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TVP : en quoi TVP : en quoi l’échographie peut-l’échographie peut-
elle aider à la décision elle aider à la décision thérapeutique ?thérapeutique ?
Serge CohenSerge Cohen
CNCF Paris , octobre 2009CNCF Paris , octobre 2009
Le risque de la thrombose Le risque de la thrombose veineuseveineuse
► Immédiat : l’embolie pulmonaireImmédiat : l’embolie pulmonaire
►A moyen terme : la récidiveA moyen terme : la récidive
►A long terme : la maladie post-A long terme : la maladie post-phlébitiquephlébitique
Le risque de récidiveLe risque de récidive
►La cliniqueLa clinique
►Les D - DimèresLes D - Dimères
►L’échographie ?L’échographie ?
►La durée du traitement La durée du traitement
lié au patient
- sexe- thrombophilie
lié à l’événement TE
- localisation- type d’évènement
lié aux pathologies associées
- cancer- facteur de risque transitoire- idiopathique
Risque de récidive en fonction de l’événement initial
Facteurs à prendre en compte pour l’arrêt des AVK
Les D-dimères
Les préférences du patient ou du médecin
La thrombose résiduelle
Evaluation du risque de récidive
Agnelli, J Thromb Thrombolysis 2008, 25, 37-44
Evaluation du risque de récidive:Evaluation du risque de récidive:en fonction du sexeen fonction du sexe
825 patients825 patients
suivi 36 moissuivi 36 mois
hommes:20% de récidives
femmes6% de récidives
RR 3.6 (2.3-5.5)
Kyrle, N Engl J Med 2004, 350, 2558
Méta-analyse de 15 études(5416 patients)
RR 1.6 (1.2-2)
McRae, Lancet 2006, 368, 371
Evaluation du risque de récidive:Evaluation du risque de récidive:en fonction des pathologies associéesen fonction des pathologies associées
Facteur de Facteur de risque risque transitoiretransitoire
3% /an 3% /an
IdiopathiqueIdiopathique 7% /an7% /an
CancerCancer 14% 14% /an/an
Cushman, Am J Med 2004, 117,19-25
sans facteur de risque transitoire
2 ans: 17.5%
5 ans : 24,6%
8 ans : 30,3%
cancer ou thrombophilie: HR 1.72 ou 1.44
chirurgie/ traumatisme ou fracture HR 0.36 ou 0.51
Prandoni, Ann Int Med 1996, 125, 1-7
Taux de récidive Taux de récidive
Evaluation du risque de récidive: les facteurs de risque transitoires
Majeurs
ChirurgieHospitalisation <1 moisImmobilisation platrée
Mineurs
OestrogènesGrossesseVoyage prolongéFacteur majeur 1 à 3 mois
Plus le facteur de risque transitoire est important, plus le risque de récidive à l’arrêt du traitement est faible
American college of chest physician, Chest 2008
Evaluation du risque de récidive:Evaluation du risque de récidive:en fonction de la manifestation initialeen fonction de la manifestation initiale
Thromboses distales: un risque de récidive moindre
Thrombose veineuse proximale et embolie pulmonaire:
un risque de récidive comparable California patients discharge data set51233 patients
Récidives à 6 mois: 6.4% vs 5.8%
Murin, thromb Haemost 2002, 88, 407
mais un risque d’embolie pulmonairefatale différent ( 2 à 3 fois plus hauten cas d’embolie initiale)
Heit, Arch Int med, 1999, 159, 445
Palareti, N Engl J Med 2006, 355; 1780
• étude multicentrique (30), prospective• sujets de 18 à 85 ans avec un premier épisode de maladie thrombo-embolique spontanée idiopathique (627 éligibles)• après 3 mois d’AVK
Dosage des D-dimères(619)
normal: arrêt AVK(392)
anormal: randomisation(227)
arrêt (122) poursuite 18 mois (105)
Critères de jugement: récidives TE and saignements majeurs
Evaluation du risque de récidive:en fonction des D-dimères
Evaluation du risque de récidive:Evaluation du risque de récidive:en fonction des D-dimèresen fonction des D-dimères
Evaluation du risque de récidive:en fonction des D-dimères
taux de récurrence sans AVK si D-dimères sont hauts: 15%
taux de récurrence sans AVK si D-dimères sont normaux: 6.2%
date du dosage des D-dimères: 1 mois après arrêt AVK
Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduelrésiduel
Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585
3 mois de traitement
randomisation
Groupe « durée fixe »
- idiopathiques: 3 mois de plus
- secondaires : arrêt
Groupe « durée modulée »
- recanalisation: arrêt et surveillance US
- non recanalisation: nouvel écho (à 3 et 9mois pour les secondaires et 3, 9, 15, 21 mois pour les
idiopathiques) et arrêt quand recanalisation
Suivi 33 mois récidives TE (echo. de compression, scinti ou scanner)
saignements
Récidives TE
78 / 538 : 14.5%, dont 9 fatales (11.5%)
2 (1 par groupe) pendant AVK sous anticoagulation correcte
groupe fixe
46/ 268 (17.2%)
groupe variable
32/270 (11.9%)
HR 0.64 ( 0.39-0.99)
HR idiopathiques: 0.61 (0.36-1.02)HR secondaires : 0.81 (0.32- 2.06)
Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585
Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel
Evaluation du risque de récidive: en fonction du Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduelthrombus résiduel
Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585
Qu’est-ce qu’une recanalisation ?
- mesure du diamètre en compression maximale
- recanalisation: moins de 2 mm en détermination unique
- moins de 3 mm en 2 déterminations consécutives
Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel
Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585
La constatation d’un thrombus résiduel en échographie améliore l’identificationdes sujets à risque de récidive et permet de décider vis-à-vis des anticoagulants.
L’adaptation de la durée en fonction des écho. répétés réduit le risque de récidive de 35%, sans sur-risque hémorragique notable
Le bénéfice absolu est plus grand dans les thromboses idiopathiques(12 thromboses évitées pour 65 a-p de traitement supplémentaire)
La prolongation des anticoagulants accélère la recanalisation veineuse(obstruction veineuse: 20% dans le groupe variable, 29.5% dans le groupe fixe)
Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel
Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585
Recommandations concernant la durée du Recommandations concernant la durée du traitementtraitement
► Thrombose veineuse idiopathique :Thrombose veineuse idiopathique : - au moins 3 mois ( 1 A )- au moins 3 mois ( 1 A ) à 3 mois ré-analyse du rapport risque à 3 mois ré-analyse du rapport risque bénéfice du traitement ( 1 C )bénéfice du traitement ( 1 C )
- pour les TV proximales si risque hémorragique- pour les TV proximales si risque hémorragique faible : traitement prolongé (1 A )faible : traitement prolongé (1 A )
- pour les TV distales : 3 mois ( 2 B )- pour les TV distales : 3 mois ( 2 B )
- si 2 ème épisode idiopathique : au long cours ( 1 A )- si 2 ème épisode idiopathique : au long cours ( 1 A )
Recommandations concernant la durée du Recommandations concernant la durée du traitementtraitement
► TVP avec facteur de risque transitoire :TVP avec facteur de risque transitoire : 3 mois plutôt que moins ( 1 A )3 mois plutôt que moins ( 1 A )
► TVP et cancer :TVP et cancer : HBPM pour les 3 à 6 premiers mois ( 1 A )HBPM pour les 3 à 6 premiers mois ( 1 A ) Puis AVK ou HBPM indéfiniment ou jusqu’à cePuis AVK ou HBPM indéfiniment ou jusqu’à ce que le cancer soit guéri ( 1 C )que le cancer soit guéri ( 1 C )
American College of Chest Physician . Chest 2008American College of Chest Physician . Chest 2008
Recommandations concernant la durée du Recommandations concernant la durée du traitementtraitement
► Poursuivre les AVK Poursuivre les AVK tant que la veine tant que la veine n’est pas n’est pas totalement totalement recanaliséerecanalisée
Durée des AVK
Thrombus résiduel
D-Dimères
Clinique
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