada dos pacientes graves transferidos de outras unidades é, em 41% dos casos, por contato prévio por telefone, 34% sem contato prévio , 24% via rádio e 12% pela central de regulação. O CREMERJ vem denunciando que a central de regulação está longe de ser eficiente, sendo necessário que seja organizada o mais rápido possível. Caso contrário, pacientes e médicos vão continuar sofrendo com o caos. Outro lado preocupante da pesquisa: 40% dos pacientes crônicos permanecem mais de 15 dias nas emergências, quando o limite recomendado seria de, no máximo, 12horas. O CREMERJ tem denunciado que a rede pública não tem porta de saída nem leitos de retaguarda suficientes para os pacientes.
47
ÍNDICE
Página
INTRODUÇÃO 10
CAPÍTULO 1
.Acolhimento :um histórico da porta de entrada em hospitais 13
1.1 – O SUS, suas diretrizes e princípios 13
1.2 – Princípios doutrinários do SUS 15
1.3– Princípios organizacionais do SUS 16
1.4 – ACR no mundo 17
1.5 – O Acolhimento no Brasil 19
1.6 – O Hospital Municipal Souza Aguiar 20
1.7 – O Serviço de Pediatria do HMSA 24
CAPÍTULO 2
Apresentação 26
CAPÍTULO 3
Conceitos e Recomendações 28
3.1 – Acolhimento, (...), 3.5 – Política Nacional de Humanização 28
3.6 – Integralidade, (...), 3.8 – Sistemas de referência e contra-referência 29
48
3.9 – Recomendações do Cremerj em relação às emergências do RJ 30
CAPÍTULO 4
Operacionalização 32
4.1 – Chegada ao Hospital 32
4.2 – Tempo de Espera para Classificação de Risco 33
4.3 – Avaliação do risco 33
4.4 – Emergência Vermelha 34
4.5 – Emergência Amarela 35
4.6 – Baixo Risco – Verde 36
4.7 – Sem Risco – Azul 37
4.8 – Questionário para Classificação de Risco 38
4.9 – Parâmetros de Referência dos Sinais Vitais 39
4.10 – Classificação de Risco 40
4.11 – Critérios Classificatórios 41
4.12 – Parâmetros de referência dos Sinais vitais 41
CONCLUSÃO 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45
ANEXOS 46
ÍNDICE 50
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FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome da Instituição: Universidade Cândido Mendes
Projeto A Vez do Mestre
Titulo da Monografia: Acolhimento e Avaliação de Risco em uma Grande
Emergência
Autor: Luiz Roberto Vianna de Oliveira
Data da Entrega: 28/07/2009
Avaliado por:
Conceito:
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