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SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 07
2. REVISÃO DA LITERATIRA 09
2.1. A SINISTRALIDADE CRESCENTE DO SISTEMA DE SAÚDE 09
2.2. AUDITORIA MÉDICA 11
2.3. CARDIOLOGIA 13
2.3.1. Cateterismo Diagnóstico 16
2.3.2. Angioplastia 23
3. METODOLOGIA 33
4. RESULTADOS 37
5. DISCUSSÃO 46
6. CONCLUSÕES 48
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49
7
1. INTRODUÇÃO
As Operadoras de Saúde estão enfrentando um aumento crescente de sua
sinistralidade, proporcionando um desequilíbrio econômico-financeiro,
obrigando o desenvolvimento de suas auditorias médicas, como uma das
formas eficientes de regulação em saúde. A complexidade das áreas médicas
provocou uma segmentação da auditoria, sendo necessária a inclusão de
auditorias especializadas, para atender a demanda.
A área cardiológica vem representando um percentual significativo dos custos
da assistência médica, não só pelo seu lado epidemiológico, mas
principalmente pelo seu incremento terapêutico e tecnológico. Nestes últimos
dez anos observamos uma mudança importante com o desenvolvimento da
Hemodinâmica Intervencionista, deixando de ser apenas diagnóstica para ser
terapêutica, substituindo as cirurgias cardíacas de forma eficiente e com muito
menos riscos e complicações, com conseqüente incorporação de inúmeras
novas tecnologias. Na pratica diária os auditores recebem solicitações de
procedimentos cardiológicos, pelos médicos assistentes, justificando não só a
indicação de sua realização, mas principalmente a utilização de determinadas
próteses e/ou materiais especiais, com dados peculiares da patologia, como
tipo de lesão encontrada nas artérias coronárias e percentual de estenose,
dados estes encontrados nas imagens obtidas nos procedimentos
diagnósticos. Desta forma não há outra maneira de se avaliar a veracidade das
informações apresentadas na solicitação médica, se não incluirmos avaliações
posteriores das imagens dos procedimentos realizados em Hemodinâmica na
8
pratica da auditoria cardiológica das Operadoras de Saúde, onde poderemos
avaliar a concordância dos dados fornecidos previamente, juntamente com os
materiais realmente utilizados, adequando as cobranças realizadas pelo setor.
9
2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1. A SINISTRALIDADE CRESCENTE NO SISTEMA DE SAÚDE Os administradores de Operadoras de Plano de Saúde enfrentam o grande
desafio de equilibrar econômica e financeiramente um negócio inserido num
ambiente complexo e bem fiscalizado, com uma regulamentação rígida e uma
classe consumidora que necessita de melhores orientações quanto à utilização
dos serviços.
Cada operadora é diferente em seu perfil, podendo variar de acordo com porte,
personalidade jurídica (com ou sem fins lucrativos), localização geográfica,
número de beneficiários, custo médico-hospitalar e perfil epidemiológico.
Desde a edição da Lei 9.656, que regula o setor de saúde suplementar, em
junho de 1998, aproximadamente 1.300 instruções normativas e decisões
foram publicadas, revogando ou alterando o modelo em vigência.
Toda essa complexidade somada às mudanças na regulamentação gera, sem
dúvida, dificuldades aos administradores que atuam no setor e devem assimilar
esse volume de informações legais, com o objetivo de também evitar situações
adversas frente à fiscalização, como processos administrativos, multas, etc.
Na relação prestador-paciente, o beneficiário desconhece ou ignora elementos
como solvência ou credibilidade da operadora frente ao mercado, e acaba
contribuindo para o aumento do custo assistencial.
Esse conflito de interesses entre operadoras, prestadores e beneficiários
coloca em risco a sustentabilidade do negócio e remete os gestores de saúde à
10
discussão do índice de sinistralidade, que significa a relação entre custo
assistencial e a receita das mensalidades dos planos de saúde.
A sinistralidade é um indicador financeiro de utilização dos recursos de saúde
- medida em percentual - e significa a relação entre sinistros realizados (custos
de assistência) e prêmio (receitas de assistência), ou seja, os custos sobre as
receitas de uma operadora. Podemos medir a sinistralidade de um indivíduo ou
até mesmo de um grupo ou de toda a carteira de beneficiários de um
determinado plano de saúde.
Uma relação de sinistralidade aceitável e limite são da ordem de até 75%, ou
seja, os custos representarem até 75% da receita adquirida. Esta medida
apresentada acima permite ao plano de saúde custear suas despesas
administrativas, comerciais e ter uma margem de lucro que viabilize o negócio
de saúde.
O problema de algumas operadoras de planos de saúde é que a sinistralidade
atinge níveis muito elevados, chegando a patamares de 85%, 90% e até
mesmo sinistralidades acima de 100%. Neste ponto, a operadora está pagando
para manter uma carteira de saúde e não tem como custear suas operações
administrativas e outros custos.
A sinistralidade elevada pode ocorrer basicamente por dois motivos:
• sinistro muito elevado (custos em saúde elevados);
• prêmio baixo (receita abaixo do necessário).
Os custos em saúde vêm crescendo progressivamente por diversos motivos:
incremento de novas tecnologias médicas, aumento do uso de exames,
envelhecimento da população, entre outros. Estes custos elevados na
11
assistência de saúde não tendem a reduzir nos próximos anos; pelo contrário,
aumentam cada vez mais. Isto impacta diretamente na relação dos custos com
as receitas.
Com a Lei 9.656 de 1998 da Agência Nacional de Saúde (ANS), os planos de
saúde não podem reajustar suas receitas além de determinados índices
aprovados pela própria ANS para planos individuais (plano pessoa física). Esta
situação trouxe a uma limitação muito grande para as operadoras de planos de
saúde.
Para os planos coletivos (planos empresariais) os reajustes podem ser feitos
através de negociações entre a operadora de saúde e a empresa que compra
o plano de saúde. Estes reajustes são feitos com base na utilização do plano
ou pelo cálculo da sinistralidade da carteira em períodos anteriores. Cada vez
que a sinistralidade atinge índices altos, aplicam-se os reajustes proporcionais.
