Tuberculosis osea y articular

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE

MEDICINA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA

ASPECTOS MICROBIOLOGICOS DE LAS MICOBACTERIAS

2013

OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS MICOBACTERIANAS

Leonardo Favio Jurado Zambrano 2013

MICOBAC – UN

INTRODUCCION I

• El Mycobacterium tuberculosis es por mucho la causa mas común de osteomielitis por micobacterias en todo el mundo.

• Desde los años 80, las infecciones óseas por micobacterias no tuberculosas aumentaron dramáticamente junto al naciente VIH/SIDA.

• La tuberculosis ósea desempeña un papel fundamental en el estudio de la epidemiologia e historia de la enfermedad.

INTRODUCCION II• Muchas técnicas, como la examinación radiológica e

histopatológica así como la biología molecular, han permitido establecer la presencia de Mtb en restos óseos muy antiguos.

• Por técnicas de PCR, ha sido posible encontrar restos de material genético de Mtb en esqueletos de la edad de hierro en el sudeste asiático y de la edad media en Europa.

• Existe evidencia de la afectación espinal tuberculosa en momias egipcias que datan del año 4000 aC así como en restos óseos precolombinos

• Todos estos estudios han permitido inferir que el Mycobacterium tuberculosis ha acompañado al Homo sapiens por alrededor de 15000 años.

EPIDEMIOLOGIA I

• Son muchos los factores que influyen el desarrollo de artritis y osteomielitis tuberculosa:

Mtb: edad mayor de 65 años, genero femenino, el país de origen.

MNT: antecedente de trauma o cirugía e inmunocompromiso.

EPIDEMIOLOGIA II

J Bone Joint Surg [Br] 2004;86-B:901-4.

J BONE AND JOINT SURGY VOL. 66-B, No. 3. MAY 1984

FISIOPATOLOGIA

• El compromiso óseo y articular generalmente surge después de la micobacteremia de la infección primaria.

• El bacilo puede viajar desde los pulmones hasta la columna vertebral por el plexo venoso paravertebral de Batson o por el drenaje linfático de los nodos paraaorticos.

• Debido a la rica vascularización los huesos largos y columna vertebral son los sitios mas frecuentemente afectado.

• En general el sitio de mayor viabilidad bacteriana es juxta articular, por lo que su afectacion se da por extensión.

Int. J. Morphol., 21(3):237-244, 2003.

FISIOPATOLOGIA II

• La infección por MNT en inmunocompetentes se da por inoculación directa favorecida por trauma o cirugía.

• Las MNT con frecuencia causan infección asociadas a cuerpos extraños como prótesis articulares, situación que se ha visto también relacionada con Mtb.

• La diseminación hematogena de MNT produce enfermedad multifocal incluyendo compromiso óseo y articular, se ve con frecuencia en pacientes inmunocomprometidos.

CLIN MICROBIOL REV, Apr. 1996, p. 177–215J Infect Dis. (1992) 165(6): 1082-1085

J BONE AND JOINT SURGY VOL. 66-B, No. 3. MAY 1984

FISIOPATOLOGIA III• La enfermedad espinal es mas frecuente en los niveles

torácico bajo (niños y adolecentes) y lumbar (adultos).• La tuberculosis espinal típicamente compromete la

porción anteroinferior de la vertebra. Los bacilos se deslizan por el ligamento espinal anterior y afectan de esta manera la porción superior de la vertebra adyacente.

• En la artritis tuberculosa los cambios granulomatosos se acompañan de proliferación sinovial con fusión articular y destrucción cartilaginosa con posterior desorganización de la arquitectura articular y deformidad.

CHEST I 95 I 1 I JANUARY, 1989

CHEST I 95 I 1 I JANUARY, 1989

RadioGraphics 2000; 20:449–470

FISIOPATOLOGIA IV

• La enfermedad granulomatosa crónica ósea por MNT es rara pero es reconocida como entidad nosológica. Suele producirse por inoculacion directa después de trauma, cirugía, heridas o punciones.

M avium complexMycobacterium xenopi Mycobacterium fortuitum Mycobacterium abscessusMycobacterium kansasiiMycobacterium simiae Clin Microbiol Infect 2004; 10: 951–953

Presentación clínica• Los síntomas no son específicos, el curso clínico es

indolente, usualmente su diagnostico demanda mucho tiempo lo que resulta en la destrucción ósea.

• Solo un 50% de los pacientes con tuberculosis ósea y articular presentan una imagen radiológica del tórax sugestiva de infección tuberculosa.

• El dolor y la hinchazón locales son los síntomas mas frecuentes, la fiebre y perdida de peso se presentan solo en una minoría de los pacientes.

• Las fistulas cutáneas, abscesos y la deformidad obvia de la articulación solo se presentan en los casos mas graves.

J Bone Joint Surg Br 2012 vol. 94-B no. SUPP IV 46

Presentación clínica• Como en otras formas de tuberculosis

extrapulmonar se puede encontrar compromiso ganglionar y síntomas constitucionales.

• Los pacientes con enfermedad en los niveles torácicos presentan un alto riesgo de paraplegia o paraparecia.

• La presentación clínica de la enfermedad ósea y articular por MNT, es similar a tuberculosis, en estos casos los antecedentes de trauma, cirugía o inmunocomprimoso son frecuentes.

J Bone Joint Surg Br 2012 vol. 94.

CHEST I 95 I 1 I JANUARY, 1989

Enfermedad de Poncet.

• Corresponde a una poliartritis reactiva simétrica con afectación de articulaciones de pequeño y mediano tamaño asociada a tuberculosis activa extrapulmonar, pulmonar o miliar sin evidencia de infección activa articular.

Rheumatology 2007;46:484–489

Diagnostico

• Hasta el 90% de los pacientes inmunocompetentes con TB articular u ósea presentan una PPD positiva.

• Fundamental el cultivo de la muestra indicada, para diagnostico, sensibilidad e identificación de especie.

• Biología molecular

Am J Med 1972; 53 : 36-42

Diagnostico• La histología puede ser de gran utilidad en el

diagnostico, se encuentra hallazgos sugestivos de la enfermedad hasta en el 94% de las biopsias sinoviales. La presencia de granulomas no confirma el diagnostico.

• Las características del liquido sinovial, son las de una artritis inflamatoria típica, se observa un discreto aumento del conteo leucocitario con predominio de PMN, glucosa baja, aumento de las proteinas.

Clin Infect Dis. (1995) 21 (1):217-219.

Diagnostico

• La imagenológia se usa tanto para la observación de la anatomía regional como para guiar la toma de muestras.

• El estudio imagenológico del esqueleto apendicular, puede mostrar edema de tejidos blandos, destrucción ósea, relativa preservación del espacio articular con osteopenia juxtaarticular.

• En casos avanzados se hace evidente gran destrucción ósea y calcificación de tejidos adyacentes. Sin embargo otras causas de osteomielitis pueden dar estas características.

N Engl J Med, Vol. 347, No 23 Dec 5, 2002

RadioGraphics 2000; 20:449–470

RadioGraphics 2000; 20:449–470

RadioGraphics 2000; 20:449–470

CHEST I 95 I 1 I JANUARY, 1989

Tratamiento

• La terapia antituberculosa no varia mayormente de la habitual para los casos sensibles de tuberculosis pulmonar, salvo en situaciones especiales.

• El uso de esteroides sistémicos en general no se recomienda, solo se darán si la situación clínica lo amerita.

• La intervención quirúrgica no es necesaria para la cura, pero si es fundamental a la hora del drenaje de abscesos y para proteger estructuras fundamentales como nervios.