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Tratamiento Anticoagulante en PATOLOGIA CEREBROVASCULAR. Pedro J. Serrano Castro. Sección de Neurología. Hospital Torrecárdenas de Almería. Almería 17 de Marzo del 2000. Un poco de historia. Hedenius, P: “The use of heparin in internal diseases”. Acta Med Scand . 1941; 107: 170-182. - PowerPoint PPT Presentation
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Tratamiento Anticoagulante en PATOLOGIA
CEREBROVASCULAR
Pedro J. Serrano Castro.
Sección de Neurología. Hospital Torrecárdenas de Almería.
Almería 17 de Marzo del 2000
Un poco de historia
Hedenius, P: “The use of heparin in internal diseases”. Acta Med Scand. 1941; 107: 170-182.
Fisher, CM; Cameron, DG: “Concerning cerebral vasospasm”. Neurology. 1953; 3: 468-473.
Fisher, CM: “The use of anticoagulants in cerebral trhombosis”. Neurology 1958; 8: 311-332.
En busca de la mejor evidencia
Pregunta: ¿Es eficaz el tratamiento anticoagulante en la profilaxis de la ECV?
Fuente de evidencia:
Resumen de evidencias: 17 Revisiones sistemáticas (15/3/2000); 6 Revisiones muy relacionadas
Canadian Task Force
I: Evidencia obtenida por al menos un ensayo clínico controlado y aleatorio.
II: Evidencia obtenida por ensayos de casos o cohortes preferiblemente por más de un grupo de
investigadores.
III: Evidencia obtenida mediante estudios comparativos o aquellos no controlados pero con
resultados espectaculares
IV: Opiniones de expertos, basadas en la experiencia o estudios descriptivos.
Prevención primariaFactores de riesgo modificables:
HTA
Cardiopatía embolígena
Tabaquismo
Anemia de células falciformes
Estenosis carotídea asintomática
Factores potencialmente modificables: DM
Homocistinuria
Hipertrofia ventricular izquierda
Prevención primaria: Cardiopatía embolígena
Fuente del embolismo
10%10%
10%
15%
10%
45%
Fibrilac ion auricularno valvular
Protesis valvular
Aneurismaventricular
Valvulopatiareumática
IAM
Otras
Prevención primaria: Fibrilación auricular
El tratamiento anticoagulante reduce en un 70% el riesgo de ictus cardioembólico
en casos de FA no reumática.
La AAS tiene la misma eficacia en pacientes por debajo de los 60 años sin
HTA, historia de TEP o fallo cardiaco reciente.
BAATAF. NEJM, 1990.SPAF-I. Lancet, 1994.SPAF-II. Lancet, 1994
Fibrilacion auricular. Riesgos
0,1 0,3 0,9 1
5,4
8,6
0
2
4
6
8
10
Riesgo de
sangrado
(% anual)
Hemorragia
intracraneal
Sangrado mayor Sangrado menor
Riesgo de sangrado frente a placebo
Control Warfarina
Fibrilacion auricular. Riesgos
Predictores riesgo sangrado:
Edad.
Intensidad de la
anticoagulación.
Enfermedad cerebrovascular
previa.
HTA.
Meer et al. Arch. Int. Med. 1996
Prevención primaria: Fibrilacion Auricular
“Está indicado el tratamiento anticoagulante a
INR 1,5-3 en todos los pacientes con FA,
con la excepción de los menores de 60
años y que tengan FA aislada.” Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.
Recomendaciones de la ACCP:Recomendaciones de la ACCP:
Prevención primaria: Estenosis mitral
EM no tratada: 10-20% embolismos sistémicos.
Factores que condicionan el riesgo: Edad del paciente. Presencia de FA. Antecedente de episodio cardioembólico. AI > 55 mm de diámetro.
Adams, GF et al. JNNP, 1973
No estudios randomizados. Descenso de 4-15 veces del riesgo en pacientes anticoagulados??.
Prevención primaria: Estenosis mitral
“Está indicado el tratamiento anticoagulante a
INR 2-3 en los pacientes con EM, que
asocien FA crónica o paroxística,
embolismo sistémico previo o AI mayor
de 55 mm en el ecocardiograma” Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.
Recomendaciones del grupo ECV SEN:Recomendaciones del grupo ECV SEN:
Prevención primaria: Prótesis valvular mecánica
La terapia combinada (Cumarina + AAS)
aumenta la incidencia de sangrados mayores.
