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TERAPIA MULTIMODALE NEL PIEDE DIABETICO
21 gennaio 2015
Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia
Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr) www.piede-diabetico.com
Master di I livello in Gestione Infermieristica del Paziente con Ferite Difficili
Definizione
Piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dalla arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica
WHAT DO THEY NEED ?
Limb AND life treathening
Le dimensioni del problema
• Il 15% dei diabetici andrà incontro ad un’ulcera del piede almeno 1 volta nella vita
• I diabetici rappresentano circa il 5% della popolazione mondiale, ma oltre il 50% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici
• 85% delle amputazioni sono precedute da un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo
• Sopravvivenza bassa per chi subisce una amputazione maggiore d’arto
3 years 5 years
JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123
Mortality rate for minor and major amputations in diabetic patients
50 % 72 %
Major amputation
“The main action in reducing social and e c o n o m i c c o s t s i n d i a b e t i c f o o t management should be reduction of major amputations”
Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39
Pandemia Diabete
57 milioni con PIEDE DIABETICO (15%)
Neuropatia
InfezioneVasculopatia
I “nemici” del piede diabetico
Pecoraro et al. Pathways to diabetic limb amputation DIABETES CARE 1990
Neuropatia diabetica
SENSITIVA
MOTORIA
AUTONOMICA
Riduzione della percezione del dolore
Deformità /alterazioni biomeccaniche
Edema / Secchezza della cute Calcificazioni
Diapason 128 Hz
Monofilamento di Semmes-Weinstein
Neuropatia-elementi di sospetto
DEFORMITA’
IPERCHERATOSI
PARTICOLARI CARATTERISTICHE DELLA CUTE
SENSIBILITA’ VIBRATORIA ALTERATA (Diapason 128 Hz)
SENSIBILITA’ PRESSORIA ALTERATA (Monofilamento di Semmes-Weinstein 0.5 mm)
IPERCHERATOSI =
ALLARME ROSSO!
Arteriopatia periferica diabetica
StenosiOcclusioni
Vascular Involvement in Diabetic Subjects with Ischemic Foot Ulcer: A New Morphologic Categorization of Disease Severity
L Graziani et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 33, 453-460 (2007)
• Classificazione di Lèriche-Fontaine
1° stadio: asintomatico 2° stadio: claudicatio 3° stadio: dolore a riposo (notturno) 4° stadio: ulcera o gangrena
X
Piede ischemico VS neuropatico
atrofico/annessi ASPETTO deforme sottile CUTE secca/ipercheratosi Pallido/subcianotico COLORE discromico Ridotta TEMPERATURA normale/aumentata dita/distale SEDE plantare presente/ingravescente DOLORE assente Si CLAUDICATIO No
Vasculopatia diabetica- diagnosi
INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (ABI)
0,9-1,3: normalità
<0,9: vasculopatia
<0,5: vasculopatia severa
>1,3: mediocalcinosi
PALPAZIONE POLSI PERIFERICI
Ossimetria transcutanea
Correla con la gravità dell’ischemia
Correla con la probabilità di guarigione
Definisce livello di amputazione
IN SINTESI
Segni e sintomi di neuropatia Test del monofilamento POS
Diapason POS
Segni e sintomi di ischemia TcPO2<30 mmHg
ABI<0,9
Compresenza di 2 o più fattori
Piede neuropatico
Piede ischemico
Piede neuroischemico
INFEZIONI DEL PIEDE DIABETICO
CRONICHEACUTE
flemmone
gangrena umida
fascite necrotizzante
gangrena secca
osteomielite
cellulo linfangite
OSTEOMIELITE
Classificazione clinica delle infezioniNON INFETTA • Assenza di segni di flogosi/secrezioni purulente
INFEZIONE LIEVE • ≥ 2 segni locali di flogosi • Cellulite/eritema perilesionali < 2 cm • Assenza dei segni/sintomi sistemici • Interessa cute e/o sottocute
