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Trastornos de ansiedad
Dr. Javier Sánchez
CSM Getafe
Universidad Europea de Madrid
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Índice
Introducción a los trastornos de ansiedad (TAG)
Eficacia de otros fármacos no benzodiacepinas (ISRS, duales)
Trastorno de angustia (pánico) y agorafobia
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno por estrés postraumático
Fobias (social y simple)
Índice
Introducción a los trastornos de ansiedad (TAG)
Eficacia de otros fármacos no benzodiacepinas (ISRS, duales)
Trastorno de angustia (pánico) y agorafobia
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno por estrés postraumático
Fobias (social y simple)
RESUMEN NEUROTRANSMISIÓN SINÁPTICA ANSIEDAD/DEPRESION
Efectos de la acción antagonista 5HT2A
Efectos asociados a la activación del receptor 5HT2A
Sintomatología depresiva y ansiedad
Acción antagonista
sobre el receptor 5HT2A
EFECTO ANTIDEPRESIVO – ANSIOLÍTICO
Aumento de la serotonina en la hendidura Down-regulation rc. 5HT2A
Efecto de la acción benzodiacepínica
Criterios diagnósticos del TAG (DSM-IV)
A. Ansiedad y preocupación excesivas, durante un período superior a 6 meses, sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a un mínimo de 3 de los 6 síntomas siguientes:
1. Inquietud o impaciencia
2. Fatigabilidad fácil
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. Irritabilidad
5. Tensión muscular
6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño o sensaciónaldespertarse de sueño no reparador)
D. El centro de la ansiedad y la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del eje I (síntomas no relacionados específicamente con otros trastornos de ansiedad, como crisis de angustia)
E. Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
F. Los síntomas no pueden deberse a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden aparecer exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
Al menos algunos de los síntomas deben haber persistido más de 6 meses
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:476.
Porc
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• La prevalencia del TAG fue del 5,4% en la muestra total de atención primaria.
• El 13,3% de pacientes con TAG refirió tener ansiedad como síntoma principal.
Trastorno de ansiedad generalizada en atención primaria
Síntomas iniciales de pacientes con TAG en atención primaria (N=944)
Wittchen et al. J Clin Psychiatry 2002;63(Supp 8):24-34.
Criterios diagnósticos del TAG (DSM-IV)
A. Ansiedad y preocupación excesivas, durante un período superior a 6 meses, sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a un mínimo de 3 de los 6 síntomas siguientes:
1. Inquietud o impaciencia
2. Fatigabilidad fácil
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. Irritabilidad
5. Tensión muscular
6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño o sensaciónal despertarse de sueño no reparador)
D. El centro de la ansiedad y la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del eje I (síntomas no relacionados específicamente con otros trastornos de ansiedad, como crisis de angustia)
E. Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
F. Los síntomas no pueden deberse a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden aparecer exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
Al menos algunos de los síntomas deben haber persistido más de 6 meses
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:476.
TAG: trastorno crónico que persiste en la edad adulta y en el anciano desde su aparición en la primera juventud
PreescolarPreescolar AdolescenteAdolescente AncianoAncianoEscolarEscolar Adulto Adulto
Ansiedad de Ansiedad de separaciónseparación
Problemas conductualesProblemas conductualesDificultad en relacionarseDificultad en relacionarse
Caída de la autoestimaCaída de la autoestimaAislamientoAislamiento
Estrés mantenido
a largo plazo
ANCIANOS Y TAG
• El segundo pico de incidencia del TAG se produce en ancianos (y se suele corresponder con casos secundarios)
• La utilización de benzodiacepinas generan múltiples prevenciones por su potencial efecto sobre cognición y psicomotricidad, así como riesgos de interacciones.
• Los ISRS pueden aumentar la ansiedad en las primeras semanas
• En un análisis secundario de cinco ensayos clínicos bien diseñados, de 8-24 semanas de duración que incluían un total de 1,839 con TAG y puntuaciones > or =18 en la escala HAMA), un 10% de los sujetos tenían 60 años o más.