Como os reajustes de receita dos planos estão de certa forma limitados, a
única saída para a resolução desta equação é baixar custos operacionais, ou
seja, custos da assistência à saúde.
2.2. AUDITORIA MÉDICA Auditoria Médica é uma atividade de avaliação independente e de
assessoramento na administração de planos de saúde, voltada para o exame e
análise da adequação, eficiência, economicidade e qualidade de prestadores
de serviços de saúde, com observância de preceitos éticos e legais.
Seu conceito advém da Contabilidade, ciência cujos profissionais que praticam
12
a Auditoria organizam-se desde 1850.
“Auditoria significa o mesmo que revisão, perícia, intervenção ou exame de contas ou de toda uma escrita, periódica ou constantemente, eventual ou definitivamente.” (Motta, 1992, p.14).
Auditoria Médica pode ser realizada de diversas maneiras, a saber:
- Auditoria Médica Preventiva: realizada a fim de que os procedimentos
sejam auditados antes que aconteçam. Geralmente está ligado ao setor de
liberações de procedimentos ou guias do plano de saúde, e é exercida pelos
médicos.
- Auditoria Médica Operacional: é o momento no qual são auditados os
procedimentos durante e após terem acontecido. O auditor atua junto aos
profissionais da assistência, a fim de monitorizar o estado clínico do paciente
internado, gerenciando sua internação, com auxilio na liberação de
procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, e também
verificando a qualidade da assistência prestada. Inclui-se na Auditoria Médica
Operacional a Auditoria de Contas, a qual trata-se de um processo minucioso,
no qual são verificados os seguintes aspectos: o diagnóstico medico, os
procedimentos realizados, exames e seus laudos, materiais e medicamentos
gastos conforme prescrição médica , entre outros.
Auditoria Médica Analítica: Junqueira [2] engloba nesta classificação as
atividades de análise dos dados levantados pela Auditoria Preventiva e
Operacional, e da sua comparação com os indicadores gerenciais e com
indicadores de outras organizações. Neste processo, os auditores devem
possuir conhecimento relacionado aos indicadores de saúde e administrativos,
e no que tange a utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos.
13
Desta forma, são capazes de reunir informações relacionadas ao plano de
saúde, bem como quanto aos problemas detectados em cada prestador de
serviços de saúde.
Conseqüentemente, tais análises contribuem substancialmente para a gestão
dos recursos da organização.
2.3. CARDIOLOGIA Na última década, observamos importantes avanços nos dois métodos
disponíveis para o tratamento da doença arterial coronária obstrutiva: a cirurgia
de revascularização miocárdica (CRM) e a intervenção coronária percutânea
(ICP). A modalidade cirúrgica, método de resultados muito conhecidos e
consistentes, passou a ser continuamente questionada e comparada a outras
formas de tratamento e, mesmo demonstrando sua eficácia, veio sofrendo
redução de seu campo de atuação. O que ocorreu foi o interesse crescente em
todo o mundo e em todas as áreas médicas pelos chamados métodos menos
invasivos de tratamento.
O precursor da angioplastia coronária, Andreas Gruntzig, ao ser integrado à
Emory University, em Atlanta, Geórgia, nos Estados Unidos da América, no
início dos anos 80, dedicou todos os esforços para divulgar o novo método
assim como para ampliar sua aplicação, tendo em vista a complexidade e a
variedade da apresentação da doença arterial coronária.
Desde então, a técnica não parou de crescer, seja devido à alta prevalência da
doença arterial coronária na população mundial, como ao acelerado
14
desenvolvimento tecnológico dos novos instrumentos, sempre com a finalidade
propiciar o tratamento não cirúrgico das doenças cardíacas, de modo eficaz,
seguro, previsível, e com resultado tardio permanente. Estava, assim, criada a
cardiologia intervencionista.
“The use of percutaneous coronary intervention in patients with ischemic coronary artery disease has expanded dramatically over the past two decades [ ... ]. Continual technological improvements ( e.g., stents, atherectomy and thrombectomy devices ), refinements in periprocedural adjunctive pharmacology ( e.g., glycoprotein IIb-IIIa inhibitors ), anda a better understanding of early and late outcomes in patients with comorbidities have fostered the expanded use of percutaneous coronary intervention as definitive therapy for ischemic coronary artery disease.” ( BRAUNWALD et al. 2001 )
A partir da década de 70, o crescimento e ampliação deste método diagnóstico
e terapêutico no Brasil foram exponenciais, seja em qualificação dos seus
profissionais, como em quantidade de serviços. Hoje existem próximo de 870
cardiologistas intervencionistas no Brasil, presentes em quase todos os
estados brasileiros, com exceção de alguns do norte. Estão distribuídos por
cerca de 500 hospitais, com equipamentos radiológicos capacitados para
efetivação destes exames e procedimentos. Os procedimentos terapêuticos já
atingem um número próximo dos 100.000/ano, incluídas todas as afecções
cardiovasculares [ Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista – CENIC ]. E seguem em crescimento, sendo que cerca 70%
desses tratamentos não-cirúrgicos são reembolsados pelo Sistema Único de
Saúde. Poderíamos denominar este segmento da medicina como a cardiologia
terapêutica do futuro. Ou como se diz “quando o futuro já se tornou realidade,
ele logo se tornará passado”.
15
Esta frase sintetiza bem a rapidez dos avanços observados nessa área de
atuação da cardiologia. A evolução ocorre em desenvolvimento tecnológico,
com novos e sofisticado instrumentais, e principalmente na capacitação,
treinamento e certificação dos profissionais, refletindo a crescente abrangência
clínica dos pacientes tratados, cada vez mais múltipla e eficaz.
“Coronary arteriography remains the “gold standard” for identifying the presence or absence of stenoses due to coronary artery disease and provides the most reliable anatomical information for determining the appropriateness of medical therapy, percutaneous coronary intervention, or coronary artery bypass graft surgery in patients wih ischemic coronary artery disease.” ( BRAUNWALD et al. 2001 ).
