View
819
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
RC
TRANSPLANTE CARDÍACO
Dr Daniel JanczukMedico assistente do Hospital Totalcor e do setor de Miocardiopatiasdo IDPC
RC
Momentos da seleção do Receptor
Otimização da terapêutica
Procura de indicações e
contra indicações
Manutenção do candidato em boas condições na fila de
espera ao TX
IECA ou BRA
ß bloqueador
Espironolactona
Diurético adequado
Dispositivos ? Cirurgias ?
Sem fatores dedescompensação
cardíaca
RC
Prognóstico em insuficiência Cardíaca
• Idade• etiologia
– Etiologia Isquêmica– Chagas
• Comorbidades:– Insuficiência renal ou hepática– Diabetes
• Apresentação clínica:– ICC CF III ou IV refratária– Síncope
• Performance ventricular– Baixo débito cardíaco (menor 2 l-min)
• FE menor que 25%• TCP menor que 12 ml-kg-min
– Hipertensão pulmonar
RC
Prognóstico em insuficiência Cardíaca
• Testes de esforço– VO2 max < 10 ml/kg/min (77%mortalidade em 1 ano)– VO2 max < 13 ml/kg/min (36% mortalidade em 1 ano)– Pico do esforço < 50% do predito para idade– VE/VCO2 > 45– Teste da caminhada de 6 minutos < 300 metros
• Parâmetros metabólicos– Hiponatremia (Na < 130 mortalidade 80% /ano)– Hipotireoidismo– Anemia
• ECG– FA– BAV 1o. Ou 2o. Graus + BCRE– TVS
RC
Prognóstico em insuficiência Cardíaca
• Ativação neuroendócrina– Elevação dos níveis de renina – angiotensina e
aldosterona
– Elevação de noradrenalina
– Elevação do BNP
RC
Do que precisamos para colocar em lista de Tx cardíaco ?
1. Teste Cardiopulmonar - TCP
2. Heart Failure Survival Score - HFSS
3. Cateterismo cardíaco direito
4. Co-morbidades e suas implicações
5. Tabagismo, etilismo, substância ilícitas e avaliaçãopsico-social
6. Painel imunológico
ISHLT Guidelines - 2006
RC
Sobrevida e Pico de VO2
RC
Heart Failure Survival Score-HFSS
Modelo não invasivo
Aaronson K, Schwartz J, Chen T, Wong K,Goin J, Mancini D. Devolpmente and Prospective Validation of a Clinical Index to Predict Survival in Ambulatory Patirnts Referred for Cardiac Transplnat Evaluation.Circulation 1997:95:2660-7
RC
RC
Tratamento Atual da IC - IDPC HFSS vs Sobrevida
2002-206
165 p com VO2 ≤ 14 ml/Kg/min
RC
Indicações para TX cardíacoSBC 2002
RC
Indicações para TX cardíacoSBC 2002
RC
Indicações para TX cardíacoAHA/ACC 2005
Absolutas• Alteração hemodinâmica
– Choq cardiogênico refratário– Dependência inotrópicos ou
dispositivos para perfusão adequada
– Pico VO2 < 10 ml/Kg/min com metabolismo anaeróbio
• Sintomas importantes isquemia sem condições derevascularização
• Arritmias ventriculares sintomáticas recorrentes refratárias a terapia
Relativas• Pico Vo2 de 11-14
ml/Kg/min (ou 55% do predito) com limitação as atividades diárias
• Isquemia recorrente instável sem revascularização
• Instabilidade recorrente de balanço líquido/função renal sem ser a falta de aderenciado tratamento
Insuficientes• FE baixa• Historia de CF III ou IV• Pico VO2 > 15 ml/Kg/min
RC
Avaliação Lista de TransplanteISHLT 2006 - TCP
- Classe I: 1. TCP max definido como RER > 1,05 em terapia otimizada (NE B) 2. Intolerantes a betabloquerador valor de VO2 pico ≤ 14 (NE B)3. Tolerantes a betabloqueador valor de VO2 pico ≤ 12 (NE B)
- Classe IIa:1. Jovens < 50 anos outros parâmetros como VO2 pico predito ≤ 50%
(NE B)- Classe IIb:
1. TCP submaximo (RER < 1,05) usar VE\VCO2 slope > 35 (NE C)2. Em obesos IMC > 30 o pico de VO2 ajustado < 19 pode servir
como prognóstico (NE B)- Classe III:
1. Somente baseados nos critérios VO2 (NE C)
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
RC
Avaliação Lista de TransplanteISHLT 2006
HFSS– Classe IIb:
