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� 1: faire un diagnostic � de brûlure grave � de brûlé grave
� 2 : savoir s’en débrouiller de quelques heures à quelques jours
tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la brûlure sans jamais oser le demander
Accidentologie adultes
39%
30%
12%
12%
4% 3%
Ebouillantement
Flammes
Contact
Chimique
Electrique
Radiations
58%
12%
15%
10%2%3%
Hommes50% d ’accidents de travail
Femmes
Seniors: 30% de chutes
Evolution de la précarité
�Comparaison de 2 périodes de 5 ans, 1989-1994 et 1999-2004�Alcool: + 51%�Problèmes psychiatriques : + 82%�Toxicomanes : + 160%�Tentatives d ’autolyse: + 22%
�La brûlure, comme l ’accidentologie en général, est une pathologie de la précarité sociale, physique, intellectuelle ou psychiatrique
Deux fois plus de personnes âgées en 20 ansAlcoolo-tabagiques en mauvais état général et au statut sérologique précaire
L ’œdème: le tableau final
� plasmorragie entrainant hypovolémie, choc hypovolémique,œdème et possibilité de syndrome de loge
� hyponatrémie, hypoprotidémie
� hémoconcentration
� intense contexte inflammatoire
2 tableaux hémodynamiques qui vont se suivre� une première phase avec hypovolémie� une deuxième phase avec tableau hyperkinétique, aggravé par
la sédation
L ’œdème: le tableau final
55Protides
75ALAT
70ASAT
588γGT
4,8Potassium
94Chlore
121Sodium
204Créatinine
5,2Urée
16,4Glycémie
25TCA m
Brûlure 15% SC, pas de traitement, vue à h+1230 ans
Pouls 120, PA 110/85
307Plaquettes
61,3Hématocrite
21,1Hémoglobine
6,14Hématies
21,5Leucocytes
95Saturation
-11,5BE
12,8HCO3
10,9PO2
3,7PCO2
7,28pH
Gravite surface
Règle des 9 (adulte) � chaque membre ou
segment de membre est un multiple de 9: un membre inférieur entièrement brûlécompte pour 18% de la surface corporelle totale
� la paume de la main du brûlé compte pour 1% de sa surface corporelle totale
9 %
18%
1%
Gravité profondeur : 1er degré
Atteinte épidermique pure, laissant un souvenir cuisant le soir après la plage
Gravité profondeur : 2eme degrésuperficiel
la brûlure de 2eme
degré superficiel laisse intactes toutes les capacités de régénération de l’épidermeguérison en 8 jours « malgré la thérapeutique »
Gravité profondeur : 2eme degrésuperficiel
� brûlure de 2eme degrésuperficiel
� phlyctènes� surface très
douloureuse� couleur rose luisant� peau de texture
normale� se recolore à la
vitropression
Gravité profondeur : 2eme degré
� Apparition des pétéchies traduisant l’existence de troubles de la coagulation sur une brûlure superficielle
Gravité profondeur : 2eme degréprofond
la brûlure de 2eme
degré profond ne laisse que les annexes vivantes permettant la régénération de l’épidermeguérison possible mais pas sûre en 2 à3 semaines; dépend de l ’âge et de l ’endroit atteint
Gravité profondeur : 2eme degré profond
brûlure de 2eme degré profondpas forcément de phlyctènessurface moins douloureusecouleur rose, rouge ou blancpeau de texture normalene se recolore pas à la vitropression
Gravité profondeur : 3eme degré
brûlure de 3eme
degré: aucune structure de régénération n’existe plusplus aucune possibilité de guérison spontanée sinon par les bords de la lésion
Gravité profondeur: 3eme degré
brûlure de 3eme degrépas de phlyctènessurface indolorecouleur blanc, marron, noirpeau de texture dure, impression de cuir ne se recolore pas à la vitropression
Gravité surface� La surface brûlée s’estime à la compresse
� mouillée à l’antiseptique non coloré� en frottant sur les zones douteuses� la fumée s’en va� la peau reste en place: pas brûlé ou premier degré� la peau se décolle: brûlure sans préjuger de sa profondeur
Gravité profondeur
� La profondeur d’une brûlure s’estime à l’aiguille� scarification d’un millimètre de profondeur� saignement immédiat = superficiel� saignement retardé = pas superficiel� pas de saignement du tout = profond