J Am Geriatr Soc. 2002 Jan;50(1):18-25. Venlafaxine ER as a treatment for generalized anxiety disorder in older adults: pooled analysis of five randomized placebo-controlled clinical trials. Katz IR, Reynolds CF 3rd, Alexopoulos GS, Hackett D. Department of Psychiatry, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania 19104, USA.
¿SOLAPAMIENTO O CURSO EVOLUTIVO ENTRE
LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN?
Trastornos afectivos
sueño
irritabilidad
anhedonia
fatiga
Fragilidad afectiva
crisis de pánico
evitación fóbica
obsesiones
tensión muscular
Tristeza depresiva
Ansiedad
Estrés crónico
Trastornos de ansiedad
Daño hipocampal y dendritico por corticoides
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN: CIRCUITOS Y
SÍNTOMAS COMUNES I
• La comorbilidad entre ansiedad y depresión es extremadamente frecuente• ¿Trastornos independientes comórbidos o formas de expresión secuencial de
una misma vulnerabilidad?
• Relación lineal positiva entre los síntomas somáticos no explicados (fibromialgia, colon irritable, cefalea crónica) y la probabilidad de sufrir un trastorno de ansiedad o TDM
• Los circuitos cerebrales disfuncionales se solapan en los trastornos de ansiedad y depresivos
• Distintos síntomas centrales con síntomas periféricos comunes
• Enfoque basado en los síntomas para elegir el tratamiento según la correspondencia entre los síntomas y los circuitos cerebrales y neurotransmisores disfuncionales
• Los tratamientos farmacológicos se centran en los síntomas y los circuitos en lugar de orientarse según el trastorno concreto
• Se diagnostican trastornos de ansiedad en un 51% de los pacientes adultos ambulatorios deprimidos (N = 255)1
• De forma más general, un 46% de N = 1450 pacientes deprimidos presentan “depresión ansiosa” (TDM con alto grado de síntomas ansiosos)2
• La comorbilidad de trastornos de ansiedad y depresión señala por tanto a un tronco fisiopatológico común (eje HPA?)
1. Fava et al. Compr Psychiatry. 2000;41:97-102.2. Fava et al. Psychol Med. 2004;34:1299-1308.
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN: CIRCUITOS Y
SÍNTOMAS COMUNES II
Bloqueo D2Alta afinidadRápida disociación
Efecto Antipsicótico
Efecto AntimaniacoNo SEPMenor disforia
Bloqueo 5HT-2ARegulación a la baja
5HT-2A
Efecto antidepresivo
Efecto eutimizante??
Agonismo parcial 5HT-1ACortex prefrontal
Efecto ansiolitico y AD
Aumento liberación dopaminaen cortex prefrontal
Mejoría cognitiva posiblemente por acción sobre
otros rc. dopaminérgicos: D1, D3 y D4
Comorbilidad Prevalencia (%)
Trastorno depresivo mayor 60,9-82,4
Distimia 37,7-39,5
Fobia simple 33,6-35,1
Trastorno por ansiedad social 34,0-34,4
Agorafobia 20,7-25,7
Trastorno de pánico 21,8-23,5
Abuso de sustancias 33,1
Abuso o dependencia alcohólica 37,6
Abuso o dependencia de drogas 27,6
PREVALENCIA A LO LARGO DE LA VIDA DE LOS TRASTORNOS COMÓRBIDOS ASOCIADOS AL TAG
ANSIEDAD EN OTRAS ENFERMEDADES Y OTROS TRATAMIENTOS
Discapacidad funcional en el TAGEstudio Europeo de Epidemiología de los Trastornos Mentales/Deficiencias de Salud Mental (N = 5565)
Escala de evaluación de la discapacidad de la OMS (WHO-DAS-II)
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Mayor
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Buist-Bouwman et al. Acta Psychiatr Scand 2006: 113: 492–500.
