View
5
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
SOTE-JOHTAJIEN NÄKEMYKSIÄ
SOTE-UUDISTUKSESTA
Noora Laurikainen
Pro gradu -tutkielma
Terveyshallintotiede
Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen lai-
tos
Tammikuu 2019
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta
Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede
LAURIKAINEN, NOORA: Sote-johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta
Pro gradu -tutkielma, 68 sivua, 1 liite (1 sivu)
Tutkielman ohjaajat: FT Anneli Hujala
TtM Juha Rautiainen
Tammikuu 2019____________________________________________________
Avainsanat: sote-uudistus, valinnanvapaus, integraatio
Tutkielman tarkoituksena oli selvittää sote-johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta.
Sote-uudistuksessa koko julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto uudistetaan. Uudistuksen
yhteydessä on tarkoitus lisätä sote-palveluiden valinnanvapautta ja parantaa sote-palve-
luiden integraatiota. Tutkimuskysymykset olivat: Millaisia mahdollisuuksia ja uhkia sote-
johtajat näkevät valinnanvapauden tarjoavan? Mitkä tekijät sote-johtajat kokevat oman
organisaationsa heikkouksiksi ja vahvuuksiksi valinnanvapaudessa? Miten sote-johtajat
arvioivat valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisen onnistuvan?
Tutkimus tehtiin teemahaastattelujen avulla. Tutkimuksessa haastateltiin kuutta tervey-
denhuollon organisaatiossa työskentelevää johtajaa yhden maakunnan alueelta. Tutki-
musaineisto analysoitiin sisällönanalyysin avulla. Haastattelukysymyksiä ohjaamaan
käytettiin SWOT-analyysia. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys muodostui sote-uudis-
tukseen liittyvästä valinnanvapaudesta, integraatiosta ja niiden yhteensovittamisesta.
Sote-johtajat ovat odottavaisin mielin, mitä sote-uudistus tuo tullessaan. Organisaatioissa
on ollut puhetta sote-uudistuksesta, mutta valmistautumisen taso vaihtelee. Haastateltavat
kokivat valinnanvapauden mahdollisuuksiksi potilasmarkkinat ja sote-palveluiden kehit-
tymisen. Keskeisiksi valinnanvapauden aiheuttamaksi uhkiksi nousi sote-palveluiden laa-
dun heikkeneminen, organisaation rakenteen muuttuminen ja taloudelliset riskit. Organi-
saatioiden vahvuuksiksi haastateltavat kokivat organisaation perinteet, varautumisen
sote-uudistukseen, organisaation ominaisuudet ja kommunikaation. Organisaation heik-
kouksiksi haastateltavat kertoivat johtamisen, tiedon puutteen, heikon yhteistyön sekä or-
ganisaation rakenteen. Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisesta sote-joh-
tajilla oli ristiriitaisia mielipiteitä. Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisen
uskottiin onnistuvan, jos lainsäädännössä on riittävät selkeät raamit. Valinnanvapauden
ja integraation yhteensovittamisen uskottiin onnistuvat onganisaatioiden sisällä, mutta
koko sosiaali- ja terveydenhuollon osalta valinnanvapauden ja integraation yhteensovit-
tamisen ei uskottu onnistuvan.
Jatkotutkimusaiheena olisi mielenkiintoista selvittää, kuinka valmisteilla oleva sote-uu-
distus tulee vaikuttamaan organisaatioiden toimintaan. Terveystaloustieteen näkökul-
masta voisi tutkia, tuoko tuleva sote-uudistus sosiaali- ja terveydenhuollolle kustannus-
ten kasvun hillintää.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business
Studies, Department of Health and Social Management, health management sciences
LAURIKAINEN, NOORA: Social and Health Care Leaders’ Thoughts about Social and
Health Care reform
Master's thesis, 68 pages, 1 appendix (1 page)
Thesis Supervisors: Doctor of Philosophy Anneli Hujala
Master of Health Science Juha Rautiainen
January 2019____________________________________________________
Keywords: Social and Health Care reform, freedom of choice, integration
The purpose of the thesis was to clarify social and health care leaders` views on nation-
wide public service reform. The entire public social and health care system is being re-
formed. The reform aims to increase the freedom of choice and collaboration between
social and health care services. Research questions were: What kind of opportunities
and threats the social and health care leaders see for freedom of choice? Which factors
social and health care leaders consider as weaknesses and strengths for their own orga-
nisations in the freedom of choice? How successful the social and health care leaders
evaluate the coordination freedom of choice and integration to be?
The research was done through focused interview. In the survey, six leaders working in
a health care organization were interviewed from one region. The research material was
analysed by content analysis. SWOT analysis was used to steer interview questions. The
theoretical framework of the research consisted of freedom of choice, integration and
their coordination.
In every interviewees organization there has been talk about the social and health care
reform, but the level of preparation varies. Interviewees felt that patient choice and the
development of social and health care services were opportunities for freedom of
choice. The main threats to freedom of choice were deterioration in the quality of the
social and health care services, change in the organizational structure, and financial
risks. Interviewees experienced organizational traditions, preparedness for social and
health care reform, organizational features and communication as strengths of their or-
ganizations. Interviewees reported organizational weaknesses to be management, lack
of knowledge, weak collaboration, and organisational structure. Social and health care
leaders had contradicting opinions regarding the coordination of freedom of choice and
integration. It was believed that the freedom of choice and integration could be a suc-
cess if new legislation has a clear framework. The coordination of freedom of choice
and integration was believed to be successful within the organizations, but not expected
to succeed in the social and health care system as a whole.
It would be interesting to investigate how the on-going social and health care reform is
going to affect organization operations. From the point of view of health economics, it
would be intriguing to study whether the forthcoming social and health care reform
could reduce social and health care costs.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ................................................................................................................ 4
2 TUTKIMUKSEN TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ............................ 7
3 VALINNANVAPAUS JA INTEGRAATIO .............................................................. 8
3.1 Valinnanvapaus ............................................................................................... 8
3.1.1 Valinnanvapaus käsitteenä ................................................................ 8
3.1.2 Valinnanvapaus sote-palveluissa ..................................................... 10
3.2 Integraatio ...................................................................................................... 15
3.2.1 Integraatio käsitteenä ....................................................................... 15
3.2.2 Integraatio sote-palveluissa.............................................................. 18
3.3 Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittaminen sote-palveluissa 22
3.4 Johtamisopit sote-uudistuksen taustalla ..................................................... 28
3.4.1 Uusi julkinen johtaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa ............ 28
3.4.2 Strateginen johtaminen sote-organisaatioissa ................................ 30
4 TUTKIMUSMETODIT ............................................................................................ 34
4.1 Aineiston hankinta ........................................................................................ 34
4.2 Aineiston analyysi ......................................................................................... 37
5 TUTKIMUSTULOKSET ......................................................................................... 43
5.1 Sote-johtajien näkemyksiä valinnanvapauden mahdollisuuksista ja
uhkista .................................................................................................................. 43
5.2 Organisaatioiden vahvuuksia ja heikkouksia suhteessa
valinnanvapauteen .............................................................................................. 49
5.3 Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittaminen ............................ 54
6 POHDINTA ................................................................................................................ 56
6.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ........................................................ 56
6.2 Keskeiset tulokset .......................................................................................... 58
6.3 Jatkotutkimusaiheet ...................................................................................... 63
LÄHTEET ..................................................................................................................... 64
Liite 1 ............................................................................................................................. 68
3
TAULUKKO 1. Integraation eri tasoja sekä ulottuvuuksia………………………..16
TAULUKKO 2. SWOT-analyysin johtopäätösten
viitekehikko…………………...355
TAULUKKO 3 Valinnanvapauden mahdollisuudet ja uhkat……………………...48
TAULUKKO 4. Organisaation vahvuudet ja heikkoudet ........................................ 53
4
1 JOHDANTO
Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän valinnanvapaus ja integraatio ovat olleet paljon
esillä valmisteilla olevan sote-uudistuksen vuoksi. Valinnanvapauden ja integraation suh-
teesta Suomessa on tehty vähän empiirisiä tutkimuksia ja siksi aihe herätti mielenkiinnon.
Aiheen ajankohtaisuuden vuoksi tutkimuksia on viime vuosina tehty enenevissä määrin.
Sosiaalibarometrissa (2018) on selvitetty sote-johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta
(Näätänen, Londén, Kiukas, Perälahti & Karas 2018). Chydenius Miisa, Saarinen Arttu
ja Tynkkynen Liina-Kaisa (2016) ovat tutkineet terveydenhuollon valinnanvapautta edus-
kuntapuolueiden ohjelmissa.
Nykyisin kunnat järjestävät julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut, mutta sote-uudistuksen
myötä 18 maakuntaa on vastuussa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä (Maa-
kunta- ja sote-uudistus). Sote-uudistuksessa koko julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto
uudistetaan. Uudistuksen yhteydessä on tarkoitus lisätä sote-palveluiden valinnanva-
pautta ja parantaa sote-palveluiden integraatiota. Sote-uudistuksen kanssa samaan aikaan
ollaan valmistelemassa maakuntauudistusta. Maakuntauudistuksessa on tarkoituksena
perustaa uudet maakunnat, joiden vastuulle tulee sosiaali- ja terveyspalveluiden lisäksi
muita tehtäviä, kuten työ- ja elinkeinopalvelut, liikennesuunnittelu, pelastustoimi sekä
ympäristöterveydenhuolto. Samalla uudistetaan sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne,
palvelut ja rahoitus. Maakunnille palvelujen järjestämisvastuun on tarkoitus siirtyä ny-
kyisen tiedon mukaan 1.1.2021 ja valinnanvapauden on tarkoitus tulla voimaan vaiheis-
tetusti. (Maakunta- ja sote-uudistus.)
Jos uudistus toteutuu suunnitellusti, niin maakunnat alkavat järjestämään kaikki julkisesti
rahoitetut sosiaali- ja terveyspalvelut 1.1.2021 lähtien. Tämä tarkoittaa sitä, että maakunta
johtaa, suunnittelee sekä rahoittaa sosiaali- ja terveyspalveluita maakunnan alueella.
Maakuntien vastuulla on järjestää ja integroida asiakkaille toimivat palvelu- ja hoitoket-
jut. (Maakunta- ja sote-uudistus.) Valmisteilla oleva sote-uudistus tulee olemaan suurin
sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskeva muutos sitten vuoden 1972 kansanterveyslain
(Nuutinen 2017, 1283). Suomessa valmisteilla olevassa sote-uudistuksessa on otettu mal-
lia Ruotsista, missä potilailla on vapaus valita perusterveydenhuollon palvelupaikka ja
5
yksityiset yritykset saavat perustaa terveydenhuollon palvelupisteitä (Tynkkynen, Chy-
denius, Saloranta & Keskimäki 2016, 232). Valinnanvapaus on maailmanlaajuisesti ollut
eri maiden sote-reformeissa keskeisenä kehitystavoitteena (Kivelä 2018, 161).
Valinnanvapaus liittyy vahvasti Suomessa valmisteilla olevaan sote-uudistukseen ja va-
linnanvapaus toimii reformin mekanismina sekä sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmä-
sekä potilastasolla (Tynkkynen ym. 2016, 233; Kuusinen-James 2016, 12). Juhani Lehto,
Timo Sinervo ja Liina-Kaisa Tynkkynen (2016) nostavat esille, että valinnanvapauden,
joka korostaa palveluntuottajien välistä kilpailua, on epäilty heikentävän palveluiden in-
tegraatiota, mikä on toinen sote -uudistuksen keskeinen tavoite. Sekä integraatio että va-
linnanvapaus ovat toiminnan ohjaamisen malleja, jotka pyrkivät toiminnan laadun, asia-
kaskeskeisyyden sekä tehokkuuden parantamiseen. Integraatio on ollut sote-uudistuksen
keskeisenä tavoitteena pitkään, kun taas valinnanvapaus on noussut esille vasta viime
vuosina. Erityisesti Sipilän hallituskaudella 2010-luvulla sote-linjauksissa valinnanva-
paus on noussut keskeiseksi iskusanaksi sosiaali- ja terveydenhuollon hallinto- ja rahoi-
tusuudistusvalmistelussa. Terveyspolitiikassa jo 1960-luvulla valinnanvapaus toimi isona
poliittisten erimielisyyksien aiheena. Valinnanvapaus on ollut terveydenhuollon kehittä-
misen esityslistalla 1960-luvulta lähtien muun muassa argumenttina palvelujen tarjonnan
lisäämiseksi sekä osana omalääkärimallien kehittelyä ja palvelusetelilainsäädäntöä. Li-
säksi valinnanvapautta on käsitelty vuoden 2010 Terveydenhuoltolain (1326/2010) val-
mistelun ja toimeenpanon yhteydessä. (Lehto ym. 2016, 53—54.)
Valinnanvapautta on perusteltu kilpailun lisäksi asiakkaiden tasa-arvon lisäämisellä
(Chydenius ym. 2016, 243). Sote-uudistuksen tavoitteena on palveluiden yhdenvertaista-
minen, hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen sekä kustannusten kasvun hillitsemi-
nen (Näätänen ym. 2018, 72). Suomen hallitus on perustellut valinnanvapauden tärkeyttä
sillä, että sen uskotaan tuovan sote-järjestelmään tehokkuutta, vaikuttavuutta, keskitystä,
vastuullisuutta, luottamusta ja palveluiden riittävyyttä (Tynkkynen ym. 2016, 232). Kuu-
sinen-James (2016, 12) on perustellut valinnanvapauden lisäävän asiakkaan asemaa, mo-
nipuolistavan palveluntuotantoa sekä lisäävän palveluiden tehokkuutta ja laatua. Valin-
nanvapaus on yksi sote-uudistuksen tavoite, mutta valinnanvapautta ei kuitenkaan ole
kuntien strategioissa yleensä asetettu itsenään kovinkaan korkealle prioriteetille vaan pai-
kalliset päättäjät ovat yrittäneet sopeutua nykyiseen lainsäädäntöön. Päättäjät eivät näe
6
sitä, että perusterveydenhuollon valinnanvapaus asettaa asiakkaat keskeiseen asemaan ja
kuinka se tulee kehittämään palvelujärjestelmää. Suuntaus näyttää olevan monessa pai-
kassa se, että integroidaan palveluita ja tarjotaan räätälöity palvelupaketti asiakkaan tar-
peille. (Tynkkynen ym. 2016, 232.)
Suomessa on tehty vain muutamia tutkimuksia kansalaisten mielipiteestä valinnanvapau-
desta. Suomalaiset ovat keskimäärin muita eurooppalaisia enemmän sitä mieltä, että
heillä on riittävästi valinnanvapautta perusterveydenhuollossa. Poliittinen tausta vaikut-
taa ihmisten käsitykseen ja näkemyksiin valinnanvapaudesta. (Chydenius ym. 2016,
244—245.) Valinnanvapaudesta on tehty lähinnä kvalitatiivisia tutkimuksia, jossa yrite-
tään ymmärtää tutkittavaa ilmiötä. Valinnanvapautta ei juurikaan ole tutkittu kvantitatii-
visella menetelmällä, jossa etsittäisiin syy-seuraus-suhteita. Valtaosa valinnanvapautta
koskevista empiirisistä tutkimuksista on tehty Isossa-Britanniassa ja Ruotsissa ja tutki-
mustulokset osoittavat, että hoitoon pääsyn tai kansalaisten keskinäisen oikeudenmukai-
suuden toteutuminen ei ole yksiselitteinen ja lisäksi tulokset antavat ristiriitaisen kuvan
siitä lisääkö valinnanvapaus sosioekonomisten ryhmien terveyseroja (Chydenius ym.
2016, 244—245).
Näätänen Ari-Matti työryhmineen (2018, 75) ovat sosiaalibarometrissa selvittäneet sote-
johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta. Kaksi kolmesta sote-johtajasta kokevat perus-
terveydenhuollon palvelutuotannon monipuolistumisen hyvänä sote-uudistuksessa, mutta
alle puolet näkevät erikoissairaanhoidon valinnanvapauden hyvänä ratkaisuna. Koska
sote-uudistus on ajankohtainen aihe ja sitä on vähän tutkittu, niin siitä tarvitaan lisää tut-
kimustietoa. Tässä pro gradu -tutkielmassa selvitän sote-johtajien näkemyksiä sote-uu-
distuksesta ja valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisesta Suomessa yhden
maakunnan alueella eri terveydenhuollon toimipisteissä sekä yksityisellä että julkisella
puolella.
7
2 TUTKIMUKSEN TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Pro gradu -tutkielman tavoitteena on selvittää yhden maakunnan alueella eri terveyden-
huollon toimipisteissä työskentelevien sote-johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta ja
erityisesti siihen liittyvästä valinnanvapaudesta sekä sote-palveluiden valinnanvapauden
ja integraation yhteensovittamisesta. Tutkimuskysymykset ovat:
1. Millaisia mahdollisuuksia ja uhkia sote-johtajat näkevät valinnanvapauden tarjoa-
van?
2. Mitkä tekijät sote-johtajat kokevat oman organisaationsa heikkouksiksi ja vahvuuk-
siksi valinnanvapaudessa?
3. Miten sote-johtajat arvioivat valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisen
onnistuvan?
8
3 VALINNANVAPAUS JA INTEGRAATIO
3.1 Valinnanvapaus
3.1.1 Valinnanvapaus käsitteenä
Valinnanvapaus on vaikea erottaa valinnasta. Filosofisen määritelmän mukaan valinta on
jonkin ottamista ennen muuta. Praktisen näkemyksen mukaan lait määrittävät valinnan-
vapautta oikeuksien kautta. (Jäntti 2007, 16.) Valinnanvapaus on monesti yhdistetty au-
tonomian käsitteeseen (Steffansson, Pulliainen, Kettunen, Linnosmaa & Halonen 2016).
Ilman valinnanvapauden mahdollisuutta ja kontrollia ei pystytä saavuttamaan autono-
miaa, itsemääräämisoikeutta eikä kansalaisuutta. Ilman valtaa, vastuuta ja osallisuutta ei
voi olla todellista vapautta. (Kuusinen-James 2016, 42-43.) Valinnanvapauden käsitteen
moniulotteisuudesta huolimatta politiikan yhteydessä se jää usein tarkemmin määrittele-
mättä (Chydenius ym. 2016, 243). Valinnanvapauden laajentamisen yhteiskunnallisista
sekä yksilöllisitä vaikutuksista tiedetään vähän, vaikkakin tutkimusinto aiheeseen on kas-
vanut (Kuusinen-James 2016, 12). Terveystaloustieteen kirjallisuudessa valintaa, mikä
liittyy terveyspalveluihin, on lähestytty kysyntämallien avulla (Jäntti 2007, 30-31).
Monissa maissa on tavoitteena parantaa palveluja tarvitsevien iäkkäiden ihmisten valin-
nanvapautta. Ekonomistit ovat sitä mieltä, että asiakkaat hyötyvät valinnanvapaudesta,
mutta taustalla on tavoite saada olemassa olevista kulutuspaketeista julkinen hyöty. Eu-
rooppalaisessa sosiaalipolitiikassa valinnanvapaus on noussut keskiöön kolmella eri ta-
valla ja tasolla. Ensinnäkin valinnanvapaus kertoo pääoman, työvoiman sekä hallinnan
globalisaatiosta. Toiseksi valinta on nähty muuttavan yksilön ja palvelujärjestelmän suh-
detta, mikä pienentää vallan epätasapainoa korostamalla yksilön asemaa. Lisäksi valinta
on yksi hallitseva retorinen teema ja keino, jolla kehitetään julkista hallintoa ja valinnan-
vapautta voidaankin pitää yhtenä hallinnan työkaluna. (Kuusinen-James 2016, 41.)
Päätöksentekoa sekä valintaa on tutkittu monilla tieteenaloilla prosessina, lopputuloksena
ja erilaisina konteksteina sekä mikro- ja makrotasolla. (Jäntti 2007, 16.) Kirsi Kuusinen-
9
James (2016, 43) kertoo, että valinnanvapaus voidaan jakaa niin, että valinta koskee 1)
palvelumuotoa, 2) tuottajaa, 3) ammattilaista, 4) ajankohtaa tai 5) palvelukanavaa. Valin-
nanvapauden kanssa samaan käsiteperheeseen kuuluvat käyttäjälähtöisyys, asiakaskes-
keisyys, osallisuus ja yhteisöllisyys ja valinnanvapauden yläkäsite on vapaus. Vapaus voi
olla positiivista tai negatiivista. (Kuusinen-James 2016, 41.) Valinnanvapauden toteutu-
misen kannalta palveluntarvitsijoilla täytyy olla palveluita, joista valita. (Jonsson, Nykä-
nen, Pohjola, Junnila, Hietapakka, Liukko, Parhiala, Nuorteva & Whellams 2016, 3).
Miisa Chydeniuksen, Arttu Saarisen ja Liina-Kaisa Tynkkysen (2016, 243) mielestä va-
linnanvapautta voidaan sosiaali- ja terveydenhuollossa tarkastella kolmesta näkökulmasta
ja nämä ovat hoitopaikan valinta, hoitomuodon valinta sekä hoitavan ammattilaisen va-
linta. Valinnanvapaudessa on keskusteltu vain palveluntuottajan valinnasta, vaikka valin-
nanvapautta voidaan tarkastella laajemmin yksilön toiveita ja valinnan kohteita huomioi-
den. Valinnanvapaus voidaan nähdä lopputuloksena, tavoitteena tai keinona. (Kuusinen-
James 2016, 42-43.)
