Trastornos de ansiedad Vall d’Hebron. Definición Estado patológico caracterizado por un...

Trastornos de ansiedad

Vall d’Hebron

Definición

• Estado patológico caracterizado por un sentimiento de miedo,

• acompañado de síntomas somáticos indicativos de hiperactividad del sistema nervioso autónomo

• se diferencia del miedo en que este es reactivo a una causa conocida

Clinica (1)

• Físicos (a)

• Psicológicos (b)

Clínica: Físicos (1a1)

• Temblor estremecimiento sensación de vacilación

• Dorsalgia, cefalea• Tensión muscular• Disnea,

Hiperventilación• Fatigabilidad

• Respuesta de alarma

• Parestesias, dificultad deglutoria

• Hiperactividad autonómica– rubor y palidez– taquicardia, palpitar– sudación– manos frías diarrea– sequedad de boca– polaquiuria

Clínica. Psicológicos (1b1)• Sentimiento de terror

• Dificultad de concentración

• Estado de hiperalerta (hiperatención)

• Insomnio

• Disminución de la libido

• “Nudo en la garganta”

• “Mariposas en el estomago” (malestar, borborismos)

Formas clínicas (1)• A) Trast. por angustia (panic disorder) (ansiedad

masiva de inicio súbito, sin precipitantes)• B) Trast. por ansiedad generalizada- ansiedad

fluctuante crónica• C) Trast. Fóbico, ansiedad respecto a situaciones u

objetos específicos• D) Trastorno obsesivo-compulsivo, necesidad

persistente de repetir pensamientos o comportamientos• E) Trastorno por estrés postraumático, ansiedad

posterior a estrés existencial importante

Trastorno por angustia: A) Panic Disorder (1)

• Crisis de angustia espontaneas,

• Se asocia o no a agorafobia (espacios abiertos, solo lejos de casa, en multitudes)

• Ansiedad de anticipación (temor a angustia desamparo o humillación en el futuro)

• Los agorafóbicos se suelen recluir en el hogar y no salir nunca o salir solo en compañía de otros

Trastorno por angustia: Panic Disorder (1a)

• Crisis de angustia– sensación de falta de aire, ahogo– mareos, sensación de desvanecimiento– palpitaciones, taquicardia, – temblor o estremecimiento– sudoración, sofocación– nauseas o malestar abdominal– sentimiento de irrealidad, despersonalización– hormigueos, entumecimientos– rubor, escalofríos– dolor o malestar precordial– miedo a la muerte o de morir– miedo de volverse loco o perder el control

• Agorafobia:– miedo a estar en lugares de los que seria difícil

o embarazoso salir o huir o no dispondría de ayuda

– el sujeto limita las salidas o necesita compañía para salir de casa

– ansiedad por encontrase entre una multitud, viajar en coche, en tren o en autobús, estar en un puente, etc.

Trast. por angustia: Epidemiología

• Prevalencia: 2-4 % población gral.• Relación H/V 1:1• Edad de inicio: hacia el fin de la tercera década• Antecedentes: agorafobia en 20 % de los

familiares de primer grado si hay agorafobia– Estudios en gemelos: 20 % de agorafobia en los

familiares de primer grado

B) Trast. de ansiedad generalizada• Preocupación irreal o excesiva por dos o mas

circunstancias (expectación aprensiva)• desgracia que pueda sufrir un hijo (sin peligro

conocido)• preocupación financiera infundada

– afligen al sujeto la mayor parte del tiempo

• Presencia de 6 como mínimo de los síntomas siguientes:– Tensión motora (4)– Hiperactividad autonómica (9)– Vigilancia y escrutinio (5)

Tensión motora

• Temblor estremecimiento o sensación de vacilación

• Tensión, dolores o sensibilidades musculares

• Desasosiego

• Fatigabilidad fácil

Hiperactividad autonómica• Falta de aire (Disnea), sensación de ahogo• Palpitaciones o aumento de la frecuencia cardiaca

(taquicardia)• Manos sudorosas o frías y pegajosas• Boca seca• Mareos o sensación de vacío en la cabeza• Nauseas diarrea u otro malestar abdominal• Rubor, oleadas de calor o frío, escalofríos• Micción frecuente• Dificultad deglutoria o “ nudo en la garganta”

Vigilancia y escrutinio

• Sensación de excitación o de estar al limite

• Exageración de la respuesta de alarma

• Dificultad de concentración o “mente en blanco” a causa de la ansiedad

• Dificultad para conciliar el sueño o para dormir

• Irritabilidad

Trast. de ansiedad generalizada: Epidemiología

• Prevalencia: 2-4 % de la población general• Relación V/H: 1:2• Edad de inicio: Variable generalmente en la edad

adulta• Antecedentes familiares: Afecta al 15-17 % de los

familiares de primer grado• Estudios en gemelos:

– Concordancia de 80-90 % en monocigóticos,

– 10-15 % en dicigóticos

C1: Fobia social

• Miedo persistente a las situaciones en que el sujeto se puede sentir analizado o criticado por los demás

• Temor a hacer algo humillante o embarazoso para él – no puede seguir hablando en una reunión

– se atraganta en un banquete

– no puede orinar en un baño público

– no escribe frente a terceros, etc.