O cateterismo cardíaco é uma técnica invasiva, considerada o gold standard
em cardiologia para a visualização das artérias coronárias. O exame é feito em
ambiente hospitalar, sob anestesia local, com a introdução de um pequeno
tubo comprido e flexível — o cateter — no corpo do paciente através de um
orifício feito na região da virilha ou na parte interior do antebraço.
Posicionando-se o cateter na artéria aorta, localizam-se as duas principais
coronárias, injetando-se ali pequenas quantidades de contraste (em geral,
substâncias à base de iodo). O percurso que o contraste faz no interior da
coronária e nos seus ramos permite a observação de obstáculos à sua
passagem, sejam placas de gordura ou outras substâncias depositadas nas
paredes dos vasos. Essa obstrução é capturada por imagens de raio-x que são
armazenadas digitalmente. O procedimento é realizado somente por médicos
cardiologistas. O procedimento é realizado como ferramenta de diagnóstico
e/ou intervenção terapêutica. A intervenção é feita através de um procedimento
conhecido por angioplastia (dilatação das artérias com a ajuda de um cateter e
16
de um balão inflável, ou com a utilização de um stent — pequena armação de
metal que mantém o vaso dilatado).
Com o desenvolvimento dessas endopróteses, inicialmente os stents não-
farmacológicos e mais recentemente os stents farmacológicos, os estudos
atuais demonstraram a manutenção da segurança dos procedimentos, com
desfechos adversos principais, mortes e infarto agudo do miocárdio
semelhante à CRM e diminuição significativa da diferença em durabilidade do
método, com redução da re-intervenção, chegando muito próximo aos
resultados obtidos pela CRM.
2.3.1. CATETERISMO DIAGNÓSTICO
Da forma como é realizada atualmente, o cateterismo cardíaco consiste, muitas
vezes, em um procedimento combinado: diagnóstico e terapêutico. Embora
seja bastante seguro, como todo procedimento invasivo, ele não está isento de
riscos. Assim, a indicação de realização desse exame deve basear-se na
avaliação da relação risco-benefício.
“As with any procedure, the decision to recommend cardiac catheterization is based on an appropriate risk-benefit ratio. In general diagnostic cardiac catheterization is recommended whenever it is clinically important to define the presence or severity of a suspected cardiac lesion that cannot be adequately by noninvasive techniques.” ( BRAUNWALD et al. 2001 ).
A indicação mais comum de cateterismo cardíaco, nos dias de hoje, é na
avaliação de pacientes que se apresentam com síndromes isquêmicas agudas,
nos quais se contempla a realização de intervenção coronariana invasiva. O
17
objetivo é a identificação da artéria culpada pelo evento e o restabelecimento
de sua patência (angioplastia ou implante de stent). Além disso, o cateterismo
pode revelar outras características que ajudam na definição do melhor
tratamento indicado.
Nos pacientes portadores de angina estável, a indicação de cateterismo
baseia-se na avaliação dos sintomas atuais e dos marcadores de alto risco
detectados em análises não-invasivas. Esses marcadores são:
• disfunção ventricular grave ao esforço ou em repouso (fração de ejeção <
35%);
• área isquêmica importante, identificada em exame de imagem, principalmente
se em parede anterior; áreas isquêmicas múltiplas;
• grande área de fibrose na cintilografia, com dilatação ventricular ou aumento
de captação pulmonar; teste ergométrico com escore de alto risco.
A presença desses fatores leva à indicação do cateterismo. Com relação aos
sintomas, a indicação leva em consideração a classificação da Sociedade
Cardiovascular Canadense, de acordo com o nível de esforço que desencadeia
a angina. Os pacientes com angina classe III ou IV apresentam indicação de
cateterismo cardíaco.
Nos casos de pacientes que serão submetidos à cirurgia cardíaca, alguns
autores discordam da afirmação de que todos os pacientes devem ser
submetidos ao cateterismo no pré-operatório. Quanta a essa questão, deve-se
levar em consideração que os riscos da realização do cateterismo são
18
pequenos, se comparados aos riscos de realização de cirurgia cardíaca em
pacientes com diagnóstico incorreto ou com condições associadas não
detectadas em avaliações não-invasivas. Isso pode levar a aumento do tempo
cirúrgico e a maior ocorrência de complicações. Além disso, o cateterismo pode
fornecer informações valiosas com relação ao prognóstico do paciente. Por
isso, quase todos os pacientes que serão submetidos à cirurgia cardíaca
realizam cateterismo no pré-operatório.
Outras possíveis indicações seriam:
• Avaliação da hipertensão pulmonar primária, possibilitando a confirmação do
diagnóstico e a determinação da resposta a agentes farmacológicos (como o
epoprostenol).
• Confirmação diagnóstica de estenose sub-aórtica, antes do início do
tratamento.
• Pacientes com dor torácica de causa incerta, nos quais não se tem certeza
sobre a presença de doença arterial coronariana (DAC).
• Pacientes com suspeita diagnóstica de cardiomiopatia, que se apresentam
sintomática, principalmente para se descartar condições que são
potencialmente corrigíveis.
Com o desenvolvimento e aprimoramento das técnicas de ecocardiografia, o
uso do cateterismo na avaliação da doença valvar cardíaca diminuiu
significativamente. Atualmente, suas indicações restringem-se às situações nas
quais existe discrepância entre a clínica do paciente e os achados
19
ecocardiográficos.
Segundo o consenso publicado em 1999, pela American Heart Association e o
American College of Cardiology, nos pacientes com valvopatia, o cateterismo
tem indicação classe I em três situações:
1. Avaliação pré-operatória de pacientes que serão submetidos à troca valvar
ou valvoplastia, que apresentam sintomas isquêmicos ou isquemia em testes
não-invasivos;
2. No pré-operatório de cirurgia valvar, em paciente sem sintomas isquêmicos,
mas com muitos fatores de risco para DAC;
3. Endocardite infecciosa com evidências de embolização coronariana.
Contra – indicações
Tão importante quanto à análise das indicações de cateterismo cardíaco é a
identificação das suas contra-indicações. O conceito dessas contra-indicações
vem mudando ao longo dos anos, já que foi observado que pacientes
portadores de condições graves, como o infarto agudo do miocárdio, o choque
cardiogênico, a taquicardia ventricular, entre outras, toleraram bem o
procedimento.