Valinnanvapauden on uskottu parantavan asiakkaiden osallistumismahdollisuuksia sekä
järjestelmän asiakaskeskeisyyttä (Sinervo & Tynkkynen 2017, 56). Valinnanvapauden
uskotaan lisäksi nopeuttavan palveluihin pääsyä sekä asiakaslähtöisyyttä kasvukeskuk-
sissa. Asiakkaiden, jotka kykenevät palvelujen vertailuun ja valintaan, asema voi paran-
tua ja asiakas voi nousta entistä enemmän keskiöön järjestelmässä. Valinnanvapaus voi
parantaa laatua ja monipuolistaa palvelujen tarjontaa. Valinnanvapauden uskotaan myös
tuovan ihmisille ymmärrystä oman vastuun tärkeydestä. (Näätänen ym. 2018, 94.) Sote-
palveluissa valinnanvapauden lisäämisellä pyritään lisäämään ihmisten autonomiaa ja sa-
malla vapauttamaan heitä hyvinvointivaltioriippuvuudesta. Autonomiaa voidaan kuvata
käsitteellä kykynä toimia muista irrallaan ja se nähdään joskus synonyymina positiiviselle
vapaudelle. (Kuusinen-James 2016, 60.) Hyvää elämänlaatua ei pystytä saavuttamaan,
jos ihmisen autonomiaan on asetettu liian monta rajoitusta (Steffansson ym. 2016). Va-
linnanvapauden on todettu parantavan elämänlaatua. (Steffansson ym. 2016.) Hanna Van
Loon (2010, 237) mukaan valinnanvapauden on todettu lisäävän tyytyväisyyttä, mutta jos
vaihtoehtoja on liikaa, tyytyväisyys ei enää lisäänny. Valmisteilla olevassa sote-uudistuk-
sessa on tarkoitus lisätä kansalaisten valinnanvapautta sote-palveluissa, mikä tarkoittaa
samalla myös kansalaisten autonomian lisäämistä.
10
3.1.2 Valinnanvapaus sote-palveluissa
Valinnanvapaus sote-uudistukseen liittyen on vahvasti politisoitunut termi. Valinnanva-
pauden käytännön toteutuksesta on vaikea päästä yksimielisyyteen, vaikka monet kannat-
tavatkin sitä arvona. (Sinervo & Tynkkynen 2017, 56.) Kuinka potilaat valitsevat terveys-
palvelut, on tärkeä tieto erityisesti toteutettavan terveyspolitiikan kannalta, mutta myös
yksilön ja yhteiskunnan kannalta (Jäntti 2007, 13). Myöskin palveluista saatavilla oleva
luotettava ja ymmärrettävä vertailutieto on tärkeää valinnanvapauden toteutumisen kan-
nalta. (Jonsson ym. 2016, 3.) Lasse Lehtonen työryhmineen (2018) muistuttaa, että valin-
nanvapauden ajatuksellinen lähtökohta on siinä, että asiakas tai potilas ymmärtää oman
palvelutarpeensa sekä tuottajien palveluntarjonnan ja laadun ja näillä perusteilla osaa
tehdä päätöksiä (Lehtonen, Hiilamo, Erhola, Arajärvi, Huttunen, Kananoja, Kekomäki,
Pohjola, Tainio, Lilrank, Saxell, Silander & Vartiainen 2018, 81).
Erityispiirteet erottavat terveyspalvelut muista palveluista. Nämä erityispiirteet ovat epä-
varmuus sairaudesta sekä palveluiden tarpeesta, tietojen epäsuhta, jossa palvelun tarjo-
ajalla on enemmän tietoa kuin palvelun saajalla ja kolmantena erityispiirteenä on ulkois-
vaikutus. (Jäntti 2007, 52.) Kirsi Kuusinen-James (2016, 12) nostaa esille, että valinnan-
vapaus yhdistetään usein asiakkaan osallisuuteen ja palveluiden ulkoistamisen yhtey-
dessä kuluttajuuteen. Terveydenhuollossa valinnanvapaudessa mukana ovat usein myös
epäviralliset ja ammatilliset tahot tekemässä palveluvalintoja. Voidaan ajatella omaisten
tukevan iäkkäitä heidän palveluvalinnoissaan, vaikka puheissa korostetaan valitsijana yk-
silön asemaa. Näistä läheisistä, jotka auttavat omaisia asioiden hoidossa, voidaan käyttää
nimitystä epäsuorat kuluttajat, kanssakuluttajat tai valtakirjakuluttajat. (Kuusinen-James
2016, 68.) Kirsi Kuusinen-James (2016, 68.) kertoo, että erityisesti terveystaloudellisissa
tutkimuksissa asiakkaasta käytetään nimitystä päämies ja omaisista tai kunnan työnteki-
jöistä, jotka auttavat asiakasta päätöksenteossa, käytettään nimitystä agentti. Ideaalitilan-
teessa agentit toimivat päämiehen asioiden optimoimiseksi, mutta tosielämässä mukana
on usein erilaisia arvoja ja muita intressejä. Koska sosiaali- ja terveyspalveluiden käyt-
täjät ovat usein haavoittuvassa asemassa, on valinnanvapaus huono arvo sosiaali- ja ter-
veyspalveluiden järjestämiseen. (Kuusinen-James 2016, 45).
11
Kriittisintä tarveperusteisten palveluiden yhdenvertaisessa saatavuudessa on siinä, miten
valinnanvapaus ohjaa palveluiden käyttöä. Uhkana on se, että he, jotka pystyvät käyttä-
mään valinnanvapautta huonosti, palveluntarve ei tule yhtä hyvin tyydytetyksi kuin nii-
den, jotka pystyvät valinnanvapautta käyttämään. Tämä muodostuu haasteeksi erityisesti
silloin, jos valinnanvapaus asetetaan korkealle ja samalla asetetaan tiukka kehitysbudje-
tointi sosiaali- ja terveydenhuollon menojen hillitsemiseksi. Henkilön kyky ja taito ei saa
olla perusteena sille, saako henkilö palveluita ja mitä palveluja hän saa. (Lehtonen ym.
2018, 81.)
Sote-palveluiden valintaan vaikuttavia tekijöitä ovat kansalaisen sisäiset preferenssit, ku-
ten arvot, kokemus, asenteet, yksilön ominaisuudet, kuten ikä, koulutus, vakuutus, tulot,
sairaus ja sukupuoli, terveyspalvelujärjestelmä ja palvelujen tarjontatekijät sekä poliittis-
hallinnollinen ohjaus, mihin kuuluvat palvelujen laatu, hinta, etäisyys ja jonotusaika.
(Jäntti 2007, 71.) Potilaiden terveyspalvelujen valintoihin vaikuttavat kliinisesti todetut
sekä subjektiivisesti koetut tarpeet, palveluntarjontaan liittyvät tekijät ja yksilön ominai-
suudet sekä arvot (Jäntti 2007, 13). Kuluttajan päätöksenteko ja sen teoria voidaan jakaa
klassisesti kolmeen ryhmään, jotka ovat normatiivinen päätöksentekoteoria, käyttäyty-
mistieteellinen päätöksentekoteoria ja naturalistinen päätöksentekoteoria. Yhteistä näille
päätöksentekoteorioille on, että ne yrittävät ymmärtää sekä eritellä yksilön tekemää pää-
töksentekoa. (Jäntti 2007, 16.)
Satu Jäntin (2007, 16) mukaan sote-palveluissa asiakas nähdään kuluttajana, joka tekee
päätöksiä siitä, mitä terveyspalveluita valitsee. Tässä tutkimuksessa valinnanvapautta
käyttävää tarkastellaan kansalaisen roolista. Käsite kansalaisuus määräytyy läheisesti asi-
akkaan, potillaan sekä kuluttajan käsitteisiin terveydenhuollossa. Kansalaisuus käsite liit-
tyy usein kuntaan tai valtioon. Kansalaisuus on pysyvä olotila, mikä määrittää aikaan ja
paikkaan liittyvää potilaan, kuluttajan ja asiakkaan roolia. (Jäntti 2007, 47.) Kansalaiset
käsitetään rationaalisiksi, aktiivisiksi sekä vastuullisiksi kuluttajiksi, kun valinnanvapaus
yhdistetään yksityisen palvelutuotannon, markkinoiden sekä julkisen sektorin rooleihin
(Chydenius ym. 2016, 243). Satu Kivelä (2018) taas näkee, että sote-uudistuksessa poti-
laat on nähty enemmän kuluttajana ja julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut on tuotteistettu
12
sen sijaan, että olisi kiinnitetty huomiota kansalaisten rooliin ja laajaan poliittiseen uudel-
leenjärjestelyyn. Kivelän mukaan kansalainen tulisi nähdä aktiivisena toimijana valtio-
vallan sote-uudistuksessa. (Kivelä 2018, 161.)
Sekä yksityistä, että julkista terveyspalvelua ohjaa lakiohjaus (Jäntti 2007, 52). Suomessa
tehtyjen monien sosiaali- ja terveydenhuollon lakimuutosten myötä valinnanvapaus on
saanut institutionaalisia muotoja. Valinnanvapauden lisääntymisen myötä monet tervey-
denhuollon palveluntarjoajat ovat ottaneet valinnanvapauden osaksi strategioitaan. (Kuu-
sinen-James 2016, 41.) Palveluiden tuottamisen kannalta olennaista on markkinoille tu-
lemisen menettelyt, joita ovat erilaiset hyväksymis- ja akkreditointimenettelyt. Palvelun-
tuottajat voivat saada korvauksen erilaisiin käytäntöihin, laskentaperusteisiin tai mallei-
hin pohjaten. Valinnanvapauden toteutumisessa huomioitavia keskeisiä asioita, mitkä
ovat turvattava lainsäädännön tai alueellisten järjestelyiden avulla, ovat valinnankohteina
olevien palvelukokonaisuuksien määrittely, tuottajakunnan määrittely ja rajaaminen sekä
hyväksymiskriteerit ja poistumissäännöt, korvausmenettelyt ja korvausperiaatteet tuotta-
jille sekä potilas- ja kuluttajainformaation tarjoaminen. (Jonsson ym. 2016, 3.) Suomessa
valinnanvapauden toteuttaminen näkyy jo muun muassa sairaaloissa strategioissa kilpai-
lukyvyn parantamiskeskusteluissa ja osa julkisomisteisista ja julkisista tuottajista mark-
kinoi toimintaansa. Jos palvelut kehittyvät, palveluiden valinnanvapaudesta ja tuottajien
kilpailusta uskotaan seuraavan yhteiskunnallista hyötyä. (Saxell 2014, 3.)
Valinnanvapautta on olemassa jo tällä hetkellä tietyltä osin perusterveydenhuollossa, sillä
vuonna 2011 voimaanastunut terveydenhuoltolaki mahdollisti sen, että potilas voi valita
terveysasemansa oman kuntansa sisältä. Aikaisemmin terveysasema määräytyi asuinpai-
kan mukaan. Vuonna 2014 astui voimaan laajennettu, kiireettömän hoitopaikan valinta,
jolloin valinnanvapaus laajentui koskemaan kaikkia Suomen terveysasemia ja sairaaloita.
Nykyisin asiakkaalla on siis ollut mahdollista valita palvelunsa toisen kunnan alueelta.
(Saxell 2014, 2—3.) Asiakkaan valitessa palvelunsa toisesta kunnasta, oman kuntansa
sijaan, hän voi saada parempaa hoitoa, kuin aikaisemmin ja hänen hyvinvointinsa para-
nee. Samalla kuitenkin terveysasemat voivat ruuhkautua valinnanvapauden vuoksi, jol-
loin joidenkin potilaiden hyvinvointi voi heikentyä. Potilaalla on mahdollista myös valita
häntä hoitava lääkäri tai muu terveydenhuollon ammattilainen hoitopaikan mahdollisuuk-
sien mukaan. (Saxell 2014, 2—3.)
13
Yhteiskunnallisesta näkökulmasta katsoen valinnanvapautta lisäävien toimien hyödyt
voivat olla pienemmät, kuin yhden potilasryhmän. Valinnanvapauden lisäämisellä on vai-
kutusta terveyspalveluiden tuottajiin, laatuun sekä valikoimaan, sillä kilpailussa menes-
tyminen voi vaatia palvelujen tarjoajien entistä parempien lääkärien palkkaamista, kor-
keatasoista laitteistoa ja hoitoa, parempaa asiakaspalvelua ja markkinointia sekä oheistoi-
mintaa, kuten kahviloita, parkkitiloja ja internetyhteyttä. Valinnanvapausuudistus voi
kannustaa palveluiden tuottajia kilpailemaan potilaista sekä kehittämään entistä parempia
palveluita, kun raha seuraa potilasta tuottajille ja tulot ovat tuottajille aiheutuviin kustan-
nuksiin suhteutettuna riittävän suuret. (Saxell 2014, 2—3.)
Palveluiden kehittäminen tarvitsee taloudellisia kannustimia palveluiden tuottajille ja riit-
tävästi säädöksiä ja informaatiota, jotta potilaat saisivat palveluiden tuottajilta asianmu-
kaista hoitoa. (Tynkkynen ym. 2016, 233). Tuloja voidaan käyttää investointeihin, kuten
henkilökunnan palkkaamiseen, palveluvalikoiman tai tilojen laajentamiseen, laadun pa-
rantamiseen tai viihtyvyyden lisäämiseen. (Saxell 2014, 2). Potilaiden valinnanvapau-
desta, ilman, että kukaan valvoo tuottajien investointeja, voi seurata tuottajien välinen
kilpavarustelu ja terveydenhuollon menojen tarpeeton kasvu. Potilailla täytyy olla saata-
villa vertailukelpoista ja kattavaa informaatiota palveluista, jotta he pystyvät valitsemaan
omiin tarpeisiinsa sopivimman palveluntarjoajan. Potilaiden valinta kannustaa palvelun-
tarjoajia kehittämään palveluitaan ja toimintaansa. Palveluiden laatu voi kuitenkin myös
heikentyä, kun palveluiden tuottajien toimintaa koskevaa tietoa julkaistaan. (Saxell 2014,
1.)
Hyötyä yhteiskunnalle valinnanvapaudesta ei synny, jos kilpailu potilaista johtaa tuotta-
jien väliseen kilpavarusteluun (Saxell 2014, 3). Kilpavarustelussa tuottajat tekevät liialli-
sia sekä turhia hankintoja, jotka maksavat enemmän, kuin potilaat hyötyvät niistä. Kilpa-
varustelusta ja liiallisesta investoinnista johtuen potilaat saattavat saada hieman parempaa
hoitoa, kuin aikaisemmin, mutta sairaaloilla on käyttämätöntä kapasiteettia, jos laitteet,
samoin kuin leikkaussalit seisovat käyttämättöminä ja henkilökuntaa on liikaa. Sairaalat
saattavat tehdä kalliita investointeja myös oheispalveluihin, joilla ei ole merkitystä hoi-
don kannalta. Tämän seurauksena sairaanhoitopiirit saattavat joutua korottamaan kunnilta
14
saatavia palvelumaksuja, jotta saavat rahoitettua kalliit investoinnit ja investointien ai-
heuttamat alijäämät ja viime kädessä maksajia ovat kunnat ja kuntalaiset. Sairaalat inves-
toivat, koska kilpailevat kannattavien potilaiden hoitamisesta. (Saxell 2014, 3.)
Monessa Euroopan maassa asukkaille on annettu mahdollisuus valita perusterveyden-
huoltonsa lääkäri ja näin on toteutettu valinnanvapautta (Lehto, Sinervo & Tynkkynen
2016, 53-54). Lisäksi useassa Euroopan maassa kansalaisten valinnanvapaus hoito- ja
palvelupaikkansa suhteen on turvattu lainsäädäntöpohjaisien ratkaisujen kautta ja toteu-
tus valinnanvapaudelle voi tapahtua erilaisilla menetelmillä, kuten palveluseteleillä, hen-
kilökohtaisilla budjeteilla tai palvelukokonaisuuksiin liitetyillä järjestelmillä. (Jonsson
ym. 2016, 3.) Suomessa valinnanvapauskokeilua on toteutettu muun muassa palvelusete-
leiden avulla. Palveluseteliä käytettäessä valinnanvapaus kytkeytyy markkinoistumiseen,
sillä palveluseteliä voi käyttää muiden kuin julkisesti tuotettujen sosiaali- ja terveyspal-
veluiden hankkimiseen. Palvelusetelilain yleisperusteluissa (HE 20/2009) on lähdetty
siitä olettamuksesta, että kunnat asettavat palveluseteliarvon pienemmäksi kuin kunnan
oman tuotannon kustannukset, jolloin yhdistyy tavoitteet kustannussäästöistä. Valinnan-
vapauden laajentamisessa kustannussäästöt ovatkin tavoitteena. (Kuusinen-James 2018,
44.)
Kirsi Kuusinen-James (2016) nostaa esille, että valinnanvapaus sosiaalipalveluiden pal-
velutuotannossa toteutuu lähinnä markkinoistumisen avulla. Markkinoistuminen voi
ohentaa julkista tilaa ja heikentää kansalaisten mahdollisuutta osallistua sosiaalipolitiikan
rakentamiseen ja tällä tavalla yksityistä palveluntuottajaa koskeva valinnanvapaus saattaa
heikentää osallisuutta. Voidaankin nähdä, että vaikutusmahdollisuudet kapenevat kulut-
tajan valinnaksi ja hyvinvointivaltion valinnanvapaudessa ollaan siirtymässä valinnanva-
pauteen hyvinvointimarkkinoilla. (Kuusinen-James 2016, 48.)
15
3.2 Integraatio
3.2.1 Integraatio käsitteenä
Integraatio tarkoittaa yhdistämistä tai eheyttämistä (Taskinen 2005, 22). Sirkka Sinkko-
nen (2017, 105) kollegoineen kertoo integraation tarkoittavan eheyttämistä, yhteensovit-
tamista tai yhdentämistä ja se on ilmiönä johdettava ja jatkuvasti ajankohtainen. Hoidon
ja palveluiden integroinnista on eri maissa käytetty erilaisia käsitteitä, kuten integrated
care, shared care, seamless care ja managed care. Integraatiota voidaan pitää muoti-ilmiön
tavoin leviävänä kansainvälisenä suuntauksena ja viime vuosien aikana integrointi on
yleistynyt vahvasti. (Sinkkonen, Taskinen & Rissanen 2017, 106.) Integrointi sanan sy-
nonyymina käytettään usein koordinointi sanaa. Koordinointi voidaan nähdä myös yh-
deksi integrointikeinoksi ja voidaan myös puhua integroivasta koordinoinnista. (Sinkko-
nen ym. 2017, 113.) Integroinnin menettelytavoista on käytetty yhteistyö sanaa ja nykyi-
sin yhteistyöllä tarkoitetaan etupäässä integroinnin prosessuaalista keinoa (Sinkkonen
ym. 2017, 118). Integraatio käsitteenä kuvaa politiikan päämäärää ja on merkittävä julki-
sen keskustelun kohde. Itse integraatiolle ei ole olemassa laajasti hyväksyttyä määritel-
mää, vaan integraatio käsitettä käytettään monin eri tavoin. Integraatio voidaan kuvata
prosessiksi ja Euroopan komissio on määritellyt integraation kaksisuuntaiseksi muutos-
prosessiksi. (Varjonen 2013, 13.)
Integraatio on hidas prosessi ja integraatio voidaan nähdä inkrementaalisena prosessina,
mikä etenee hitaasti. Integraation alkuvaiheessa muutos on myös vuorovaikutuksen ra-
kentamista. (Laitinen, Harisalo & Stenvall 2013, 84-85.) Integrointi viittaa laajaan, mo-
ninaiseen ja kontekstisidonnaiseen ilmiöön ja sitä kuvaava käsitteistö on laaja, epäyhte-
näinen ja käyttö vakiintumaton. Integraatiolla on monia tasoja ja ulottuvuuksia. Kuten
taulukosta 1. nähdään, integraatio voidaan jakaa normatiiviseen integraatioon, järjestel-
mätason integraatioon ja funktionaaliseen integraatioon, jotka taas ovat jaettavissa eri
ulottuvuuksiin. Suomen sote-palveluissa on toteutettu kaikkia integraation muotoja ja val-
misteilla olevassa sote-uudistuksessa on kyseessä normatiivinen integraatio, missä luo-
daan kokonaan uusi normatiivinen pohja sote-palveluille. Samalla toteutetaan järjestel-
mätason integraatiota, kun sote-palvelut yhdistetään kunnilta maakuntien vastuulle. He-
lena Taskisen (2005, 22) mukaan sote-palveluissa integraatio voi olla organisaatioiden
16
yhdistämistä, yhteistyön eri muotoja tai yhteisiä hoito- tai palvelusuunnitelmia. Sote-or-
ganisaatioiden yhdistäminen on rakenteellista integraatioita ja sote-uudistuksessa on ta-
voitteena yhdistää sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioita, jotta potilas saisi tarvit-
semansa palvelut yhdestä ja samasta paikasta.
