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Strukturierter Qualittsbericht gem 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V fr das Berichtsjahr 2006 LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik Dieser Qualittsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQauf der Basis der Software ProMaTo QB am 26.10.2007 um 07:21 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.deProMaTo: http://www.netfutura.de
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-3 Standort(nummer)
A-4 Name und Art des Krankenhaustrgers
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fr die Psychiatrie
A-8 Fachabteilungsbergreifende Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses
A-9 Fachabteilungsbergreifende medizinisch-pflegerische
Leistungsangebote des Krankenhauses
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des
Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109
SGB V
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
B-[1] Allgemeine PsychiatrieB-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].8 Ambulante BehandlungsmglichkeitenB-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB VB-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-[1].11 Apparative AusstattungB-[1].12 Personelle Ausstattung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualittssicherung
nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualittssicherung nach Landesrecht gem 112
SGB V
C-3 Qualittssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-
Programmen (DMP) nach 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualittssicherung
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#E-0#A-1#A-2#A-3#A-4#A-5#A-6#A-7#A-8#A-8#A-9#A-9#A-10#A-10#A-11#A-12#A-12#A-13#B-[1]#B-[1].1#B-[1].2#B-[1].3#B-[1].4#B-[1].5#B-[1].6#B-[1].7#B-[1].8#B-[1].9#B-[1].10#B-[1].11#B-[1].12#C-1#C-1#C-2#C-2#C-3#C-3#C-4#C-4
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.
1 S. 3 Nr. 3 SGB V
C-6 Ergnzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der
Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB
V (Ausnahmeregelung)
D-1 Qualittspolitik
D-2 Qualittsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualittsmanagements
D-4 Instrumente des Qualittsmanagements
D-5 Qualittsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualittsmanagements
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#C-5#C-5#C-6#C-6#C-6#D-1#D-2#D-3#D-4#D-5#D-6
Einleitung
Abbildung: Luftbild der LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik Die LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik ist ein Fachkrankenhaus fr Psychiatrie und Psychotherapie mit Aufgabenpsychiatrischer Pflicht- und Vollversorgung fr den nrdlichen Mrkischen Kreis, Teile der kreisfreien Stadt Hagen und densdlichen Ennepe-Ruhr-Kreis. Dass Patienten sich bei uns wohl fhlen, zeigt unser groer Einzugsbereich. Trger der Klinikist der Landschaftsverband Westfalen-Lippe. Die Klinik ist reizvoll gelegen und grozgig gestaltet. Unser Anspruch, qualitativ hochwertige Arbeit zu leisten, ist im Leitbild verankert. Unsere Arbeit dient dem Ziel, psychischeErkrankungen wirksam zu behandeln, so dass Heilung oder zumindest Besserung gelingt. Ausgehend von den vorhandenenRessourcen des Patienten frdern wir seine soziale Integration. Die Verbesserung subjektiver Lebensqualitt ist ein weitereswichtiges Ziel. Handlungsorientierende Werte Der Patient ist fr uns zugleich Partner und Klient, der sich uns in schwieriger Situation anvertraut, auf dessen Bedrfnissewir die Organisation der Klinik ausrichten, und den wir auf der Grundlage all unseres Fachwissens nach den Regeln Kunstund den wissenschaftlichen Standards entsprechend behandeln.