Atualmente, tem-se como contra-indicação absoluta apenas a recusa do
paciente em realizar o exame, desde que esteja consciente e lúcido
suficientemente. Existem várias contra-indicações relativas, incluindo
condições que podem ser corrigidas antes do procedimento, aumentando a
segurança do mesmo. As contra-indicações relativas seriam:
20
• Irritabilidade ventricular não-controlada: a qual dificulta a cateterização do
ventrículo esquerdo; interfere na interpretação da ventriculografia; aumenta o
risco de taquicardia/fibrilação ventricular durante o exame. Recomenda-se o
controle clínico antes da realização do procedimento.
• Hipocalemia ou intoxicação digitálica não corrigida.
• Hipertensão arterial sistêmica não-controlada: aumenta o risco de isquemia
e/ou de edema pulmonar. Deve ser controlada antes do cateterismo.
• Doença febril concomitante.
• Insuficiência cardíaca descompensada.
• Alergia grave ao contraste.
• Insuficiência renal grave e/ou anúria: a não ser que seja planejada diálise,
para remoção de fluidos e do contraste.
• Distúrbio da coagulação/Uso de anticoagulantes: as recomendações são de
que o anticoagulante oral seja suspenso pelo menos 48 horas antes do
procedimento e que o paciente receba heparina nesse período, caso tenha
indicação forte de anticoagulação contínua. A heparina é interrompida quatro
horas antes do procedimento. Se o paciente não pode ficar sem
anticoagulação, recomenda-se o uso de heparina, pois a reversão do efeito é
mais rápida na urgência. O uso de vitamina K para reverter o efeito do
anticoagulante oral pode induzir um estado hipercoagulável, resultando em
formação de trombos intracavitários, aderidos a próteses valvares e no interior
dos vasos. Se necessária, a reversão da anticoagulação oral deve ser feita
21
com plasma fresco congelado.
Complicações
A cateterização cardíaca é um procedimento relativamente seguro, mas como
requer a introdução de um corpo estranho no interior do sistema vascular, pode
estar associada a certo número de complicações. Essas complicações variam
desde problemas menores, que se resolvem sem deixar seqüelas, até
ocorrências graves que requerem intervenção cirúrgica de urgência ou que
levem a dano irreversível.
A tabela 1 mostra as principais complicações relacionadas ao cateterismo
cardíaco, com suas respectivas porcentagens de risco.
Tabela 1. Complicações associadas à cateterização cardíaca Complicação Risco (%)
Morte 0,11
Infarto do miocárdio 0,05
Acidente vascular encefálico 0,07
Disritmias 0,38
Complicações vasculares 0,43
Reações alérgicas ao contraste 0,37
Complicações hemodinâmicas 0,26
Perfuração miocárdica 0,03
Total de complicações maiores 1,70
Fonte: ACC/AHA guidelines for coronary angiography. J Am Coll Cardiol 33:1760, 1999
22
Complicações sistêmicas relatadas incluem reações vaso vagais, que podem
ser leves ou graves, com potencial de evolução para parada cardiorrespiratória.
A resposta vaga, a vaso dilatação sistêmica induzida pelo contraste e a diurese
osmótica podem levar ao desenvolvimento de hipotensão durante o
procedimento. Hipotensão também ocorre em casos de complicações graves,
como no tamponamento cardíaco devido à perfuração miocárdica, no infarto do
miocárdio e nas reações anafilactóides agudas relacionadas ao contraste.
As complicações vasculares incluem: oclusão (com necessidade de
intervenção cirúrgica); hemorragia retro peritoneal; hematomas; formação de
pseudo-aneurisma, fístula arteriovenosa; infecção.
A mortalidade associada ao cateterismo cardíaco é baixa. Os fatores
relacionados ao paciente, responsáveis pelo aumento da mortalidade durante o
procedimento são: idade > 60 anos ou < 1 ano; classe funcional avançada;
lesões coronarianas graves; doença valvar cardíaca, especialmente se
associada à DAC; disfunção ventricular esquerda; doença não-cardíaca grave,
como insuficiência renal, diabetes mellitus necessitando de insulina, doença
cerebrovascular ou vascular periférica avançada e doença pulmonar grave.
As reações alérgicas são desencadeadas mais comumente pelos contrastes
iodados. Trata-se de uma reação anafilactóides, pois são mediadas pela de
granulação de basófilos e mastócitos, não sendo mediada pela IgE. O risco
dessas reações é maior nos pacientes atópicos. Caso seja necessário, pode-se
fazer preparo pré-procedimento com o uso de prednisona e anti-histamínicos, o
que reduz o risco. Contrastes mais modernos têm menor potencial de induzir
23
reações alérgicas.
O risco de desenvolvimento de nefropatia por contraste baseia-se
principalmente na função renal prévia do paciente. Várias estratégias têm sido
propostas para tentar reduzir o risco dessa complicação.
2.3.2. ANGIOPLASTIA
A Intervenção Coronária Percutânea (ICP) constitui eficiente opção terapêutica,
com indicações clinicas e angiográficas da revascularização miocárdica
percutânea.
“The major value of coronary revascularization, whether performed by
surgical or percutaneous methods, is the relief of symptoms and signs
of ischemic coronary artery disease cause by obstructive epicardial
disease.” ( BRAUNWALD et al. 2001 ).
Indicações Clinicas da ICP:
Angina Estável e Isquemia Miocárdica Silenciosa
A aplicação da ICP em pacientes portadores de angina estável e ou
assintomáticos portadores de provas detectoras de isquemia miocárdica é
factível e possibilita, na maioria dos pacientes, melhora dos sintomas e dos
índices de qualidade de vida, redução da utilização de farmacologia
antianginosa, porém com menor impacto na redução de desfechos maiores,
como a mortalidade.