TAULUKKO 1. Integraation eri tasoja sekä ulottuvuuksia (Hujala & Lammintakanen
2018, 11)
Normatiivinen integraatio:
Jaetun normatiivisen viite-
kehyksen luominen ja yllä-
pitäminen (esim. arvot,
kulttuuri, yhteiset tavoit-
teet)
Järjestelmätason integraatio:
Koko järjestelmää koskeva
horisontaalinen ja/tai verti-
kaalinen yhdentyminen
(esim. Poliittiseen päätök-
sentekoon ja lainsäädäntöön
perustuva laaja yhteiskunta-
tason
rakenteiden yhdistäminen)
Funktionaalinen integ-
raatio:
Keskeisten tukitoimin-
tojen yhdenmukaistami-
nen (esim. tietojärjestel-
mät, rahoitus, johto)
Organisaatiotason integraa-
tio:
Organisaatioiden väliset
ja/tai tietyn organisaation eri
yksiköiden väliset yhteis-
työsuhteet
Ammattilaistason integraa-
tio:
Eri ammattiryhmien ja am-
mattilaisten välinen yhteis-
työ
Asiakastason integraatio:
Yhteistyö asiakasprosessin
tasolla: asiakaslähtöinen, asi-
akkaiden hoitoon ja palve-
luun liittyvä eri ammattilais-
ten välinen yhteistyö
Merja Tepposen (2009) mukaan integraatiolla on monta toteuttamistapaa ja nämä voidaan
jakaa neljään ryhmään. Nämä ovat 1) vertikaalinen ja horisontaalinen integraatio, 2) ra-
kenteet, funktiot ja tehtävät, 3) rakenne, prosessi- ja strategiset perspektiivit ja 4) näkö-
kulmat sekä rakenteet, työvälineet, prosessit ja muut menettelytavat, joilla integraatiota
17
tehdään. (Tepponen 2009, 25—26.) Marion Heyeres kollegoineen (2016) taas ovat jaka-
neet terveydenhuollon integraation 1) hoitoväylien integraatioon 2) hallintomallien integ-
raatioon 3) interventio integraatioon 4) yhteistyö hoitomalliin ja 5) terveydenhuoltojär-
jestelmän integraatioon. (Heyeres, Calman, Tsey & Kinchin 2016.) Nicholas Goodwin
kollegoineen (2017, 12—13.) ovat luokitelleet integraation horisontaaliseen integraati-
oon, vertikaaliseen integraatioon, alakohtaiseen integraatioon, ihmiskeskeiseen integraa-
tioon sekä koko systeemin integraatioon. Integraatiota voidaan tutkia integraatio proses-
sin, asteen tai intensiteetin, integraation leveyden, tyypin, aikaikkunan tai integraation
tason mukaan (Goodwin, Stein & Amelung 2017, 12—13). Tästä nähdään, että integraa-
tio on monimutkainen prosessi, jolle ei ole yhtä selkeää määritelmää tai luokittelua. Tä-
män johdosta sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio on haastavaa myöskin sote-uu-
distuksen valmistelussa.
Integraatio koetaan selkeästi uudeksi ja aikaisemmasta poikkeavaksi tavaksi tarjota pal-
veluja. Usein sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän integraatio tarjoaa kokeiluja, pilo-
tointeja ja yksittäisiin palvelukonsepteihin liittyviä uusia toimintatapoja eli integraatio
voidaan nähdä uutena täydentävänä toimintatapana. (Laitinen ym. 2013, 81—82.) Pal-
veluiden integraatiolla tarkoitetaan sitä, että palvelu, jonka asiakas saa, on eheä ja sau-
mattomasti toimiva kokonaisuus. Integraatiossa yhdistetään sosiaali- ja terveydenhuollon
keinoja joustavasti asiakkaan palvelutarpeisiin vastaavaksi tehokkaasti, laadukkaasti ja
vaikuttavasti. (Hallituksen esitysluonnos 2017, 20.) Palvelujen integraatiossa on kyse yh-
teensovittamisesta ja siitä säädetään järjestämislaissa sekä valinnanvapauslaissa. Maa-
kunnille tulee sote-uudistuksessa vastuu palveluiden järjestämisestä ja sosiaali- ja ter-
veyspalvelut on integroitava niin, että asiakkaan näkökulmasta on yhtenäinen palveluko-
konaisuuden. Maakunnan tehtävänä on sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio ja riittävä
asiantuntemus sosiaalihuollosta. (Hallituksen reformi 2017.)
Integraation avulla pystytään turvaamaan palveluiden sekä hoidon jatkuvuus. Sujuva ko-
konaisuus luo asiakkaalle sen tunteen, että hänen ei itse tarvitse huolehtia tarvitsevien
hoitojen ja palveluiden saamisesta. Asiakkaan näkökulmasta palvelu on oikea-aikaista ja
eri osaamista ja palveluvalikoiman keinojen yhdistävää toimintaa vaikuttavaksi kokonai-
suudeksi, jossa asiakas kohdataan pulmineen yksilönä ja kokonaisuutena. (Hallituksen
esitysluonnos 2017, 20.) Palveluiden integraation tarkoituksena on luoda asiakkaille
18
helppo tapa palveluiden käyttöön sekä henkilökunnan että asiakkaiden välille saumaton
yhteistyö. Asiakkaiden ottaminen mukaan palveluintegraation suunnitteluun ja täytän-
töönpanoon lisää todennäköisyyttä integraation ja todellisen potilaskeskeisen terveyden-
huoltojärjestelmän onnistumiseen. (Heyeres ym. 2016.) Sote-uudistuksen yhtenä tarkoi-
tuksena on parantaa sote-palveluiden integraatiota sekä parantaa kansalaisten osallisuutta
sote-palveluissa.
3.2.2 Integraatio sote-palveluissa
Eri asteiset sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnolliset integroinnit ovat nähtävissä osana
laajempaa julkisen sektorin reformiliikettä (public sector reform) ja näiden reformien tar-
koituksena on ollut tehokkuuden lisääminen sekä säästöjen aikaansaaminen (Rintala, Elo-
vainio & Heikkilä 1997, 37). Integraatiota on yritetty kehittää Suomen sosiaali- ja ter-
veystoimen välissä sekä terveysalan sisällä jo pitkään (Taskinen 2005, 23). Valmisteilla
olevassa sote-uudistuksessa yhtenä tavoitteena on parantaa sote-palveluiden integraatiota
(Laitinen ym. 2013, 81—82). Suomen sote-uudistusta on perusteltu tehokkuuden lisää-
misellä ja säästöjen aikaansaamisella ja strategista johtamista käytetään sote-uudistuksen
toteuttamisessa (Laitinen ym. 2013, 83). Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio liittyy
muutoksena kulttuuriin muutokseen, joihin liittyy myös arvot ja arvojen kehittyminen on
keskeistä (Laitinen ym. 2013, 86). Sote-uudistuksessa alkuperäisenä tavoitteena oli pal-
velukokonaisuuksien parantaminen integraation avulla palveluiden vaikuttavuutta paran-
tamalla. (Lehtonen ym. 2018, 82.) Vaikka Suomen sosiaali- ja terveyspalveluiden integ-
roitumista on kritisoitu, on se kansainvälisesti katsottuna hyvällä tasolla (Sinkkonen ym.
2017, 128).
Sirkka Sinkkonen (2017, 108.) kollegoineen kertoo sosiaali- ja terveydenhuollossa olevan
piirteitä, jotka luovat integroinnille tarvetta. Näitä piirteitä ovat väestön ikärakenteen
muutos, sairausrakenteen muutos, koulutusrakenteen muutos, ammattirakenteen muutos
sekä lisäksi palvelutarpeiden muutos ja vaatimusten kasvu palveluissa. (Laitinen ym.
2013, 83.) Integraatio on reagointia ympäristön haasteisiin. Sote-uudistukseen liittyvä in-
tegraation tarve tulee toimimattomista sosiaali- ja terveyspalveluista sekä tehostamisen ja
säästämisen tarpeesta. Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio on niin sanottu emer-
19
genttinen eli strateginen muutos, jossa muutetaan aikaisemmin tarkoituksenmukaisemat-
tomia palvelukäytäntöjä. (Laitinen ym. 2013, 81—82.) Aloite integraatioon tulee tyypil-
lisesti alhaalta ylöspäin eli käytännön toiminnan tasolta. Ylhäältäpäin ohjautuvien strate-
gioiden ongelmana on epäluottamus toimeenpanoon, sillä ylhäältä alaspäin toteuttami-
sessa on kompleksiivisuus, jonka seurauksena toteutuksessa sisältö voi muuttua. (Laiti-
nen ym. 2013, 81—82.)
Sosiaali- ja terveysalalla integraatio on haasteellinen käytännön tasolla. Integraatiota,
jossa tavoitteena on yhtenäisen kokonaisuuden muodostaminen, tapahtuu monella tasolla
ja monien ulottuvuuksien kautta, kuten taulukosta 1 voidaan nähdä. Muuttuvat rakenteet
järjestelmätasolla ei vielä kerro sitä, että yhteistyö ja yhdentyminen toimisivat myös käy-
tännön toimijoiden tasolla ja siksi sote-päättäjät tarvitsevatkin tietoa eri toimijoiden yh-
teistyön ongelmakohdista sekä onnistumisen edellytyksistä. Vaikka sote-integraatiota jo
tehty kentällä jo pitkään, käytännön tason yhteistyö eri sektorien välillä tuottaa haasteita.
(Hujala & Lammintakanen 2018, 10.) Strategisena valintana sosiaali- ja terveyspalvelui-
den integraatio ei ole itsetarkoitus, vaan integraatiolla on tarkoituksena enemmänkin asi-
akkaiden kokonaisvaltaisemman palveluiden kehittäminen. Asiakaslähtöisen integraation
vaikutuksesta integraatio toteutetaan yleensä eri organisaatioiden välisinä verkostoina.
(Laitinen ym. 2013, 83.)
Koska yksi soteuudistuksen keskeisistä tavoitteista on ollut terveys- sosiaalisten ja hyvin-
vointierojen kaventaminen, niin resursseja pitäisi suunnata nykyistä enemmän pienituloi-
sille, vähemmän koulutetuille sekä huono-osaisille (Lehtonen ym. 2018, 80). Sosiaali- ja
terveyspalvelujärjestelmän integraatiosta huolehtiminen on edellytyksenä sille, että alu-
eellinen sekä väestöryhmien eriarvoisuus vähenee. Paljon palveluita käyttävien ryhmässä
on jo valmiiksi paljon haavoittuvassa asemassa olevia, kuten lastensuojelun tai vammais-
palvelun asiakkaita, jotka ovat usein sosiaalihuollon palveluiden piirissä ja valmisteilla
olevassa sote-uudistuksessa sosiaalihuollon integraatio toteutuu huonosti. (Lehtonen ym.
2018, 80.) Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen palvelutarpeen arviointi ja asiakassuun-
nitelma ovat keskeisiä työvälineitä uudistuksessa. Esityksen tavoitteena on lisätä yhteistä
päätöksentekoa asiakkaan ja ammattilaisen välillä, lisätä hoitosuhteen jatkuvuutta sekä
tarkoituksenmukaistaa paljon palveluita tarvitsevien palvelukokonaisuuksia. Kaikista
20
eniten palveluita käyttäviä on noin 3-10 % ja on arvioitu, että tämä ryhmä hyötyisi erityi-
sesti laaja-alaisesta yhteensovitetuista palveluista. Lisäksi on arvioitu, että 20-30% asiak-
kaista tulisi hyötymään palveluiden integraatiosta erityisesti siksi, että integraatiota pa-
rantamalla pystyttäisiin estämään asiakkaiden siirtyminen eniten palveluita käyttävään
ryhmään. (Hallituksen esitysluonnos 2017, 6, 20.)
Goodwin, Steinin ja Amelung (2017, 12-13) toteavat, että yksi pääongelma ymmärtää
integroitua hoitoa on sen monimutkaisuus. Lasse Lehtonen kollegoineen (2018) nostavat
esille, että palveluiden saatavuusongelma riippuu palveluvalikoimasta. Jos palveluvali-
koima on kapea, niin joudutaan turvautumaan lähetteisiin, mistä seuraa koordinaatio-on-
gelma ja moniongelmaisten kohdalla kyseessä on palveluiden integraatiosta henkilöta-
solla. Voidaan miettiä, pystytäänkö luomaan jokaiselle diagnoosi ja hoitosuunnitelma,
johon on kerätty kaikki olennaiset ongelmat sekä niihin erikoistuneet palveluntuottajat.
(Lehtonen ym. 2018, 79.) Sote-palveluiden integraatio vaatisi paljon palveluita tarvitse-
vien kohdalla erityistä suunnittelua, jossa huolehdittaisiin, että paljon palveluita tarvit-
seva asiakas saisi tarvitsemansa palvelut helposti ja oikea-aikaisesti. Ongelmaksi nousee,
se, että onko kaikki tarvittavat palvelut saatavissa samasta paikasta ja onko organisaatioi-
den välinen yhteistyö saumatonta, jotta asiakas saisi tarvitsemansa palvelut.
Monituottajuus korostuu valmisteilla olevassa suomalaisessa valinnanvapausmallissa ja
järjestämislain ja valinnanvapauslain säädöksien kokonaisuuden avulla pyritään luomaan
vahvempi integraatio asiakkaan palveluille. Asiakkaan integraatio pyritään luomaan uu-
della tavalla, sillä lakiesityksen mukaan palvelun tuottajilla on suora kannuste asiakas-
lähtöisyyden tukemiseen asiakkaiden eri elämäntilanteissa. Selkeiden lakisääteisten tuot-
tamisvastuiden kautta tapahtuu palveluintegraation käytännön varmistaminen sekä asiak-
kaan yksilöllisen elämäntilanteen varmistaminen. (Hallituksen esitysluonnos 2017, 6,
20.) Integraatio strategian toteutuminen vaatii vahvan toimijan, jonka asema on riittävän
vahva. Tällainen avaintoimija pystyy koordinoimalla ja käyttämällä resurssien päätösval-
taa varmistamaan sekä vaikuttamaan integroinnin toteutumiseen. Integraatio on muutos,
jonka tavoitteiden, tarkoituksen sekä suunnan olisi oltava jatkuvasti muistissa. (Laitinen
ym. 2013, 87.)
21
Kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä integroitu hoito on katsottu yleensä ottaen
strategiana kussakin terveydenhuoltojärjestelmässä. Perimmäinen tarkoitus integroidussa
terveydenhuollossa on tarjota kansalaisille parasta mahdollista hoitoa huomioiden kus-
tannukset ja laatu. (Amelung, Himmler & Stein 2017, 134.) Organisaatiolla voi olla poti-
laille tarjottavien palvelujen lisäksi muita tavoitteita integraatiossa, kuten markkinaosuu-
den kasvattaminen, raja-aitojen luominen kilpailijoihin nähden, käyttöasteen lisääminen,
synergiapotentiaalin käyttäminen, toiminnan laajentaminen, riskien vähentäminen sekä
parempi markkinointi. (Amelung ym. 2017, 133.) Yksi isoimmista kysymyksistä integ-
raation ottamisesta organisaation yhdeksi kehittämispääperiaatteeksi on se, mitkä rahoit-
tajat tai toimija organisaatiot valitsisivat muodollisiksi yhteisöiksi tai muuten etsisivät
toimintaan vähemmän muodollista yhteistyötä. Se millä todella on väliä, ei ole organisa-
torinen ratkaisu vaan palvelutason ja kliinisen tason integraatio, mikä tapahtuu palvelun-
tarvitsijoiden ympärillä. (Goodwin ym. 2017, 12—13.) Integraation kehittäminen sote-
organisaatioissa edellyttää sitä, että sote-organisaatiot saavat asiakkaistaan riittävän kor-
vauksen, jotta toiminan jatkaminen ja kehittäminen on kannattavaa.
Terveydenhuollon integrointiin liittyvät kysymykset voivat koskea terveydenhuollon
suunnittelua tai integroitua hoitoa strategisena vaihtoehtona. Kysymys on siitä, onko in-
tegraatio merkittävässä asemassa kilpailukyky strategiassa terveydenhuollon organisaa-
tioiden kilpailussa. Organisaatioiden täytyy esimerkiksi miettiä, mitä palveluita laajentaa
ja mitä vähentää parantaakseen strategista asemaa. (Amelung ym. 2017, 133.) Sosiaali-
ja terveysjohtamisen integraation haasteita on lisäksi siinä, että integraatiota lisäävät ja
kehittävät prosessit vaativat erilaista johtamisosaamista kuin jo integroidun sosiaali- ja
terveysorganisaation johtaminen. Sosiaali- ja terveysorganisaatiot ovat usein monimut-
kaisia, suuria ja pitkälle asiantuntijaorganisaatioita. Integraation analyyseissa on noussut
esille kehittämistarpeita osaamisessa, kuten osaoptimoinnin ehkäisyssä sekä työntekijöi-
den kokonaisvastuun sekä -näkemyksen tukemisessa. (Sinkkonen ym. 2017, 126—127.)
Valmisteilla olevan sote-uudistuksen myötä sote-palveluita ollaan kehittämässä, mikä
vaatii sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioilta uudenlaista ajattelua palveluidensa
integraation lisäämiseksi.
22
3.3 Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittaminen sote-palveluissa
Valinnanvapauden ja palveluiden integraation yhteensovittamista on tutkittu vähän ja va-
linnanvapauden on usein ajateltu vaikuttavan kielteisesti palveluiden integraatioon,
vaikka myös toisenlaisiakin arvioita on esitetty (Sinervo & Tynkkynen 2017, 56). Valin-
nanvapaus toimii politiikan välineenä, varsinkin niiden potilaiden kohdalla, jotka tarvit-
sevat perusterveydenhuollon palveluita eniten, palveluiden kehittämiseen (Tynkkynen
ym. 2016, 233). Poliittisena tavoitteena valmisteilla olevassa sote-uudistuksessa on pal-
veluiden saatavuuden sekä laadun parantuminen kilpailun myötä (Tynkkynen ym. 2016,
232). Valinnanvapaus voi edistää palveluiden integraatiota, jos markkinoille syntyy in-
tegroituja palvelukokonaisuuksia ja palvelun tarvitsijat valitsevat näitä kokonaisuuksia
(Lehtonen ym. 2018, 82). Valinnanvapausmahdollisuuksista Suomessa tiedetään vielä
vähän ja valinnanvapauden mahdollisuutta ihmiset ovat käyttäneet huonosti hyödyksi.
Syy siihen, että esimerkiksi terveysasemia ei ole vaihdettu voi olla se, että tietoa ei ole
tarpeeksi, nykyinen vaihtoehto on hyvä tai terveysasemien välillä ei uskota olevan suurta
eroa. Aito valinnanvapaus edellyttää myös sitä, että vaihtoehtoja on tarjolla. (Kuusinen-
James 2016, 48—49.)
Väestön ikääntyminen johtaa palveluiden tarpeen kasvuun samalla, kun sosiaali- ja ter-
veydenhuollon kustannusten hillitseminen on yksi sote-uudistuksen tärkeimmistä kysy-
myksistä (Näätänen ym. 2018, 94). Kansainvälistyminen, väestön ikääntyminen ja diag-
nostiikan sekä tekniikan kehittyminen luovat jatkuvia muutospaineita terveydenhuolto-
järjestelmille. Uudistamispaineita aiheuttavat lisäksi kansainväliset politiikkaideat sekä
terveydenhuollon ulkopuolelta tulevat ajatusmallit, kuten markkinoistuminen, mikä liit-
tyy uuteen julkisjohtamiseen (New Public Management). (Rannisto & Tienhaara 2016,
10.) Nykyisen palvelutason ylläpitäminen yhä pienenevillä resursseilla aiheuttaa sen, että
palveluja ja palvelujärjestelmiä täytyy uudistaa. Keskeisiä uudistamispyrkimyksiä
ovat järjestelmätason keskittäminen riittävää väestönpohjaa korostaen, palveluprosessien
kehittäminen, palvelujen tuottajaverkoston luominen, palveluiden asiakaslähtöisyyden
parantaminen ja markkinoiden hyödyntäminen julkisissa palveluissa. Tuleva maakunta-
ja sote- uudistus muuttaa eri toimijoiden rooleja, koska asiakkaan valinnanvaputta lisä-
tään, mikä vahvistaa kolmannen sektorin ja yritysten asemaa merkittävästi. (Rannisto &
Tienhaara 2016, 9.)
23
Julkisissa palveluissa valinnanvapautta on kehitetty asiakaslähtöisesti erilaisten hallinnon
uudistusten, asiakaslähtöisyyden ja yhteiskehittämisen kautta. Yksityisellä puolella kehi-
tyksessä on kiinnitetty huomiota asiakkaaseen ja hänen palvelusta saamaansa arvoon.
Maakunta- ja sote- uudistuksen myötä tapahtuvan sosiaali- ja terveyspalveluiden uudis-
tuksen vuoksi kansalaisten, kolmannen sektorin, yritysten, kuntien sekä laajemmin julki-
sen vallan toiminta ja roolit hahmottuvat uudella tavalla. (Rannisto & Tienhaara 2016,
10.) Valinnanvapauden mekanismin on uskottu tuottavan kilpailua palveluntuottajien vä-
lillä ja lisäävän yksityisen palvelutuotannon roolia julkisrahoitteisen palveluiden tuotan-
nossa. Näiden uskotaan johtavan kustannusten alenemiseen sekä saatavuuden ja laadun
paranemiseen. (Chydenius ym. 2016, 243; Kivelä 2018, 162.) Tutkimustulokset tästä ovat
kuitenkin ristiriitaisia ja ne vaihtelevat palvelujärjestelmän mukaan. (Chydenius ym.
2016, 243.)
Kirsi Kuusinen-James (2018) nostaa esille, että ristiriitaiset mielipiteet valinnanvapau-
desta koskevat lähinnä sitä, mitä sillä tavoitellaan, miten se tulisi toteuttaa ja miten erilai-
set vaihtoehdot toimivat, sillä arvona yksilön valinnanvapaus saa laajaa kannatusta. Tois-
ten mukaan valinnanvapaus voi säästää julkishallinnon kuluja sekä niitä kehittymään te-
hokkaammiksi ja käyttäjälähtöisemmiksi. Toiset taas ajattelevat, että hyvinvointivaltiossa
yksilön valintojen laaja edistäminen osallisuuden vahvistamiseksi on riittämätöntä, teho-
tonta, kallista sekä eriarvoisuutta lisäävää. (Kuusinen-James 2012, 7.) Terveydenhuollon
markkinaehtoistaminen nähdään terveystaloustieteessä ongelmallisena. Palvelun käyttä-
jän ja palvelun tarjoajan välillä on tiedollinen epäsuhta, sillä palvelun tarjoaja voi lisätä
palvelujen tarvetta ja käyttöä, mutta palvelun käyttäjä ei osaa valita itselleen hyödyllistä
palvelua. Ongelmaksi muodostuu myös se, määräytyykö palvelun tarve subjektiivisesti
vai objektiivisesti. (Lehtonen ym. 2018, 81.)