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Wir sehen den Patienten als ganzen Menschen. Seine Lebensgeschichte interessiert uns, da sie uns hilft, die Krankheit zuverstehen. Wir versuchen, beides angemessen zu beachten, Besonderheiten, die etwas mit der spezifischen Strung odermit Geschlecht zu tun haben und das Gemeinsame, das der Verletzung menschlicher Grundbedrfnisse entspringt. DemBesonderen tragen nicht nur strungsspezifische Behandlungskonzepte Rechnung, sondern auch ein transkulturellpsychiatrischer Behandlungsschwerpunkt fr griechische Migranten Im therapeutischen Prozess nutzen wir die jedemMenschen eigene Kreativitt. Gleichzeitig ist der Patient ist fr uns Kunde, dessen Wnsche nach angenehmer Atmosphre und guter Kche wir zuerfllen versuchen. Betriebsleitung, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter streben nach einem Arbeitsklima, das durch wechselseitigen Respekt undFreundlichkeit geprgt ist. Die Betonung des Teams, wo man sich gegenseitig wertschtzt und die regelmige Supervisionder therapeutischen Arbeit tragen dazu bei. Fhrung und Mitarbeiter arbeiten daran, die Qualitt der Patientenbehandlung und -versorgung kontinuierlich zu erhhen.Eine Strke liegt in der hohen fachlichen Kompetenz der Beschftigten aller Professionen. Unsere Klinik bietet Mitarbeiternund Patienten Spielraum fr Kreativitt und Entwicklung. Verantwortlich:
Ansprechpartner:
Links: http://www.hans-prinzhorn-klinik.de Sonstiges: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Prof. Dr. med. Ulrich Trenckmann, ist verantwortlich fr die Vollstndigkeit undRichtigkeit der Angaben im Qualittsbericht. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Karin Siegrist, ist verantwortlich fr die Vollstndigkeit und Richtigkeit der Angabenim Qualittsbericht.
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
PD Dr. Karin Siegrist Qualittsmanagement 02372.861-163 02372.861-100 karin.siegrist@wkp-lwl.org
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
PD Dr. Karin Siegrist Qualittsmanagement 02372.861-163 02372.861-100 karin.siegrist@wkp-lwl.org
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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesHausanschrift:
LWL-Klinik Hemer Hans-Prinhorn-Klinik
Frnsberger Strae 71
58675 Hemer
Postanschrift:
Postfach 1765
58657 Hemer
Telefon:
02372 / 861 - 0
Fax:
02372 / 861 - 100
E-Mail:
hans-prinzhorn-klinik@wkp-lwl.org
Internet:
www.hans-prinzhorn-klinik.de
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses260590914 A-3 Standort(nummer)00
A-4 Name und Art des KrankenhaustrgersName:
Landschaftsverband Westfalen-Lippe
Art:
ffentlich
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaustrifft nicht zu / entfllt
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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fr die PsychiatrieFr psychiatrische Fachkrankenhuser bzw. Krankenhuser mit einer psychiatrischen
Fachabteilung:
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ?
Ja
A-8 Fachabteilungsbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Nr. Fachabteilungsbergreifende
Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses:
Fachabteilungen, die an dem
Versorgungsschwerpunkt teilnehmen:
Kommentar / Erluterung:
VS00 Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie, Sucht
und spezielle Psychotherapie,
Gerontoneuropsychiatrie,
Psychotherapeutische Medizin und
Depressionsbehandlung
A-9 Fachabteilungsbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erluterung:
MP03 Angehrigenbetreuung/ -beratung/ -seminare
MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter
MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung
MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik
MP11 Bewegungstherapie
MP14 Dit- und Ernhrungsberatung
MP15 Entlassungsmanagement
MP16 Ergotherapie
MP20 Hippotherapie/ Therapeutisches Reiten
MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erluterung:
MP23 Kunsttherapie
MP25 Massage
MP27 Musiktherapie
MP31 Physikalische Therapie
MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik
MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches
Leistungsangebot/ Psychosozialdienst
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und
Beratung von Patienten und Angehrigen
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
MP51 Wundmanagement
MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu
Selbsthilfegruppen
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erluterung:
SA01 Aufenthaltsrume
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle fr Wahlleistungspatienten
SA04 Fernsehraum
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen
SA10 Zwei-Bett-Zimmer
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA12 Balkon/ Terrasse
SA14 Fernsehgert am Bett/ im Zimmer fr Wahlleistungspatienten
