View
56
Download
10
Category
Preview:
DESCRIPTION
Status Ujian Pasien Jiwa Tika
Citation preview
Status Ujian Pasien
Skizofrenia
DISUSUN OLEH :
Dian Kartika Juniasty P ( 1110221137 )
Pembimbing:
dr. Pramudya, Sp.KJ
dr. Agus Susanto, Sp.KJ. SpKL
dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
dr. Rudyhard E. Hutagalung, SpKJ
dr.Feri Ikhwan N, SpKJ
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
RSAL Mintohardjo
2013
1
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. HL
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 37 tahun
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan : Sarjana Hukum
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Menteng wadas selatan no.39
Masuk RS : 10 November 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : 11 November 2013
Alloanamnesis : 18 November 2013
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh ibu, kakak dan adik pasien ke rawat inap P. Bengkalis
RSAL pada tanggal 10 November 2013 karena mengamuk dan memukuli kakak
kandung pasien.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
2
Autoanamnesis :
Saat dilakukan wawancara tanggal 11 November 2013 pasien tampak
gaduh gelisah, pasien banyak berbicara namun pembicaraannya berganti-ganti topik.
Pasien tampak tidak kooperatif. Pada awal wawancara dokter memperkenalkan
dirinya kepada pasien, namun pasien tampak tidak menyadari bahwa pasien sedang
diperiksa oleh dokter karena pasien mengatakan bahwa dokter yang sedang
memeriksa adalah pengacara. Namun setelah dijelaskan bahwa yang memeriksa
dirinya adalah dokter militer berpangkat mayor, pasien menuduh bahwa dokternya
adalah mayor jadi-jadian. Kemudian saat ditanya kenapa pasien datang dirawat di
rumah sakit pasien mengatakan bahwa pasien telah mengamuk dan memukuli kakak
dan adik kandungnya dengan alasan telah membuat pasien kesal dan marah. Pasien
mengatakan bahwa saudara-saudaranya ingin merebut dan menghabiskan harta
warisan almarhum ayahnya. Pasien mengaku pasien adalah seorang lulusan sarjana
hukum uneversitas Jaya Baya, namun saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan tetap.
Aktivitas pasien hanya makan tidur dan merokok.
Pada tanggal 13 November 2013 pasien masih tampak gaduh gelisah dan
masih banyak berbicara dengan berganti-ganti topik yang saling tidak berkaitan.
Kemudian pasien meminta para dokter muda wanita yang berada di hadapannya
untuk melepas pakaian. Pasien menyangkal bahwa pasien pernah mendengar atau
melihat hal-hal yang tidak pernah dilihat oleh orang lain. Pasien merasa dirinya lebih
hebat dan lebih pintar dari dosen pengujinya semasa kuliah. Pasien bercerita bahwa
semua saudara kandungnya ingin merebut dan menguasai harta warisan yang
3
ditinggalkan oleh almarhum ayahnya. Pasien senang mengomentari aktivitas dan apa
yang dikenakan oleh orang lain. Ketika wawancara sedang berlangsung pasien lain
yang bernama Tn.A mendekati kamar pasien akan tetapi Tn.A langsung diusir oleh
pasien dengan alasan Tn.A bau sehingga semut saja kabur.
Pada tanggal 14 November 2013 pasien tampak sedang berbaring sambil
memandangi lampu. Ketika ditanya keadaan pasien hari ini pasien mengatakan bahwa
pasien sedang pusing. Pasien menceritakan tentang keluarganya yang ingin merebut
semua harta warisan ayahnya. Pasien juga mengatakan ibu pasien akan menikah lagi
namun pasien tidak mengizinkan. Pasien bercerita bahwa Gusdur sebenarnya tidak
buta dan masyarakat hanya dibohongi saja.
Pada tanggal 15 November 2013 saat diwawancara pasien terlihat lebih
tenang tidak seperti hari-hari sebelumnya dan pasien terlihat sedang bernyanyi.