Kirsi Kuusinen-James (2016) kertoo, että valinnanvapauden kriittiset kohdat ovat, onko
yksilöllä tietoa valintamahdollisuudesta, onko kiinnostusta tarjolla olevan valinnanva-
pauden käyttämiseen, kykyyn arvioida palvelun vastaavuutta tarpeeseen ja onko yksilöllä
resursseja tarpeeksi valinnan tekemiseksi. (Kuusinen-James 2016, 48—49.) Valinnanva-
pausmalli toimii parhaiten silloin, kun on valittavana selkeä palveluntarve ja yksi asia
24
kerrallaan hoidettavana (Lehtonen ym. 2018, 81—82). Asiakassetelimalli rikkoo kuiten-
kin integraatiota tarjoamalla yksittäisiä palveluita erilaisina tuotteina. Tämä taas heiken-
tää valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamista sote-palveluissa. Valinnanva-
pauden käyttäminen vaatii palveluohjausta ja tämä lisää resurssien tarvetta ja mallin kus-
tannuksia. Integraatiosta tulee monimutkaisempaa, kun mukana on useita toimijoita.
(Lehtonen ym. 2018, 81—82.) Sote-uudistuksen toisen keskeinen tavoitteet integraatio
kannalta valinnanvapaus ei toteudu tarkoituksenmukaisesti, sillä valinnanvapaus laki loisi
asiakkaan kannalta monimutkaisen palveluiden järjestelmän, jossa palveluketjut ainekin
useimpien palveluja tarvitsevien osalla katkeaisi. Vaikka perusterveydenhuollon palve-
luiden saatavuuden uskotaan paranevan valinnanvapauden myötä, niin alueellisesti vai-
kutukset voivat olla erilaisia ja jossain alueilla palveluiden saatavuus saattaa jopa huo-
nontua. (Lehtonen ym. 2018, 78.)
Strategisella tasolla ongelma valintamalleissa nähdään siinä, että, miten julkisin verova-
roin yhteiseen hyvään pyrkivä järjestelmä perustelee ja hyväksyy palveluita tuottaessa ja
suunnitellessa mukautumisen yksittäisen ihmisen valinnoille. Asiakkaan ja asiakkuuden
lyhytaikaisten tarpeiden ja toiveiden täyttäminen ei ole pitkällä aikavälillä yhteisöllistä
yhteiskuntaa rakentavaa. (Kuusinen-James 2016, 50.) Markkinamekanismien ja valin-
nanvapauden yhteensovittaminen voi lisäksi aiheuttaa uusia sosiaalisen syrjäytymisen ta-
poja (Kuusinen-James 2016, 50). Sosiaali- ja terveysministeriön asiantuntijaryhmä (Leh-
tonen ym. 2018) on antanut lausunnon valmisteilla olevasta sote-uudistuksesta ja valin-
nanvapauslaista. Heidän mukaansa sosiaalisten hyvinvointierojen sekä terveyserojen ka-
ventamiselle on selvä tarve, mutta valmisteilla olevan valinnanvapauslain riskinä on se,
etteivät resurssit kohdennu eniten palveluita tarvitsevalle, jolloin erot sosiaaliryhmien vä-
lillä voi jopa kasvaa. Niiden henkilöiden kohdalla, joiden toimintakyky on riittävä hah-
mottamaan valinnanvapauden tuomat mahdollisuudet, voi asema parantua sosiaali- ja ter-
veyspalveluissa. (Lehtonen ym. 2018, 78.)
Yksityisillä sosiaali- ja terveyspalvelujen tarjoajilla on olemassa erilaisia palveluko-
konaisuuksia, joita myöskin julkisen puolen tulisi kehittää, jotta pärjäävät valinnan-
vapauden aiheuttamassa kilpailussa. Aikaisemmin julkinen puoli on joutunut enemmän-
kin miettimään, kuinka saadaan asiakasvirtoja vähennettyä, mutta valinnanvapauden
25
myötä myös julkinen puoli joutuu markkinoimaan palveluitaan. (Hujala & Lammin-
takanen 2018, 47—48.) Valinnanvapauden tulisi kannustaa yrityksiä kehittämään palve-
lun laatua ja tehokkuutta ja olisi hyvä, jos palveluilla olisi useita tuottajia ja kuluttajia.
Yrityksille pitäisi rakentaa kannustinrakenne, mikä ei kannusta tiettyjen potilasmateriaa-
lien suosintaan eli niin sanottuun kerman kuorintaan. Keskeistä on myös se, tekeekö asia-
kas valinnan hinnan vai laadun perusteella ensisijaisesti. Jos markkinoita hallitsee vain
muutama suuryritys, ideaalinen kilpailukyky malli ei toteudu. (Kuusinen-James 2016,
48—49.)
Viimeisen kymmenen vuoden aikana terveyskeskuksista on tullut maaperä, jossa kehitel-
lään rakenteellisia muutoksia ja tälle kehitykselle ei ole loppua näkyvissä. Laajempia ky-
symyksiä kunnista ja hallintorakenteista on alettu ratkaista järjestämällä perusterveyden-
huollon palveluita uudella tavalla. (Kokko 2009.) Monet kunnat ovat kamppailleet sääs-
töpaineiden kanssa ja tämä on saattanut johtaa aliresursointiin (Näätänen ym. 2018, 94).
Potilaiden ominaisuuksien ja taloudellisten kannustimien puuttumisen vuoksi politiikassa
valinnanvapaudessa ei korosteta palveluntarjoajan vaihtoa ja siksi monessa kunnassa sitä
ei asetettu tärkeäksi tavoitteeksi. Monet kunnat ovat sen sijaan alkaneet kehittää palvelui-
taan integroimalla niitä potilastasolta. Jossain kunnissa on tarjottu jopa mahdollisuutta
valita lääkäri tai hoitaja. (Tynkkynen ym. 2016, 233.)
Valmisteilla olevassa sote-uudistuksessa sote-palveluiden järjestämisvastuu siirtyy maa-
kunnille, joilloin kuntien rooli sote-palveluiden järjestämisessä vähenee. Maakunnissa,
jossa on jo siirrytty maakunnalliseen sote-malliin on huoli siitä, että pitäisi ottaa hieman
takapakkia, vaikka on saatu sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä perus- ja erikoistason
integraation avulla säästöjä aikaiseksi. Maakunnallista päätösvaltaa pitäisi lisätä, sillä vä-
estön koko, markkinatilanteet, talouden tunnusmerkit sekä hyvinvointi tilanne vaihtelee
maakunnittain. Tämän vuoksi olisi järkevää, että maakunnan tulisi saada organisoida
omaa toimintaansa omista tarpeistaan lähtöisesti, eikä keskushallinnon määräyksestä.
Valmisteilla olevassa sote-uudistuksessa ollaan lailla määrittämässä, miten maakuntien
tulee organisoida tuotantonsa, miten ja mihin myöntää asiakasseteleitä sekä mihin men-
nessä muutoksien on tapahduttava. (Näätänen ym. 2018, 7.) Uudistuksen tuloksena syn-
tyvä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä on vaikeasti ohjailtavissa kokonaisuudes-
26
saan ja maakunnissa menee useita vuosia taloudellisesti kestävien tuotantotapojen luomi-
sessa. Henkilöstöresursseissa sekä yksityisen että julkisen tuotannon välillä tapahtuvien
merkittävien muutosten vuoksi voi vaarantua keskeisten toimintojen, kuten päivystyksen
järjestäminen. Haasteena on myös maakuntien ja tuottajien korvausjärjestelmän saaminen
sellaiseksi, että ne kannustavat tarjoamaan palveluita eniten tarvitseville ja palveluntuot-
tajien sijoittumiselle hoito- ja maantieteellisille alueille. (Lehtonen ym. 2018, 78.)
Sote-uudistus tulee muuttamaan sosiaali- ja terveystoimen hallintoa sekä toteuttamista,
mikä tulee muuttamaan myös hoitoketjuja. Hoitoketjutyö on osa sote-uudistusta ja se on
alkanut 1990-luvun lopussa eri sairaanhoitopiireissä. Terveysportista tuli hoitoketjujen
virallinen valtakunnallinen julkaisualusta 2001 ja hoitoketjujen on ajateltu toimivan maa-
kuntauudistuksen myötä syntyvien sotealueiden palveluntuottajien ohjaajana toimimaan
Käypä hoito -suosituksien mukaisesti. (Nuutinen 2017, 1283.) Sote-uudistuksen myötä
Terveysportin hoitoketjujen merkitys tulee kasvamaan entisestään, sillä markkinoille voi
tulla uusia sote-palveluiden tarjoajia. Potilaiden hoidon tulisi perustua Käypä hoito -suo-
situksiin ja sote-palveluiden tarjoajien tulisi sitoutua näihin hoito suositukseen, jotta po-
tilaat saisivat tarpeellista ja laadukasta hoitoa palveluntarjoajasta riippumatta. Tulevai-
suudessa ongelmana voi olla se, kuinka valvotaan eri sote-organisaatioiden palveluiden
laatua. Valmisteilla oleva sote-uudistusmalli edellyttäisi myös laajaa palveluohjauksen
organisoimista, sillä palveluiden käyttäjien sekä palvelujen tarjoajien välillä on tiedolli-
nen epäsuhta, mikä voi aiheuttaa epätarkoituksenmukaisien tai kustannusvaikutusten kan-
nalta huonoihin palveluvalintoihin (Tynkkynen ym. 2016, 233).
Sote-uudistuksen arvostus on laskenut vuosi vuodelta, sillä säästöihin ei uskota. Tämä
johtuu siitä, että kuntien sote-johdon mukaan säästöjä tuovat tärkeimmät elementit puut-
tuvat tai jopa heikentyvät valmisteissa olevassa sote-uudistuksessa. Lisäksi markkinais-
tamisen ei uskota tuovan helpotusta terveyserojen kaventamiseen, vaikka se on ollut ta-
voitteena. (Näätänen ym. 2018, 7.) Johtajien asenteissa on ollut havaittavissa pelko siitä,
että sote-uudistuksen alkuperäinen tavoite, sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio, jää
valinnanvapauden jalkoihin. Julkisten toimijoiden täytyy varautua valinnanvapauden ai-
heuttamaan kilpailuun ja maakunnallisten organisaatioiden kehitys vaikuttaa siihen, mi-
27
hin suuntaan kilpailu etenee. Johtajat myös pelkäävät valinnanvapauden lisäävän byro-
kratiaa ja hallintoa, vaikka pyrkimyksenä on ollut niiden keventäminen. (Hujala & Lam-
mintakanen 2018, 47—48.)
Ruotsin valinnanvapausmallin perusteella voidaan päätellä, että perusterveydenhuollon
saatavuus voi parantua kilpailun vaikutuksesta erityisesti kasvukeskuksissa, mutta haja-
asutusalueella parantumista ei ole tapahtunut samassa määrin, jolloin vaarana alueellisten
erojen kasvu. Ruotsissa on myös huomattu valinnanvapauden lisäävän suhteellisen ter-
veiden ihmisten palveluiden käyttöä, mikä taas ei edistä terveyserojen kaventamista.
Sote-keskusten pieni kapitaatiokorvaus ja sitä seuraava pieni palveluvalikoima voi lisätä
saavutettavuutta, mutta huonontaa saatavuutta ja integraatiota. (Lehtonen ym. 2018, 80.)
Ruotsissa tehdyn tutkimuksen mukaan politiikassa yksilöiden autonomiaa on pidetty tär-
keämpänä kuin organisaation tehokkuutta. Taloudellinen tehokkuus hallitsi kuitenkin tut-
kittavien mielestä markkinasysteemiä ja etulinjan työntekijät toivoivat asioiden paran-
nusta palveluiden käyttäjille. Johdossa työskentelevät taas keskittyivät pääasiassa tehok-
kaisiin tuloksiin. Tämä näkyi myös siinä, kuinka eri toimijat näkevät asiakkaan valinnan-
vapauden mahdollisuuden. Etulinjan työntekijät näkivät asiakkaiden valinnanvapauden
olevan liian rajoitettua ja johtotasolla valinnanvapaus taas koetaan ongelmana. Tervey-
denhuollon markkinoinnin voidaan katsoa keskittyvän tuottavuuden parantamiseen. (An-
dersson, Eklund, Sandlund & Markström 2015.) Isossa-Britanniassa on tehty tutkimus,
jonka mukaan on huomattu, että juuri ne vajaakuntoiset henkilöt ja vanhukset, jotka voi-
sivat eniten hyötyä lisääntyvistä valintamahdollisuuksista ovatkin juuri niitä, jotka ovat
heikoimmassa asemassa tekemään valintoja (Glendinning 2008, 465–466).
Sote-palveluissa valinnanvapauden ja integraation yhteensovittaminen on haastavaa, sillä
niillä voidaan ajatella olevan toisiaan heikentävä vaikutus. Todellinen valinnanvapaus
tarkoittaa sitä, että palveluntarjoajia pitäisi olla useita, joista asiakas voi valita. Palvelun-
tarjoajilla pitäisi olla tarjolla useita erilaisia sote-palveluita, jotta asiakas saisi integroituja
sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoketjuja. Jotta sosiaali-ja terveydenhuollon organisaatio
pystyy tarjoamaan tarvittavat hoitoketjut, niin niillä tulee olla riittävän suuri asiakaskanta,
jotta palvelun tarjoaminen on kannattavaa. Tämä taas suosii suuria ja keskisuuria sote-
yrityksiä, jolloin markkinoilta voi hävitä pieniä sote-yrityksiä ja samalla valinnanvapau-
den mahdollisuus heikkenee.
28
3.4 Johtamisopit sote-uudistuksen taustalla
3.4.1 Uusi julkinen johtaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa
Valmisteilla olevan sote-uudistuksen tavoitteena on sote-palveluiden kustannusten kas-
vun hillitseminen. Sote-johtajat käyttävät erilaisia johtamisen keinoja sote-uudistukseen
liittyvissä valinnanvapautta ja integraatiota koskevissa kysymyksissä, jotta heidän orga-
nisaationsa kestäisit kilpailukykyisinä. Uusi julkinen johtaminen (New Public Manage-
ment, NPM) liittyy valmisteilla olevaan sote-uudistukseen, sillä NPM-oppien avulla on
pyritty tehostamaan julkisen puolen sote-palveluja ja saamaan säästöjä aikaiseksi. Sote-
uudistuksen tarvetta taas on perusteltu tehostamisen ja säästöjen aikaansaamisen tarpeel-
lisuudella. Viime vuosina julkisten sote- palveluiden keskeisenä kehitysideaa on ollut
uusi julkinen johtaminen tai hallinta (New Public Governance, NPG) (Rannisto & Tien-
haara 2016, 10). Pirkko Vartiainen kollegoineen (2010) kertoo, että julkisessa johtami-
sessa on olemassa neljä ohjaavaa voimaa, mitkä vaikuttavat myös koko terveydenhuolto-
järjestelmään. Nämä ovat uusi julkinen johtaminen (NPM), hajauttaminen, laatu, aloitteet
sekä potilaslähtöisyys. NPM on ollut esillä Suomen terveydenhuollon reformileikkauk-
sissa 1980-luvun lopulta asti. (Vartiainen ym. 2010, 125.)
Briitta Koskiahon (2008) mukaan hallinnon tutkijat kiinnostuivat 1980-luvulla uuden jul-
kisen johtamisen ideoista. Näissä ideoissa esiteltiin hyötyjä, joiden avulla saavutettaisiin
julkisen budjetin karsimista hallinnon tehostamisen avulla. Yksityiseltä sektorilta saatiin
oppia kilpailusta, taloudellisuudesta sekä johtajuusperiaatteista. NPM:n mukaan julkisen
palvelun saajia täytyy kohdella samalla tavalla kuin yksityisen puolen palveluiden käyt-
täjiä ja kansalaiset voidaan nähdä osakkaina. NPM:n myötä hallinnossa keskityttiin
enemmän talouden painottamaan toimintaan. Managerialistiseen julkisen hallinnon joh-
tamiseen kuuluu hallinnon markkinoistaminen, palveluiden ulkoistaminen ja näennäis-
markkinoiden luominen. Nämä johtavat palveluiden järjestämisen ja tuottamisen toisis-
taan erottamiseen. Hallinnolliset prosessit ovat tärkeitä ja näillä saadaan tehokkaasti tu-
loksia, kun kansalaisia käytetään osallisina. NPM sisältää myös sisäisiä ristiriitoja, joita
ovat alemman tason toimintavapaus ja ylemmän tason asettamat tiukat vaatimukset sekä
kansalaisten vaikutusmahdollisuuksien rajallisuus yrityksestä huolimatta. (Koskiaho
2008, 27—28.) Valmisteilla olevan sote-uudistuksen myötä sote-organisaatiot joutuvat
29
miettimään sote-palveluiden järjestämistä uudenlaisesta näkökulmasta. Valinnanvapau-
den lisääntymisen myötä sote-johtajat pyrkivät integroimaan organisaationsa hoitoketjuja
NPM:n oppien mukaisesti, jotta asiakkaat valitsisivat organisaation palveluita.
NPM on toteutettu pääsääntöisesti tehokkuuden, vaikuttavuuden ja vastuullisuuden
kautta. Suomessa tehokkuus ja vastuullisuuskysymys on keskittynyt siihen, kuinka hillitä
korkeat kustannukset ja matala tuottavuus terveydenhuollossa. Sekä poliitikot sekä kor-
kealla johtotasolla työskentelevät uskovat, että yksityisen puolen johtamismallit voivat
auttaa terveydenhuollon palveluiden resurssien tehokkaampaan käyttöön, sillä terveyden-
huoltosektori on nähty liian kalliina ja tehottomana. (Vartiainen ym. 2010, 125.) Satu
Jäntti (2007) nostaa esille, että uuteen julkiseen johtamiseen liittyvä keskustelu on tuonut
kansalaisille valinnanvapauden ja mahdollisuuden kieltäytyä kunnallisista palveluista ja
tämä toiminta on korvannut äänen käytön. Yksi NPM:n tavoitteista on ollut osallistumis-
ja vaikutusmahdollisuuksien parantaminen kansalaisille. Asiakkuuden ehtona on kyky it-
senäisiin päätöksiin sekä vapaa tahto ja nämä eivät ole aina toteutuneet julkisten palvelu-
jen piirissä. NPM:n kehitykseen sekä sisältöön on vahvasti vaikuttanut julkisen vallan
teoria. Näissä yhtäläisyyksinä ovat julkisen sektorin uudistamis- ja supistamistarve ja joh-
tamisen vaatimukset. NPM:n vaikutuksesta julkisien palveluiden arvoissa on tapahtunut
muutosta ja 1980-luvun puolivälistä lähtien palveluiden laatuun ja vaikuttavuuteen on
kiinnitetty huomiota enemmän. (Jäntti 2007, 28—29.) NPM:n vaikutuksesta yksityisen
puolen sote-organisaatioiden merkitys sote-palveluiden järjestämisessä on kasvanut. Va-
linnanvapauden myötä asiakkailla on mahdollisuus valita yksityisen tai julkisen puolen
sote-palveluntarjoajan väliltä. NPM:n tavoitteena on tehostaa sote-palveluiden tuotantoa
kun NPM:n vaikutuksesta julkisen puolen palveluntarjoajat ovat ottaneet mallia yksityi-
sen puolen organisaation toiminnan tehokkuudessa. Valinnanvapauden lisääntymisen
myötä julkisen puolen organisaatioissa on tapahtunut muutos, sillä he ovat joutuneet
myös markkinoimaan omia palveluitaan asiakkaiden saamiseksi. Julkisen puolen organi-
saatioissa on jouduttu myös panostamaan sote-palveluiden tehokkaaseen järjestämiseen
ja tähän on käytetty apuna NPM:n oppeja.
30
3.4.2 Strateginen johtaminen sote-organisaatioissa
Strateginen johtaminen kuuluu vahvasti sote-johtajien toimintaan ja sote-johtajat käyttä-
vät strategisen johtamisen keinoja organisaatioidensa kehittämisessä ja valmistautumi-
sessa sote-uudistukseen ja organisaation muutokseen. Strateginen johtaminen on johta-
jien päivittäisen johtamisen työkalu. Jouko Hannus (1999, 10) kollegoineen toteaa, että
sote-johtajat käyttävät strategista johtamista organisaatioidensa valinnanvapautta ja in-
tegraatiota koskevissa kysymyksissä. Tässä tutkimuksessa käsitellään strategista johta-
mista, sillä strategisen johtamisen näkökulma vaikuttaa siihen, kuinka sote-johtajat näke-
vät sote-uudistuksen. Strategisen johtamisen ja johtamisosaamisen eräs keskeinen haaste
on siinä, kuinka löydetään oikeat toimintatavat integraation eri tasoille sekä suhteessa eri
toimijoihin ja toimintoihin (Sinkkonen ym. 2017, 128). Sote-johtajat pyrkivät integroi-
maan organisaationsa hoitoketjuja eli toteuttamaan järjestelmätason integraatiota ja tässä
he käyttävät strategisen johtamisen keinoja.