1. Em circunstancias ambíguas (pico VO2 > 12 e < 14) o HFSS pode ser considerado e pode adicionar valor discriminatório em determinar o prognostico e indicar lista de Tx (NE C)
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
RC
Avaliação Lista de TransplanteISHLT 2006
Quando reavaliar novamente ?– O melhor prazo ainda não foi definido
– Intervalo razoável de 6 meses
– Usar pico VO2 e HFSS• HFSS de baixo risco melhor prognostico
• Pacientes que melhoraram para baixo risco combetabloqueador tem 1 ano de sobrevida melhor que o Tx, e podem aguardar o TX.
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
RC
Avaliação Lista de TransplanteISHLT 2006
Recomendação para cate direito (CD)– Classe I:
1. Todos na lista e anualmente até Tx (NE C)
2. CD a cada 3 – 6 meses na presença de HP reversível e piora sintomas IC (NE C)
3. Uso de vasodilatador se HP > 50 mmHg ou GTP ≥ 15 ou RVP > 3Wood com PA sist > 85 mmHg
4. Insucesso com vasodilatador , hospitalização e monitoramento continuo por 24-48 hs
- Classe IIb:1. Se medicamentos falham em alcançar hemodinamica aceitável,
mesmo com uso de BIA e aparelhos de assistência ventricular, a HP éirreversível (NE C)
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
RC
Avaliação Lista de TransplanteISHLT 2006
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
RC
RC
RC
Quando indicar transplante cardiaco ?
Muito cedo
O momento
Muito tarde
RC
INDICAÇÕES PRECISAS
• ICC CF IV refratária.
• ICC com VO 2 maximo < 10 ml/kg/min.
• Angina instável refratária sem possibilidade terapêutica e FE < 20%.
• Arritmia maligna intratável com FE< 20%
RC
INDICAÇÕES PROVÁVEIS
• ICC classe III refratária com VO2 entre 10 e 14ml/kg/min.
• ICC III com várias internações nos últimos tempos
• Angina instável refratária intratável com FE entre 21e 25 %
• Arritmia maligna refratária com FE entre 21e 25 %
• Cardiopatia congênita inoperável evoluindo com ICC classe III
RC
CONTRA INDICAÇÕES • HIV
• HEPATITE B CRONICA *
• HEPATITE C *
• DIABETES MELITUS COM LESÃO EM ORGÃO ALVO
• TEP (últimos 6 meses)
• Insuficiencia vascular periférica importante
• Doença cerebrovascular grave
• Obesidade morbida
• Osteoporose severa
• Idade
RC
CONTRA INDICAÇÕES
• Tabagismo, Alcoolismo ou drogadição atual.• Incapacidade de entender e seguir o tratamento.• Falta de suporte familiar.• Moradia insalubre ou falta de endereço fixo.• Câncer ativo ou com tratamento definitivo < 5 anos
(exceto etiologias não curáveis).• Depressão com tendências suicidas (ou tentativa de
suicídio prévio) ou falta de desejo de submeter- se àcirurgia
• Insuficiência renal (creatinina> 2,5 mg%) ou Insuficiência hepática (TGO e TGP > 3 x o limite da normalidade), sem melhora com a melhora cardíaca
RC
CONTRA INDICAÇÕES
• DPOC grave• Hipertensão pulmonar
– 0 a 3 UW ideal– 4 a 5UW risco aumentado– 6 a 8UW TX heterotópíco– Maior que 8UW TX cardiopulmonar
• Painel de reação linfocitária– 0 a 10 % apto para TX– 11 a 25% crossmathing (realizar ???)– Maior 25% contraindicação
• Infecção ou sangramento ativo• Doença sistemica grave
RC
Transplante cardíaco tecnica classica
FIGURE 1 A AND B. "Right atrial" cardiac transplantation. In the first panel the recipient cardiectomy has been completed,leaving 4 anastomoses to be performed in the following sequence: 1) Left atrial (LA), 2) Aortic (Ao), 3) Right atrial (RA), 4)Pulmonary artery (PA). The donor heart is reperfused after the aortic anastomosis. In the second panel, the completedsuture lines are shown and the cardiopulmonary bypass cannulae have been removed. (Illustration by R. Idriss.)