SA16 Khlschrank Fr Wahlleistungspatienten
SA17 Rundfunkempfang am Bett fr Wahlleistungspatienten
SA18 Telefon fr Wahlleistungspatienten ohne Grundgebhr
SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer fr Wahlleistungspatienten
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Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erluterung:
SA21 Kostenlose Getrnkebereitstellung
(Mineralwasser)
SA22 Bibliothek
SA23 Cafeteria
SA26 Friseursalon
SA28 Kiosk/ Einkaufsmglichkeiten
SA30 Klinikeigene Parkpltze fr Besucher und
Patienten
SA31 Kulturelle Angebote
SA33 Parkanlage
SA35 Sauna
SA36 Schwimmbad
SA41 Dolmetscherdienste
SA42 Seelsorge
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhausestrifft nicht zu / entfllt
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V382 Betten
A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:
Vollstationre Fallzahl:
4174
Teilstationre Fallzahl:
308
Ambulante Fallzahlen
Fallzhlweise:
11906
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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen
B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungAllgemeine Psychiatrie
Art der Abteilung:
bettenfhrende Hauptabteilung
Fachabteilungsschlssel:
2900
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine
Psychiatrie:
Kommentar / Erluterung:
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und
Verhaltensstrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie,
schizotypen und wahnhaften Strungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Strungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen,
Belastungs- und somatoformen Strungen
VP05 Diagnostik und Therapie von
Verhaltensaufflligkeiten mit krperlichen Strungen
und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persnlichkeits- und
Verhaltensstrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstrungen
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen
Strungen
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Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine
Psychiatrie:
Kommentar / Erluterung:
VP11 Diagnostik, Behandlung, Prvention und
Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und
entwicklungsbedingter Strungen im Suglings-,
Kinder- u. Jugendalter
Nur fr Schizophrenie mit Beginn im Jugendalter
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilungtrifft nicht zu / entfllt
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilungtrifft nicht zu / entfllt
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungVollstationre Fallzahl:
4174
Teilstationre Fallzahl:
270
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD
Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:
1 F32 688 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode
2 F20 586 Schizophrenie
3 F10 548 Psychische bzw. Verhaltensstrung durch Alkohol
4 F33 529 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit
5 F19 249 Psychische bzw. Verhaltensstrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum
anderer bewusstseinsverndernder Substanzen
6 F60 184 Schwere, beeintrchtigende Strung der Persnlichkeit und des Verhaltens
7 F43 163 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Vernderungen im Leben
8 F25 153 Psychische Strung, die mit Realittsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter
Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Strung
9 G30 152 Alzheimer-Krankheit
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Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:
10 F31 108 Psychische Strung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und bermiger
Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit
Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:
1 F32.2 554 *Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
2 F20.0 526 *Paranoide Schizophrenie
3 F33.2 421 *Rezidivierende depressive Strung, gegenwrtig schwere Episode ohne psychotische
Symptome
4 F10.2 417 *Psychische und Verhaltensstrungen durch Alkohol: Abhngigkeitssyndrom
5 F19.2 237 *Psychische und Verhaltensstrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum
anderer psychotroper Substanzen: Abhngigkeitssyndrom
6 F60.31 119 *Emotional instabile Persnlichkeitsstrung: Borderline-Typ
7 G30.1 97 *Alzheimer-Krankheit mit sptem Beginn
8 F43.2 93 *Anpassungsstrungen
9 F11.2 90 *Psychische und Verhaltensstrungen durch Opioide: Abhngigkeitssyndrom
10 F25.1 69 *Schizoaffektive Strung, gegenwrtig depressiv
B-[1].7 Prozeduren nach OPStrifft nicht zu / entfllt
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz:
Kernambulanz Versorgung von Betroffenen mit schweren
bzw. wiederholten psychischen Strungen
Psychiatrische Institutsambulanz nach 118
SGB V
Geronotpsychiatrische Ambulanz Memory-Sprechstunde Psychiatrische Institutsambulanz nach 118
SGB V
Suchtambulanz Tglich offene Sprechstunde, einschl.