Sin diagnósticoen el DSM
TAG TDM AlcoholismoCardiopatía Artritis
Evolución del TAG
Programa de Investigación de la Ansiedad Harvard Brown (HARP)
• Seguimiento naturalista de 12 años de duración de pacientes con ansiedad (N=711)
• Recuperación = ausencia de síntomas durante 8 semanas consecutivas
• La probabilidad de recuperación del TAG fue de 0,58 (estimaciones de Kaplan Meier) [comparativamente la del TDM fue de 0,73]
• La comorbilidad del TAG con otro tipo de ansiedad o con depresión disminuye significativamente las probabiliades de recuperación:
- hasta la mitad en presencia de un trastorno depresivo mayor
- una tercera parte en presencia de un trastorno de angustia con agorafobia
Bruce et al. Am J Psychiatry 2005: 162:1179-1187.
Índice
Introducción a los trastornos de ansiedad (TAG)
Eficacia de otros fármacos no benzodiacepinas (ISRS, duales)
Trastorno de angustia (pánico) y agorafobia
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno por estrés postraumático
Fobias (social y simple)
TAG: estudios finalizados con antidepresivos duales
Estudio Dosis Tratamientos Diseño
Koponen et al. Fija
-DLX 60 mg
-DLX 120 mg
- Placebo
Tratamiento agudo
9 semanas
Rynn et al. Flexible- DLX 60-120 mg
- Placebo
Tratamiento agudo
10 semanas
Hartford et al. Flexible
- DLX 60-120 mg
- VEN 75-225 mg
- Placebo
Tratam. agudo
10 semanas Combinados para prueba de no-inferioridad DLX vs VEN
Nicolini et al. Flexible
- DLX 60-120 mg
- VEN 75-225 mg
- Placebo
Tratam. agudo
10 semanas
Davidson et al. Flexible- DLX 60-120 mg
- Placebo
Prevención de recaídas
26 semanas
DLX = ISRS y duales VEN = venlafaxina
Medidas de eficacia en los estudios
• Puntuación total en la Ecala de Hamilton para la Ansiedad (HAMA)
• Tasa de respuesta en el HAMA(disminución de la puntuación total de ≥ 50% entre el inicio y el final del estudio)
• Medidas funcionales: Inventario de Discapacidad de Sheehan (SDS)
– Laboral, social , responsabilidades familiares/domésticas
– Alteración del funcionamiento global (suma de los 3 ítems)
– Dolor: escala analógica visual (EVA)
-20
-15
-10
-5
0
5Duloxetina 60 mg (N=165)
Duloxetina 120 mg (N=169)
Placebo (N=173)
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***p < 0,001 vs. placebo
***
Semanas
*********
***
****** ***
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ISRS y duales disminuyen significativamente la puntuación total en la Escala de HAMA
Puntuación total media inicial en la HAMA: ~25-26 de 56
0 1 2 4 6 Fin estudio
LOCF
Koponen et al. Prim Care Comp J Clin Psychiatry, 2007;9(2):100-107.
***
* p < 0,05 **p < 0,01 ***p < 0,001 vs. placebo
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**
***
*
***
ISRS y duales reduce significativamente la puntuación total en la Escala de HAMA
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Koponen et al. Prim Care Comp J Clin Psychiatry, 2007;9(2):100-107. Rynn et al. Depression and Anxiety, 2008;25(3):182-189. Hartford et al. Int Clin Psychopharmacol, 2007;22:167-174. Nicolini et al. Psychol Med 2008 May 19:1-10 [Epub ahead of print].
Koponen et al. 9 semanas
Rynn et al. 10 semanas
Hartford et al. 10
semanas
Nicolini et al.10 semanas
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´Respuesta = una disminución del 50% en la puntuación de la HAMA
ISRS y duales muestran mayores tasas de RESPUESTA que placebo
***
**p < 0,05 ***p < 0,001 vs. placebo
Koponen et al. Prim Care Comp J Clin Psychiatry, 2007;9(2):100-107. Rynn et al. Depression and Anxiety, 2008;25(3):182-189. Hartford et al. Int Clin Psychopharmacol, 2007;22:167-174. Nicolini et al. Psychol Med 2008 May 19:1-10 [Epub ahead of print].