INFEZIONE MODERATA • Cellulite/eritema perilesionali > 2 cm • Presenza di linfangite • Interessa tessuti profondi (fascia, muscoli, tendini, osso)
INFEZIONE SEVERA • Tossicità sistemica
Bacteria Isolated from DFIs Range (%) Mean (%) GRAM POSITIVI Stafilococco Aureo 13-62 39 Stafilococco Coag. Neg 4-88 31 Enterococci 7-46 27 Other Streptococci 4-87 34
GRAM NEGATIVI Enterobacteriaceae 18-100 61 Pseudomonas aeruginosa 2-46 15
ANAEROBI Bacteroides spp 2-85 32 Other genera 2-100 47 20 published studies, mostly of inpatients
Lipsky 2006
DFI: Etiologic Agents Based on Presentation
Gram (+)
Anaerobes Gram (-)
Ulcere superficialiRecentiInfezione lieve
Ulcere profonde
Croniche
Infezione moderata/severa
Modified from: van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548
Batteri più frequentemente isolati nei primi 6 mesi di attività presso il “Servizio Piede Diabetico e Vulnologia” della CdC
Dr Pederzoli di Peschiera del Garda (Vr)(giugno- dicembre 2008)
11%
40%
49%
TERAPIA DEL PIEDE DIABETICO
Orientamenti terapeutici
Il piede NEUROPATICO va SCARICATO
Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO
Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA
Orientamenti terapeutici
GESTIONE MULTIDISCIPLINARE
TERAPIA MULTIMODALE
Diabetologo Chirurgo vascolare
Radiologo interventista
InfettivologoMicrobiologo
Chirurgo plasticoPodologo
Dermatologo
Dermatologo
Ortopedico
Tecnico Ortopedico
Specialista Wound Care
Medico Iperbarico
Specialista Terapia
Antalgica
MEDICAZIONIPTA
By-pass
NPWT
CHIRURGIA
OTI
DEBRIDEMENT
ANTIBIOTICO
SCARICO
Diabetic foot care
TERAPIA MULTIMODALE
IERI OGGI
Trattamento locale dell’ulceraWOUND BED PREPARATION
Rimozione dei tessuti non vitali
(Debridement)
Controllo della carica batterica
Gestione dell’essudato
Promozione della riepitelizzazione
-Chirurgico -Enzimatico/autolitico -Meccanico -Biologico
-Idrogel -Collagenasi -Larve di mosca -Poliuretano
-Schiume -Alginati di Ca e Na -Idrocolloidi
-Garze iodate -Garze all’argento -Detergenti -Antibiotici topici -Acqua superossidata
-Innesti cute -Acido ialuronico -Sostituti dermali -Garze grasse
TIME
- La pressione negativa rimuove il fluido in eccesso (gestione dell’essudato) - Consente una riduzione della carica batterica (controllo dell’infezione) - Crea un ambiente umido che promuove la crescita di tessuto di granulazione e favorisce le procedure ricostruttive - Stimola la neoangiogenesi - Riduce il volume delle ulcere avvicinandone i lembi (promozione della riepitelizzazione)
TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA
Indicazioni alla terapia a pressione negativa• Ulcere del piede diabetico • Ulcere croniche, acute, post-traumatiche • Ferite deiescenti • Ulcere da pressione • Lembi e innesti cutanei
Controindicazioni• Lesioni cutanee di natura maligna • Osteomieliti non trattate • Fistole non enteriche o inesplorate • Tessuto necrotico con presenza di escara • Tessuto ischemico • Ulcere sanguinanti
Fattori prognostici positivi• Ulcere ben perfuse • Recente debridement • Ulcere molto essudanti • Dimensioni > 2 cm di diametro • Paziente compliante
Orientamenti terapeutici
Il piede NEUROPATICO va SCARICATO
Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO
Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA
21 g
Controindicazioni all’utilizzo del gambaletto gessato
ASSOLUTE • Piede ischemico • Piede infetto • Difficoltà alla deambulazione (esiti di ictus, amputazioni
maggiori controlaterali, disturbi dell’equilibrio,etc…) • Soggetti ipovedenti
RELATIVE • Ulcere neuropatiche bilaterali