Julkisen ja yleishyödyllisen sektorin ongelmana on usein ollut strategian selkeän määri-
telmän vaikeus (Kaplan & Norton 2002, 143). Strategia sana tulee kreikan kielen sanasta
strategus ja tämä tarkoittaa johtamisen päällikköä. Strategia käsite on hankalasti määri-
teltävissä ja se on epäkonkreettinen sen kohteen sekä prosessin, että rationaalisuuden,
käyttäytymisen, laajuuden ja syvyyden suhteen. Strategia toimii keinona ennakoida ja
vastata toimintaympäristön muutoksiin eli organisaatio kohtaa toimintaympäristöstä tu-
levia haasteita, joihin se voi varautua strategioillaan. Suunniteltu strategia on kuitenkin
aina erilainen kuin todellisuudessa toteutettava strategia. (Huotari 2009, 48—49.) Sote-
johtavat voivat luoda organisaatioille strategioita pysyäkseen valinnanvapauden aiheut-
tamassa potilaskilpailussa mukana, mutta haastavaa on se, kuinka strategian tavoiteet saa-
daan organisaatiossa käytännön tasolla toteutettua. Hannuksen ym. (1999) mukaan stra-
tegialle ei ole yhtä yleisesti hyväksyttävää määritelmää ja eri tutkijat sekä yritysjohtajat
käyttävät määritelmää eri tavoin. Osa näkee strategisen tahtotilan ja tavoitteet osana stra-
tegiaa sekä siihen liittyvinä valintoina, kun taas osa näkee strategian keinona saavuttaa
strateginen tahtotila ja tavoitteet. (Hannus, Lindroos & Seppänen 1999, 10—11.) Sote-
johtajat käyttävät strategista johtamista sote-uudistukseen liittyvissä asioissa sen mukaan,
miten he haluavat kehittää organisaationsa toimintaa, jotta kestäisivät sote-uudistukseen
liittyvässä potilaskilpailussa mukana.
31
Strategia voidaan nähdä suunnitelmana, joukkona toimenpiteitä, asemointina tai näkö-
alana. Strategisen johtamisen ajattelutavat voidaan jakaa karkeasti kahteen pääryhmään,
jotka ovat suunniteltuihin, suorituskykypohjaisiin strategioihin sekä ideologia- ja oppi-
mispohjaisiin strategioihin. Suunnitellun, suorituskykypohjaisen strategian mukaan stra-
tegiat syntyvät rationaalisen ja määrämuotoisen prosessin pohjalta. Ideologia- ja oppimis-
pohjainen strategian perustana on yrityksen olemassaolon tarkoitus, yhteinen näkemys
sekä yhteiset arvot tahtotilasta ja strategisten valintojen syntyminen tapahtuu käytännön
kokeilujen, kyseenalaistamisen sekä oppimisen kautta. (Hannus ym. 1999, 10—11.)
Strategiaan kuuluu tehtyjen asioiden lisäksi asiat, jotka päätetään jättää tekemättä. Useat
yleishyödylliset ja julkisen sektorin organisaation pitävät nykyistä toiminta-ajatusta itses-
täänselvyytenä ja pyrkimys on toimia tehokkaammin virheiden välttämisen, kustannusten
alentamisen sekä nopeamman työnsuorittamisen kautta. Paikallisen prosessin laadun pa-
rantaminen on usein uuden projektin aloituspohja ja yleishyödylliset organisaatiot har-
voin omaksuvat tuotejohtajuuden tai asiakaslähtöisyyden strategiaa. Yleishyödylliset ja
hallinnolliset organisaatiot voivat perustaa kilpailuedun ja käyttää strategioita, jotka pe-
rustuvat muuhunkin kuin toimintojen optimointiin, mutta tämä edellyttää visiointia sekä
johtajuutta. (Kaplan & Norton 2002, 143—144.) Sote-johtajat joutuvat potilaskilpailun
vuoksi myös entistä enemmän käyttämään strategista johtamista asiakaslähtöisyyden pa-
rantamisesta, jotta saisivat asiakkaat valitsemaan organisaationsa palveluja.
Strateginen johtaminen on johtamistekniikka, jonka päätavoitteena on varmistaa organi-
saation menestyminen tulevaisuudessa ja strategisen johtamisen keinot ovat sidoksissa
toimintaympäristöön. Strateginen johtaminen (leadership) on muutoksen johtamista ja
siihen liittyy älyllinen haaste siinä, kuinka annetaan konkreettinen sisältö yleisille tavoi-
tetasoille sekä tämän saavuttamiseksi strategisen toiminnan muodoille. (Huotari 2009,
51.) Strateginen johtaminen tarkoittaa toimintaa, joka mahdollistaa menestymisen pit-
källä aikavälillä. Strateginen johtaminen käsittelee asioita, jotka liittyvät seuraaviin kuu-
kausiin, vuosiin ja vuosikymmeniin ja strategiaa onkin pidetty menestyksen avaimena
yrityksen kannattavuuteen ja liiketoiminnan teoriaan. Strategia koostuu päätösten ja toi-
menpiteiden joukosta, jotka tuovat yritykselle menestystä tulevaisuudessa ja se on tie-
32
toista ja tavoitteellista suunnan valitsemista muuttuvassa toimintaympäristössä. (Vuori-
nen 2013, 15.) Strategista johtamista sote-johtajat käyttävät esimerkiksi organisaationsa
henkilöstöjohtamisessa ja henkilöstöjohtamisen avulla organisaatiot varmistavat sen, että
valinnanvapauden aiheuttamassa potilaskilpailussa organisaatiolla on pätevää henkilö-
kuntaa tarjoamassa sote-palveluita.
Strategisen johtamisen tutkimuksessa tärkeäksi osa-alueeksi on tullut jatkuvan kilpailu-
kyvyn ymmärtäminen. Yritykset hankkivat jatkuvaa kilpailuetua toteuttamalla strategi-
oita, joissa hyödyntävät sisäisiä vahvuuksiaan suhteessa ulkoisiin mahdollisuuksiin. Sa-
malla yritykset neutralisoivat ulkoisia uhkia ja välttävät sisäisiä heikkouksia. (Barney
1991, 99.) Strategisen johtamisen avulla sote-johtajat kehittävät organisaationsa ominai-
suuksia, jotka he kokavat hyödyllisiksi ominaisuuksiksi sote-uudistuksen aiheuttamassa
valinnanvapaudessa ja potilaskilpailussa. Vuorisen (2013) mukaan voittoa tavoittelemat-
tomissa yhtiöissä tai julkisella puolella organisaatioiden strategioilla voi olla muita, kuin
voittoa tavoitteleva päämäärä, kuten suolan käytön vähentäminen, jolloin menetystä mi-
tataan muilla menetelmillä kuin rahalla (Vuorinen 2013, 15). Yleensä strategia ei toteudu
siten, kuten se suunnitellaan ja strategia mielletään usein jatkuvana kilpailuedun tavoitte-
luna. Strateginen johtaminen ei ole yhtenäinen prosessi, sillä strategiatyöhön osallistu-
villa ihmisillä on samaan aikaan menossa useita projekteja. (Vuorinen 2013, 17.)
Eräs organisaation strategisen prosessin peruselementti on osaamisen johtaminen ja stra-
tegiassa on kysymys organisaation muutoksien huomioimisesta valintojen tekemisessä.
Strategiseen johtamiseen kuuluu myös näiden valintojen siirtäminen organisaation eri
osien ja tasojen toimintastrategioihin. Kirjallisuudessa strategia on usein esitelty organi-
saation suunnitelluksi projektiksi, jonka avulla voidaan saavuttaa menestystä ja se integ-
roi organisaation päätöksentekotoimintaa. Organisaation sisäinen kyky ja toimintaympä-
ristö huomioidaan strategisissa päätöksissä ja parhaita strategioita ovatkin ne, jotka saavat
aikaan pysyvää tuloksellisuutta organisaation elinkykyisyyden lisäksi. Nopea muutos,
tekniikan kehitys, globalisaatio ja asiakkaan tiedon kasvu on korostanut strategioiden
merkitystä organisaatioissa. (Huotari 2009, 47.) Valmisteilla olevan sote-uudistuksen tar-
koituksena on lisätä asikkaiden valinnanvapautta ja lisätä heidän vastuutaan omasta ter-
veydestään. Tämä lisää asikkaiden tiedon tarvetta sekä määrää ja tämän seurauksena sote-
33
johtajat joutuvat strategisen johtamisen avulla miettimään organisaationsa strategiaa tar-
jotakseen asikkailleen enemmän tietoa saatavissa olevista hoitovaihtoehdoista ja organi-
saation palveluista. Strateginen johtaminen on kokonaisuudessaan vahvasti sote-johtajien
taustalla heidän päivittäisessä työssään.
34
4 TUTKIMUSMETODIT
4.1 Aineiston hankinta
Pro gradu -tutkielman aiheen valikoitumisen jälkeen tutkimustavaksi valikoitui empiiri-
nen tutkimus, joka toteutettiin kvalitatiivisena tutkimusmenetelmänä yksilöhaastattelujen
avulla. Tarkoituksena oli selvittää terveydenhuollon johtajien näkemyksiä sote-uudistuk-
sesta sekä valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisesta. Haastattelut tehtiin
puolistrukturoitujen haastattelujen avulla haastateltavien työpaikoilla.
Sirkka Hirsjärvi ja Helena Hurme (2010, 47) kertovat, että puolistrukturoidun haastatte-
lun piirre on se, että jokin haastattelun näkökulma on lyöty lukkoon, mutta ei kaikkia.
Jari Metsämuuronen (2006) kertoo, että puolistrukturoidusta haastattelusta käytetään
myös nimitystä teemahaastattelu. Jari Metsämuuronen (2016, 115) kertoo, että teema-
haastattelun ominaispiirteiksi sen, että siinä, että käytetään suosituskysymyksiä, kysy-
mysalue on pääpiirteiltään määritelty, vastaajien määrä on melko pieni, työmäärä analyy-
sissä on suuri, tutkijan paneutuminen aiheeseen on suuri ja saatu tieto on syvää. Sirkka
Hirsjärvi ja Helena Hurme (2010, 34—35) kertovat, että haastattelu sopii monenlaisiin
tutkimustarkoituksiin, koska se on joustava menetelmä ja siinä ollaan suorassa kielelli-
sessä vuorovaikutuksessa haastateltavan kanssa. Tämä luo mahdollisuuden suunnata tie-
donhankintaa haluttuun suuntaan haastattelun aikana. Lisäksi pystytään pääsemään mo-
tiiveihin kiinni, jotka ovat taustalla. Haastattelussa elekielelliset vihjeet auttavat pääse-
mään vastauksista kiinni ja jopa ymmärtämään niitä. Haastattelun valinnalle tutkimuk-
seen on olemassa monia syitä. (Hirsjärvi & Hurma 2010, 34—35.)
Tässä tutkielmassa aineisto hankittiin teemahaastattelujen avulla. Teemahaastattelu sopii
käytettäväksi tilanteissa, joissa käsiteltävänä on intiimejä ja arkoja aiheita tai jos selvitet-
tävät asiat ovat heikosti tiedostettuja, kuten perusteluja, ihanteita tai arvostuksia. Tämän
tutkimuksen haastattelussa käytettiin ennalta sovittuja teemoja, mutta haastattelukysy-
mysten muoto tai esittämisjärjestys eivät olleet tarkasti määriteltyjä. Haastatteluissa haas-
tateltavat vastasivat haastattelukysymyksiin osittain päällekkäisesti, jolloin tutkija joutui
vaihtamaan kysymysten järjestystä ja osittain palaamaan jo käsiteltyyn aiheeseen takaisin
tutkimuskysymysten esittämisen myötä, jotta haastateltavilta saatiin lisää informaatiota
35
esimerkiksi siitä, mitä he kokivat organisaation heikkoudeksi suhteessa valinnanvapau-
teen. Organisaation ominaisuudet voivat olla herkkä alue haastateltavalle, sillä haastatel-
tavat eivät välttämättä halua paljastaa organisaationsa vahvuuksia, mikä voisi hyödyntää
myös muita organisaatioita. Lisäksi tässä tutkimuksessa haastateltavien puhe haluttiin
asettaa laajempaan kontekstiin ja jo ennakolta tiedettiin, että tutkimuksen aihe tuottaa
monitahoisia sekä moniin suuntiin viittaavia vastauksia. Tässä tutkimuksessa käytetty
teemahaastattelurunko on liitteenä 1.
Tutkimuksessa sote-johtajien haastatteluja ohjaamaan käytetiin SWOT-analyysia, sillä
SWOT-analyysin avulla muotoiltiin haastattelukysymyksiä. SWOT tulee englannin kie-
len sanoista S=strengths (vahvuudet), W=weaknesses (heikkoudet), O=opportunities
(mahdollisuudet) ja T=threats (uhat) ja siinä vahvuudet ja heikkoudet ovat sisäisiä teki-
jöitä ja mahdollisuudet ja uhat ovat ulkoisia tekijöitä (SWOT-analyysi).
SWOT-analyysi on kehitetty Yhdysvalloissa 1960-luvulla ja siinä strategista asemaa tar-
kastellaan vertailemalla yrityksen vahvuuksia ja heikkouksia suhteessa kil-
pailuympäristön aiheuttamiin uhkiin ja mahdollisuuksiin. SWOT-analyysi on yhteen-
vetävä synteesinomainen analyysi, jonka tarkoituksena on tuottaa selkeä kokonaiskuva
yrityksen tilasta strategisten valintojen tekemiseen. Hyvä SWOT-analyysi vaatii monia
yrityksen resurssien ja toimintaympäristön osa-alueisiin keskittyviä osa-analyyseja, sillä
jos yrityksen organisaatiota tai sen toimintaympäristöä ei tunneta, analyysia ei voi tehdä
oikein. (Vuorinen 2013, 88.) SWOT-analyysin avulla johtajat voivat kehittää oman orga-
nisaationsa toimintaa, jos he tiedostavat oman organisaationsa ominaisuuksia.
TAULUKKO 2. SWOT-analyysin johtopäätösten viitekehys (Kamensky 2006, 192)
VAHVAT PUOLET:
Käytä hyväksi
Vahvista
HEIKOT PUOLET:
Vältä
Lievennä
Poista
MAHDOLLISUUDET:
Varmista niiden hyödyntäminen
UHKAT:
Kierrä
Lievennä
Poista
36
SWOT- analyysi on kauan ollut maailman suosituin analyysi, sillä sen perusidea on hyvä,
sovellutusalue on laaja sekä sen tekeminen helppoa. Hyvän SWOT- analyysin tekeminen
on haastavaa, sillä perinteisiä sudenkuoppia on todellisen ympäristön ja yrityksen tunte-
muksen puuttuminen, vertailuperusteena ei ole todellinen kilpailutilanne, todellista kri-
tiikkiä ei haluta tai uskalleta näyttää, liian ympäripyöreän yleinen kerronta, johtopäätök-
sien ja toimenpide-ehdotusten puuttuminen tai ne eivät perustu SWOT-tekijöihin.
SWOT-analyysia voidaan pitää synteesinä siksi, että vahvuudet ja heikkoudet viittaavat
yrityksen nykytilaan sekä sisäisiin asioihin, kun taas mahdollisuudet ja uhat ovat ulkoisia
tekijöitä ja keskittyvät tulevaisuuteen. SWOT-analyysin johtopäätöksiä vaikeuttaa se, että
tekijöillä on riippuvuussuhteita keskenään. SWOT-analyysin avulla voidaan arvioida
myös organisaatioiden menestystekijöitä. (Kamensky 2006, 191-192.) Tässä tutkimuk-
sessa SWOT-analyysia hyödynnettiin työkaluna jäsentämään sote-johtajien kokemuksia
ja näkemyksiä sote-uudistuksesta. Haastattelukysymyksien avulla saatiin selvitettyä ter-
veydenhuollon johtajien näkemyksiä heidän organisaationsa sisäisistä vahvuuksista ja
heikkouksista sekä ulkoisista mahdollisuuksista ja uhkista. SWOT-analyysin viitekehys
on taulukossa 2.
Tutkimuksessa haastateltiin yhden suomalaisen maakunnan alueella työskenteleviä eri
terveydenhuollon toimipisteissä työskenteleviä johtajia. Haastattelujen tekeminen vaati
tutkimuslupien hakemista haastateltavien organisaatioista. Tutkimusluvat haettiin huhti-
toukokuussa 2018. Tutkimuslupaa haettaessa liitteenä oli tutkimussuunnitelma. Tutki-
musluvat saatiin neljästä eri organisaatiosta, joista kaksi oli julkisen puolen organisaatiota
ja kaksi yksityisen puolen organisaatiota. Koska tutkimuksessa haastateltiin johtajia, eikä
oltu tekemisissä potilaiden tai potilasaineiston kanssa, tutkimus ei tarvinnut lupaa eetti-
seltä toimikunnalta.
Tutkimuslupien saamisen jälkeen tutkija etsi haastateltavien terveydenhuollon johtajien
yhteystietoja harkinnanvaraisen otannan avulla organisaatioiden internetsivujen kautta.
Harkinnanvarainen otanta suoritettiin niin, että organisaatioiden internetsivujen avulla et-
sittiin johtajien yhteistietoja ja eri organisaatioista yritettiin etsiä erilaisissa tehtävissä ja
toimipisteissä työskenteleviä johtajia. Potentiaalisille haastateltaville laitettiin sähköpos-
tin kautta kysely halukkuudesta osallistua yksilöhaastatteluun ja osalle soitettiin vielä pe-
rään sähköpostin lähettämisen jälkeen. Kymmenestä haastatteluun pyydetystä kuusi
37
suostui haastatteluun. Haastateltaville ei lähetetty erikseen saatekirjettä, vaan tutkimuk-
sen saatekirje oli yhdistetty suostumus haastatteluun lomakkeeseen, minkä tutkija lähetti
haastateltaville ennakkoon tutustuttavaksi sähköpostin kautta. Kaksi sote-johtajaa kiel-
täytyi haastatteluun osallistumisesta työkiireeseen tai toimenkuvan muutokseen vedoten
ja kahta haastateltavaa ei saatu tavoitettua sähköpostin ehkä puhelimen välityksellä.
Haastattelut suoritettiin touko- ja kesäkuun aikana 2018.
Haastateltavana oli kuusi terveydenhuollon johtajaa eri terveydenhuollon organisaatioista
ja toimipisteistä, jotta johtajien kokemukset sote-uudistuksesta saatiin erilaisista tervey-
denhuollon yksiköistä. Haastattelut suoritettiin haastateltavien työpisteissä ja haastattelut
nauhoitettiin kännykkään ladatulla nauhoitusohjelmalla. Haastateltaville lähetettiin en-
nakkoon sähköpostilla haastattelukysymykset ja haastatteluun suostumuslomake tutustut-
tavaksi. Haastattelutilanteiden aluksi pyydettiin haastateltavilta allekirjoitukset haastatte-
lusuostumukseen ja kerrottiin, että haastateltavat voivat perua osallistumisen tutkimuk-
seen missä tahansa tutkimuksen vaiheessa. Tutkimuksessa käytettiin yhtä esihaastattelua
ja tätä esihaastattelua käytettiin myös tutkimuksessa aineistona. Esihaastattelun perus-
teella ei tehty muutoksia haastattelukysymyksiin, sillä haastattelukysymykset vastasivat
hyvin tutkimuskysymyksiin. Osassa haastatteluissa esitettiin tarkentavia kysymyksiä vas-
tausten saamiseksi. Haastattelut litteroitiin ja kuudesta haastattelusta saatiin litteroitua
tekstiä yhteensä 39 sivua, kun käytössä oli Calibri (Body) fontti, jonka koko oli 11 ja
riviväli 1,15. Haastattelujen kesto oli 25 minuutista 40 minuuttiin.
4.2 Aineiston analyysi
Tässä tutkimuksessa aineisto analysoitiin sisällönanalyysilla. Sisällönanalyysi on teksti-
analyysia, jossa tarkastellaan valmiita tekstimuotoja tai sellaiseksi muutettuja aineistoja,
kuten litteroituja haastatteluja. Sisällön analyysissa pyritään tutkittavasta aineistosta muo-
dostamaan tiivistetty kuvaus. Tulokset pyritään kytkemään laajempaan kontekstiin ja ai-
hetta koskeviin muihin tutkimuksiin. Aineistoa tarkastellaan sisällönanalyysissa eritel-
len, etsien yhtäläisyyksiä ja eroja sekä tiivistäen. (Tuomi & Sarajärvi 2002, 105.) Sisäl-
lönanalyysi voidaan jakaa kolmeen analyysimalliin ja nämä ovat teoriaohjaava analyysi,
teorialähtöinen analyysi sekä aineistolähtöinen analyysi. Teoriaohjaavassa analyysissa on
teoreettisia kytkentöjä niin, että teoria voi toimia apuna, mutta analyysin pohjana ei ole
38
teoria suoraan. Teorialähtöinen analyysi taas on perinteinen analyysimalli luonnontieteel-
lisessä tutkimuksessa ja siinä analyysi pohjautuu johonkin tiettyyn teoriaan, malliin tai
ajatteluun, jonka joku auktoriteetti on esittänyt. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 109.)
Tässä työssä käytettiin sekä teoriaohjaavaa sisällönanalyysiä sekä aineistolähtöistä sisäl-
lönanalyysiä. SWOT-analyysia käytettiin viitekehyksenä haastattalukysymysten rakenta-
misessa. SWOT-analyysin mukaiset teemat (ulkoiset mahdollisuudet ja uhkat sekä sisäi-
set vahvuudet ja heikkoudet) ohjasivat aineiston analyysia. Kunkin teeman osalta aineisto
analysoitiin aineistolähtöisesti.