Substitutionsbehandlung
Psychiatrische Institutsambulanz nach 118
SGB V
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Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz:
Traumaambulanz Soforthilfe nach Gewaltdelikten Psychiatrische Institutsambulanz nach 118
SGB V
Ambulante forensische Nachsorge Nachsorge fr ambulante forensische
Patienten
Psychiatrische Institutsambulanz nach 118
SGB V
B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB Vtrifft nicht zu / entfllt
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschafttrifft nicht zu / entfllt
B-[1].11 Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Gerte: Kommentar / Erluterung:
AA08 Computertomograph (CT) Durch Kooperation mit Lungenklinik Hemer verfgbar
AA10 Elektroenzephalographiegert (EEG)
AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gert zur
Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Durch Kooperation mit Lungenklinik Hemer verfgbar
AA26 Positronenemissionstomograph (PET) Durch Kooperation mit Lungenklinik Hemer verfgbar
AA27 Rntgengert/ Durchleuchtungsgert (z.B. C-
Bogen)
AA29 Sonographiegert/ Dopplersonographiegert
AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprfung Durch Kooperation mit Lungenklinik Hemer verfgbar
AA00 Magnetstimulation
B-[1].12 Personelle AusstattungB-12.1 rzte:
rzte insgesamt (auer Belegrzte):
51,2
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Davon Fachrzte:
21,3
Belegrzte (nach 121 SGB V):
0
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erluterungen:
AQ29 Innere Medizin und SP Nephrologie
AQ42 Neurologie
AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie
B-12.2 Pflegepersonal:
Pflegekrfte insgesamt:
244,4
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):
204,2
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):
26
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:
Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar:
SP01 Altenpfleger
SP02 Arzthelfer
SP04 Ditassistenten
SP05 Ergotherapeuten
SP06 Erzieher
SP13 Kunsttherapeuten
SP16 Musiktherapeuten
SP21 Physiotherapeuten
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Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar:
SP23 Psychologen
SP24 Psychotherapeuten
SP25 Sozialarbeiter
SP26 Sozialpdagogen
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Teil C - Qualittssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualittssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V(BQS-Verfahren)
Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Manahmen der verpflichtenden externen
Qualittssicherung (BQS-Verfahren) ermglichen.
C-2 Externe Qualittssicherung nach Landesrecht gem 112 SGB V ber 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualittssicherung vereinbart. C-3 Qualittssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V
trifft nicht zu / entfllt
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualittssicherungtrifft nicht zu / entfllt
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB Vtrifft nicht zu / entfllt
C-6 Ergnzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)
trifft nicht zu / entfllt
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Teil D - Qualittsmanagement D-1 Qualittspolitik Trger der Klinik ist der Landschaftsverband Westfalen -Lippe (LWL). Der LWL ist ein kommunaler Dienstleister in
Westfalen-Lippe, dem westflischen Landesteil von Nordrhein-Westfalen. Fr die 8,5 Millionen Menschen in diesem Gebiet
erfllt der LWL schwerpunktmig Aufgaben in den Bereichen Soziales, Behinderte, Jugend und Sonderschulen,
Gesundheit und Psychiatrie sowie der Kultur. Er unterhlt z.B. fr behinderte Kinder Sonderschulen, finanziert Arbeitspltze
in Werksttten fr Behinderte, bert die Jugendmter in den Kreisen und Gemeinden, unterhlt groe Museen zur
Darstellung der Natur, Kunst und Geschichte Westfalens. Ein wesentlicher Bestandteil des LWL ist der LWL-PsychiatrieVerbund mit derzeit 95 Einrichtungen fr psychisch kranke
Menschen an 27 Standorten, in denen rund 9.000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beschftigt sind. Durch die dezentrale
Standortstruktur ist der Verbund rumlich nah bei den Brgerinnen und Brgern und stellt gleichzeitig ein erstklassiges
Netzwerk von Spezialisten bereit. Mit 14 psychiatrischen Fachkrankenhusern, angesiedelt in Bochum, Dortmund, Gtersloh, Hamm, Hemer, Herten,
Lengerich, Lippstadt, Marl-Sinsen, Marsberg, Mnster, Paderborn und Warstein ist der LWL-Psychiatrieverbund ein
entscheidender Grundpfeiler der regionalen psychiatrischen Versorgung. Rund 3.300 vollstationre Behandlungspltze fr
Erwachsene, Kinder und Jugendliche sowie suchtkranke Menschen werden in den Fachkliniken angeboten. Eine teilstationre Behandlung wird in 32 Tageskliniken mit derzeit 506 Pltzen angeboten. 29 Institutsambulanzen
untersttzen die Krankenhuser und Tageskliniken durch die ambulante Betreuung psychisch erkrankter Menschen. Das Behandlungsangebot wird weiter ergnzt durch die Rehabilitation, Frderung und Pflege psychisch erkrankter bzw.