RC
Tecnica bi caval
FIGURE 2 A AND B. "Bicaval" cardiac transplantation. In the first panel the recipient cardiectomy has been completed. Notethe entire recipient right atrium has been removed. The second panel shows the completed implant. The sequence of anastomoses are: 1) Left atrial (LA), 2) Aortic (Ao), 3) Inferior vena cava (IVC), 4) Pulmonary artery (PA), 5) Superior venacava (SVC). Again, the donor heart is perfused after the aortic anastomosis. In the second panel, the completed suture linesare shown and the cardiopulmonary bypass cannulae have been removed. (Illustration by R. Idriss.)
RC
Transplante cardíaco heterotopico
RC
RC
TX heterotópico-ECG
RC
Pacientes encaminhados para avaliação de Tx cardiaco – etiologia - – IDPC 2004 a 2007
Diagnóstico
33,7 33,0
23,3
6,3
3,3
0,30,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
Diagnóstico
%
MCP Dilatada
MCP Chagásica
MCP Isquêmica
MCP Valvular
MCP Congênito
MCP Periparto
RC
Avaliação pré Transplante - – IDPC 2004 a 2007
Contra Indicação ao TX Card
33%
67%
sim
não
RC
Motivo de contra indicação ao Tx – IDPC 2004 a 2007
Contra Indicação Multidisciplinar
15%
7%
18%
9%28%
3%
13%7%
Outras Comorbidades
HAP
Painel Elevado
Moradia Insalubre
Falta de Renda
Contra Indicação (Psicologia)
Não Aderência
Falta de Suporte Familiar
RC
Óbito dos pacientes encasminhados para Tx cardicao por etiologia – IDPC 2004 a 2007
40,4
31,5
22,5
4,5
1,1 0,00,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
Óbito por Etiologia
MCP Chagásica
MCP Dilatada
MCP Isquêmica
MCP Congênito
MCP Valvular
MCP Periparto
RC
HEART TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival(1/1982-6/2005)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Years
Sur
viva
l (%
)
Half-life = 10.0 yearsConditional Half-life = 13.0 years
N=70,702
ISHLT 2007
N at risk at 22
years: 33
HEART TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival (1/1982-6/2005)
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
RC
ADULT HEART TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Age Group (Transplants: 1/1982-6/2005)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Years
Sur
viva
l (%
)
18-34 (N= 6,688) 35-49 (N=17,969)50-59 (N=25,166) 60-64 (N=9,648)65-69 (N= 3,241) 70+ (N= 346)
HALF-LIFE 18-34: 11.9 years; 35-49: 10.8 years; 50 -59: 9.7 years; 60-64: 8.8 years; 65-69: 8.1 years; 70+: 6.9 years
All pair-wise comparisons are statistically significant at p < 0.01
ISHLT 2007
J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781
RC
Sobrevida de Transplantados cardíacos de novembro de 1991 a setembro de 2004 - IDPC
Curva de Kaplan Meier
tempo em meses
160140120100806040200-20
Sob
revi
da c
umul
ativ
a
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
,0
Survival Function
Censored
Sobrevida média: 77 meses
(IC 95% : 66- 89 meses)
Recommended