Gravité profondeur
� La profondeur d’une brûlure s’estime à l’aiguille� scarification d’un millimètre de profondeur� saignement immédiat = superficiel� saignement retardé = pas superficiel� pas de saignement du tout = profond
Brûlure étendue
Aspect classique du brûlé grave à l ’arrivée des secours... conscientalgiquevêtements en lambeaux
Brûlure étendue
Aspect classique d ’une brûlure « mosaïque »
2emedegré profond
2emedegrésuperficiel
zones saines
3emedegré
Brûlures de la face
Facteurs de risque� suie� vibrisses ailes du nez� volume de réhydratation
ultérieure� moyens et délai d ’évacuation
Brûlure de la main
Atteinte complexe
superficiel
intermédiaire
profond: chute des ongles, aspect des doigts en cire
Cas particuliers
� Brûlure chimique� aspect marron (ac nitrique, sulfurique) ou grisâtre (ac
chlorhydrique, soude)� évaluation de profondeur difficile ( oedème local, insensibilité,
test à l’aiguille -)� hydrater localement, ôter les phlyctènes et réévaluer� ac fluorhydrique: risque d ’hypocalcémie
Gaz lacrymogène
� 1 éviter de se contaminer, � 2 déshabiller et neutraliser àl ’eau ou à l ’huile (ça dépend du toxique), � 3 traiter la brûlure et les lésions OPH souvent associées
Cas particuliers
� Brûlure électrique bas voltage� enfants� touche les mains, hors soucis cardiaques� destruction limitées mais profondes� atteinte oculaire si flash
Brûlures électriques: bas voltage
bas voltage
� perte de connaissance ?� dosage enzymes cardiaques� douleurs musculaires post contracture
Cas particuliers
� Brûlure électrique haut voltage� adulte� agents EDF, agriculture, « train surfing »� gros délabrements� risque rénal (nécrose musculaire)
Brûlures électriques haut voltage
� discordances entre lésions apparentes et dégâts réels
� intérêt des enzymes� bilan neurologique et osseux
(chutes fréquentes)
entrée haut voltage
sortie haut voltagesyndrome de loge
Foudre: association lésionnelle- blast et projection- lésions haut voltage -stries caractéristiques provoquées par le passage du courant en en surface
Brûlures électriques
Brûlures par radiations
� Radiodermites apparaissant à partir de 25 GY� Irradiations accidentelles industrielles (30%)
ou médicales (40%)� après radiothérapie ou après séances
prolongées sous amplificateur de brillance� diagnostic souvent a posteriori
� Traitement difficile et délabrant� centres très spécialisés (HIA Percy)� chirurgie délicate après reconstruction
dosimétrique, essais de thérapie cellulaire
Gravité: bilan
� surface, profondeur et localisation� >15% de la surface corporelle� existence de 3°degré� visage, atteinte circulaire de membre, périnée� haut voltage
� âge et terrain� lésions associées� contexte
� à côté de l ’hôpital ?� nombre de victimes
• moyens d ’évacuation disponibles
• délai d ’évacuation (>4 heures pour départements voisins)
La brûlure est une pathologie à fort potentiel évolutif !
Sur le site
� Je fais mon bilan
� Je place une (deux) voie(s) veineuse(s) périphérique(s)� en zone saine� en zone brûlée que je fais tenir avec un point� intra osseuse *
� Je réhydrate, j’analgésie, j’anesthésie
� J’intube s’il est dans le coma, s’il est en détresse respiratoire
� Je l’enveloppe dans des champs ou un gel d’eau et je le réchauffe s’il a froid
En service d’urgence
� Je fais un bilan plus approfondi car j ’ai les moyens et je recherche des lésions associées � ORL(blast) , OPH, fibroscopie� biologie (hématocrite, lactates, myoglobinémie, etc.)� Imagerie
� Je place une voie veineuse centrale, une sonde vésicale*
� J’intube � la brûlure de la face qui a la voix qui change� la brûlure grave qui va nécessiter des gros volumes de
remplissage
� Je le réchauffe, je fais faire un pansement simple
Je dois le garder en réa...