geistig und / oder psychisch behinderter Menschen. Dies leisten 10 Wohnverbnde und 7 Pflegezentren, das Hans-Peter-
Kitzig-Institut in Gtersloh und das Hermann-Simon-Institut in Warstein, die beide auf den Bereich der medizinischen
Rehabilitation psychisch erkrankter Menschen spezialisiert sind, sowie 2 Tagessttten in Dortmund und Marsberg. Darber
hinaus ist der Verbund Gesellschafter des Gemeindepsychiatrischen Zentrums Lippe gGmbH in Detmold, der Westflischen
Werksttten gGmbH Lippstadt-Benninghausen und der Zentralen Akademie fr Berufe im Gesundheitswesen gGmbH (ZAB)
in Gtersloh. Die Einrichtungen des LWL-PsychiatrieVerbundes profitieren voneinander durch ein Netzwerk gemeinsamer
Fortbildungsangebote und gemeinsame Entwicklungen wie z.B. die elektronische Patientenakte, neue
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Behandlungskonzepte, sowie durch ein vernetztes Qualittsmanagement. Der LWL-PsychiatrieVerbund strebt die kontinuierliche Verbesserung der Arbeit seiner Einrichtungen an und hat deshalb und
entsprechend den gesetzlichen Vorgaben seit 2001 in allen Einrichtungen ein internes Qualittsmanagement eingefhrt, das
sich nach den Standards der Europischen Stiftung fr Qualittsmanagement (EFQM) richtet. Er lsst sich dabei leiten von
den Zielen der evidenzbasierten, dem Stand der Erkenntnis entsprechend optimalen und flchendeckenden Versorgung
(Diagnostik, Behandlung, Pflege, Rehabilitation und Eingliederung) der Bevlkerung, der Patienten- bzw.
Bewohnerorientierung, der Pflege und Entwicklung des Personals als der wichtigsten Ressource, der systematischen
Gestaltung der wichtigsten Dienstleistungsprozesse und der Wirtschaftlichkeit (Effizienz) der Mittelverwendung. Jede Einrichtung hat besonders fr das Qualittsmanagement verantwortliche Mitarbeiter. Es werden zweijhrlich
Selbstbewertungen durchgefhrt, daraus vordringliche Verbesserungsprojekte abgeleitet und umgesetzt, wobei die
Einrichtungen in Nutzung der Verbundsvorteile themenbezogen zusammen arbeiten und von einander lernen. Der Verbund strebt die Zertifizierung seiner Kliniken mit dem Qualittssiegel der von den Spitzenverbnden des deutschen
Gesundheitswesens gemeinsam getragenen Kooperation fr Transparenz und Qualitt im Gesundheitswesen (KTQ) bis
sptestens 2010 an. In den jhrlichen Zielvereinbarungen zwischen der Trgerabteilung und den Einrichtungsleitungen werden wichtige Ziele der
Qualittsentwicklung vereinbart, und deren Erreichung wird berwacht. Die Betriebsleitung der LWL-Klinik Hemer Hans-Prinzhorn-Klinik berprft regelmig, ob die Qualittspolitik mit Leitbild und
Zielplanung kompatibel ist. Die Zielplanung wird in Zusammenhang mit neueren Entwicklungen u.a. in Psychiatrie und
Gesundheitspolitik immer wieder aktualisiert. Wenn durch vernderte Ziele, die im Rahmen des Partizipativen
Produktivittsmanagements (PPM; siehe D-3) entwickelten Qualittsindikatoren der Qualittslenkungsgruppe (QLG) an
Bedeutung verlieren, werden sie durch neue, angemessene Indikatoren an den Stand der Zielplanung angepat. Zur Qualittspolitik dieser Klinik gehrt es, sich dem strengen Prfverfahren des KTQ zu unterziehen. Nach der ersten