La anticoagulación produce una reducción en un 75% del riesgo de embolismos mayores.
La tasa de sangrados mayores es de 1.4%/año.
La antiagregación no disminuye el riesgo.
Cannegieter et al. Circulation, 1994
Prevención primaria: Prótesis biológica
Mayor riesgo de embolismos cardiógenos: Primeras 48
horas tras la intevención = ANTICOAGULACIÓN EN FASE
PRECOZ CON HEPARINA SÓDICA.
Después de los 3 meses, la válvula adquiere el mismo
riesgo que tendría una válvula nativa = SUSPENSIÓN DE
ANTICOAGULACIÓN.
Heras, M et al. Am. Coll. Card, 1995
Prevención primaria: Prótesis valvular
“Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR 1,5-3,5 en todos los pacientes con
prótesis valvular mecánica” Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.
Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :
“Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR 2-3 en pacientes con bioprótesis
valvular durante 3 meses” Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.
Prevención primaria: IAM
Riesgo de ictus en el primer mes tras IAM:3-5.2%
Máximo riesgo: IAM cara anterior. IAM con áreas de discinesia cardiaca. Individuos añosos. Fracción de eyección inferior al 29%
Survival and ventricular enlargement study (SAVE) NEJM, 1997.
Reducción de riesgo por ACO vs AAS: 81% vs 56%
Prevención primaria: IAM
Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :
“Está indicado el tratamiento anticoagulante con Heparina sódica IV durante 7-10 días (TPTA 1,5-2) y después ACO a INR 2-3
cuando exista trombo mural” Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.
Prevención primaria: MCP dilatada
Falk, RH. Am. J. Cardiol. 1990
MCP dilatada idiopática/secundaria.
78% de pacientes tienen trombos intraventriculares o
placas murales.
Trombos intracardiacos por ECOCardio: 11-58%
Riesgo anual de ictus cardioembólico:1.4-3.5%
Prevención primaria: MCP dilatada
Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :
“Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR 2-3 en todos los pacientes con
miocardiopatía dilatada” Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.
Prevención primaria: Reducción de FE
Prevención primaria: Reducción de FE
WATCH WARCEF
Brazos del estudio
3 (Warfarina, AAS, Clopidogrel)
2 (Warfarina, AAS)
INR 2.5-3 2.5-3
FE <30% <30%
Objetivo primario
Muerte, Ictus o IAM
Muerte e ictus.
Nº Pacientes 4500 2860
Prevención primaria: ¿Cuándo no está indicada?
Prolapso de válvula mitral.
Estenosis carotídea asintomática.
Enfermedad intracraneal de vasos mayores.
Enfermedad intracraneal de pequeño vaso.
Síndromes antifosfolípido.
Prevención secundaria
Concepto de prevención secundaria y sus
perversiones.
Prevención secundaria:
Patología cardioembólica.Patología ateromatosa.Infartos de causa inhabitual.
Prevención secundaria: FA no valvular
“Está indicado el tratamiento anticoagulante a
INR 2-3 en la prevención secundaria de
todos los pacientes con FA” Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.
European Atrial Fibrilation Trial (EAFT). Lancet, 1993
Prevención secundaria: EM reumática
“Está indicado el tratamiento anticoagulante a
INR 2.5-3 o asociar AAS a dosis de 300
mg/día en la prevención secundaria de los
pacientes con cardiopatía reumática” Nivel de evidencia II. Recomendación grado C.Nivel de evidencia II. Recomendación grado C.
Protocolo de prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Med. Clin.
1994
Prevención secundaria: Prótesis valvular
“Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR 2,5-3,5 o asociar AAS (300 mg/día) en los pacientes con prótesis mecánica”
Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.
Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :
“Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR 2-3 en pacientes con bioprótesis
valvular de forma indefinida” Nivel de evidencia IV. Recomendación grado C.Nivel de evidencia IV. Recomendación grado C.
Prevención secundaria: Cardiopatía isquémica
“Está indicado el tratamiento anticoagulante de forma indefinida si coexiste dilatación o
disfunción ventricular izquierda en pacientes con antecedentes de IAM e
isquemia cerebral previa” Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.
Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :
Prevención secundaria: Prolapso de válvula mitral
Frecuencia en población general: 2-6%.
Aumento significativo de riesgo cardioembólico en
adultos jóvenes: PVM presente en el 30% de los ictus
isquémicos en menores de 45 años
Máximo riesgo:
Valvas redundantes. Degeneración mixomatosa de la válvula.