Näiden kolmen sisällönanalyysimallin ero perustuu siihen, kuinka niiden ilmiötä kuvaava
teoria ohjaa aineiston hankintaa, analyysiä ja raportointia. Aineistolähtöisessä sisäl-
lönanalyysissa ja teoriaohjaavassa analyysissa aineiston hankinta (tutkittavan ilmiön kä-
sitteellinen määrittely) on vapaa suhteessa teoriaosan jo tiedettyyn tietoon, mutta teo-
rialähtöisessä sisällönanalyysissä ilmiöstä jo tiedetty kertoo sen, kuinka aineiston han-
kinta järjestetään ja kuinka tutkittava ilmiö määritellään käsitteenä. (Tuomi & Sarajärvi
2018, 111.) Tässä tutkimuksessa aineistolähtöisen sisällönanalyysin avulla pyrittiin luo-
maan tutkimusaineistosta kokonaisuus ja analyysiyksiköt eli raakahavainnot valittiin ai-
neistosta tutkimuksen tarkoituksen ja tutkimuskysymysten mukaan. Aineistolähtöisessä
sisällönanalyysissa ideana on se, että analyysiyksiköitä ei ole valittuja tai harkittuja. Teo-
rian merkitys tällaisessa analyysissa liittyy metodologiaan siten, että tutkimuksessa ker-
rotut metodologiset sitoumukset ohjaavat analyysia. Aineistolähtöisessä analyysissa ana-
lyysin oletetaan olevan aineistolähtöistä, joten aikaisemmilla tiedoilla, teorioilla tai ha-
vainnoilla ei pitäisi olla mitään merkitystä aineiston analyysin tai lopputuloksen kannalta.
Teoria, mikä liittyy analyysiin ja analyysin lopputulokseen koskee siis vain analyysin to-
teuttamista. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 108.) Kaikissa kolmessa sisällönanalyysin muo-
doissa korostetaan, että sääntöjä ei ole tarkoitettu tekniseksi analyysin toteuttamisväli-
neeksi vaan eräänlaiseksi orientoitumistavaksi tutkimusprosessin tulkinnan mielivaltai-
suuden systematisoinniksi ja välittämiseksi. Tulkinnan säännöt sekä objektiivisuus ovat
avoimia jatkuvan keskustelun alaisia ongelmia. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 116.)
39
Aineiston laadullinen käsittely perustuu loogiseen päättelyyn sekä tulkintaan. Ensin ai-
neisto hajotetaan osiin, sitten se käsitteellistetään ja lopuksi kootaan loogiseksi kokonai-
suudeksi. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 121—122.) Tässä tutkimuksessa on käytetty päätte-
lyä tutkimustulosten analysoimisessa. Jouni Tuomi ja Anneli Sarajärvi (2018) nostavat
esille, että kvalitatiivisessa analyysissä käytetään usein erottelua induktiiviseen (yksittäi-
sestä yleiseen) tai deduktiiviseen (yleisestä yksittäiseen) analyysiin. Tämä jaottelu on kui-
tenkin tieteellisesti hankala, sillä puhtaasti induktiivinen päättely on hankala siksi, että
uusi teoria ei voi syntyä vain havaintojen perusteella. Deduktiivisessa päättelyssä ideana
on taas totuuden säilyttäminen päättelyprosessissa. Tällainen kahtiajako unohtaa koko-
naan kolmannen tieteellisen päättelyn logiikan eli abduktiivisen päättelyn, jonka mukaan
teorianmuodostus on mahdollista silloin, jos siihen otetaan mukaan jokin johtolanka tai
johtoajatus. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 107.) Tässä tutkimuksessa tutkija pyrki aineiston
ja tutkijan väliseen vuorovaikutukseen siten, että tutkija pyrki löytämään yhtäläisyyksiä
ja eroavuuksia tutkittavien vastauksista. Näiden haastatteluissa nousseiden yhtäläisyyk-
sien ja eroavuuksien perusteella luotiin teemoja, joiden avulla saatiin vastauksia tutki-
muskysymyksiin. Tässä tutkimuksessa tutkittajan tarkoituksena oli haastattelujen totuu-
den säilyttäminen koko tutkimusprosessin ajan. Tämän ajatuksen pohjalta tässä tutkimuk-
sessa käytettyä päättelyä voidaan pitää deduktiivisena päättelynä, jossa tutkija pyrki to-
tuuden säilyttämiseen päättelyprosessissa.
Tässä tutkimuksessa aineiston analyysi aloitettiin litterointivaiheessa. Tutkija suoritti lit-
teroinnit itse. Tutkijan tietämys haastatteluaineiston sisällöstä kasvoi sitä mukaan, kun
haastatteluaineistoa pilkottiin pienempiin osiin, joista koottiin teemoja tutkimuskysymys-
ten mukaan. Samalla tutkija löysi aineistosta uusia näkökulmia ja yhteyksiä sitä mukaan,
kun aineistoa muokattiin pienemmiksi palasiksi ja uudelleen koottiin teemoiksi. Pertti
Alasuutari (1999, 39) kertoo, että laadullisesta analyysistä on kaksi vaihetta ja nämä ovat
havaintojen pelkistäminen ja arvoituksen ratkaiseminen, mutta ne liittyvät käytännössä
toisiinsa, joten tällaisen erottelun voi tehdä vain analyyttisesti. Jouni Tuomen ja Anneli
Sarajärven (2018) mukaan aineistolähtöinen sisällön analyysi voidaan jakaa karkeasti
kolmeen vaiheeseen, jotka ovat aineiston redusointi eli pelkistäminen, aineiston kluste-
rointi eli ryhmittely ja abstrahointi eli teoreettisten käsitteiden luominen (Tuomi & Sara-
järvi 2018, 122-125).
40
Aineiston pelkistämisessä eli redusoinnissa analysoitava data voi olla litteroitu haastat-
telu, havainnointi tai muuten kuvattu aineisto ja tämä redusointi on sisällönanalyysin en-
simmäinen vaihe. Tässä tutkimuksessa se oli litteroitu haastattelu, joista saatiin raakaha-
vainnot. Haastattelut merkittiin litteroinnin jälkeen H1 – H6:ksi haastateltavien ano-
nymisoimiseksi. Redusoinnissa aineistosta karsittiin tutkimukselle epäoleellinen aineisto
pois ja esimerkiksi auki kirjoitetusta aineistosta etsittiin tutkimuskysymyksiä kuvaavia
ilmaisuja. Sote-johtajien haastatteluissa ei juurikaan ollut tutkimukselle epäolennaista in-
formaatiota, joten haastatteluista karsiutui redusoinnin kautta vain vähän tutkimukselle
epäoleellista haastatteluaineistoa pois. Redusointivaiheessa täytyy huomioida, että sa-
masta lauseesta voi löytyä useita erilaisia pelkistettyjä ilmauksia (Tuomi & Sarajärvi
2018, 122—125). Havaintojen pelkistämiseen kuului raakahavainnot, jotka saatiin litte-
roiduista haastatteluista. Haastatteluaineistosta tutkija pyrki säilyttämään alkuperäisen in-
formaation mahdollisimman tarkasti pelkistetyissä ilmauksissa. Koska haastateltavia oli
vain kuusi ja haastattelut olivat suhteellisen lyhyitä, raakahavaintojen määrä tutkimuk-
sessa ei ollut kovinkaan suuri.
Kvalitatiivisen analyysin toinen vaihe on tulosten tulkinta, jota sanotaan myös arvoituk-
sen ratkaisemiseksi. Tässä vaiheessa tuotettujen johtolankojen sekä käytettävissä olevien
vihjeiden avulla tehdään merkitystulkintaa tutkittavasta ilmiöstä. Tulosten tulkinta vai-
heessa pelkistämällä tuotettuja havaintoja käytetään johtolankoina, joita viitataan kirjal-
lisuuteen sekä muuhun tutkimukseen. (Alasuutari 1999, 44, 46.) Laadullisen tutkimuksen
varsinaisena analyysinä voidaan pitää raakahavaintojen yhdistämistä (Alasuutari 1999,
52). Aineistolähtöisen sisällön analyysin seuraava vaihe on klusterointi, missä raakaha-
vainnot yhdistetään omiksi ryhmiksi tutkimuskysymysten mukaan (Tuomi & Sarajärvi
2018, 122). Klusterointi tehtiin tässä tutkimuksessa niin, että raakahavainnot kerättiin
kaikista kuudesta haastatteluaineistosta tutkimuskysymyksien mukaiseen taulukkoon.
Klusterointivaiheessa haastatteluista saadut raakahavainnot käytiin läpi etsien samanlai-
suuksia ja eroavuuksia kuvaavia käsitteitä ja samaa ilmiötä käsittelevät raakahavainnot
ryhmiteltiin ja kerättiin taulukkoon tutkimuskysymyksien mukaan. Tässä tutkimuksessa
raakahavainnot yhdistettiin teemoiksi tutkimuskysymyksien mukaan. Teemoiksi yhdistä-
minen tapahtui yhdistämällä havaintojen yhteisiä piirteitä, nimittäjiä ja tutkimuskysymys-
ten mukaisia asioita. Raakahavainnot tässä tutkimuksessa saatiin haastateltavien vastauk-
41
sista. Sote-johtajien haastatteluista saadut raakahavainnot yhdistettiin teemoiksi tutki-
muskysymysten mukaan. Teemoihin kerättiin haastatteluissa esille nousseita sote-johta-
jien ajatuksia. Näiden ajatuksien tulkinnassa tutkija teki vuoropuhelua aineiston kanssa
ja palasi vielä takaisin haastatteluaineistoon, että sieltä ei jäänyt huomaamatta mitään
oleellista. Tutkimuksen tässä vaiheessa tutkija ei antanut aikaisemman tutkimuksen ai-
heesta tai kirjallisuuden vaikuttaa raakahavaintojen keräämiseen tai tulkintaan vaan tul-
kinta tehtiin täysin haastatteluaineistojen pohjalta, etsien vastauksia tutkimuskysymyk-
siin.
Taulukot nimettiin tutkimuskysymyksiä kuvaavilla käsitteillä ja aineisto saatiin tiivistet-
tyä. Jouni Tuomen ja Anneli Sarajärven (2018, 122—125) mukaan klusteroinnissa luo-
daan pohja tutkimuksen perusrakenteelle ja saadaan alustavia kuvauksia tutkittavasta il-
miöstä. Koska haastattelukysymykset vastasivat lähes suoraan tutkimuskysymyksiä, niin
litteroidusta aineistosta oli helppo kerätä aineiston pelkistetyt ilmaukset haastattelukysy-
mysten mukaiseen taulukkoon. Tämän lisäksi haastattelut luettiin useaan kertaan läpi ja
lisättiin haastattelukysymysten mukaisiin teemoihin myös muualta haastatteluista nous-
seita asioita. Aineistosta etsittiin raakahavaintojen merkityksiä tutkimusteemoihin, mutta
hankalaksi osoittautui se, että esimerkiksi organisaation suuri koko koettiin sekä organi-
saation heikkoukseksi sekä vahvuudeksi. Näiden pelkistettyjen ilmausten keräämisessä
etsittiin samankaltaisuuksia ja eroavaisuuksia haastatteluaineistosta. Koko tutkimuksen
ajan käytiin vuoropuhelua haastatteluaineiston ja tutkimuskysymysten välillä.
Klusteroinnin jälkeen seurasi abstrahointi, jossa eroteltiin tutkimuksen kannalta olennai-
nen tieto. Raakahavaintojen pohjalta muodostettiin teemoja, joiden pohjalta tutkija pyrki
tekemään johtopäätöksiä. Jouni Tuomi ja Anneli Sarajärvi (2018, 125—127) kertovat,
että abstrahointivaiheessa on tavoitteena alkuperäisdatan kielellisen ilmaisun avulla muo-
dostaa teoreettisia käsitteitä sekä johtopäätöksiä. Tässä tutkimuksessa abstrahointivai-
heessa raakahavainnoista muodostettiin teemoja, joiden perusteella tehtiin johtopäätöksiä
ja etsittiin vastauksia tutkimuskysymyksiin. Koko tutkimuksen ajan pyrittiin säilyttämään
polku alkuperäisdataan. Sisällönanalyysi perustuu tulkintaan sekä päättelyyn, jossa kul-
jetaan empiirisestä aineistosta kohti tutkittavan ilmiön käsitteellisempää näkemystä. Tu-
loksissa esitellään tutkimuskysymyksien ja SWOT-analyysin pohjalta muodostettujen
haastattelukysymyksien perusteella saadut raakahavainnot ja niistä muodostetut teemat.
42
Johtopäätöksiä muodostaessaan tutkija yritti ymmärtää asioiden merkitykset tutkittaville,
jotta haastatteluaineiston alkuperäinen merkitys säilyisi. Tutkija pyrki ymmärtämään tut-
kittavien haastatteluja tutkittavien näkökulmasta analyysin kaikissa vaiheissa, jotta alku-
peräinen tarkoitus ei muuttuisi. Abstrahointivaiheessa tutkija piti mielessään haastattelu-
tilanteet ja mietti johtopäätöksiä tehdessään, että ovatko johtopäätökset loogisia ja haas-
tateltavien oikeat mielipiteet huomioivia. Pertti Alasuutari (1999, 43) kertoo, että kvali-
tatiivisessa tutkimuksessa erot ihmisten ja havaintoyksiköiden välillä ovat tärkeitä, sillä
ne antavat vinkkejä siitä, mistä jokin asia johtuu sekä tekee sen ymmärrettäväksi ja eroja
on myös helppo löytää. Jos taas keskittyy liikaa tutkimusaineiston moninaisuuteen, niin
ilmiöstä ei saa mitään irti. Laadullisessa analyysissä kannattaa olla varovainen tyypitte-
lyjen ja erojen tekemisessä ja pyrkiä tekemään raakahavainnoista mahdollisimman sup-
peita havaintojen joukkoja. (Alasuutari 1999, 43.)
Tuomi Jouni ja Sarajärvi Anneli (2018) kertovat, että sisällön analyysi mahdollistaa tiet-
tyjä käsitteellisiä liikkumavapauksia, mutta samalla siinä on myös tiettyjä rajoitteita. Tut-
kimuksen aineisto kuvaa tutkittavaa ilmiötä ja analyysin avulla on tarkoitus saada selkeä
ja sanallinen kuvaus tutkittavasta ilmiöstä. Sisällönanalyysin avulla on päämääränä luoda
aineistosta tiivis ja selkeä muoto, jossa sen sisällön informaatio ei ole kadonnut. Laadul-
lisessa analyysissa pyritään luomaan informaatioarvoa hajanaisesta aineistosta. Laadulli-
sessa analyysissa aineiston analyysiä tehdään jokaisessa tutkimusprosessin vaiheessa.
(Tuomi & Sarajärvi 2018, 121—122.) Laadullisessa tutkimuksessa poikkeavat tapaukset
sekä erilaisuudet suhteutetaan kokonaisuuteen, mikä toimii tutkimuskohteena varsinai-
sesti. Yhteisten piirteitä etsimällä havaintojen yhdistäminen ei kuitenkaan tarkoita sitä,
että laadullisen analyysin pelkistämisen tarkoituksena olisi tyyppitapausten määrittämi-
nen tai keskivertoyksilöiden etsiminen. (Alasuutari 1999, 41—42.)
43
5 TUTKIMUSTULOKSET
Tutkimustulokset on ryhmitelty kolmen teeman mukaan. Teemat ovat ryhmitelty tutki-
muskysymyksien mukaan niin, että ensimmäinen teema on sote-johtajien ajatukset valin-
nanvapauden mahdollisuuksista sekä uhkista. Toinen teema on organisaation vahvuudet
ja heikkoudet suhteessa valinnanvapauteen. Kolmas teema on sote-johtajien näkemys
valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisen onnistumisesta. Tutkimustulosten
havainnollistamiseen on käytetty suoria lainauksia sote-johtajien haastatteluista.
5.1 Sote-johtajien näkemyksiä valinnanvapauden mahdollisuuksista ja uhkista
Sote-johtajien haastatteluissa kaksi esille noussutta mahdollisuuksien teemaa ovat poti-
lasmarkkinat ja sote-palveluiden kehittyminen. Uhkiksi sote-johtajien haastatteluissa
nousi kolme teemaa ja ne ovat sote-palveluiden laadun heikkeneminen, organisaation ra-
kenteen muuttuminen ja taloudelliset riskit.
Haastatteluissa selvisi, että sote-uudistuksesta on kaikkien haastateltavien organisaa-
tioissa ollut puhetta, mutta valmistautumisen taso vaihtelee. Kaikki haastateltavat olivat
epävarmoja siitä, mitä tuleva sote-uudistus tulee tarkoittamaan heidän organisaatioidensa
kohdalla, mutta jonkinlaista varautumista on tehty, mikä näkyi monien organisaatioiden
strategioissa tai organisaation rakenteiden muuttamisesta. Monet viimeaikaiset organi-
saatiomuutokset on perusteltu tulevalla sote-uudistuksella. Haastatteluissa huomasi sen,
että eri organisaatiotasoilla työskentelevät johtajat ovat joutuneet sote-uudistukseen liit-
tyviä asioita pohtimaan eri tavalla, riippuen siitä, millä tasolla he organisaatiossa työs-
kentelevät.
“Uskon että ylemmäl hallinnon tasolla keskustelu on ollu vilkkaampaa,
valmistelua kiihtyväs tahdis …1 mut täs lähiesimies tasolla sivutaan aihetta
varsinki näissä muutostilanteissa. Ja paljonhan meillä on muutoksia ollu ja
toisaalta näitä tuntuu et aika ajoin aika useinkin nykyään ni perustellaan
tällä tulevalla sote-muutoksella näitä muutoksia mitä nyt jo tapahtuu ja
varaudutaan siihen tulevaan niinku.” H5 2
1 Litteroinnissa on käytetty …. kun haastattelusta on jätetty pois epäoleellista informaatiota 2 Haastateltavat on numeroitu H1-H6
44
Mitä enemmän sote-uudistuksen ja valinnanvapauden uskottiin vaikuttavan kyseisen or-
ganisaation toimintaan, sitä enemmän asioita on pohdittu organisaatioissa. Haastateltavat
uskoivat, että valinnanvapaus ja sen aiheuttama kilpailu ei koskisi kaikkia organisaatioita
sillä perusteella, että organisaatio on vastuuviranomaisen yhteistyökumppani, jolta vas-
tuuviranomainen ostaa palvelut. Organisaatio voi olla myös ainoa palveluntuottaja alu-
eella tai he tuottivat sellaista palvelua, mikä on kallista ja hankala tuottaa, jolloin muiden
palveluntuottajien ei kannata taloudellisista syistä lähteä kilpailuun mukaan.
“Et ei oo montaa eri ei oo mahdollisuuksia asiakkaalla valita tällä hetkellä
täällä koti tai tässä meidän kunnassa täällä mihin menee hoitoon.” H2
Pahimmaksi valinnanvapauteen ja sote-uudistukseen varautumisen esteeksi koettiin
huono ennustettavuus, koska ei tiedetä, milloin päätöksiä saadaan aikaiseksi ja minkälai-
sia päätöksiä on tulossa. Monet haastateltavat kokivat valinnanvapauden mahdollisuuk-
sien ja uhkien miettimisen hankalaksi, koska vielä ei ole tullut mitään päätöksiä sote-
uudistuksesta ja siksi ei tiedä mitä tulevaisuudessa tulee tapahtumaan. Haastatteluissa
nousi esille se, että sote-johtajat kaipaisivat jo ratkaisuja hallitukselta sote-uudistukseen,
jotta asioita saataisiin eteenpäin. Pohdinnan kohteena oli se, mitkä palvelut tulevaisuu-
dessa tulevat olemaan valinnanvapauden piirissä ja pelkona oli myös se, että jos valin-
nanvapaus ulottuu koskemaan myös lakisääteisiä päivystyspalveluita, niin kuinka käy
päivystystoimintaan ja erikoistilanteisiin varautumisen. Ulkoisena uhkana organisaa-
tiossa nähtiin erikoistilanteisiin varautumisen heikentyminen ja lakisääteisten palveluiden
tuottamisen kallistuminen, sillä jos julkisen puolen päivystyksen asiakasmäärät laskevat,
niin päivystyksen ylläpitäminen tulee kalliiksi.
“Mikäli se tulee, se toteutuu oo siinä mallissa, mitä sitä on esitetty, niin niin
joo se tulee tuottaa kilpailua. Se tulee tuottaa haastaita ja ja ne haasteet
niinku syntyy siitä, että että mikä on oo niinku tota valinnanvapauteen kuu-
luvaa palvelua ja mikä ei ole valinnanvapauteen kuuluvaa palvelua. …. et
että tota noin noin täs on riskinä se, että ku näitä lakisääteisten esim päivys-
tyspalveluiden niin ku niin ku saatavuus. Jos se niinku nyrjähtää valinnan-
vapauden puolelle niin ni se kyllä romuttaa perusteellisesti koko terveyden-
huollon niinku varautumista tällattee päivystystoimintaa.” H1
45
Vaikka sote-uudistusta on perusteltu sen terveydenhuollon kustannuksia hillitsevällä vai-
kutuksella, sote-johtajat eivät usko sote-uudistuksen tuovan säästöjä sosiaali- ja terveys-
palveluihin. Uhkana koettiin myös se, että tulevan sote-uudistuksen mahdollinen lisära-
hoitus menee maakuntaorganisaation hallintorakenteeseen, eikä ihmisten palveluihin.
Tämä saattaisi kasvattaa byrokratian määrä vielä entisestään, jolloin perustason työsken-
tely hankaloituu entisestään.