Koponen et al. 9 semanas
Rynn et al. 10 semanas
Hartford et al. 10 semanas
Nicolini et al.10 semanas
*** ***
**
Puntuación de la alteración del funcionamiento global inicial en el SDS: ~15 de 30
ISRS y duales es significativamente superior a placebo en los 3 ítems individuales del SDS en todos los estudios.
Cam
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***** p < 0,01***p < 0,001 vs placebo
*** *
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**
**
Mejo
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ISRS y duales mejoran el funcionamiento general y la calidad de vida
Endicott et al. J Clin Psychiatry, 2007;68:518-524. Nicolini et al. Psychol Med 2008 May 19:1-10 [Epub
ahead of print].
Koponen et al. 9 semanas
Rynn et al. 10 semanas
Hartford et al. 10 semanas
Nicolini et al.10 semanas
N = 156
N = 160
N = 163
N = 144
N = 141
N = 122
N = 125
N = 116
N = 112
ISRS y duales 60 mg/díaISRS y duales 120 mg/día 60-120 mg/día Placebo
**
Puntuación del funcionamiento global inicial en el SDS al inicio: ~17-19 de 30
** ******* p ≤ 0,01 *** p ≤ 0,001 vs. placebo
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DS
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Mejo
ría
Hartford et al. Int Clin Psychopharmacol. 2007;22:167-174. Nicolini et al. Psychol Med 2008 May 19:1-10 [Epub ahead of print].
Hartford et al. 10 semanas
Nicolini et al.10 semanas
N =122
N =139
N =125
N =116
N =126
N =112
ISRS y duales mejoran significativamente el funcionamiento global
**
*
*p < 0,05 ** p < 0,01 vs. placebo
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ISRS y duales son significativamente superiores a placebo en los 3 ítems individuales del SDS
Puntuación del funcionamiento global inicial en el SDS: ~15 de 30
Rynn et al. Depression and Anxiety, 2008;25(3):182-189.
Escala analógica visual (EVA)
Ejemplo: escala de dolor general
• Indique su respuesta poniendo una marca vertical sobre la línea.
• Indique la intensidad de todo el dolor que ha padecido durante la semana anterior.
0 100Dolorinsoportable
Ausenciade dolor
Russell et al. Depression and Anxiety, 2007 Jun 22; [Epub ahead of print] PMID: 17587217
** p < 0,05 vs. placebo
Cam
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escala
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Los duales (y no los ISRS) reducen significativamente la ansiedad en pacientes con dolor clínicamente significativo
Russell et al. Depression and Anxiety, 2008;25(7):E1-E11
****************
Cam
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**p < 0,01 ***p < 0,001 vs. placebo
Mejo
ría
Los duales reducen significativamente el dolor en pacientes con TAG y dolor clínicamente significativo‡
‡ Definido como una evaluación del dolor total. EVA ≥ 30 en el momento inicialRussell et al. Depression and Anxiety, 2008;25(7):E1-E11
Índice
Introducción
Eficacia
Prevención de recaídas
Resultados de tolerabilidad y seguridad
Porc
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Recaída = aumento de la puntuación en la CGI-S de al menos 2 puntos respecto a la puntuación en el momento de la aleatorización hasta una puntuación de ≥ 4 y un diagnóstico de TAG (excepto la duración) o la interrupción debido a una falta de eficacia.
*** p ≤ 0,001 vs. placebo
***
Mejo
ría
Davidson et al. European Neuropsychopharmacology 2008;18(9):673-81. Epub 2008 Jun
ISRS y duales reduce el riesgo de recaídas en pacientes con TAG
Índice
Introducción
Eficacia
Prevención de recaídas
Resultados de tolerabilidad y seguridad
0 10 20 30 40 50
Náuseas
Mareos
Sequedad de boca
Cansancio
Estreñimiento
Insomnio
Somnolencia
Sudoración
Disminución de la líbido
Vómitos
Disfunción eréctil ^
Retraso en la erección ^
***
******
*
************
**
*******
Incidencia
Allgulander et al. Current Medical Research and Opinion 2007; 23:1245-1252.