Ketika pasien ditanya ingin dijenguk keluarganya atau tidak, pasien mengaku bahwa
pasien tidak ingin dijenguk oleh keluarganya. Saat wawancara berlangsung pasien
tiba-tiba mengambil gelas dan mengambil air dari keran kamar mandinya untuk
diminum dan pasien tidak takut nantinya akan sakit perut karena meminum air yang
tidak dimasak terlebih dahulu.
Pada tanggal 18 November 2013 pasien tampak lebih tenang dari
sebelumnya. Pasien meminta untuk menghubungi keluarganya. Pasien kembali
bercerita tentang saudaranya yang ingin merebut warisan almarhum ayahnya dan
ibunya yang ingin menikah kembali dengan tetangga depan rumahnya. Pasien
mengaku sangat dekat dengan almarhum ayahnya. Pasien mengatakan bahwa jika
ayahnya masih hidup ibunya tidak akan berani memasukan dirinya ke rumah sakit
4
jiwa. Pasien menceritakan penyebab pasien berobat pertama kali adalah ketika tahun
1997 ketika pasien mendapat tekanan dari dosen karena pasien datang ujian dengan
menggunakan sandal kemudian pasien diusir dari kelas. Kemudian hari kedua ujian
pasien melakukan hal yang serupa yaitu menggunakan sandal dan menegur dosen
penguji bahwa pasien berani menggunakan sandal walaupun sudah diusir dari kelas.
Selama dirawat di RSAL pasien terkadang melihat pasien lain dengan tiba-tiba
tumbuh jenggot menyerupai hanoman padahal pasien tersebut perempuan. Selain itu,
pasien juga mengaku orang-orang yang ada di televisi mengalami hal yang sama
dengan pasien perempuan yang ada di RSAL Mintohardjo. Dan apabila
mendengarkan radio, pasien mengaku bahwa penyiar radio terkadang berbicara
kepadanya dan mereka saling mengenal dan hal ini menurut pasien hanya dapat
didengar olehnya. Saat ini dan sebelumnya pasien mengaku tidak pernah mengalami
gangguan perasaan baik senang maupun sedih yang berlebihan.
Alloanamnesis
Pada tanggal 18 November 2013 dilakukan anamnesis dengan ibu kandung
pasien dan adik ibunya. Ibu pasien mengatakan pasien telah 7 kali keluar masuk
rumah sakit dengan keluhan yang serupa yaitu marah-marah dan meneriaki orang-
orang sejak tahun 1998. Ibu pasien mengaku beberapa bulan ini pasien sering marah-
marah dan mencurigai orang lain disekitarnya. Ibu pasien mengatakan pasien
menuduh ibunya ingin menikah lagi dan saudaranya ingin menguasai harta warisan
almarhum ayahnya. Ibunya mengatakan bahwa pasien tidak pernah tampak depresi
5
atau murung berlebihan. Pasien juga banyak menghabiskan waktunya nongkrong
dengan temannya di luar rumah. Ibu pasien mengatakan pasien termasuk orang yang
tidak dapat berdiam diri dan selalu menyibukan diri dengan aktivitas. Pasien sering
tampak tidak bisa tidur di malam hari. Pasien pernah mengatakan pada ibunya dua
kali bahwa pasien pernah merasa tercekik ketika tidur. Sehari-hari sebelum sakit
pasien adalah anak yang baik dan perhatian terhadap keluarganya. Ibu pasien
mengaku bahwa pasien dulunya rajin berobat sendiri dan minum obat teratur. Namun
4 bulan belakangan ini pasien menolak minum obat. Pasien mengatakan bahwa
pasien minum obat hanya untuk menyenangkan ibunya. Pasien sering malas makan
dan curiga bahwa di dalam makanannya dicampurkan obat.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pertama kali dirawat pada tahun 1998 selama sekitar 2 minggu.
