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Traitement empirique lorsque approprié:
• Classification:– Infections intra-abdominales:
• Non-compliquées• Compliquées
Conseil du médicament Québec, novembre 2005
• Classification:– Infections intra-abdominales:
• Non-compliquées– Ne requièrent pas d’intervention
chirurgicale– Se traitent avec antibiotiques
seulement
Conseil du médicament Québec, novembre 2005
• Classification:– Infections intra-abdominales:
• Compliquées– Entraînent une péritonite ou formation
d’abcès– Requièrent souvent intervention
• Drainage chirurgical ou radiologique– Habituellement résultats de perforation
GI– Peuvent se produire spontanément
Conseil du médicament Québec, novembre 2005
• Étiologie:– Polymicrobienne
• Entérobactéries• Anaérobes• Streptococcaceae
• Acquisition:– Communautaire– Nosocomiale
Conseil du médicament Québec, novembre 2005
• Acquisition– Communautaire
• Habituellement de la flore endogène GI– Nosocomiale
• Souvent liée à complication d’une chirurgie urgente ou non
• Microorganismes variables selon hôpital, intervention, unité des soins
• Souvent comprend organismes plus résistants, incluant
– Pseudomoas aeruginosa, Enterobacter spp, Proteus spp, Staphylococcus aureus résistanc à la méthicilline (SARM), entérocoque, Candida
Conseil du médicament Québec, novembre 2005
• Principes de traitement– Débuter Abx empirique sans
attendre Dx infectieux précis• Couverture flore polymicrobienne
– Gram (-) entériques– Streptococcaceae– Anaérobes
Conseil du médicament Québec, novembre 2005
• Principes de traitement– Drainage (Chx vs. Radiologique)
• Abx seuls inefficaces* pour traiter abcès
– Poursuivre Abx jusqu’à résolution des symptômes (habituellement ≥7 jrs)
• absence de fièvre, Ø leucocytose, fonction GI normale
• Noter: si intervention (chx, drainage, etc.), ceci correspond à jour#1 d’Abx, même si Abx commencé avant intervention
Conseil du médicament Québec, novembre 2005
• Principes de traitement– Infection nosocomiale
• Combinaison d’Abx recommandée• Résistance locale dicte choix des Abx,
qui doit être modifié selon résultats des prélèvements microbiologiques
Conseil du médicament Québec, novembre 2005
• Principes de traitement– Instituer Abx P.O. dès que possible
lorsque:• Infection identifiée et bien contrôlée• Patient hémodynamiquement stable• Patient capable de s’alimenter• Absence de fièvre ≥ 24 hrs• Aucun signe clinique, radiologique ou
chirurgical de collection intra-abdominale non drainée de façon optimale
Conseil du médicament Québec, novembre 2005
• Lorsqu’on traite les infections avec antibiotiques, l’usage d’autres thérapies lorsque approprié:
• Traitement empirique lorsque approprié:
• Infection:– Invasion de tissus normalement
stériles par organismes• Bactériémie:
– La présence de bactéries viables dans le sang
UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012.
• « SIRS » (Systemic Inflammatory Response Syndrome)– Syndrome clinique qui résulte d’une
dysrégulation de la réponse inflammatoire à un processus non-infectieux. Doit avoir ≥2 des 4 critères suivants:
1. Température > 38.3°C ou < 36.0°C 2. Fréquence cardiaque > 90 bpm3. Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2
<32 mmHg4. Leucocytes > 12,000/mm3, < 4000/mm3 ou >
10% immatures
UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012
• Sepsis:– Syndrome clinique qui résulte d’un
déséquilibre inflammatoire en réponse à une infection. S’il existe, ≥2 critères suivants sont présents ainsi que preuve d’infection (culture ou visuelle):
• (même critères que « SIRS »)
UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012
• Sepsis sévère:– Sepsis + ≥1 des signes suivants d’hypoperfusion
ou de dysfonction d’organe:• Peau marbré• Refill capillaire ≥ 3 secondes• Débit urinaire < 0,5 mL/kg sur une heure (ou
thérapie de remplacement rénale)• Lactate > 2 mmol/L• Changement subit de l’état de conscience• EEG anormal• Plaquettes < 100,000/mL• CIVD• Blessure pulmonaire aiguë ou syndrome de
détresse respiratoire adulte• Dysfonction cardiaque (i.e. dysfonction de la
fonction systolique du ventricule gauche), tel qu’établi par écho cardiaque ou index cardiaque
UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012
• Choc septique– Sepsis sévère plus ≥2 des suivants:
• Tension artérielle systémique < 60 mmHg (ou <80 mmHg si patient connu pour HTA) malgré réanimation avec fluides
• Maintient de la Tension artérielle systémique < 60 mmHg (ou <80 mmHg si patient connu pour HTA) requiert dopamine > 5 mcg/kg/min, norépinephrine < 0,25 mcg/kg/min ou épinephrine < 0,25 mcg/kg/min malgré réanimation avec fluides adéquate
UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012
• ABC• « Airway »/ « Breathing »
– O2 supplémentaire pour tout patients septiques
– Monitoring continuel de la saturométrie– Anticiper la possibilité de procéder à
l’intubation et la ventillation mécanique car le sepsis peut se compliquer avec une diminution de l’état de conscience ou l’encéphalopathie
– RX poumons + gaz artériel suite à la stabilisation pour déterminer si Dx de syndrome de détresse respiratoire adulte
UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011.