Zertifizierung im Sommer 2005 arbeitet die Klinik auf die Rezertifizierung im Sommer 2008 hin. D-2 Qualittsziele Die LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik setzt sich zum Ziel, bis zum Jahr 2010 fhrender Anbieter im Fachgebiet
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Psychiatrie und Psychotherapie im Mrkischen Kreis, im Ennepe-Ruhr-Kreis und in der Stadt Hagen zu sein. Mit
spezialisierten Behandlungsangeboten (z.B. Therapie depressiver und Zwangsstrungen, Posttraumatische
Belastungsstrung) will sie zu den fhrenden Einrichtungen Nordrhein-Westfalens gehren. Gleichzeitig will die Klinik verstrkt in die ffentlichkeit gehen und ber psychische Erkrankungen aufklren. Sie will auf
diese Weise einen Beitrag zur Entstigmatisierung psychiatrischer Patienten und ihrer Angehrigen leisten. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualittsmanagements Das Qualittsmanagement (QM) hat die Ziele der Klinik zu untersttzen, so wie sie im Leitbild formuliert und in
verschiedenen daraus abgeleiteten Konzepten konkretisiert sind (Beispiele: Behandlungskonzepte, Gesundheitsfrderung
der Mitarbeiter, Fhrungsgrundstze, Wirtschaftlichkeit). Die Verantwortung fr Qualittsmanagement und -politik liegt bei der Betriebsleitung (BL). Sie wird untersttzt und ihre Arbeit
wird auf eine breitere Basis durch die Qualittslenkungsgruppe (QLG), der die BL sowie alle Abteilungsleitungen angehren,
dazu Qualittsmanagerin (QMA), Controllerin und Personalratsvorsitzende. Eine besondere Verantwortung kommt der QMA
zu, deren Aufgabe es ist, die verschiedenen Projekte zur Qualittsentwicklung zu koordinieren und BL und QLG ber deren
Stand zu informieren. Wie vom Trger vorgesehen arbeitet das Qualittsmanagement mit dem europischen Qualittsmodell EFQM. Alle
Mitglieder der QLG haben ein EFQM Assessoren Training durchlaufen und, untersttzt durch eine Vielzahl weiterer
Mitarbeiter, eine erste Selbstbewertung der Klinik nach EFQM durchgefhrt. Im Vorfeld hat, um das EFQM den Mitarbeitern
der Klinik verstndlich zu machen, eine vom Trger eingesetzte Arbeitsgruppe von QMA und leitenden Mitarbeitern aus dem
rztlichen, Pflege- und Verwaltungsdienst, in der die QMA dieser Klinik mitgearbeitet hat, das EFQM in eine dem klinischen
Alltag angemessenere Sprache bersetzt. Das fr diese Klinik noch wichtigere, weil in den Alltag strker integrierte Instrument zur Qualittsentwicklung ist das
Partizipative Produktivittsmanagement (PPM). Nahezu alle Stationen sowie Bereiche des Verwaltungsdienstes arbeiten
damit, ebenso wie die QLG, wo erste und zeite Fhrungsebene, Stabsstellen (QMA und Controllerin) mit der
Personalratsvorsitzenden die Qualittsentwicklung steuern. Mit Hilfe des PPM werden Ziele definiert, Indikatoren der
Zielerreichung entwickelt und Modi des Check und Act festgelegt. Ziele und Indikatoren orientieren sich am Leitbild der
Klinik. Die Indikatoren konkretisieren und operationalisieren dessen abstrakter formulierte Ziele und Werte.