Setelah membaik pasien diberi obat. Pasien sempat dinyatakan sembuh oleh
dokter dan berhenti mengkonsumsi obat rutin. Namun dua tahun kemudian
pasien kembali mengalami gejala yang serupa. Pasien kemudian dirawat lagi dan
kembali minum obat rutin. Selama tahun 2000 hingga 2013 pasien telah 6 kali
dirawat. Masing-masing perawatan berlangsung sekitar 10 hari.
Pada bulan Agustus 2013 pasien dirawat di RSIJ dengan gejala yang sama
dan dirawat selama satu bulan. Setelah itu pasien menjalani rawat jalan di RS
Dharmawangsa. Pasien mendapatkan obat serequel 400 mg namun tidak
diminum secara teratur.
6
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mengaku tidak pernah sakit untuk waktu yang lama
3. Riwayat Penggunaan Zat
Pasien mengaku tidak mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang
(Narkoba), tetapi pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok.
CI. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat penggunaan
obat – obatan terlarang dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Pasien
lahir normal, cukup bulan, trauma lahir atau cacat bawaan disangkal. Pasien
adalah anak kedua dari 7 bersaudara.
2. Masa Kanak Awal
Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan
tingkah laku yang normal seperti anak seusianya.
3. Masa Kanak Pertengahan
Pasien tinggal bersama orang tua kandung dan ke enam adiknya. Pasien
menjalani pendidikan SD selama 6 tahun dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien
mudah bergaul dengan teman-temannya dan tidak pernah bertengkar. Setelah
lulus SD langsung melanjutkan ke tingkat SMP. Langsung lulus selama 3 tahun
dan tidak pernah tinggal kelas.
7
4. Masa Kanak Akhir
Saat SMA pasien bersekolah dengan baik, tidak pernah tinggal kelas. Pasien
memiliki banyak teman dan sering bermain dengan teman-teman sebayanya.
5. Riwayat Dewasa
Pasien lulus dari SMA dan melanjutkan pendidikan hukum di Universitas
Jayabaya dan lulus dengan gelar sarjana hukum
CII. Riwayat Keluarga
Genogram :
Keterangan :
: pasien : Nenek pasien
: Kakek pasien ( meninggal ) : Ibu pasien
: Ayah pasien ( meninggal )
CIII. Situasi Sekarang
Pasien sekarang menjalani pengobatan rawat inap di P. bangkalis. Saat ini pasien
hanya bekerja serabutan. Pasien tinggal bersama ibu, keluarga kakak dan adik pasien.
8
CIV. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Pasien menyadari dirinya sedang dirawat di P.Bengkalis RSAL Mintohardjo,
namun pasien merasa dirinya tidak sakit.
I. STATUS MENTAL (11 November 2013)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 37 tahun dengan tinggi badan kurang lebih 170 cm
dan berperawakan sedang. Rambut pasien pendek dan kulit tampak sawo matang.
Pasien tampak gelisah.
2. Kesadaran
Kuantitatif : Compos Mentis
Kualitatif : Berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pada awal wawancara pasien tampak tidak kooperatif menjawab pertanyaan.
Pasien seringkali menunjukan ekspresi marah ketika diberi beberapa pertanyaan.
Pasien banyak berbicara.
4. Pembicaraan
Pada awal wawancara pasien berbicara denga kurang jelas. Pasien banyak
berbicara dengan jumlah pembicaraan yang banyak dan seringkali berpindah-
pindah topik.
5. Sikap terhadap pemeriksa
9
Kooperatif.
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati
1. Afek : Eutyhm
2. Keserasisan : tidak serasi
3. Empati : tidak dapat diempati
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan
Taraf pendidikan formal : Pasien seorang sarjana hukum
Taraf pengetahuan umum : baik, pasien mengetahui presiden RI saat ini dan
calon presiden berikutnya
Taraf kecerdasan : baik, pasien dapat menjawab perhitungan
matematika yang sesuai dengan tingkat pendidikannya.
2. Daya Konsentrasi
Pada awal wawancara kurang baik namun membaik seiring pengobatan.