O conjunto de evidências reunidas até o momento demonstra que a ICP está
24
associada à maior redução dos sintomas anginosos, melhor tolerância ao
exercício e melhor qualidade de vida, quando comparada ao tratamento clínico,
embora não haja benefícios na redução de eventos cardiovasculares maiores
até a evolução de cinco anos, período este de tempo analisado até este
momento na maioria dos estudos já apresentados.
Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do
Segmento ST
A estratificação de risco é fundamental na tomada de decisão quanto à
indicação de ICP em pacientes portadores de síndromes miocárdicas instáveis
(SIMI), recomendando-se um processo contínuo, desde a avaliação clínica
inicial e exames subsidiários, culminando com os métodos complementares.
Dois sistemas de escores gradativos qualificativos e preditores de risco
prognóstico são utilizados e reconhecidos como capazes de agrupar os
pacientes portadores de SIMI em três grupamentos distintos (baixo, moderado
e alto risco), relacionados à ocorrência de desfechos adversos maiores (escore
Thrombolysis In Myocardial Infarction - TIMI e Global Registry of Acute
Coronary Events - GRACE). Após a sua devida classificação, se oferecem
estratégias diagnósticas confirmatórias e terapêuticas distintas.
A realização da cinecoronariografia e da ventriculografia esquerda permite a
precisa identificação da extensão e da gravidade das obstruções e análise da
função ventricular. Desde muitos anos, graças à facilidade e rapidez
diagnóstica proporcionada pela realização desse exame diagnóstico, duas
estratégias emergem para o tratamento dos enfermos acometidos de SIMI:
25
“estratégia invasiva precoce” e “estratégia conservadora”.
O conjunto dos ensaios clínicos é favorável à prescrição da “estratégia
invasiva”, pois reduziu a mortalidade e a ocorrência de infarto do miocárdio
tardio assim como a rehospitalização por uma SIMI.
Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST
A ICP primária é a utilização do cateter-balão ou o implante do stent coronário,
sem o uso prévio de fibrinolítico, com o objetivo de restabelecer o fluxo
coronário anterógrado de maneira mecânica. Essa técnica, quando disponível,
constitui-se na melhor opção para a obtenção da reperfusão coronária, se
iniciada até 90 minutos após o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM).
Para os pacientes com contra-indicação para fibrinólise ou na vigência do
choque, a ICP primária é também a opção preferencial.
Os critérios de inclusão para a realização da ICP primária são amplos,
favorecendo quase todos os pacientes acometidos pelo IAM.
Intervenção Coronária Percutânea no Infarto Agudo do Miocárdio após a
Fibrinólise
A ICP pode ser realizada após a fibrinólise em três situações distintas:
salvamento ou resgate, facilitadora da reperfusão mecânica ou imediata
(eletiva) após a administração de fibrinolíticos.
A ICP de resgate apresentou em recente metanálise a tendência de redução
nas taxas de mortalidade, recomendando o procedimento em pacientes de alto
risco.
26
A ICP facilitada, planejada, posterior a administração de fibrinolíticos mostrou-
se com resultados similares ou mesmo inferiores quando, comparados com a
estratégia reconhecida como ICP primária.
A ICP imediata (eletiva) demonstra a eficácia e a segurança do método
intervencionista aplicado sistematicamente e precocemente após a realização
de fibrinólise com sinais de reperfusão positivos (< 24 horas), proporciona
redução significativa dos desfechos adversos tardios (morte e reinfarto) quando
cotejado a uma estratégia de observação ou de busca ativa de isquemia
miocárdica. Porém, comparação com retardos maiores (< 96 horas) ainda não
foi consumada, não sendo possível rotular como incorreto um retardo um
pouco maior para efetivação da cinecoronariografia e da possível ICP.
Intervenção Coronária Percutânea no Choque Cardiogênico
O choque cardiogênico é o resultado do desequilíbrio temporário ou
permanente de todo o sistema circulatório. A falência da contração do
ventrículo esquerdo é a injúria primária na maioria dos casos, mas outras
partes do sistema circulatório podem contribuir, seja para a descompensação
final como adicionando efeitos deletérios. Várias destas variáveis são
reversíveis, até por completo, o que justifica a boa melhora funcional da
maioria dos sobreviventes.
A aplicação de métodos de reperfusão e seus benefícios foram comprovados
pelo estudo controlado SHOCK (Should We Emergently Revascularize
Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock), com redução de 13% na
mortalidade imediata daqueles enfermos submetidos à estratégia de
27
revascularização precoce. O tratamento de oito pacientes já promove o
salvamento de um óbito.
Indicações Angiográficas da ICP:
Oclusão Coronária Crônica
A oclusão coronária crônica é caracterizada pelo estreitamento significativo da
luz arterial e ausência total de fluxo anterógrado (fluxo TIMI 0).
As principais definições deste grupamento são a suposição clínica da perda do
fluxo anterógrado há mais de três meses, com uma incidência em até 15 a 20%
das cinecoronariografias diagnósticas, 30% são compostas de infartados com
insucesso após tentativa de reperfusão com fibrinólise e na seqüência
decrescente afeta mais a artéria coronária direita, artéria circunflexa e, por fim,
a artéria descendente anterior.
As indicações para a tentativa de restaurar o fluxo coronário anterógrado
podem ser compiladas nas seguintes situações clínicas:
•Após a ocorrência de infarto do miocárdio para completar a revascularização
miocárdica;
• Alívio da angina aos esforços incontrolável com a farmacologia otimizada,
principalmente em pacientes com acometimento de apenas um vaso;
•Oferecer uma alternativa à cirurgia de revascularização do miocárdio, com a
eficaz oferta por meio do tratamento percutâneo, de fluxo anterógrado em
todos os vasos coronários gravemente comprometidos;
•Presença de sinais ou sintomas de isquemia miocárdica e viabilidade funcional
na área afetada pela oclusão do vaso epicárdico.
28
Bifurcações Coronárias
A ICP nas lesões localizadas em bifurcações coronárias compõe
aproximadamente 15 a 18% de todas as estenoses submetidas a uma ICP. Em
comparação com lesões coronarianas não-bifurcadas, a ICP em estenoses
localizadas em uma bifurcação é mais laboriosa, apresenta maior custo, requer
curva de aprendizado, ocasionalmente promoverá menor taxa de sucesso
angiográfico imediato e maior taxa de reestenose angiográfica e eventos
cardíacos adversos tardios, principalmente, repetição de procedimentos de
revascularização.