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Qualittslenkungsgruppe und die Qualittsmanagerin bemhen sich um eine Vernetzung von EFQM und PPM. Erfahrungen
aus den Selbstbewertungen nach EFQM flieen in die Diskussion der PPM-Indikatoren ein; die Erfahrungen mit dem PPM
als Management System wirken zurck auf die Arbeit mit dem EFQM. Eine weitere Selbstbewertung (EFQM-Management-
Review) steht 2007 an. Folgende Manahmen sollen eine einheitliche Qualittspolitik gewhrleisten: Die Abteilungsleitungen sind verantwortlich fr die Qualittsentwicklung ihrer Abteilungen. Ihre Aufgabe ist es,
die Qualittspolitik der Klinik in den Abteilungen wirksam werden zu lassen Die verschiedenen Konferenzen (Berufsgruppen bezogene und diese bergreifende, Statusgruppen bezogene
und diese bergreifende: siehe Kommunikationskonzept und Beschreibung der Konferenzstruktur) haben die Aufgabe, Informationen zur Qualittspolitik von oben nach unten, von unten nach oben und zwischen den Berufsgruppen zu transportieren. Dies geschieht durch eine entsprechende Strukturierung der Tagesordnung.
Zur Dynamik der Qualittspolitik: Die BL berprft regelmig, ob die Qualittspolitik mit Leitbild und Zielplanung kompatibel ist. Die Zielplanung
wird in Zusammenhang mit neueren Entwicklungen u.a. in Psychiatrie und Gesundheitspolitik immer wieder aktualisiert. Wenn durch vernderte Ziele Qualittsindikatoren der QLG an Bedeutung verlieren, sind sie durch neue, angemessene Indikatoren an den Stand der Zielplanung anzupassen.
Sowohl PPM als auch EFQM sind als Systeme auf interne Weiterentwicklung angelegt. Hinzu kommt die Bewegung, die ihre Kombination erzeugt. Das EFQM fordert Philosophie, das PPM Handlungsanweisungen. Damit sind beide herausgefordert, ber sich hinauszugehen.
D-4 Instrumente des Qualittsmanagements Wie vom Trger vorgesehen arbeitet das Qualittsmanagement mit dem europischen Qualittsmodell EFQM (siehe D-3). Das fr diese Klinik noch wichtigere, weil in den Alltag strker integrierte Instrument zur Qualittsentwicklung ist das
Partizipative Produktivittsmanagement (PPM). Die LWL-Klinik Hemer Hans-Prinzhorn-Klinik hat dieses Instrument im Jahr
1998 zunchst probeweise auf zwei Stationen entwickelt, dann sukkzessive fr alle Abteilungen der Klinik verpflichtend
gemacht und es parallel auch in der Qualittslenkungsgruppe eingefhrt. Auf der Lenkungsebene dient es, ebenso wie auf
der Ebene von Stationen oder von Abteilungen des Wirtschafts- und Verwaltungsdienstes der Zieldiskussion, der
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berprfung der Zielerreichung und der Entwicklung von Verbesserungsmanahmen. Regelmige PPM-Konferenzen der PPM-Verantwortliche aller Bereiche dienen dem Ziel, das Instrument kontinuierlich zu
reflektieren und es an neue Entwicklungen anzupassen. Gleichzeitig untersttzt die PPM-Konferenz als Diskussionsforum
das Konzept eines lebendigen und fr Neuerungen offenen Qualittsmanagements. D-5 Qualittsmanagement-Projekte Verbesserung des bestehenden Einarbeitungskonzepts und Verbesserung der Wege zu seiner Umsetzung. Schrittweise Einfhrung des KIS mit dem Ziel, die Dokumentation zu erleichtern und eine grere Transparenz
der Ablufe fr das therapeutische Team zu erreichen. Dazu gehrt das Nachbessern von Modulen, Einfhrung weiterer Module sowie eine ensprechende Nachschulung.
Die Fhrung hat entschieden, die bestehenden Module des betrieblichen Gesundheitsmanagements den Mitarbeitern besser als bisher in ihrem Zusammenhang wie auch im Detail und in den Zugangsmglichkeiten bekannt zu machen. Dazu werden 3 Informationskanle genutzt: Mitarbeiterversammlung, Mitarbeiterzeitschrift (Das Prinzhorn) sowie das Intranet.