“Onhan sekin mahollista, et siinä käy niin sinnehän tulee sit kaikennäkösii
mukavia virkoja joka luo byrokratiaa. Ja byrokratia luo, mitä enemmän on
byrokratiaa sitä enemmän luodaan hukka työtä.” H3
Kustannuskehityksen hillitsemiseen sote-uudistuksen avulla ajateltiin kuitenkin olevan
mahdollista viisaalla johtamisorganisoinnilla, mutta säästöjen saamiseen ei uskota.
“Niitä mahdollisuuksia, ni maakuntahallinnolla jos se oikeasti tehdään jä-
rkevästi, …. oikeasti jätetään niinkun se johtaminen, se käytännön
toimiminen johtamisen mahdollisuus tänne niinkun sille tasolle, missä sen
pitäis olla. Operatiiviselle tasolle, niin niin kustannuskehityksen hillitsemi-
nen on mahdollista. Mutta ei kai kukaan oikeesti usko että tästä mitään
säästöjä tulee.” H3
Haastatteluissa nousi esille ajatus siitä, että jos maakunta- ja sote-uudistus viivästyy, niin
koko terveydenhuollossa voi tapahtua yllättäviä asioita ja perusterveydenhuolto voi siir-
tyä lähes kokonaan yksityiseen palvelutuotantoon. Julkisia terveydenhuollon pisteitä on
arveltu jäävän vain suurten kaupunkien keskustoihin ja syrjäkylille, joihin palveluntuot-
tajat eivät halua perustaa palvelupistettä. Pienet kunnat mahdollisesti alkavat varautua
siihen, että palvelut säilyvät kunnassa, tekemällä pitkiä sopimuksia yksityisten palvelu-
tuottajien kanssa palveluiden järjestämisestä, jotta he turvaavat palveluiden saatavuuden
lähellä.
“Se on mielenkiintosta niinkun, et tää valinnanvapaus on mun mielestä aika
paljon selkeempää jopa verrattuna siihen, et sit jos se ei meekkään läpi. Niin
kunnillahan on ja sitten ja jos vaikka nää maakunnat tai tää maakuntauud-
istus menee kuitenkin läpi niin siihenhän tulee tosi suuri
itsemääräämisoikeus, …. että et et mitä ne sit rupee tekemään. Kaikkihan
nää meidän kilpailijoille ulkoistetut, ni niin ni sehän on kuntien varautu-
mista ikään ku siihen, et he saa taas pidettyy taas ne palvelut lähellä ja näin
46
edelleen, et se voi olla jos tää viivästyy ni voi tapahtua tosi mielenkiintosia
asioita.” H4
Palveluasuminen ja perusterveydenhuolto on jo nyt siirtynyt paljon yksityisten organisaa-
tioiden tuotettavaksi ja tämä yksityisten palveluasuntojen ja perusterveydenhuollon osuus
tulee tulevaisuudessa lisääntymään. Lisäksi poliklinikkatoiminnan uskotaan siirtyvän yk-
sityisille palveluntuottajille enenevissä määrin.
“Ihmisten perusterveydenhuolto ja hoiva-asuminen menee yksity-
issektorille varmaan pitkässä linjassa. Varmaan hammaspalvelu, jonkinver-
ran pienkirurgia tälläset polikliniset toimenpiteet tulee siirtymään ihan var-
masti. Hiljalleen osa nykyisen keskussairaalan tämmösestä normaalipoli-
klinikkatoiminnasta tulee siirtymään yksityiselle erikoislääkäriasemille.”
H3
Vaikka valinnanvapaus on jo tietyllä tasolla olemassa, niin valinnanvapauden lisäämisen
uskotaan lisäävän palveluiden tuottajien intoa kehittää palveluitaan ja lisäämään asiakas-
lähtöisyyttä.
“Mä nään sen niin, että se valinnanvapaus siis sehän toteutuu jo nyt, mutta
se ei toteudu ikään kun sillä tasolla, et sitä aitoo ikään ku kilpailua tai
buustia niiden palveluiden kehittämiseen ja asiakaslähtöisyyden
lisäämiseen syntyy. …. et sit siinä vaiheessa kun ikään kun on eri intressi
toimijoita tavallaan, et et jotka oikeesti kilpailee keskenään niistä kunta-
laisista ja potilaista, niin ni sillon se mun mielestä ikään ku toteutuu. Ja se
on mun mielestä hyvä asia siis meidän kaikkien kansalaisten tai tai niinku
näkökulmasta.” H4
Palveluiden saatavuuden uskotaan lisääntyvän myöskin julkisella puolella valinnanva-
pauden myötä. Vaikka valinnanvapaus on nyt jo ollut monessa paikassa kokeilussa, niin
kaikki haastateltavat sote-johtajat eivät usko, että vaalinnanvapauden myötä kovinkaan
useat käyttävät tätä mahdollisuutta, vaan asiakkaat pysyvät niissä terveydenhuollon toi-
mipisteissä joissa ovat tottuneet käyttämään. Uhkaksi nousi myös heikompi osaisten kyky
käyttää valinnanvapauden mahdollisuutta.
“Miten heikoimmat saadaan tekemään valintoja, että se on pelottava ja uhka
näin.” H5
47
Haastatteluissa valinnanvapauden uhkaksi nähtiin myös koulutetun henkilökunnan puute,
sillä nuoria ei saada pienille paikkakunnille töihin.
“Suomessahan on yli 200 kuntaa, missä on alle 7000 ihmistä. Onks se to-
dellista valinnanvapautta, ku heidäthän joudutaan sit siirtämäänne ihmiset
pois hoidettavaks jonnekin muualle, koska ei vaan oo ketään joka hoitais.”
H2
Sote-johtajat kertoivat, että valinnanvapaudesta syntyy helposti piilokustannuksia, kun
yksityiset palveluntarjoajat turvautuvat ongelmatilanteissa julkisen puolen palveluihin ja
hoitavat vain niin sanotut "helpot potilaat", joista julkisen puolen palveluntarjoajatkin oli-
sivat kiinnostuneita.
“Itse en koe sitä kyllä selkeenä kilpailuna, mutta kyl siinä varmaan tulee
yksittäisissä kevyissä toimenpiteistä ja jo erikoissairaanhoitoon liittyvissä
niinku toimenpiteissä, leikkauksissa ja operaatioissa, jotka on kevyitä. ….
yksityinen sektori ei tuu ottamaan tätä näitä haastavia asioita, koska ne on
kalliita vaan ne siirtää ne välittömästi viranomaisille. Heti ku tulee ongelmia
leikkauksissa ne ei ite hoidakaan niitä, vaan ne siirretään tänne eli otetaan
marjat, mut ei hoideta tota noin sitä itse tota noin ni koko hommaa pois.”
H6
Sote-johtajat pelkäävät myös sitä, että organisaatioita aletaan keinotekoisesti yhtiöittää,
jolloin palvelujen saanti ja laatu voivat heikentyä. Sote-palveluiden ulkoistamisessa näh-
dään kuitenkin myös hyviä puolia, silloin, kun ne on tehty hallitusti.
“Meillähän on täällä paljon niinkun sisäisiä strategisia ulkoistuksia ja sillon
ne on järkeviä, mut niinkun isossa valtiovallan sote-uudistuksessa lähdetään
tällasesta massiivisesta ulkoistuksesta ja nehän tulee estämään sitten sen in-
tegraation.” H3
Uhkana on myös erikoisosaamisen siirtyminen muutamille toimijoille ja kuinka saadaan
yksityiset palveluntuottajat sitoutumaan hoitolinjauksiin ja kuinka valvonta tulee onnis-
tumaan.
48
“Peikkona on että erikoisosaaminen lipuu harvoille ja muutenki sitten miten
yksityinen sitoutuu. Muun muassa sitten yksityinen sitoutuu tällasiin
yhteisiin hoitolinjauksiin, niinku käypähoitosuositus ja näin, että sitä kaut-
tahan me ollaan saatu tasavertanen kohtelu potilaalle, että mennään joka
puolella maassa niiden hoitolinjausten mukaan.” H5
TAULUKKO 3 Valinnanvapauden mahdollisuudet ja uhkat
Valinnanvapauden
mahdollisuudet
Asiakasmarkkinat -mahdollisuus saada asiakkaita “yli rajo-
jen”
-mielettömät mahdollisuudet
-uudet markkinat
Sote-palveluiden ke-
hittyminen
-toimimattomien kohtien korjaaminen
palvelussa
-laadun valvonta
-innovatiivisuus
-pistää yrittämään
-potilaille parempi hoidon saatavuus
Valinnanvapauden
uhkat
Organisaation
rakenteen
muutokset
-tietojärjestelmät
-ulkoistaminen
-byrokratian kasvaminen
-lakipykälät (huom. sosiaali- ja ter-
veyslaki)
-ei mahdollisuutta osallistua kilpailuun
organisaatiosta johtuen
Taloudelliset riskit -taloudelliset riskit
-lisärahoituksen päätyminen hal-
lintorakenteisiin
-potilaiden siirtyminen muualle
-huono ennustettavuus
Taulukko 3 on kerätty sote-johtajien haastatteluissa nousseita asioita valinnanvapauden
mahdollisuuksista ja uhkista. Sote-johtajat haastatteluissa nousi enemmän uhkia esille
kuin mahdollisuuksia. Tämä voi johtua siitä, että sote-johtajat ovat enemmän pohtineet
organisaatioidensa uhkia kuin mahdollisuuksia. Koska sote-uudistuksesta ei olla saatu
vielä päätöksiä aikaiseksi, johtajien voi olla vaikea miettiä mahdollisuuksia, koska ei tie-
detä, mitä päätöksiä on tulossa. Lisäksi monet valinnanvapauden uhkista on samoja, mitä
tällä hetkellä organisaatiossa on olemassa jo vapaasti valittavien palveluiden osalta.
49
5.2 Organisaatioiden vahvuuksia ja heikkouksia suhteessa valinnanvapauteen
Sote-johtajien haastatteluista nousi esille vahvuuksiksi neljä teemaa, jotka ovat organi-
saation perinteet, valmistautuminen sote-uudistukseen, organisaation ominaisuudet ja
kommunikaatio. Organisaation heikkouksiksi sote-johtajien haastatteluissa nousi neljä
teemaa, jotka ovat johtaminen, tiedon puute, heikko yhteistyö sekä organisaation rakenne.
Organisaation vahvuutena suhteessa valinnanvapauteen koettiin se, että oltiin ainoa pal-
veluntarjoaja alueella, jolloin ei koettu kilpailun uhkaa.
“Mehän ollaan ainoa toimija tällä alueella. Kyllä et ei oo montaa eri ei oo
mahdollisuuksia asiakkaalla valita tällä hetkellä täällä koti tai tässä meidän
kunnassa täällä mihin menee hoitoon.” H2
Haastateltavista sekä yksityisen puolen että julkisen puolen johtajat nostivat esille sen,
että julkisen puolen organisaatiot ovat byrokraattisempia ja johtoportaaltaan massiivi-
sempia kuin yksityisen puolen organisaatioissa, mikä tekee julkisen puolen organisaatiot
hitaammiksi reagoimaan ympäristön muutoksiin. Näissä haastatteluissa nousi myös esille
se, että julkinen puolen sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajat olisivat ottaneet yksityi-
sen puolen organisaatioista mallia kustannustehokkuudessa. Yksityiset sote-palvelutarjo-
ajat näkivät taloudelliset riskit suurena uhkana, sillä julkisella puolella taloudelliset riskit
kantavat viime kädessä veronmaksajat.
“Yritys kantaa ne taloudelliset riskit toisin, ku julkisella puolella me veron-
maksajat kannetaan ne.” H2
Iso organisaatio nähtiin organisaation vahvuutena, mutta organisaation suuri koko nousi
haastattelussa esille myös organisaation heikkoutena, sillä iso organisaatio on jäykkä, jol-
loin muutokset tapahtuvat hitaasti.
“Oo iso no tää kääntyy tietysti myös itseä päin tää isous eli iso organisaatio
on heikkous. Ehkä sen ison organisaation tuoma jäykkyys jos sitä ei osata
tehä ketteräks.” H6
50
Haastattelussa tuli esille, että mitä isompi on sairaalan päivystys, niin sitä vahvempi on
sairaala, sillä päivystys on sairaalan sisään heittopaikka. Haastatteluissa nousi myös
esille, että valtio joutuu ylläpitämään tietyn määrän päivystäviä sairaaloita ja tämä tulee
yhteiskunnalle kalliiksi. Mahdollista on, että yksityisen puolen integraatioista ja toimin-
nasta saadaan toivottavasti tarvittava säästö, mikä kattaa sairaaloiden tuottavuuden hei-
kentymisen. Sote-johtajat kertoivat, että valinnanvapauteen ja sote-uudistukseen on va-
rauduttu monessa paikassa päivystyksiä kehittämällä, sillä päivystys toimii sairaalan si-
säänheitto kanavana. Heikkoutena valinnanvapaudessa koettiin liian pieni päivystyksen
volyymi, sillä pienen sairaalan päivystysrakenteen ylläpito tulee niin kalliiksi.
“Tota mitä vahvempi päivystys on keskussairaalassa sen vahvempia on
keskussairaalat piste. Eli eli se on se mitä ei ehkä niinku sairaaloissa, jois-
sain sairaaloissa ymmärretään, joissan tosi paljon tätä ymmärretäänkö
meidän talossa ni en tiedä. Tietyt ihmiset ymmärtää ja toiset ei niinku tajuu
ollenkaan, mut että päivystyshän on sisäänsyöttö väylä sairaalan palveluihin
piste.” H3
Organisaation heikkouksiksi valinnanvapaudessa nousi samat asiat, mitkä ovat tällä het-
kellä vapaavalintaisten palveluiden kohdalla eli tietoisuus, markkinointi ja toiminta, mistä
ei organisaatiosta vielä kokemusta. Organisaatioiden vahvuudeksi suhteessa valinnanva-
pauteen nähtiin erilaiset integraatiot, joilla ollaan valmistauduttu tulevaan sote-uudistuk-
seen ja potilaskilpailuun. Lisäksi integraatiolla ja potilasjärjestelmien kehittämisellä us-
kotaan olevan organisaatioille keskeinen merkitys valinnanvapaudessa ja potilaskilpai-
lussa pärjäämisessä. Organisaatiot uskoivat ennakoimisen ja edelläkäymisen olevan vah-
vuutena potilaskilpailussa ja sote-uudistuksessa.
“Me ollaan jo edelläkävijöitä täs integraatiossa missä kaikki yhdistetään, ni
sen pitää tuoda, mä en edes sano sen pitäis tuoda, vaan pitää tuoda niinku
potilaalle etuja, et se saa samalla tavallaan sanotaan näin, et saman oven
kautta kaikki palvelut. Ei tarvii pomppia, sen pitäis mennä näin, mut se
vaatii tietysti viel paljon työtä, et ne yhteydet on luotu kaikkien välillä.” H6
51
Lisäksi pienillä määrärahoilla on yritetty lisätä potilasviihtyvyyttä, mikä nähtiin vahvuu-
tena. Organisaation heikkoutena nähtiin liian pienet määrärahat, jolloin palveluiden ke-
hittäminen ja saatavuus heikentyy. Asiakkaiden on huomattu muuttuvat vuosi vuodelta
haastavimmaksi ja vaativammiksi, jotka tietävät, mitä palveluita haluavat.
“Me ollaan nyt viime vuosina yritetty itsepintasesti kehittää tätä meidän pie-
nillä rahoilla, mitä meil on käytössä. Huom niin niillä pienillä rahoilla tätä
tehokkuutta parantaa, niin että se asikkaan olo täällä päivystyksessä olisi
edes jotenkin siedettävämpää. …. että me voitas tarjota sellasta niinku ta-
vallaan asikkaalle sellasta niinku laatua, mitä asiakkaat tietysti haluaisivat.
Et heti pitäis päästä ja ei sais olla jonotusaikaa ja kaikki pitäis olla ku
strömsössä, mut ku nää meidän rahat on niinku tosi pieniä niin miten näitä
järjestetään.” H3
Haastattelussa organisaation vahvuuksiksi nousi asiakaslähtöisyys ja asiakaspalvelu sekä
niiden kehittäminen. Vahvuutena nähtiin vertaisarviointi, jolla nähdään, miten sijoitutaan
Suomen tasoon nähden. Organisaation vahvuudeksi suhteessa valinnanvapauteen nousi
myös kustannustehokkaiden, asiakaslähtöisten terveydenhuollon palveluiden kehittämi-
nen ja tuottaminen. Haastattelussa johtajat nostivat organisaation ongelmaksi osaavan
henkilökunnan ja palveluiden saatavuuden puutteen, mikä taas toisaalta nähtiin organi-
saatiossa mahdollisuutena etäpalveluiden kehittämiseen ja niihin panostamiseen. Lisäksi
hoitojonojen pituuden ajateltiin olevan eräs tärkeimmistä hoitopaikan valintaan vaikutta-
vista asioista.
“Asiakkaille ihan ni mielettömän paljon helpommat mahdollisuudet sitten
asioida, et se oikeestaan lähtee ku se saatavuus on se niinku ikään kuin ikui-
suusongelma tässä. Että et et se on privaattisektorilla ihan samal lailla tietyt
erikoisalat vaikka, ni voi olla tosi et on vähän osaajia. Riippuen vähän tietty
paikkakunnista, mutta tota noin ni niin, mutta sitten me ollaan rakennettu
noita malleja millä me saadaan käytännössä erikoislääkäreitä tarjottua ihan
kaikkialle Suomeen ja näin edelleen.” H4
Organisaatioiden heikkouksina koettiin eri johtamisen muodot, kuten henkilöstöjohtami-
nen, tiedolla johtaminen ja muutosjohtaminen. Lisäksi huono yhteistyö muiden palvelu-
tarjoajien kanssa nähtiin heikkouksena.
52
“Meidän meidän henkilöstöhallintatyönjohtaminen on suhteellisen haja-
naista. …. meidän meidän osastojen välinen niinku niinku prosessien pro-
sessiyhteistyö toimii heikosti. …. meidän yhteistyö vastuuviranomaisen
kanssa on täysin olematonta.” H1
Lisäksi organisaation heikkoutena nähtiin henkilökunnan riittämätön koulutus sekä laa-
dunhallinnan seuraamisen puuttuminen. Yhteistyö ja kommunikaatio nähtiin tärkeänä
asiana. Organisaatioiden heikkoudeksi koettiin organisaation sisällä olevien osastojen vä-
linen kommunikaatio heikkous samoin kuin huono henkilöstöhallinto. Avoin kommuni-
kaatio ja yhteisöllisyys taas koettiin organisaation vahvuudeksi.
“Niin tota, sit jotenki tota tiedon tiedon panttaaminen ei lisää valtaa, vaan
kyl se lisää semmone jakaminen ja semmonen yhteisöllisyys ja semmonen.
Mä ajattelen sillein.” H2.
Sote-organisaatioiden pitkien perinteiden, arvosidonnaisuuden ja organisaation maineen
uskottiin vaikuttavan asiakkaiden palveluntarjoajan valitsemisessa. Organisaation vah-
vuutena on selkeä laatuohjelma, missä potilaiden aktiviteeteista saadaan pisteitä. Tällai-
nen data koettiin hyvänä, sillä sen avulla voidaan seurata, kuinka paljon asiakkaat saavat
oikeasti palveluita. Sote-johtajat sekä julkisella, että yksityisellä puolella nostivat esille
myös median vaikutuksen organisaation maineelle. He kokivat, että median luoma kuva
organisaatiosta ja yleinen keskustelu vaikuttavat vahvasti organisaation vetovoimaisuu-
teen.
“Meidän heikkoutena on alueen päämedia julkasija on hyvin negatiivinen
kaikkeen, mikä liittyy organisaation julkisuus lähinnä talouden näkökul-
masta.” H6.
Organisaation uhkaksi suhteessa valinnanvapauteen kerrottiin tietojärjestelmät ja sen, että
saavatko potilaat tarpeeksi tasalaatuista ja ajanmukaista tietoa, sillä niiden avulla potilaat
voivat valita hoitopaikkansa. Sote-johtajien kokemia organisaation vahvuuksia ja heik-
kouksia suhteessa valinnanvapauteen on koottu taulukkoon 4 sote-johtajien haastattelujen
perusteella.
53
TAULUKKO 4. Organisaation vahvuudet ja heikkoudet suhteessa valinnan-
vapauteen
Organisaation
vahvuudet suht-
eessa valinnan-
vapauteen
Perinteet -arvosidonnaisuus
-pitkät perinteet
-toimiva organisaatio
-toimivat mallit
-vahva vanha tekijä
-kokemus
Organisaation
ominaisuudet
-osaamishallinnan substanssiohjaaminen
-yksityisen puolen ketterä organisaatio
-matala johtoporras
-toimiva asiakaspalautejärjestelmä
Kommunukaatio
ominaisuudet
-pienen paikkakunnan “hoitaja-potilas kon-
takti”
-yhteistyö eri toimijoiden kanssa
-avoin kommunikaatio ja toiminnan
läpinäkyvyys
Organisaation
heikkoudet suht-
eessa
valinnanvapauteen
Johtaminen
-hajanainen henkilöstöhallintatyönjohta-
minen
-tiedolla johtamisen puute
-huono julkinen maine
-huono maine
Tiedon puute
-tietoisuus
-markkinointi
-uudenlainen toiminta/kokemattomuus
-palvelujen heikko markkinointi
-asiakkailta saatavan palautteen
puuttuminen
Heikko yhteistyö
-heikko prosessiyhteistyö
-heikko yhteistyö vastuuviranomaisen
kanssa
Organisaation
rakenne
-organisaation isous
-niukka budjetti
-palvelujen heikko saatavuus
-ei pystytä tekemään
asiakastyytyväisyyskyselyitä
Taulukosta 4 voidaan huomata, että haastateltavat sote-johtajat ovat miettineet organ-
isaatioidensa vahvuuksia, sillä siihen on noussut paljon asioita. Myös heikkouksiin nousi
54
sote-johtajien haastatteluissa paljon asioita. Organisaation heikkoudet ovat asioita, joita
sote-johtajat pyrkivät organisaatioissaan välttämään tai parantamaan.