3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien mengetahui hari saat dilakukan wawancara
Tempat : Baik, pasien mengetahui keberadaannya di RSAL
Orang : Baik, pasien mengetahui orang sekitarnya
4. Daya Ingat
Jangka panjang : Baik, pasien masih mengingat masa kecilnya di Cirebon
10
Jangka pendek : Baik, pasien masih mengingat makanan yang dimakan
tadi pagi
Segera : Baik, Pasien mengetahui nama pewawancara
5. Pikiran Abstrak
Pasien tidak memahami perbedaan arti dari peribahasa ‘tong kosong nyaring
bunyinya’ dan ‘air beriak tanda tak dalam.’
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi : tidak ditemukan
Ilusi : pasien terkadang melihat pasien lain dengan tiba-tiba tumbuh
jenggot menyerupai hanoman padahal pasien tersebut perempuan
Depersonalisasi : tidak ditemukan
Derealisasi : tidak ditemukan
E. Proses Berfikir
1. Arus Pikiran
a. Produktivitas : Loghorrea
b. Kontinuitas : Asosiasi longgar
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : tidak ditemukan
11
b. Gangguan pikiran : waham persekusi, pasien merasa keluarganya
ingin merebut warisan almarhum ayahnya dan ibunya ingin menikah lagi
serta adanya waham referensi, saat pasien mendengarkan radio, pasien
mengaku bahwa penyiar radio terkadang berbicara kepadanya dan mereka
saling mengenal dan hal ini menurut pasien hanya dapat didengar olehnya.
F. Pengendalian Impuls
Pada pasien tampak mengendalikan impuls untuk berpikir maupun bertindak
G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : tidak terganggu
2. Uji daya nilai : tidak terganggu
3. Daya nilai realitas : tidak terganggu
H. Tilikan (Insight)
Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit (derajat tilikan 1)
I. Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya
II. PEMERIKSAAN LAINNYA
A. Status Interna
12
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,0 ◦ C
Pernapasan : 18 x/menit
A. Neurologi
Tidak dilakukan
III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. Karakteristik Sindrom :
Adanya waham persekusi yaitu pasien mencurigai saudaranya merebut
seluruh harta warisan dan ibunya ingin menikah lagi serta adanya waham
referensi, saat pasien mendengarkan radio, pasien mengaku bahwa penyiar
radio terkadang berbicara kepadanya dan mereka saling mengenal dan hal ini
menurut pasien hanya dapat didengar olehnya.
Adanya disorganized speech berupa asosiasi longgar dan loghorrea.
B. Disfungsi sosial dan pekerjaan
Gangguan menyebabkan pasien saat ini tidak bisa mendapatkan pekerjaan tetap.
C. Durasi
Pasien memiliki riwayat perawatan sejak tahun 1998
13
D. Bukan karena Gangguan Skizoafektif dan Gangguan Mood
E. Bukan merupakan akibat langsung penggunaan zat-zat tertentu ataupun oleh suatu
kondisi medis umum
F. Tidak ada riwayat gangguan autistik dan gangguan pervasif sebelumnya
IV. DAFTAR PROBLEMA
1. Problema fisik : tidak ada
2. Problema Psikologik / perilaku : tidak ada
3. Problema Keluarga / sosial : Ayahnya meninggal dan ketakutan akan kesulitan
ekonomi
V. DIAGNOSIS
Schizophrenia multiple episodes currently in acute episode
VI. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanasionam : Dubia ad malam
14
VII. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 1 mg P.O/hari
2. Psikoterapi
- Membangun relasi dengan pasien dan membuat pasien merasa nyaman
sehingga pasien merasa diperhatikan dan dipedulikan sesuai dengan prinsip
terapi yang komprehensif
- Memberikan informasi dan psikoedukasi akan pentingnya pasien minum
obat secara teratur
VIII. SARAN
- Memberikan penjelasan tentang pentingnya meminum obat
- Memberikan informasi kepada keluarga bahwa gejala dapat muncul bila
tidak patuh minum obat dan sedapat mungkin menghindari tekanan (stresor)
mental yang berlebihan agar tidak terjadi kekambuhan
15
Recommended