• C = « Circulation »– Évaluer la perfusion
• Sphygmomanomètre non fiable pour patients hypotensifs:
– Ligne artérielle pour évaluer T.A.– Voie centrale pour évaluer l’état
hémodynamique et la saturation veineuse centrale
• Patients peuvent avoir hypoperfusion sans hypotension si septiques, donc rechercher signes d’hypoperfusion:
– Peau froide et vasoconstrictée– Agitation ou patient obnubilé– Oligurie/anurie– Acidose lactique
UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011.
• C = « Circulation »– Fluides intraveineux
• Plusieurs bolus souvent nécessaires• Monitoring très important pour éviter
insuffisance cardiaque ou œdème pulmonaire aiguë
– Vasopresseurs– Inotropes– Transfusions de globules rouges
UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011.
• Antibiotiques empiriques intraveineux– Si source d’infection pas évident,
couverture à spectre étendu• Vancomycine + un des suivants:
– Si faible risque pour Pseudomonas» Céphalosporine 3e génération:
(ceftriaxone, cefotaxime)» β-lactam/inhibiteur de β-lactamase:
(piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate)
» Carbapenem (imipenem ou meropenem)
UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011.
• Antibiotiques empiriques intraveineux– Si source d’infection pas évident,
couverture à spectre étendu• Vancomycine + un des suivants:
– Si Pseudomonas possible:» Céphalosporine antipseudomonale
(ceftazidime, cefepime)» Carbapenem antipseudomonale
(imipenem, meropenem)» β-lactam/inhibiteur de β-lactamase
anti-pseudomonale (piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate)
» Fluoroquinolone avec bonne activité antipseudomonale (ciprofloxacine)
» Aminoglycoside (gentamicin, amikacin)» Monobactam (aztreonam)
UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011.
• Lorsqu’on traite les infections avec antibiotiques, l’usage d’autres thérapies lorsque approprié:
• Traitement empirique lorsque approprié:
(jambe gauche)
http://en.wikipedia.org/wiki/Necrotizing_fasciitis
• Clinique:– Peut arriver à site de trauma minime,
post incision chirurgicale, ou associé avec varicelle, accouchement, ou entorse musculaire
– Trouvailles à l’examen physique discordant avec intensité de douleur et de fièvre
• Œdème des tissus mous, érythème, chaleur, peau luisante, douleur hors de proportion
Harrison’s 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008
• Étiologie: Streptocoque groupe A + flore mixte aérobes/anérobes
• Antibiothérapie empirique:– Pénicilline 2 mU q4h + – Clindamycine 600 mg q8h +– Gentamicine 5 mg/kg/jr– *remplacer Pénicilline par
vancomycine 1 g q 12h si suspicion de SARM
• Évaluation chirurgicale urgente est critique
Harrison’s 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008
http://en.wikipedia.org/wiki/Gas_gangrene
• Souvent associé au trauma ou à la chirurgie, mais peut être spontané (parfois car néoplasme sous-jacent)
• Incubation 12-24hrs• Nécrose gangréneuse massive après
quelques heures, potentiel pour décès en < 12hrs
Harrison’s 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008
• Clinique:– Douleur et apparence toxique hors de
proportion aux trouvailles à l’examen physique
– Patient fiévreux, apathique, tachycarde, tachypnéique, peut avoir sentiment d’une catastrophe imminente
– Peau bronzé, marbré, oedèmacée– Crépitements secondaires à gaz sous-
cutané– Phlyctènes avec drainage d’une odeur
sucrée
Harrison’s 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008
• Étiologie: Clostridium perfringens• Antibiothérapie empirique:
– Pénicilline 2 mU q4h + – Clindamycine 600 mg q8h +
• Évaluation chirurgicale urgente est critique
Harrison’s 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008
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