% di guarigione a 12 settimane
- Total Contact Cast 89,5% - Gambaletto rimovibile 65,0% - Talus 58,3%
p=0.0026
Armstrong et al- Diabetes Care 2001;24:1019-22
Orientamenti terapeutici
Il piede NEUROPATICO va SCARICATO
Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO
Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA
Ezio Faglia, MD1, Giacomo Clerici, MD1, Jacques Clerissi, MD2, Livio Gabrielli, MD3, Sergio Losa, MD3, Manuela Mantero, MD1, Maurizio Caminiti, MD1, Vincenzo Curci, MD1, Antonella Quarantiello, MD1 and
Alberto Morabito, Ph D4 March 11, 2009
564 pz, Follow-up medio 5.93±1.28 aa
Amputazione maggiore 74/564 (13.4%)
PTA 34/420 (8.2%)
By-pass 24/117 (21.1%)
Nulla 16/27 (59.2%)
Decessi: 276 (49.8%)
IWGDF 2011
0,8 – 3,7 %
11,3 – 21,8%
85 %
82 %
78 %
17,3 %
0 - 4,3 %
10 – 29 %
78 %
76 %
56 – 77 %
8,9 %
Mortalità perioperatoria
Mortalità a 1 anno
Salvataggio d’arto 1 anno
Salvataggio d’arto a 3 anni
Salvataggio d’arto a 5 anni
Amputazioni a 2 anni
Endovascolare Chirurgia
Endovascolare ChirurgiaRidotta invasività
Anestesia locale
Ripetibile
Non ferite chirurgiche
Ospedalizzazione breve
Maggior invasività
Anestesia peridurale o generale
Difficoltosa REDO-Surgery
Ferite chirurgiche
Ospedalizzazione lunga
Orientamenti terapeutici
Il piede NEUROPATICO va SCARICATO
Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO
Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA
Terapia del piede diabetico infetto
PIEDE DIABETICO ACUTO
= TRATTAMENTO CHIRURGICO
URGENTE
TRATTAMENTO CHIRURGICO “ELETTIVO”Cellulite – Necrosi - Gangrena secca
Non trattare le ulcere clinicamente non infette - Antibioticoresistenza - Comparsa di effetti collaterali - Interazione tra farmaci
Mirato sulla base dell’antibiogramma ma confermato sulla base della risposta clinica
- Durata della terapia - Conferma o sostituzione del farmaco
Alla diagnosi clinica necessario impostare una terapia empirica
TRATTAMENTO ANTIBIOTICO
INFEZIONE LIEVE: Somministrazione ORALE Penicillina/Cefalosporine I^gen. Chinolonici (Levofloxacina) Inibitori β-lattamasi
INFEZIONE MODERATA-SEVERA: Somministrazione PARENTERALE Come infezione LIEVE con aggiunta di: Clindamicina, glicopeptidi, carbapenemi, metronidazolo
DUBBIO DI OSTEOMIELITE: Clindamicina Rifampicina Fluorochinoloni
TRATTAMENTO ANTIBIOTICO Terapia empirica
TRATTAMENTO DELL’OSTEOMIELITE
vs
TRATTAMENTO CHIRURGICO Osteomielite
•Rischio operatorio “calcolato”
•Tempi operatori brevi
• Anestesia tronculare
• Guarigioni più rapide
PRIMA RIVASCOLARIZZARE, POI OPERARE
Necrosi ischemica I dito TcPO2 non eseguita ECD: stenosi serrata TA e TP
TcPO2= 11 mmHg PTA sottopoplitea TcPO2 post= 44 mmHg Amputazione Chopart
“GESTIONE MULTIDISCIPLINARE” E “TERAPIA MULTIMODALE”
NELLA PRATICA CLINICA
28 gen 2010
17 feb 2010
27 gen visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound care tampone microbiologo rx piede radiologo 28 gen debridement chirurgico + VAC diabetologo equipe sala operatoria 30 gen studio angiografico + PTA radiologo interventista chirurgo vascolare 05 feb by-pass chirurgo vascolare equipe sala operatoria 01 mar debridement + innesti diabetologo equipe sala operatoria 04 mar medicazioni reparto diabetologo infermiera spec. Wound Care 20 mar medicazioni ambulatorio + OTI diabetologo, personale OTI infermiera spec. Wound Care 09 apr calzature definitive tecnico ortopedico, diabetologo
Gestione multidisciplinare
Ricovero 1 14 gg
Ricovero 2 5 gg
29 agosto 2012
18 settembre 2012
11 settembre 2012
30 settembre 2012
➢HOSPITALIZATION -Daptomycin 6 mg/kg/die -Heparin -Insulin -Offloading
SURGERY ROOM !!