O termo bifurcação é conceituado quando a artéria coronária subdivide-se em
dois ramos igualmente importantes (simétricos) ou quando o ramo principal
origina um ramo lateral de menor calibre (assimétricos), mas funcionalmente
significante (diâmetro de referência ≥ 2,5 mm). Portanto, ramos laterais de
calibre reduzido (diâmetro < 2,0 mm) são menos utilizados pelos cardiologistas
intervencionistas como lesões coronarianas bifurcadas.
Na análise de séries consecutivas de diversos centros intervencionistas já
publicadas, observamos uma variação significativa dos resultados tardios. As
taxas de reestenose angiográfica oscilam desde 25% até 62%, principalmente
com a inclusão de maior complexidade anatômica e implante de múltiplos
stents coronários.
O advento dos stents farmacológicos também fez florescer a prescrição da ICP
para aquelas bifurcações dotadas de maior potencial de complexidade. As
taxas de reestenose, em comparação ao implante de stents não-
29
farmacológicos, foram reduzidas expressivamente, seja com a utilização de
stent único ou duplo.
Doença Coronária Multiarterial
O acometimento multiarterial é um dos principais preditores de um prognóstico
adverso em pacientes portadores de DAC. O seu tratamento tem o objetivo de
aliviar sintomas derivados da isquemia miocárdica, preservar a função
ventricular esquerda e reduzir a incidência de eventos adversos cardíacos,
promovendo maiores taxas de sobrevivência tardia naqueles submetidos a um
procedimento de revascularização miocárdica.
A metanálise mais recente reuniu todos os ensaios, com mais 10.000 pacientes
randomicamente pesquisados. Ao final de cinco anos de seguimento clínico,
não foi observada diferença significativa na mortalidade entre aqueles que
receberam implante de stents ou foram submetidos à cirurgia de
revascularização do miocárdio, e este último método, o cirúrgico, promoveu
taxas significativamente maiores da ocorrência de acidente vascular cerebral,
mas, por outro lado, forneceu maior durabilidade tardia da revascularização,
com taxas menores de repetição de novos procedimentos.
Neste momento, a cirurgia de revascularização segue como sendo o
procedimento de revascularização preferencial, de um modo geral e não
particularizado, daqueles portadores de acometimento trivascular, associado
ou não ao tronco da artéria coronária esquerda, acometidos de diabetes
melittus e portadores de disfunção contrátil do ventrículo esquerdo. Nos
demais, a prescrição da ICP é uma prática estabelecida baseada nas
30
evidências descritas.
Contudo, salientamos que a melhor opção terapêutica diante da escolha de um
método de revascularização do miocárdio para pacientes portadores de doença
coronária múltipla deve ser sempre particularizada, envolvendo o
esclarecimento e aptidões do paciente para cada uma das possibilidades
terapêuticas, assim como a minuciosa avaliação clínica, experiência do
operador e o local da efetivação do procedimento.
Tronco da Artéria Coronária Esquerda
A presença de estenose significativa alojada no tronco da artéria coronária
esquerda promove uma propensão a elevado risco para ocorrência de
desfechos adversos significativos, como morte súbita e infarto do miocárdio
fatal, devido ao expressivo porcentual de miocárdio adjacente à estenose.
A recomendação para o tratamento de estenoses significativas localizadas no
tronco coronariano esquerdo (> 50%) ainda sinaliza a preferência para o
tratamento cirúrgico, principalmente se envolve a bifurcação. Contudo, uma
maior liberalidade já é granjeada para as estenoses de localização ostial e no
corpo, sem envolver a bifurcação, associado à disponibilidade da utilização de
stents farmacológicos. Os resultados futuros devem promover um maior
esclarecimento.
Complicações
As complicações da ICP podem ser divididas em três categorias, conforme o
mecanismo da intercorrência:
31
• lesão vascular coronária: trauma causado no próprio vaso coronário durante o
procedimento (como, por exemplo, dissecções, tromboses, perfurações e
embolizações);
• lesão vascular periférica: decorrente do acesso vascular periférico (como, por
exemplo, pseudo-aneurisma, hematoma local ou retro peritoneal, fístula
arteriovenosa) ou de complicação à distância (como, por exemplo, acidente
vascular cerebral - AVC);
• evento sistêmico não-vascular: intercorrências sistêmicas (tais como reações
alérgicas, nefropatia induzida pelo contraste, congestão pulmonar, etc.).
Para a avaliação da competência clínica, as complicações podem ser divididas,
em relação ao resultado do procedimento, em:
• óbito relacionado ao procedimento, independentemente do mecanismo;
• AVC;
• IAM relacionado ao procedimento, independentemente do mecanismo;
• isquemia miocárdica exigindo cirurgia de revascularização de emergência,
como conseqüência do insucesso ou complicação da ICP;
• complicações graves no local de acesso vascular;
• nefropatia secundária a uso de contraste iodado;
• sangramento grave necessitando transfusão;
• outros, tais como perfuração coronária com tamponamento.
As quatro primeiras complicações são consideradas eventos adversos graves
tanto no âmbito cardíaco como no cerebral.
O marcante sucesso das intervenções percutâneas em revascularizar
pacientes com doença arterial coronária fez expandirem para novos limites o
32
tratamento de outras doenças cardíacas com a utilização de cateteres. A área
da intervenção valvular e em Cardiopatia Congênita, em especial,
desenvolveu-se rapidamente nos últimos anos, passando a tratar de maneira
eficiente e segura, pacientes que até então tinham a cirurgia como única
opção.