Prevención secundaria: Prolapso de válvula mitral
Prevención secundaria: Prolapso de válvula mitral
“Está indicado el tratamiento anticoagulante de forma indefinida en estos casos:
Recidiva durante tratamiento antiagregante, embolismo sistémico previo, FA crónica o paroxística o
dilatación de AI” Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.
Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :
Prevención secundaria: Foramen oval permeable
Frecuencia: 20-30% de la población general.
50% de pacientes con ictus de causa indeterminada.
Mecanismo patogénico: Embolismo paradójico.
Criterios diagnósticos:TVP.Valsalva.Criterios de imagen de FOP: ETE/Doppler transcraneal.
Mayor riesgo si asocia trastornos coagulación.
Prevención secundaria: Foramen oval permeable
Prevención secundaria: Foramen oval permeable
“Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR de 2-3 en estos casos: Fenómeno
tromboembólico previo o detección de un estado de hipercoagulabilidad
concomitante” Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.
Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :
Prevención secundaria: Causa ateromatosa
Frecuencia: 40% del total de los ictus isquémicos.
Riesgo anual: 4-16%. Máximo en pacientes con ictus de
arteria mayor.
Base racional tratamiento anticoagulante: Capacidad de
los ACO para reducir los niveles de protrombina.
Evidencias en patología coronaria: Reducción del riesgo por ACO: 22%Reducción del riesgo por AAS: 13%
ACO vs antiagregantes plaquetarios
Estudio ComparacionNº Pacientes
Resultado
WARSSWarfarina INR 1,4-2,8
AAS 325 mg/día2206 No concluído
SPIRIT IWarfarina INR 3-4,5
AAS 30 mg/día1316
Suspendido por razones éticas en 1996
SPIRIT IIWarfarina INR 2-3
Antiagregantes3000
Se inició en 1997
WASIDWarfarina INR 2-3
AAS 1300 mg/día660 Planeado
Prevención secundaria: Causa ateromatosa
Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :
“No se puede recomendar en la actualidad la anticoagulación en la prevención
secundaria de los pacientes con infarto cerebral de origen aterotrombótico”
Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.
Ictus de causa inhabitual: Disección arterial
Ictus de causa inhabitual: Estados protrombóticos
Frecuencia: 1% de los infartos cerebrales (4% en
gente joven).
Síndromes antifosfolípido: Anticoagulación a INR: 2-3 como prevención secundaria (Recomendación grado C).
Factor V Leyden: No recomendaciones establecidas.
Otros: Déficit de proteina C, S y ATIII: Anticoagulación
en embarazo, cirugía, toma de anticonceptivos,
tabaquismo y en prevención secundaria.
Resumen: Prevencion primaria
Recomendaciones Grado A
I.I. F.A:F.A: Mayores de 60 años o menores con FA no
aislada. INR 1,5-3.
II.II. Prótesis biológicas:Prótesis biológicas: En los 3 primeros
meses tras IQ. INR 2-3.
III.III. IAM:IAM: Heparina sódica IV durante 7-10 días y
después ACO cuando exista trombo mural. INR 2-
3.
Resumen: Prevencion primaria
Recomendaciones Grado B I.I. Miocardiopatía dilatada:Miocardiopatía dilatada: Indefinido. INR 2-
3.
Recomendaciones Grado CI.I. E.M:E.M: Cuando asocian FA crónica o paroxística,
embolismo sistémico previo o AI > 55 mm. INR
2-3.
II.II. Prótesis metálicas:Prótesis metálicas: Indefinido. INR 1,5-3,5.
Resumen: Prevencion secundaria
Recomendaciones Grado A I.I. F.A. no valvular:F.A. no valvular: Indefinido. INR 2-3.
Recomendaciones Grado BI.I. IAM:IAM: Indefinido si coexiste dilatación o
disfunción ventricular izquierda. INR 2-3.
II.II. Prolapso de VM:Prolapso de VM: Indefinido si recidiva durante tratamiento antiagregante, embolismo sistémico previo, FA o dilatación de AI. INR 2-3.
Resumen: Prevencion secundaria
Recomendaciones Grado C
I.I. E.M. reumática:E.M. reumática: II.II. Prótesis mecánica:Prótesis mecánica: III.III. Bioprótesis:Bioprótesis:
Asociar AAS (300 mg/día) o forzar
anticoagulación a INR 2,5-3,5.
IV.IV. FOP:FOP: Si tromboembolismo previo o hipercoagulabilidad concomitante. INR de 2-3.
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