august 19, 2013
august 21, 2013
september 2, 2013august 23, 2013
september 25, 2013 october 7, 2013
…is it enough?october 14, 2013
19 aug outpatient visit diabetologist, vascular surgeon nurses spec. Wound care specimen for bacterial culture microbiologist, infectivologist foot x-ray radiologist 19 aug debridement + V ray amputation diabetologist, department equipe surgery room equipe 21 aug revascularization vascular surgeon surgery room equipe 02 sep dermal substitute plastic surgeon, diabetologist surgery room equipe 03 sep department dressings + NPWT diabetologist nurses spec. Wound Care 05 sep outpatient dressings diabetologist, plastic surgeon nurses spec. Wound Care 23 sep mesh graft plastic surgeon, diabetologist surgery room equipe 24 sep department dressings + NPWT diabetologist nurses spec. Wound Care 17 oct custom-made footwear and prevention orthotist, podiatrist,diabetologist
Multidisciplinary approach
Hospitalization 1 16 days
Hospitalization 2 5 days
Appropriate Diagnosis First !!
aug 15, 2014
Wet gangrene V ray osteomyelitis (Pseudomonas Aer)
TcpO2 17 mmHg
Blood glucose 328 mg/dL BP 155/60 mmHg, HR 89 bpm TA 36.8°c WBC 11.500 (N 68%)
SURGERY ROOM !!
aug 16, 2014
TcpO2 17 mmHg TcpO2 40 mmHg
Revascularizationaug 19, 2014
MULTIMODAL THERAPY
sep 22, 2014sep 2, 2014aug 22, 2014
oct 14, 2014
• Sig. Santino, 65 aa • T2DM da 9 aa con vasculopatia • Monoarto (amputazione gamba dx
per gangrena 5 aa prima) • Fumatore
27 gen 2009
• Tampone: MRSA • TcPO2: 1 mmHg • EcoDoppler: stenosi non significativa
di AFS; occlusione completa dei tre vasi sottopoplitei
UN CASO FINITO MALE…..
• Amputazione alla Lisfranc “open” • 40 sedute di OTI • VAC Therapy -125 mmHg • Linezolid ev
8 sedute OTI 10 gg VAC
TcPO2 11 mmHg
TcPO2 sopra il ginocchio: 57 mmHg TcPO2 sotto il ginocchio: 62 mmHg
U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe
• Cristian Nicoletti – Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo • Amelia Girelli – Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care • Luca Spazzapan – Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva • Elena Solagna– Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo • Marcello Lino – Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Bruno Migliara – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Mattia Mirandola – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Andrea Griso – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Marco Ceschi – Ortopedico • Giancarlo Mansueto – Radiologo Interventista • Marco Piacentini – Podologo • Davide Lucchetta, Andrea Malachin – Tecnici ortopedici • Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri
www.piede-diabetico.com
Per informazioni ed iscrizioni: www.piede-diabetico.com
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