3. METODOLOGIA
33
A Implantação da Auditoria Cardiológica com a inclusão das imagens de
hemodinâmica, nas Operadoras de Saúde, seguiu a seguinte metodologia:
Todas as solicitações médicas de procedimentos cardiológicos de
Cateterismos Cardíacos e Angioplastias foram encaminhadas via e-mail,
contendo a justificativa do médico assistente, juntamente com laudos de
possíveis exames subsidiários e ainda relação de próteses e/ou materiais
especiais previstos no procedimento, para um Auditor especializado em
Cardiologia, o qual realizou uma primeira avaliação prévia de sua indicação,
baseada nas literaturas cientificas, guidelines internacionais, diretrizes
nacionais e pareceres da medicina baseada em evidência. Neste mesmo ato,
avaliaram-se ainda os materiais especiais solicitados e possivelmente
necessários aos procedimentos, adequando possíveis excessos. Desta forma
em um tempo hábil de no máximo 24 horas, emitiu-se um parecer quanto aos
procedimentos, códigos e materiais, munindo o setor de autorizações da
Operadora de Saúde de informações relevantes à emissão da guia para a
autorização dos procedimentos solicitados.
Posteriormente à realização dos procedimentos, as empresas prestadoras de
serviços em Hemodinâmica, no ato do faturamento, enviaram as contas de
cada procedimento realizado, com laudo descritivo, gasto dos materiais
utilizados, juntamente com as imagens digitalizadas em CD. Para não infração
as determinações legais do Conselho Federal de Medicina quanto ao
prontuário médico, em toda emissão de guia feita pela Operadora de Saúde,
solicitou-se a autorização prévia do paciente ao envio do laudo descritivo e
34
suas imagens em CD, para uso exclusivo da auditoria médica. Desta forma, o
processo foi encaminhado a um médico cardiologista hemodinamicista, para
avaliação das imagens de cada procedimento realizado, emitindo novo parecer
quanto à concordância dos procedimentos, materiais e próteses utilizadas,
comparando-se ao parecer inicial realizado, munindo agora o setor de contas
médicas da Operadora de Saúde de informações relevantes a serem utilizadas
no pagamento dos prestadores de serviços.
Antes da implantação do processo realizamos reuniões com o setor de
Auditoria, Prestadores de Serviços, Médicos Cardiologistas e
Hemodinamicistas explicando a nova metodologia da auditoria a ser
implantada.
Os médicos envolvidos nesta auditoria possuíam o CRM do Estado da
Operadora de Saúde, adequando as determinações do Conselho Federal de
Medicina.
Resumimos conforme fluxograma abaixo:
35
Operadora De
Saúde
Auditor Cardiológico
Médico
Prestador de
Serviço
Solicitação do Procedimento com as informações necessárias
Faturamento
FLUXOGRAMA
Emissão de guia
Auditor Hemodinamicista
Setor de Autorizações
Setor de Contas Medicas
36
O modelo apresentado de auditoria especializada em cardiologia com a
inclusão das imagens foi aplicado em 3 (três) Operadoras de Saúde, de
diferentes regiões do País, onde realizamos pesquisa descritiva, com dados
levantados através dos sistemas gerenciais, quantificando os procedimentos
de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias Coronárias, e também se
obtendo o custo destes procedimentos realizados. A comparação foi realizada
um ano antes da implantação, com um ano depois da implantação.
4. RESULTADO
37
Em todas as operadoras considerou-se a variação de usuários, pois quando se
compara os dados entre 02 anos, deve-se levar em conta o crescimento da
operadora ocorrido neste período. Desta forma, para efeito estatístico,
consideramos a quantidade de procedimentos para cada 10.000 usuários e
para o custo do procedimento o valor para cada usuário.
Operadora A (Região Sudeste)
Nesta operadora a Auditoria Cardiológica iniciou seus trabalhos em janeiro de
2002. Desta forma se comparou os dados obtidos no ano de 2001 com o ano
de 2002:
Quantidade de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias
Observamos redução de 10,6% na quantidade dos Cateterismos e 16,5% das
Angioplastias realizadas.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Cateterismos Angioplastias
2,92 2,61
0,85 0,71
2001
2002
38
Custo de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias
Observamos redução de 15% no custo dos Cateterismos e de 33% das
Angioplastias realizadas.
Operadora B (Região Sul)
Nesta operadora a Auditoria Cardiológica iniciou seus trabalhos em janeiro de
2005. Desta forma se comparou os dados obtidos no ano de 2004 com o ano
de 2005:
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Cateterismos Angioplastias
0,34
0,51
0,29 0,34
2001
2002
39
Quantidade de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias
Observamos redução de 27% na quantidade dos Cateterismos e 26% das
Angioplastias realizadas.
Custo de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias
Observamos redução de 30% no custo dos Cateterismos e de 16% das
Angioplastias realizadas.
0
1
2
3
4
5
6
7
Cateterismos Angioplastias
6,9
2,7
5
2
2004
2005
0
1
2
3
4
5
6
7
Cateterismos Angioplastias
6,55
3,61
4,6
3,04 2004
2005
40
Operadora C (Região Centro-Oeste)
Nesta operadora a Auditoria Cardiológica iniciou seus trabalhos em setembro
de 2005. Desta forma se comparou os dados obtidos do mês de setembro de
2004 a agosto de 2004, com o mês de setembro de 2005 a agosto de 2006:
Quantidade de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias
Observamos redução de 7,8% na quantidade dos Cateterismos e 46% das
Angioplastias realizadas.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Cateterismos Angioplastias
3,5
1,4
3,2
0,6
2005
2006
41
Custo de Cateterismos Diagnósticos e Angioplastias
Observamos redução de 7,7% no custo dos Cateterismos e de 57% das
Angioplastias realizadas.
Na tabela abaixo realizamos um resumo do percentual de redução nas
quantidades (Q) e no custo (C), obtidos nas operadoras com a inclusão das
imagens de hemodinâmica nas Auditorias Cardiológicas.