Um Schwachstellen auf Stationsebene zu entdecken, haben wir uns fr die Ausweitung von Fokusgruppen entschieden. Diese waren zur Ergnzung unserer kontinuierlich durchgefhrten schriftlichen Patientenbefragung probeweise eingefhrt worden. Sie haben sich bewhrt, da in diesem Rahmen die Patienten ganz konkret kritische Punkte beleuchten, die das Team zu Verbesserungen anregen. Handlungsentscheidung: wir schulen 2 Pflegekrfte, damit auf jeder Station einmal jhrlich eine Fokusgruppe durchgefhrt werden kann.
Als Langzeitprojekt mit zahlreichen Schnittstellen zu den genannten Projekten ist die kontinuierliche Weiterentwicklung des Partizipativen Produktivittsmanagements (PPM zu nennen.
D-6 Bewertung des Qualittsmanagements
Allgemeine Zertifizierungsverfahren:
Die LWL-Klinik Hemer Hans-Prinzhorn-Klinik nimmt nur an krankenhausspezifischen Zertifizierungsverfahren teil.
KH-spezifische Zertifizierungsverfahren:
Die LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik ist nach den Kriterien der Kooperation fr Transparenz und Qualitt im
Gesundheitswesen im Jahr 2005 zertifiziert worden. Die Rezertifizierung ist in Vorbereitung.
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Excellence-Modelle:
Das Management der LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik orientiert sich am Modell des EFQM. Dies materialisiert sich
in regelmigen EFQM-Reviews.
Peer Reviews:
Der Trger fhrt einmal jhrlich in allen Kliniken des LWL-Psychiatrie Verbundes eine Patientenbefragung durch, deren
Ergebnisse verglichen werden. Dies erlaubt uns den Vergleich der Abteilungen dieser Klinik in Bezug auf verschiedene
Aspekte von Patientenzufriedenheit und lenkt den Blick auf Entwicklungstendenzen ber mehrere Jahre. Dieses leistet auch
unsere klinikeigene Patientenbefragung, und zwar kontinuierlich. Sie bietet nicht nur den Jahres- sondern auch den
Quartalsvergleich ebenso wie den zwischen den Stationen (nur durchgefhrt soweit sinnvoll vergleichbar). Die Befragung
des Trgers hat demgegenber den Vorteil, den Vergleich der Kliniken miteinander zu erlauben.
Sonstige interne Selbstbewertungen:
Unser zentrales internes Selbstbewertungsinstrument ist das Partizipative Produktivittsmanagement (PPM), dass auf
nahezu allen Stationen und in allen Bereichen der Klinik angewandt wird (siehe insbesondere D-4).
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InhaltsverzeichnisEinleitungTeil A - Allgemeine Angaben zum KrankenhausA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesA-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesA-3 Standort(nummer)A-4 Name und Art des KrankenhaustrgersA-5 Akademisches LehrkrankenhausA-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fr die PsychiatrieA-8 Fachabteilungsbergreifende Versorgungsschwerpunkte des KrankenhausesA-9 Fachabteilungsbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des KrankenhausesA-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des KrankenhausesA-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB VA-13 Fallzahlen des Krankenhauses
B-[1] Allgemeine PsychiatrieB-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].8 Ambulante BehandlungsmglichkeitenB-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB VB-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-[1].11 Apparative AusstattungB-[1].12 Personelle Ausstattung
Teil C - QualittssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualittssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)C-2 Externe Qualittssicherung nach Landesrecht gem 112 SGB VC-3 Qualittssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB VC-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden QualittssicherungC-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB VC-6 Ergnzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)
Teil D - QualittspolitikD-1 QualittspolitikD-2 QualittszieleD-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualittsmanagementsD-4 Instrumente des QualittsmanagementsD-5 Qualittsmanagement-ProjekteD-6 Bewertung des Qualittsmanagements
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