• La exposición al estímulo provoca casi siempre la reacción de ansiedad

• La conducta evitativa interfiere el desempeño laboral, social, relacional del sujeto y le aflige

C2: Fobia Simple

• Miedo persistente de un estimulo circunscrito (objeto o situación) (distinto del panic o del social)

• La exposición al estimulo desencadena la reacción de ansiedad

• El sujeto evita el objeto o la situación o la soporta con ansiedad intensa

• La conducta evitativa interfiere las rutinas del individuo, lo laboral, lo social y lo relacional y lo aflige

Fobia: Epidemiología

• Prevalencia: 3-5% es el más común de los trastornos de ansiedad

• Relación V/H es más frecuente en la mujer: ½

• Edad de inicio en la niñez tardía

• Antecedentes familiares: puede trasmitirse en familias

D) Trastorno obsesivo compulsivo

• A) Obsesiones

• B) Compulsiones

Obsesiones (d1)

• Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes – que son vividas como intrusas y absurdas

(egodistónicas)• religioso con pensamientos blasfemos

• padre con impulsos de matar a un hijo, etc.

• El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos e impulsos

• Reconoce que son producto de su propia mente y no están impuestas desde el exterior (no son un pensamiento insertado)

Compulsiones (d2)

• Comportamientos repetitivos dirigidos a un propósito (intencionales), – que aparecen en respuesta a una obsesión, – de forma estereotipada

• Esta destinado a neutralizar o prevenir el malestar el hecho o la situación, sin conexión realista y es claramente excesiva

• El sujeto reconoce que su conducta es excesiva e irracional

• Tanto las obsesiones como las compulsiones causan malestar y ocupan mucho tiempo (+ de 1 hora x día)

Trast. Obsesivo-compulsivo: epidemiologia

• Prevalencia: 1-3 % de la población general

• Relación V/H es de 1/1

• Edad de inicio: en la adolescencia , juventud

• Antecedentes familiares: 3-7 % de los familiares de primer grado

E) Trast de ansiedad por estrés postraumático

• El sujeto ha vivido un suceso no habitual en la experiencia humana común (experiencia traumática)– Seria amenaza a la propia vida o a la integridad física

– Amenaza o daño a los hijos, cónyuge o otros familiares próximos

– Destrucción súbita del hogar

– Presenciar un accidente o un acto de violencia física de la que se derivan grandes daños o muerte

Estrés postraumático (e1)

• El sujeto vuelve a experimentar el acontecimiento traumático en una de las formas siguientes:– Recuerdos angustiantes, recurrentes o intrusos del

suceso

– Sueños del suceso

– Actuación o sentimiento súbito como si se volviera a producir la situación (flashback, alucinaciones, episodios disociativos, ilusiones, etc.)

– Zozobra psicológica intensa ante situaciones que simbolizan el suceso, incluidos los aniversarios

Estrés postraumático (e2)

• Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma (tres de lo siguiente)– sentimientos o pensamientos– actividades o situaciones que lo recuerden– incapacidad de recordar una parte importante del

trauma (amnesia psicógena)– perdida de interés en actividades significativas – sentimientos de desapego o extrañeza hacia los otros– dificultad importante en tener sentimientos amorosos

– sensación de futuro recortado (no llegara lejos)

Estrés postraumático (e3)

• Síntomas persistentes de hiperexcitación (dos como mínimo) no existentes con anterioridad al trauma– dificultad para conciliar el sueño o dormir

– irritabilidad o estallidos de ira

– dificultad de concentración

– estado de hiperalerta

– respuesta exagerada de alarma

– reactividad fisiológica frente a hechos que se pueden asociar a la experiencia traumática

Etiología:

• Biológica

• Psicoanalítica

• Teoría del aprendizaje

Etiología biológica (1)

• Reacción autonómica excesiva con aumento del tono simpático

• Aumento de la liberación de catecolaminas• Aumento de los metabolitos de la norepinefrina (la

infusión de lactato aumenta la noepinefrina causando ansiedad)