Incidencia de acontecimientos adversos aparecidos durante el tratamiento‡ con un AD dual(datos agrupados de 3 estudios)
ISRS y duales (N=668)
Placebo (N=495)
* p ≤ 0,05 ** p ≤ 0,01 *** p ≤ 0,001 vs. placebo
‡ Nota: acontecimientos que se producen con una frecuencia de > 5% y doble de la tasa de placebo ^ Sólo pacientes varones (ISRS y duales, n=230; placebo, n=180)
Acontecimientos adversos que llevan a la interrupción del tratamiento (Datos agrupados de 3 estudios)
Acontecimiento adverson, (%)
ISRS y duales60-120
mg (N=668)
Placebo (N=495) Valor p
Náuseas 25 (3,7%) 1 (0,2%) <0,001
Mareos 8 (1,2%) 1 (0,2%) 0,066
Vómitos 9 (1,4) 0 0,012
Somnolencia 5 (0,8) 0 0,035
Ansiedad 4 (0,6) 0 0,066
Allgulander et al. Current Medical Research and Opinion 2007; 23:6:1245-1252.
Acontecimientos adversos aparecidos durante la interrupción del tto con una frecuencia >5% y doble de la de placebo (datos agrupados de 3 estudios)• La incidencia total de acontecimientos adversos aparecidos
durante la interrupción no difirió significativamente entre ISRS y duales y placebo
– ISRS y duales 23,7% vs placebo 16,7%, p = 0,269
• Los mareos aparecieron durante la fase de disminución progresiva de la dosis como un EA con una frecuencia de ≥ 5% y doble de la de placebo
– ISRS y duales 7,6% vs placebo 1,9%, p = 0,155
Allgulander et al. Current Medical Research and Opinion 2007; 23:6:1245-1252.
EJEMPLOS DE INVESTIGACIÓN EN ANSIEDAD
Diseño del estudio Koponen et al.
Inclusión
Tratamiento a doble ciego con dosis fijas
Preínclusión con placebosimple ciego
1 semana
Semanas Aleatorización
Interrupción directa o progresivadurante 2 semanas
1 2 4 6 9
DLX 60 mg (N=168)
Placebo (N=175)
Interrupción a doble ciego
DLX 120 mg (N=170)
30 mg
Diseño del estudio Rynn et al.
Inclusión
Tratamiento a doble ciegocon dosis flexibles
Preinclusióncon placebosimple ciego
1 semana
Semanas Aleatorización
Fase de interrupciónprogresiva
1 2 4 7 10
DLX 60 mg (N=168)
Placebo (N=159)
2 semanas
Interrupción a
doble ciego
120 ó 90 mg 60 mg 1 sem 30 mg 1 sem60 mg 30 mg 1 sem PLA 1 sem.
DLX 90 mg
DLX 120 mg
30 mg
Diseño del estudio Hartford et al.
Inclusión
Tratamiento a doble ciego con dosis flexibles
SemanasAleatorización
Interrupciónprogresiva
durante2 semanas
1 2 4 7 10
ISRS y duales 60 mg
Placebo
Interrupcióna doble ciegoDlx 120 mg
Dlx 30 mg
12
Dlx 90 mg
Venlafaxina 75 mg
Ven 225 mg
Ven 37,5 mg
Ven 150 mg
F1J-MC-HMDU
Diseño del estudio Nicolini et al.
Cribaje Tratamiento a doble ciego con dosis flexibles
Semanas Aleatorización
Interrupcióna doble ciego
progresivadurante
2 semanas
1 2 4 7 10
ISRS y duales 60 mg
Placebo
Dlx 120 mg
Dlx 30 mg
12
Dlx 90 mg
Venlafaxina 75 mg
Ven 225 mg
Ven 37,5 mg
Ven 150 mg
ISRS y duales 20 mg
Todos lospacientes
Diseño del estudio Allgulander et al.
