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Syndrome de l’Intestin Irritable
DEFINITION :
Douleur / inconfort chronique (>1 an) del’abdomen associé(e) à des troubles du transit qui se majorent lors des poussées douloureuses
Syndrome de l’Intestin Irritable
Définition :
Douleur / inconfort chronique (>1 an) del’abdomen associé(e) à des troubles du transit qui se majorent lors des poussées douloureuses
Enrichissement du régime avec des fibres
20 essais analysables (1966-2002)
• Efficacité globale : NS
• Effet sur la douleur : NS
• Fibres insolubles : aggravent la douleur
• Bénéficiaire potentiel : SII avec constipation
Bijkerk CJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:245
Antispasmodiques et SII
NS12LEBROS(2004)
MébévérinePinaveriumTrimébutine
2223POYNARD(2001)
PinaveriumTrimébutine
15 - 6716JAILWALA (2000)
MébévérinePinaveriumTrimébutine
1926POYNARD(1994)
TypeGain vs placebo(%)
Essais(n)
Antispasmodiques
Candidat idéal :
Malade avec douleur abdominale
- d’intensité modérée
- intermittente
- déclenchée par les repas
Montmorillonite bedellitique (Bedelix ®)
524 SII (Rome I) ; MG + HGE libéraux
SII – D 9 NS
SII – C 18 < 0.001
SII – A 7 NS
Gain vs placebo (%) p
Ducrotté P et al. Aliment Pharmacol Ther 2005
Cortex préfrontal
AmygdaleHypothalamus
Corne postérieurede la moëlleTube
Digestif
- Comportement face aux symptômes- Inquiétude- Souvenir des épisodes douloureux
Cortexcingulaire
Facteurs corticauxAmplification limbiqueHypersensibilité périphérique
Cortex préfrontal
Corne postérieurede la moëlleTube
Digestif
- Comportement face aux symptômes- Inquiétude- Souvenir des épisodes douloureux
Cortexcingulaire
Facteurs corticauxAmplification limbiqueHypersensibilité périphérique
Hypersensibilité
TRICYCLIQUES
Action sur divers médiateursNoradrénaline, Sérotonine, Opioïdes,NMDA…
J Psychiatry Neurosci 2001
Antidépresseurs tricycliques :Efficacité symptomatique dans le SII
Imipramine, amytriptiline
RR : 4. 2 [2.3 – 7.9]
NNT : 4.1
Antidépresseurs tricycliques :Efficacité symptomatique dans le SII
Imipramine, amytriptiline
RR : 4. 2 [2.3 – 7.9]
NNT : 4.1
Effets secondaires : 20 %
Mauvaise compliance : 40 %
0
20
40
60
80
100
Malades répondeurs (%) Drossman Gastro 2003
p = 0.12 p = 0.006
Imipramine Placebo Imipramine Placebo compliants
Antidépresseurs et SII
• Inefficacité des IRS (fluoxétine, paroxétine)
• Pas de relation entre efficacité antalgique et effet sur l’humeur
Traitement antidépresseur : en pratique
• Faible dose initiale (tricyclique),• Prise vespérale,• Paliers tous les 4 à 5 jours,• Doses non antidépressives (30 – 50 mg/j),• Essai de 1 à 3 mois,• Si succès, décroissance après 6e mois.