• Disminución de latencia REM y del estadio 4 (como en la depresión)

• Aumento de serotonina que causa ansiedad, esta se asocia a mayor actividad dopaminérgica

• **

Etiología biológica (2)

• Hiperactividad del sistema nervioso central (SNC) debido a la disminución del gamma-amino-butírico (GABA) (El GABA inhibe la función del SNC)

• Centro hiperactivo en la corteza cerebral temporal

• Hiperactividad del locus ceruleus, centro de las neuronas adrenérgicas, en los estados de ansiedad

Etiología: Teoría psicoanalítica

• Impulsos inconscientes (p.e.: sexo, agresión) amenazan con irrumpir en la conciencia y provocan ansiedad

• Los mecanismos de defensa sirven para evitar la ansiedad• El desplazamiento produce fobia• La formación reactiva, la reparación y el desplazamiento

provocan el trastorno obsesivo-compulsivo• La ruptura de la represión causa angustia• La agorafobia se relaciona con hostilidad-dependencia o

miedo a los propios impulsos agresivo-sexuales dirigidos hacia los demás

Etiología: Teoría del aprendizaje

• La ansiedad es causada por la frustración o el estrés– Una vez experimentada se transforma en respuesta

condicionada a otras situaciones menos severas, frustrantes o estresantes

• Puede ser aprendida por identificación e imitación de los patrones de ansiedad de los padres

• La ansiedad asociada a un estímulo natural que dé temor, por ej.: un accidente, es transferida a otro estímulo por condicionamiento y produce fobia

DD (1)

• La ansiedad acompaña a múltiples trastornos psicopatológicos, orgánicos y neurológicos

• Depresión: el 50-70 % de los depresivos tiene ansiedad o rumiación obsesiva

• El 20-30 por ciento de los pacientes con ansiedad primaria sufre también depresión

• Esquizofrenia: Puede haber ansiedad y obsesiones severas , además de alucinaciones o ideas delirantes

• **

DD (2)

• Manía: Se caracteriza por ansiedad masiva durante los episodios de excitación maniaca

• Abuso de sustancias: Angustia o ansiedad asociada a la intoxicación (especialmente por cafeína o anfetaminas) y estados de abstinencia

DD (3) Trastornos neurológicos

• Neoplasias cerebrales• Trauma craneal y síndrome de poscontusión• Enfermedad cerebrovascular• Hemorragia subaracnoidea• Migraña• Encefalitis• Sífilis cerebral• Esclerosis múltiple• Enfermedad de Wilson• Enfermedad de Huntington• Epilepsia

DD (4) Trastornos endocrinos

• Disfunción hipofisaria

• Disfunción tiroidea

• Disfunción paratiroidea

• Disfunción suprarrenal

• Feocromocitoma

• Trastornos de virilización femenina

DD (5) Enfermedades inflamatorias

• Lupus eritematoso

• Artritis reumatoidea

• Poliarteritis nudosa

• Arteritis temporal

• Estados carenciales:– Déficit de vitamina B12– Pelagra

DD (6) Intoxicaciones

• Abstinencia• Anfetaminas; cafeína y su abstinencia• Sust. Simpaticomimeticas• Sust. Vasopresoras• Penicilina, sulfonamidas• Cannabis, Benceno • Intolerancia e intoxicación por aspirina• Mercuriso, arsénico, fósforo• Disulfuro de carbono

DD (7) Otras:

• Hipoglucemia, síndrome carcinoide,

• Tumor maligno sistémico, síndrome premenstrual, porfiria

• Mononucleosis infecciosa, Síndrome poshepatitis, Uremia

• Patologías sistémicas: Hipoxia: Cardiovascular, respiratoria, anemia

Evolución y pronóstico (1):

• A) Trast por angustia. Panic Attack– Tiende a recurrir diariamente 2-3 veces por semana

– Evolución crónica, con remisiones y exacerbaciones

– Buen pronóstico bajo tratamiento

• B) Trastorno fóbico– Evolución crónica

– Si no son tratadas se pueden extender

– Con tratamiento el pronóstico es de bueno a excelente

Evolución y pronostico (2):• C)Trast obsesivo-compulsivo:

– Evolución crónica con exacerbaciones y remisiones de los síntomas

– Pronostico favorable con tratamiento, algunos casos son intratables

• D) Trastorno por ansiedad generalizada– Evolución crónica, los síntomas pueden disminuir con la edad– A veces el sujeto puede presentar una depresión secundaria,

nada rara si no se trata

• E) Estrés postraumático:– Evolución crónica– El sujeto vuelve a experimentar el trauma periódicamente en el

curso de varios años– Peor pronostico si hay un estado psicopatológico previo

Tratamiento: (1)• Farmacológico• Diazepam: comp. y ampollas, 2-10 mg vía oral de 2-

4 veces al día. • Indicación: Generalizada y estrés postraum.• Efecto secundario: Somnolencia, fatiga, hipotensión,

excitación paradójica• Precaución: uso prolongado puede dar dependencia,

(a la interrupción brusca) más todavía si hay antecedentes de alcoholismo, o abuso de sustancias

• (clorodiacepoxido, cloracepato dipotásico, clonazepam, buspirona, etc.)

Tratamiento: (2)

• Alprazolam: comp. de 0.25, 0.50, 1, 2, mg.

• Dosis de 0.25-0.50 3-4 veces al día

• Indicaciones: acción rápida, buen tratamiento a corto plazo del panic y la agorafobia

• Efecto secundarios: Somnolencia, alteraciones cognitivas, hipotensión

Tratamiento: (3)• Imipramina: Antidepresivo tricíclico• Comp. de 10.25.50.75.150• Dosificación progresiva hasta 150-300 mg. (control

biológico) (en ancianos la dosificación es mucho menor) (generalmente la mitad)

• Indicaciones trast por angustia (panic) y fobia social• Efecto secundarios: somnolencia, confusión, efectos

anticolinérgicos: sequedad de boca, taquicardia, arritmia,) estreñimiento, dificultad de la micción. Ojo a los IMAO, control ECG

• (clomipramina, nortriptilina, amitriptilina, etc)

Tratamiento (4)• Tanilcipromina (IMAO)• Presentación comp. de 10 mg• Dosificación: 10 mg oral dos veces al día, aumentar a 30-

50 mg al día en dosis fraccionadas • Indicaciones: útil para el tratamiento para la angustia

(panic). Y la depresión (+++)• Efecto secundario: No a ancianos, no con narcóticos:

fatal); crisis hipertensiva, los alimentos con triptofano (habas, caracoles, marisco, queso, etc.), los simpaticomiméticos, otros IMAO, los tricíclicos y los narcóticos : hemorragia intracraneana fatal por hipertensión grave aguda

Tratamiento (5)• ISRS: (inhibidor selectivo de receptación de

serotonina)• Fluoxetina: capsulas de 20 mg• Dosis de 20-80 mg al día• Indicaciones, depresión, angustia, obsesiones,

bulimia, etc• Descenso de la libido, • (sertralina, paroxetina, venlafaxina, citalopram,

etc)

Tratamiento psicológico

• Psicoterapia – introspectiva

– conductista

– cognoscitiva

– grupal

Psicoterapia introspectiva

• Intenta aumentar la concienciación de los conflictos (causales sintomáticos)

• Esta indicada cuando:– los síntomas de ansiedad son evidentemente secundarios

a un conflicto neurótico de base– la ansiedad sigue manifiesta a pesar de tratamiento

conductista o farmacológico– aparecen nuevos síntomas de ansiedad después de la

resolución de los primeros– cuando la ansiedad es mas generalizada, menos

especifica y circunscrita

Terapia conductista• Produce cambios sin conciencia de conflicto• Técnicas incluyen: refuerzo negativo y refuerzo

positivo, castigo, desensibilización sistemática, desbordamiento, implosión, exposición gradual y autocontrol– Indicada en circunstancias definidas y circunscritas

(fobias, obsesiones y compulsiones)– La estrategia terapéutica más difundida es la

combinación farmacológica y conductista– La evolución es más duradera y eficaz que sólo con

medicación

Terapia cognoscitiva• Se basa en que la conducta inadaptada es

consecuencia de cómo el sujeto se percibe a si mismo y en el modo en que lo perciben los demás

• El tratamiento es breve e interactivo– Se dan pautas para realizar cosas en casa y para

practicar entre sesiones que intentan corregir las presunciones y cogniciones equivocadas

– Se insiste en el afrontamiento de las situaciones

Terapia grupal• Van desde los que

– solo brindan apoyo, con habilitación social – hasta los que alivian síntomas específicos – y los que tienen un enfoque introspectivo

• Pueden ser en cuanto al diagnostico – heterogéneos o homogéneos (estos últimos están muy

indicados para el tratamiento del estrés postraumático se orienta hacia:

• educación sobre aptitudes sociales, • exposición a estas, • oportunidad de practica en el contexto grupal