Cribaje
Semanas
Aleatorización de los respondedores
1 5 8 52
Dlx 60 mg Placebo
Dlx 120 mg
Dlx 30 mg
55
Dlx 90 mg
Todos lospacientes
-3 a -30 días
Fase aguda abierta Fase a doble ciego
24
ISRS y duales 60-120 mg QD
Dismin.progresiva
0
BI Confidencial: prohibido copiar. Sólo para uso interno. No utilizar con fines promocionales. ISRS y duales no está autorizada para el tratamiento del TAG excepto en Estados Unidos y Méjico.
F1J-MC-HMDV
TRASTORNO DE PÁNICO O ANGUSTIA
NEUROBIOLOGÍA DE LAS CRISIS DE ANGUSTIA
Diferencias del trastorno de pánico (trastorno de angustia) con la ansiedad generalizada• Neurobiológicamente se pueden provocar crisis de pánico
con la infusión intravenosa de lactato sódico
• Tiende a agregarse familiarmente
• Su característica esencial es la aparición de “crisis”: irrupción súbita, intensa y recortada de los síntomas
• Las crisis tienen una duración limitada, pero la percepción de paciente es de gravedad (poder perder el control, volverse loco, morir)
• Esencial el diagnóstico diferencial en la urgencia con cuadros somáticos de gravedad y posible tratamiento somático (IAM, TEP, arritmias, tirotoxicosis, etc.)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• ENFERMEDADES MÉDICAS Y TÓXICOS
• ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
TRATAMIENTO
• Benzodiacepinas de vida media corta y potencia alta durante las 3-4 semanas iniciales
• ISRS (que necesitarán 3-4 semanas para empezar a hacer efecto)
• Gradualmente reducir las benzodiacepinas y mantener el ISRS durante un mínimo de 12 meses.
• En cualquier momento puede ser necesario la prescripción de benzodiacepinas de acción corta como rescate.
• Psicoterapia cognitivo-conductual: exposición con prevención de respuesta
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)
CARACTERÍSTICAS ESENCIALES
• Epidemiología: 1-2%
• Historia natural: aparece precozmente en la vida (incluso infantil) y se mantiene de forma crónica a lo largo de la biografía en más del 50% de los sujetos
• Clínica: obsesiones y compulsiones a las que se siente forzado para liberar la ansiedad producida por el pensamiento obsesivo
• El tratamiento farmacológico es esencial. Posiblemente la terapia cognitivo-conductual asociada mejore los resultados
• ISRS a dosis superiores a los del tratamiento de la depresión (3 veces más mg/día) o CLOMIPRAMINA (fármacos que actúan sobre la NT serotonérgica)
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
LOS CUATRO PUNTOS CARDINALES
• ANSIEDAD MANTENIDA DURANTE >1 MES: NA
• HIPERACTIVACIÓN NEUROVEGETATIVA: NA
• AUSENCIA REACTIVIDAD AL ENTORNO (EMBOTAMIENTO):OPIOIDE
• EVITACION O REEXPERIMENTACION DEL ACONTECIMIENTO TRAUMATICO:ABSTINENCIA OPIOIDE/PARASIMPATICO
FOBIA SOCIAL Y FOBIAS SIMPLES
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN T.ANSIEDAD
CRISIS DE ANGUSTIA
PSICOEDUCACION
TECNICAS DE RESPIRACIÓN
RELAJACION MUSCULAR PROGRESIVA
AGORAFOBIA Y FOBIAS
EXPOSICIÓN IMAGINADA O REAL CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA/APLICACIÓN DE TECNICAS DE RELAJACION
PENSAMIENTO CATASTROFICO
INTEGRACION BENIGNA/NORMALIZADORA DE LAS SENSACIONES/MIEDOS
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