EXPLIQUER (++)
Sérotonine : médiateur clé Sensibilité viscérale Motricité digestive
ANTAGONISTE 5-HT3 AGONISTE 5-HT4
Sensibilité Sensibilité Motricité (-) Motricité (+)
SII avec diarrhée SII avec constipation
SII : Traitement par Alosétron (antagoniste 5-HT3)
Gain par rapport placebo : 12 – 17 % ( NNT : 7.6)Efficacité : chez les Femmes ; Hommes : ?Colite ischémique : 1 / 350Constipation sévère : 1 / 1000
DOULEUR
Cilansétron et SII-D : résultats à 6 mois
0
10
20
30
40
50
60
70
Tous Hommes Femmes
CILANSETRON PLACEBO
Douleur abdominale%
Bradette et al DDW 2003
*** * ***
Agoniste 5-HT4 : Tegaserod
B307
Lefkowitz (1999)
Müller-Lissner (2001)
Novick (2002)
Kellow (2003)
GLOBAL
RR
.5 .7 1 1.5 2
PLACEBO TEGASEROD
Colite ischémique : 0
FEMMES
Messagessensitifs
ANXIETEDEPRESSION
STRESS
EVENEMENTS DOULOUREUX
« COPING » PERTURBE
VIGILANCEEXCESSIVEFACE A DESSYMPTOMESDIGESTIFS
Prévalence des troubles psychologiques au cours du SII
Consultants occasionnels
Consultants réguliers pour symptômes rebelles
12 – 32 % 60 %Troublespsychologiques
Traitements non médicamenteux
Consultants réguliers
Troubles psychologiques
RESULTATS
TALLEY (1996)
Efficacité non démontrée
LACKNER (2004)
RR : 12 (NNT : 2)
Hypnose : Résultats sur la douleur
0
10
20
30
40
50
60
70
Avant Après 5 ans
**** **
**
Intensité Fréquence
Gonsalkorale WM Gut 2003
Répondeurs (71 % des 204 malades traités)
Psychothérapie et SII
0
20
40
60
80
100
Placebo Tricycliques Psychothérapie Education (n=66) (n=135) (n=135) (n=66)
Répondeurs (%) Drossman DA Gastro 2003
CONCLUSIONS
A/BAlternatives non médicamenteuses
A5HT3 (-); 5HT4 (+)NONAntidépresseurs IRSA/BTricycliquesBMontmorilloniteBAntispasmodiques
EFFICACITE (Grade)CLASSE
CONCLUSIONS
SII - intermittents SII - continus
AntispasmodiquesMontmorilloniteAlvérine…
TricycliquesEchec
??
CONCLUSIONS
Alternatives non médicamenteuses(psychothérapie, hypnose, relaxation)
SII - intermittents SII - continus
AntispasmodiquesMontmorilloniteAlvérine…
TricycliquesEchec
Echec
CONCLUSIONS
Alternatives non médicamenteuses(psychothérapie,hypnose, relaxation)
SII - intermittents SII - continus
AntispasmodiquesMontmorilloniteAlvérine…
TricycliquesEchec
Echec
5-HT3 (-)5-HT4 (+)
?
?
??
PROBIOTIQUESAction sur la flore : intérêt potentiel
77 SII – traitement de 8 semaines avec Lactobacillus salivarius ou Bifidobacterium infantis
Avec Bifidobacterium infantis :- réduction significative de tous les symptômes
de SII (sauf nombre et consistance des selles)- effet anti-inflammatoire sur les profils cytokiniques (IL-10/IL-12)
O’Mahony et al Gastroenterology 2005
MEDICAMENTS AGISSANT SUR LES RECEPTEURS DE LA SEROTONINE
Antagonistes 5-HT3 Agonistes 5-HT4
SII avec diarrhée SII avec constipation
Cortex pré-frontal Mémoire douleur Interprétation
Cortex cingulaire Attention, peurs…
Insula Sensibilité viscérale
Mécanismes inhibiteursdescendants
Tube digestif
Moelle
SII : Traitement par Alosétron
Gain par rapport placebo : 12 – 17 % ( NNT : 7.6)Efficacité : chez les Femmes ; Hommes : ?
DOULEUR IMPERIOSITE
Cilansétron et SII-D : résultats à 6 mois
0
10
20
30
40
50
60
70
Tous Hommes Femmes Tous Hommes Femmes
CILANSETRON PLACEBO
Symptômes SII Douleur abdominale%*** NS *** *** * ***
Bradette et al DDW 2003
Hypnose et SII : Résultats sur la douleur
010203040506070
Avant Après 5 ansScoreINTENSITE FREQUENCE
Répondeurs Non répondeurs Répondeurs Non répondeurs
** ** ** **
ns ns ns ns
Gonsalkorale WM Gut 2003
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