OP A OP B OP C MÉDIA
CAT – Q 10.6% 27% 7.8% 15.1%
CAT – C 15% 30% 7.7% 17.5%
ANGIO - Q 16.5% 26% 46% 29.5%
ANGIO - C 33% 16% 57% 35%
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Cateterismos Angioplastias
0,52 0,49 0,48
0,21
2005
2006
42
Podemos notar claramente que houve uma significativa diminuição dos
procedimentos de Cateterismos diagnósticos e de Angioplastias,
proporcionando uma redução dos custos. Estes foram influenciados não só
pela redução da quantidade dos procedimentos realizados, mas também com a
redução dos materiais cobrados e não utilizados. Neste sentido podemos
exemplificar alguns casos de cobranças indevidas:
Exemplo 1: Cateterismo diagnóstico realizado para avaliação de DAC. Nota-
se nas imagens abaixo que se utilizou apenas 01 Cateter Diagnóstico, tipo
Multipurpose, e ainda que fossem realizadas apenas 11 aquisições de
imagens, as quais foram obtidas com aproximadamente 70 ml de contraste.
Aquisição 1 (5 ml) Aquisição 2 (5 ml)
←
Aquisição 3 (5 ml) Aquisição 4 (5 ml)
43
Aquisição 5 (5 ml) Aquisição 6 (5 ml)
Aquisição 7 (5 ml) Aquisição 8 (5 ml)
Aquisição 9 (5 ml) Aquisição 10 (5 ml)
44
Aquisição 11 (20 ml)
Neste caso houve a cobrança de 03 Cateteres diagnósticos no valor de R$
100,00 cada, tendo sido utilizado apenas 1 Cateter, e 02 frascos de 100 ml de
contraste no valor de R$ 120,00 cada, tendo sido utilizado apenas 1 frasco.
Exemplo 2: Angioplastia de Ramo Marginal com Implante de Stent
Farmacológico direto.
Passagem do Fio Guia Posicionamento do Stent
45
Insuflação do Stent Resultado Final
←
Neste segundo exemplo houve a cobrança de 01 Cateter Balão, no valor de R$
1.200,00, o qual não foi utilizado, pois se confirma nas imagens que o Stent
Farmacológico foi implantado diretamente, sem pré-dilatação com balão.
Os exemplos citados à cima comprovam a importância da auditoria pós
procedimentos com a avaliação das imagens, onde além da avaliação da
concordância da solicitação e realização, também proporcionam uma
checagem dos materiais de alto custo realmente utilizados, evitando cobranças
indevidas, frequentemente encontradas.
A identificação das Operadoras de Saúde foi propositalmente, por razões
éticas, omitidas, entretanto os dados apresentados são verdadeiros.
46
5. DISCUSSÃO As necessidades das Operadoras de Saúde em controlar a sua elevada
sinistralidade contribuíram para o desenvolvimento das auditorias médicas,
buscando um controle maior dos custos da assistência médica, diminuindo os
excessos e adequando os procedimentos médicos as diretrizes médicas.
Pelas complexidades de algumas áreas médicas, houve a necessidade de
incorporação das auditorias médicas especializadas, como por exemplo, na
Oncologia, na Ortopedia, na Cardiologia, etc.
A evolução da Cardiologia com o desenvolvimento da Hemodinâmica
Intervencionista proporcionou uma maior dificuldade nos pareceres dos
auditores especializados.
Avaliando-se os resultados obtidos na implantação do modelo proposto de
auditoria, observamos uma redução significativa na quantidade dos
procedimentos realizados, sugerindo que poderiam estar sendo realizados
Cateterismos diagnósticos e Angioplastias desnecessárias, não adequadas
com as indicações aceitas pela comunidade cientifica. Vale ressaltar que em
nenhum caso avaliado pelos auditores, houve alguma interferência na conduta
médica, sem a anuência do médico assistente, sendo estas ações mais
acentuadas no início do processo. Após alguns meses houve adequação por
parte dos médicos assistentes às indicações preconizadas, mostrando que
apenas pelo fato dos médicos assistentes saberem da existência da auditoria
cardiológica com a inclusão das imagens, a implantação do modelo foi
suficientemente eficaz.
47
Além da redução da quantidade dos procedimentos, podemos observar a
redução do custo por procedimento. Durante o processo da auditoria,
detectaram-se não só materiais solicitados em excesso antes da realização do
procedimento, os quais pelo conhecimento prévio dos auditores, foram
devidamente adequados, como também materiais cobrados pós realização do
procedimento, não utilizados durante o mesmo, com diferenças significativas.
As imagens avaliadas nos deram as condições de adequar os verdadeiros
gastos por procedimento, sem discussão com o prestador, pois não havia
como provar que um determinado material tinha sido utilizado, sem a presença
do mesmo nas imagens gravadas. Este trabalho também proporcionou a
formalização de pacotes confiáveis entre a Operadora de Saúde e o Prestador
de Serviço, com redução significativa do trabalho administrativo e do custo do
procedimento.
48
6. CONCLUSÕES
Podemos concluir que a inclusão das imagens em hemodinâmica nas
auditorias cardiológicas das Operadoras de Saúde, proporcionou aos pacientes
ganho na qualidade dos procedimentos propostos, aos prestadores de serviços
maior transparência dos procedimentos realizados e às Operadoras de Saúde
maior confiabilidade dos procedimentos remunerados, com conseqüente
otimização dos procedimentos e redução significativa dos custos, sem
comprometimento da qualidade dos serviços prestados.
Salientamos ainda que a Hemodinâmica Intervencionista não se resume aos
procedimentos cardíacos, mas já estão sendo aplicados de forma muito
abrangente e eficiente na área vascular, incluído procedimentos periféricos e
neurológicos, os quais se traduzem em imagens digitalizadas, aumentando a
importância da inclusão das mesmas nas auditorias das Operadoras de Saúde.
49
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Motta,JM. Auditoria: princípios e técnicas, São Paulo: Atlas,1992 2. Junqueira, W.N.G. Auditoria médica em perspectiva: presente e futuro de uma nova especialidade. Criciúma: Edição do Autor, 2001 3. Motta, Ana Letícia Carnevalli. Auditoria Médica no Sistema Privado: abordagem prática para organizações de saúde / Ana Letícia Carnevalli Motta, Edmilson Leão, José Roberto Zagatto. 1.ed. – São Paulo: Iátria, 2009. 4. Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista –CENIC 5. Heart desease: a textbook of cardiovascular medicine / Eugene Braunwald, Douglas P. Zipes, Peter Libby,-6th ed. 6. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista ( II Edição – 2008 )
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