� Je le technique comme en urgence
� Je peux lui mettre un kt artériel, réaliser une exploration hémodynamique
� Je le ventile à petits volumes s’il y a une atteinte pulmonaire
� J ’appelle un chirurgien pour envisager la pratique d ’escarrotomies de décharge (délai 6 heures)
� je lui fais faire un pansement non circulaire avec tulle vaseliné, sulfadiazine argentique
Intérêt� du refroidissement� des antibiotiques ?� des corticoïdes ?� d’un soutien nutritionnel ?� des antidotes ?
Les traitement adjuvants
� Le refroidissement� refroidir la brûlure mais pas le brûlé� intérêt immédiat sur la petite brûlure domestique� les gels d’eau
� Les antibiotiques� aucun intérêt sauf lésions associées: plaies contaminées,
fractures ouvertes…
� Les corticoïdes� pour surseoir à une intubation: aucun effet
� Le soutien nutritionnel� s’il reste en réa, démarrer une alimentation entérale, et pour
faire tendance, apporter des vitamines pour moduler le stress oxydatif
Les traitement adjuvants
� Les antidotes� calcium si acide fluorhydrique� l ’intoxication au CO� l ’intoxication au cyanure: le cyanokit (VitB12: 5g)
• incendie: combustion des matières plastiques• on en retrouve chez 60% des patients
• patient dans le coma, suie dans les voies aériennes, troubles hémodynamiques initiaux mal contrôlés voire arrêt cardiaque
Chronologie
1 h 4 h 1 j 2 j 4 j 8 j 15 j
fuite liquidiennehypovolémie
hémoconcentration
plasmorragiehypoprotidémie
fièvre
Atteinte pulmonaire
Sepsis ou SIRS?
défaillance cardiaque autre
choc distributif
hypovolémie
Solutés et débits
� Salé iso (acidose hyperchlorémique ?)� Ringer lactate, Isofundine
� Bicarbonate à 1.4% si brûlure électrique ?� Limiterait la précipitation de myoglobine dans les tubules rénaux
� Colloïdes artificiels, amidons possibles, mais pas plus de 2 L par jour
� Sérum salé hypertonique + colloïdes artificiels (HyperHESR) en bolus
� Albumine
� pas en préhospitalier� on peut s’en passer en phase initiale jusqu’à 30% SCB
� parfois nécessaire pour rétablir l ’efficacité hémodynamique et rénale
� Plasma frais congelé, plaquettes parfois nécessaires
Solutés et débits
1 h 4 h 1 j 2 j 4 j 8 j
Apports solutés balancés
1 à 2 l/h
Apports solutés balancés100 à 300 ml/h
Apports de colloïdesou d’albumine
Bilan entrées sorties
Evans: 2 ml/kg/%SCB moitié colloïdes, moitié cristalloïdes
Parkland: 4 ml/kg/%SCB, cristalloïdes
Carvajal: 5000 ml X SCB + 2000 ml X SC (enfant)
Solutés et débits
� QSP� récupérer la tension, réduire la tachycardie
� faire repartir la diurèse (>0,5 ml/kg/h)
� faire descendre l ’hématocrite en dessous de 55%
� Si insuffisant, rajouter un colloïde� intérêt vertus antioxydantes de l’albumine ?
� Si encore insuffisant, se poser des questions� trop de sédation, intoxication ?� lésion associée méconnue ?
� exploration hémodynamique ?
• pvc, VPP, VVE• Qc
• ETT (fenêtres souvent médiocres)
Solutés et débits
40 ans, 25%h+20Abaques: 8000 mlAdministré 18000 ml de cristalloïdesSpO2 100% sous O2 6L/mnDiurèse 100/150 ml/hPA 110/75, pls 100/mn
%0,1Basophiles
%0,4Eosinophiles
%7,1Monocytes
%8,4Lymphocytes
%84,1Poly Neutro
G/L131Plaquettes
fl99,8VGM
%54,3Hématocrite
g/100ml18,1Hémoglobine
T/L5,44Hématies
G/L16,49Leucocytes
g/l25,7ALBUMINE sg
mosm/l262OSMOLARITE CALC sg
g/l41PROTEINES sg
mmol/l1,27PHOSPHORE sg
mmol/l1,97CALCIUM sg
mmol/l28RESERVE ALCALINE sg
mmol/l98CHLORE sg
mmol/l3,96POTASSIUM sg
mmol/l132SODIUM sg
umol/l70CREATININE sg
mmol/l2,2UREE sg
mmol/l5,3GLUCOSE sg
Chronologie
Données hémodynamiques de 45 brûlés graves
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
1 2 3 4 5 6 7
Qc
VPP
l/mn/m²
%
jours
En théorie, comment techniquer ?
� < 10%: ras sauf terrain particulier, localisation à risque (brûlurepulmonaire), électrisation par haut voltage, lésions associées
� 10 à 15%: monitorage simple, voie veineuse périphérique
� >15%: sonde vésicale
� 20 25%: KT central multivoies, sonde gastrique
� >40%: intubation, KT artériel, exploration hémodynamique
Analgésie, sédation
� l ’analgésie est la première demande du brûlé� spontanément ou dès qu’on le touche� la douleur est génératrice d’agitation et de panique générale
� les voies sous cutanée et intramusculaire sont peu fiables
� efficacité +� senior� hypovolémique
� efficacité –
� jeune ± habitué aux déviances pharmacologiques� psychiatriques
Analgésie, sédation
� Niveau 1� Morphine IV ± Midazolam en titration � MEOPA
� Niveau 2: multimodal� AINS, Nefopam, Tramadol� Paracétamol� Kétamine faible dose (0,1 mg/kg)
� Niveau 3: anesthésie� Alfentanil� Rémifentanil ?� Fentanyl et Sufentanyl� Kétamine dose moyenne� Propofol, Etomidate
� Eviter d’arriver à intuber parce qu’il criait trop fort...
Anesthésie
3 circonstances
� en urgence� le conditonnement� les escarrotomies� la splénectomie…
� à J2 J4� la pose d’un fixateur externe� une excision greffe, geste chirurgical non
spécialisé
� l ’ancien brûlé
Anesthésie en urgence
� Immédiat� estomac plein� accessibilité vas� étomidate ou propofol, morphinique� célo-sellick
Anesthésie en différé
� Différé� d’autant plus instable qu’il est plus brûlé et plus âgé...� si patient grave, en général déjà techniqué� anesthésie sans particularités
Anesthésie de l’ancien brûlé
� Intubation difficile� microstomie, blocage ATM, brides cervicales
� Voies veineuses difficiles� Lésions résiduelles + surinfectées� Célocurine: pas après 2 jours, pas avant 2 ans
� ceci bien compris vous faites ce que vous voulez...
bride cervicale
microstomieblocage atm
microstomie
L’enfant
� En général, il a 3 ans et il est impiquable
� Le calmer avec 10 mg/kg de kétamine intra rectale ou IM� et essayer de trouver la voie veineuse
� jugulaire externe� intra-osseuse de sauvetage
� Règles de réhydratation différentes basées sur la surface corporelle
� Fréquence des dilatations gastriques
L’enfant
� Anesthésie générale àla kétamine IV ou IM� Analgésie de surface � Chirurgie de 30 mn
� Autrement sans particularité� Induction � Entretien
� Zones de prélèvement sur le scalp
Lésions associées
� La brûlure monopolise l ’attention, ne pas passer à côté d ’autre chose *
� La traumatologie prime sur la brûlure� Régulation: plateau chirurgie + imagerie� J’opère d’abord la rate, j’immobilise la fracture dans les 36
heures � Trauma cranien
� un brûlé est toujours conscient� la réhydratation pour la brûlure prime
� Blast: regarder les tympans
pour en savoir plus
� Les Brûlures. J Latarjet, M Echinard. Masson ed 2010 � EMC
� 2007 Réanimation et anesthésie du brûlé adulte. E Cantais� 2007 Anesthésie de l’enfant brûlé. O Gall� 2008 Electrisation, foudroiement. M Bertin-Maghit
� SFAR� 1997: Brûlure grave de l ’enfant. JB Dufourcq� 1998: Anesthésie du brûlé. PY Gueugniaud
� SRLF 2005: collectif sur les brûlures graves, les fumées d ’incendie, etc.
� Revue du Praticien déc 2002: Les Brûlures, collectif� Réanimation déc 2009 : collectif sur les brûlures� www.SFETB.org
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