5.3 Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittaminen
Haastateltavilla sote-johtajilla oli toiveikkaita, mutta epäluuloisia ajatuksia valinnanva-
pauden ja integraation yhteensovittamisen onnistumisesta. Haastateltavien vastaukset
erosivat myös siinä, että ajattelivatko he integraatiota koko terveydenhuollon osalta vai
heidän oman organisaationsa näkökulmasta. Poliklinikkatoiminnan uskotaan siirtyvän
kilpailun myötä enenevissä määrin yksityisille palveluntuottajille ja julkiselle puolelle jää
raskas lainsuojaama päivystyksellinen sairaalatoiminta. Tämä aiheuttaa integraation
heikkenemistä julkisen ja yksityisen palveluntarjoajan välillä, mutta se voi lisätä yksityi-
sen puolen integraation paranemista potilaiden palvelukokonaisuuksissa.
“Niin siihenhän tulee kuilu ja sit siihen tulee tosi tosi syvä kuilu. Ja siihen
tulee jäämään tavallaan tää tällanen lainsuojaama raskas päivystyksellinen
sairaalatoiminta ja niinhän siinä tulee käymään. Ei siinä minkäänlaista in-
tegraatiota se, että miten sitten siellä ne terveysfirmat, ne bisnekset integroi
niille asiakkailleen aa sellasia palvelukokonaisuuksia.” H3.
Jos lainsäädäntö luo riittävän selkeät raamit, niin valinnanvapauden ja sote-palveluiden
integraatio on hyvin toteutettavissa.
“Nii toi on kyl tosi hyvä kysymys. Siis mä luulen, et jos ne raamit on tosi
selkeet, et sinne ei jää hirveen paljon tulkinnanvaraa, ni sillon sillä on ma-
hollisuus onnistua hyvin, mut mitä enemmän tulee tulkinnanvarasuutta ja
epäselvyyksii,, ni sitä hankalampaa se tulee olemaan.” H4.
Haastateluissa nousi esille myös näkemys, että palveluiden integraation ja valinnanva-
pauden yhteensovittaminen voi olla haastavaa, koska maallikkokansalaiset ovat menettä-
neet luottamuksen maakunta- ja sote-uudistukseen ja lisäksi suomalaiset ovat hitaasti toi-
mintamuotojaan muuttava kansa, joten kansalaiset eivät välttämättä hyödynnä mahdolli-
suutta hoitopaikan valintaan.
55
“Mä olen optimistinen ja vastaan näin, että aluks se on vaikeaa, koska koko
tää maakuntamalli ja sote- uudistus niin se on kokenut nyt luottamus suuren
luottamuspulan. Varsinkin maalikkokansalaisilla, mut vuosien myötä valin-
nanvapautta käytettään, mut ei ehkä siinä määrin, ku ajatellaan ja kuvitel-
laan, että minun mielestä suomalaiset on aika hitaasti toimintamuotoja
muuttava kansa. Siihen menee vuosia. Tuttu ja turvallinen on parempi
toiminta. Hakeudutaan usein sinne tuttuun paikkaan, missä ennenkin on
käyty, mut nuori uus sukupolvi on kehittymassä, niin aika näyttää näin.”
H5.
Haastatteluissa nousi esille, että sote-uudistuksen myötä integraatio ei onnistu ja se tulisi
jopa heikentämään tähän astista integraatiota ja asiakaslähtöisiä kokonaisprosesseja. Toi-
veissa on kuitenkin, että pienemmissä organisaatioissa palveluiden integraatiota on kui-
tenkin mahdollista kehittää.
“Sitä sellasta rajakulu ongelmatiikkaa ja ja tota ja kyl varmaan eteenpäin
ollaan menty hiljakseen. Ja semmonen ehkä uudenlainen ajattelumallikin,
et se asiakas on oikeesti jotenki tärkeä ja keskiössä. Sitä yritetään viedä
eteenpäin, mutta mutta en mä tiedä tää valtiovallan sote-uudistusehdotus,
niin sehän ei tue integraatiota. Sehän on ihan päinvastainen. Sehän tulee
hajottamaan kaiken integraation ja se tulee itseasiassa estämään asi-
kaslähtöiset kokonaisprosessit siis isot kokonaisprojektit. Sit tietysti niitten
pienenpien organisaattioiden niinku sisällä niitä pystytään kehittämään si-
ellä rajapinnassa, mutta tota mutta en tiedä.” H3.
56
6 POHDINTA
6.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus
Tutkimuksen hyvään tieteelliseen käytäntöön kuuluu rehellisyys, yleinen huolellisuus
sekä tarkkuus tutkimustyöhön liittyvissä asioissa. Tutkimuksessa tulisi lisäksi pyrkiä eet-
tisesti kestäviin menetelmiin, avoimuuteen, muiden tutkijoiden työn kunnioittamiseen
sekä niiden asianmukaiseen huomioimiseen. Tärkeää on myös tutkimuksen asianmukai-
nen suunnittelu, toteutus sekä raportointi. (Hallamaa, Launis, Lötjönen & Sorvali, 2006,
31.) Tutkimuksen täytyy pyrkiä tutkimuksen objektiivisuuteen, avoimuuteen, kriittisyy-
teen sekä julkisuuteen (Hallamaa, Launis, Lötjönen & Sorvali, 2006, 97). Tutkimuksessa
tutkija on pyrkinyt tutkimuksessa objektiivisuuteen, jolloin omat mielipiteet tutkittavasta
aiheesta eivät vaikuta tutkimustuloksin. Tutkija halusi haastattelussa kuulla haastatelta-
vien subjektiivisen näkemyksen ja yritti välttää haastateltavien johdattelua haastatte-
luissa. Hyvään tieteelliseen käytäntöön kuuluu, että tutkija ottaa muiden tutkijoiden työn
ja saavutukset huomioon asianmukaisella tavalla (TENK 2012, 6). Tässä tutkimuksessa
on lähdeviitteitä käytetty tarkoituksenmukaisella tavalla, eikä muilta lainattuja ideoita ole
käytetty omina ideoina.
Tutkimuseettisen neuvottelukunnan mukaan tieteellinen tutkimus voi olla eettisesti hy-
väksyttävää ja luotettavaa sekä sen tulokset uskottavia, jos tutkimus on tehty hyvän tie-
teellisen käytännön edellyttämällä tavalla. Tutkijayhteisön itsesäätelyä on hyvän tieteel-
lisen käytännön koskevien ohjeiden soveltaminen ja tälle lainsäädäntö määrittää rajat.
Tutkimusorganisaatioiden laatujärjestelmän osana on hyvä tieteellinen käytäntö. (TENK
2012, 6.) Tässä tutkimuksessa on noudatettu hyvän tieteelliseen käytäntöön kuuluvia pe-
riaatteita. Tutkimus on tehty rehellisesti ja käytetty eettisesti kestäviä tutkimusmenetel-
miä. Hyvän tieteellisen käytännön lähtökohtia eettisestä näkökulmasta on muun muassa
se, että tutkimuksessa käytetään tiedeyhteisön hyväksymiä toimintatapoja, kuten rehelli-
syyttä, yleistä huolellisuutta, tarkkuutta tulosten tallentamisessa sekä esittämisessä. Li-
säksi tutkimuksen ja niiden tulosten arvioinnissa täytyy noudattaa huolellisuutta. (TENK
2012, 6.)
57
Tutkimuksessa huolehdittiin haastateltavien yksityisyyden suojasta ja tutkimuksessa
haastateltavien anonymiteetti suojattiin tutkimuksen jokaisessa vaiheessa. Tutkimus ei
vahingoittanut tutkimuskohdetta. Tässä tutkimuksessa on huomioitu Tutkimuseettisen
neuvottelukunnan vaatimus tutkimuksen soveltamisesta tieteellisen tutkimuksen kritee-
rien mukaan ja eettisesti kestävien tiedonhankinta-, tutkimus- ja arviointimenetelmä. Tut-
kimustuloksia julkaistaessa on huomioitu avoimuus ja vastuullinen tiedeviestintä. Tutki-
mus on toteutettu ja suunniteltu sekä raportoitu ja niistä syntyvät tietoaineiston on tallen-
nettu niin, että se on tieteelliselle tiedolle asetettujen vaatimusten mukainen. Lisäksi suos-
tumus haastatteluun ja tutkimusluvat säilytetään asianmukaisella tavalla. Tutkimukseen
ei tarvinnut hakea lupaa Itä-Suomen yliopiston eettiseltä toimikunnalta, koska tutkimuk-
sessa ei haastateltu potilaita tai tutkittu potilasasiakirjoja. Rahoitusta tähän tutkimukseen
ei ole haettu ulkopuolisilta ja kustannuksia ei tutkimukseen liittyen juurikaan syntynyt.
Lisäksi Tutkimuseettinen neuvottelukunta (TENK 2012, 7) ohjeistaa, että tutkijan on pi-
dättäytyvä kaikista tieteeseen ja tutkimukseen liittyvistä arviointi- ja päätöksenteko toi-
minnasta, jos he ovat esteellisiä. Tässä tutkimuksessa tutkija on ollut esteetön tutkittavaan
aiheeseen.
SWOT-analyysin hankaluus ilmeni tulosten analysoinnin vaiheessa, sillä monet haastat-
teluissa nousseet asiat toimivat sekä organisaation vahvuuksina sekä heikkouksina, joten
sama asia voi löytyä monestakin kohtaa riippuen, kuinka asiaa katsoo. Vuorinen (2013,
90) nostaakin esille, että SWOT-analyysiin listatut asiat ovat subjektiivisia valintoja ja
tietyt asiat saattavat olla sekä heikkouksia että vahvuuksia. Tämä aiheutti sen, että ana-
lyysivaiheessa joutui tarkasti pohtimaan kunkin haastateltavan kohdalta, että mihin kate-
goriaan haastateltavat ovat arvioineet organisaation ominaisuuksia. SWOT-analyysin
avulla voidaan pureutua erilaisiin ajankohtiin, kuten nykyhetkeen tai tulevaisuuteen
tekemällä erilaisia analyyseja. (Vuorinen 2013, 89.) Tässä pro gradu -tutkielmassa oltiin
kiinnostuneita nykyhetkestä ja johtajien tämän hetkisistä näkemyksistä.
Alasuutari (2011, 108-109) kertoo, että jossakin vaiheessa haastateltavat alkavat toistaa
toinen toisiaan. Tämänlainen saturaatiopiste kertoo siitä, että toistuvat teemahaastattelut
interaktion prosessina saavat tietyn muodon. Tässä tutkimuksessa pienestä otoskoosta
huolimatta tutkimuksessa saatiin saturaatiota joiltakin tutkimuskysymyksiltä osin, sillä
haastattelijat nostivat samoja asioita esille. Tutkimusluvat sain neljästä organisaatiosta ja
58
haastateltavia oli kuusi, joten suuremmasta organisaatiosta oli useampi haastateltava eri
toimipisteistä. Tämä saattaa vaikuttaa hieman tutkimuksen luotettavuuteen, sillä samassa
organisaatiossa työskentelevillä saattaa olla samankaltaisia vastauksia esimerkiksi yrityk-
sen strategiasta, vaikka jokaisessa toimipisteessä on myös niille ominaiset piirteet. Pie-
nestä otoskoosta johtuen haastateltavien vastauksista ei voitu tehdä yleistyksiä.
Tutkijan parempi tuntemus haastateltavien organisaatioista olisi voinut tuoda haastatelta-
vien vastauksiin enemmän ymmärrystä johtajien kokemuksesta ja vastauksista. Toisaalta
organisaatioiden parempi tuntemus olisi voinut luoda haastattelutilanteisiin ja haastatel-
tavien vastauksiin enemmän tutkijan omakohtaista tulkintaa, mikä olisi voinut johdattaa
tutkimusta tutkijan huomaamatta tutkijan oman näkökulman suuntaan. Tutkijan pyrki-
myksenä oli suhtautua tutkimukseen ja haastatteluihin objektiivisesti, vailla oman näke-
myksen vaikutusta tutkimustuloksiin.
Haastateltavien määrä oli pieni, joten tutkimustulokset eivät ole ylestettävissä. Tutkimus-
tulokset tuovat kuitenkin havainnollistavia esimerkkejä sote-johtajien näkemyksistä sote-
uudistukseen liittyen. Tuloksia voidaan pitää uskottavina, sillä vertaamalla tämän
tutkimuksen tuloksia aikaisemiin sote-johtajien näkemyksistä tehtyihin tutkimukseen,
vastaukset ovat samansuuntaisia. Tulokset ovat lisäksi vahvistettavissa, sillä sote-johta-
jien näkemyksiä pystyy tutkimaan uudestaan samoilla tutkimuskysymyksillä. Tässä
tutkimuksessa tutki pyrki olemaan tuomatta omaa näkemystään haastattelutilanteissa
esille. Tutkimus suoritettiin Suomessa yhden maakunnan alueella. Koska Suomessa on
alueellisia eroja sote-palveluiden tuotannossa, sote-uudistukseen liittyvissä näkemyksissä
voi olla eroja sen mukaan, mistä alueesta on kyse.
6.2 Keskeiset tulokset
Tässä tutkimuksessa oli tarkoitus selvittää sote-johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta.
Tutkimuskysymyksinä olivat 1) Millaisia mahdollisuuksia ja uhkia terveydenhuollon joh-
tajat näkevät sote-uudistuksen tarjoavan? 2) Mitkä tekijät terveydenhuollon johtajat ko-
kevat oman organisaationsa heikkouksiksi ja vahvuuksiksi suhteessa sote-uudistukseen?
3) Miten johtajat arvioivat integraatioon ja valinnanvapauden yhteensovittamisen onnis-
tuvan?
59
Päällimmäiseksi huomioksi haastatteluista nousi se, että sote-johtajat ovat odottavaisin
mielin, mitä sote-uudistus tuo tullessaan. Enemmistö sote-johtajista ei kuitenkaan usko,
että sote-uudistus tuo niin paljon muutoksia nykyiseen sosiaali- ja terveyspalvelujärjes-
telmään kuin mediassa on annettu ymmärtää, sillä valinnanvapaus on jollain tavalla jo
olemassa, mutta kansalaiset eivät ole käyttäneet valinnanvapauspalveluita niin paljon
kuin se olisi ollut mahdollista. Sote-johtajat eivät myöskään usko valinnanvapauden ai-
heuttavan niin paljon kilpailua, mitä mediassa on arveltu. Johtajat kuitenkin uskovat, että
tietyt, erityisesti kevyet polikliiniset toimenpiteet, perusterveydenhuolto sekä vanhusten
palveluasuminen tulevat siirtymään enemmän yksityisten palveluntarjoajien hoidetta-
vaksi. Enemmän on pelkoa siitä, että mitä tulee tapahtumaan, jos sote-uudistusta ei saada
tehtyä. Sote-uudistuksen viivästyessä varsinkin pienet kunnat voivat tehdä odottamatto-
mia ratkaisuja ja ulkoistaa terveispalveluitaan yksityisille yrityksille kymmenien vuosien
sopimusajalla.
Haastateltavat eivät kokeneet valinnanvapauden juurikaan tuovat mahdollisuuksia orga-
nisaatiolle tai he eivät vielä osaa sanoa, kuinka voisivat hyötyä valinnanvapaudesta, sillä
päätöksiä siitä, mitä valinnanvapaus tulee oikeasti tarkoittamaan, ei ole vielä tehty. Haas-
tateltavia myös mietitytti se, mikä tulee olemaan valinnanvapauteen liittyvää terveyden-
huollon palvelua ja mikä ei. Monet organisaatiot ovat kuitenkin ennakoineet maakunta-
ja sote-uudistusta ja organisaatioita on kehitetty paljon viime vuosien aikana sote-uudis-
tus mielessä, sillä monia organisaation uudistuksia on perusteltu tulevalla sote-uudistuk-
sella. Organisaatioita on kehitetty lähinnä siihen suuntaan, että ne kestäisivät tulevassa
potilaskilpailussa mukana.
Koulutetun henkilökunnan puute nousi esille valinnanvapauden haasteena. Johtavat miet-
tivät, kuinka valinnanvapaus tulee toteutumaan, jos ei ole pätevää ja koulutettua henkilö-
kuntaa töihin. Terveydenhuollon johtajat kokivat myös sen, että tulevaisuuden henkilö-
kunnan puute tulee tehostamaan etäpalveluiden kehittämistä ja käyttöä. Tämä koettiin
haasteena sekä yksityisellä että julkisella puolella.
60
Yksityisen ja julkisen puolen sote-johtajien näkemyksissä sote-uudistuksesta tai valin-
nanvapaudesta ei ollut havaittavissa ristiriitaisuuksia. Molemmat sekä yksityisen sekä jul-
kisen puolen organisaatiot kokivat samanlaisia haasteita ja mahdollisuuksia valinnanva-
pauteen liittyen. Sekä yksityisen että julkisen puolen sote-johtajat kokivat julkisen puolen
organisaatiot byrokraattisemmiksi ja hitaammin toimintatapoja muuttavaksi kuin yksityi-
sen puolen organisaatiot. Lisäksi uskottiin julkisen puolen sote-organisaatioiden hyöty-
vän siitä, jos he ottaisivat mallia yksityisen puolen organisaatioiden tehokkuudesta ja toi-
mintatavoista. Sekä julkisen että yksityisen puolen johtajat nostivat esille eroja ja vertai-
lua yksityisen ja julkisen puolen välillä. Organisaatiosta tai palveluntuottajasta riippu-
matta sote-johtajat nostivat sote-uudistuksen keskeisimmäksi tavoitteeksi asiakkaiden tai
potilaiden palveluiden saatavuuden parantumisen. Yksityisen puolen organisaatioiden
sote-johtajat kokivat valinnanvapauden tuoman taloudellisen uhkan suurempana, kuin
julkisen puolen organisaatioiden, sillä julkisen puolen organisaatioiden rahoitus tulee ve-
rovaroin.
Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittaminen koettiin haastavaksi. Haastatelta-
vat eivät usko valinnanvapauden tuovan organisaatioiden välille integraatiota, mutta us-
kovat, että organisaatioiden sisäinen integraatio saattaa onnistua. Valinnanvapauden jopa
uskottiin heikentävän nykyistä integraation tasoa. Sote-johtajat näkevät, että sosiaali- ja
terveyspalveluiden välillä on aina ollut kuiluja ja valinnanvapauden myötä nämä kuilujen
paikat saattavat muuttua, mutta eivät poistu. Sote-johtajat eivät myöskään usko, että va-
linnanvapauden myötä saataisiin yhteiskunnallisia säästöjä aikaiseksi. Sote-johtajat us-
koivat, että valinnanvapauden myötä syntyy piilokustannuksia kun yksityisen puolen or-
ganisaatioilla ei ole resursseja hoitaa vaikeasti sairaita potilaita vaan heidät lähetetään
julkiselle puolelle jatkohoitoon. Yksityisen puolen organisaatioiden palveluiden toimin-
taa kehittämällä ja tehostamalla uskottiin kuitenkin saatavan hieman kustannussäästöjä
aikaiseksi.
Tässä tutkimuksessa nousi esille samankaltaisia tuloksia kuin aikaisemmissa tutkimuk-
sissa. Esimerkiksi Anneli Hujalan ja Johanna Lammintakasen tutkimuksessa (2018) joh-
tajat nostivat esille ajatuksen, että valinnanvapaus heikentää sote-uudistuksen alkupe-
räistä tavoitetta, integraatiota. Samassa tutkimuksessa nostettiin esille myös sote-johta-
jien pelko lisääntyvästä byrokratiasta ja hallinnosta ja nämä asiat nousivat esille myös
61
tämän tutkimuksen haastatteluissa. Näätänen Ari-Matti työryhmineen (2018) ovat sosi-
aalibarometrissa selvitettäneet johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta. Barometrissä
johtajien huolena oli palveluiden keskittäminen, jonka seurauksena syrjäseutujen palve-
lujen uskottiin heikkenevät. Tässä pro gradu -tutkielmassa sote-johtajien huolenaiheeksi
nousi koulutetun henkilökunnan puute ja tämän uskottiin heikentävän sosiaali- ja terveys-
palveluiden saatavuutta erityisesti syrjäseuduilla.
Näätäsen kollegoineen (2018) tekemässä sosiaalibarometrissa enemmistö sote-johtajista
koki henkilökohtaisen budjetin hyvänä ratkaisuna, mutta tässä sosiaalipuolen johtajat
ovat hieman kriittisempiä kuin terveydenhuollon johtajat. Sote-johtajista 64 prosenttia
pitää sote-palveluiden järjestämisen siirtämistä maakunnille hyvänä ratkaisuna ja 42 pro-
senttia pitää järjestäjän ja tuottajan lakisääteistä erottamista hyvänä ratkaisuna. Jopa 44
prosenttia sote-johtajista pitää palveluseteleiden käytön laajentamista erikoissairaanhoi-
toon huonona ratkaisuna. (Näätänen ym. 2018, 75.) Tässä pro gradu -tutkielmassa ei haas-
tateltu sosiaalipuolen johtajia, mutta tutkimukseen osallistuneet tutkielmassa terveyden-
huollon johtajat kokivat sote-palveluiden järjetämisvastuun siirtymisen maakunnille hy-
vänä ratkaisuna. Tässä tutkielmassa haastateltavien huoleksi nousi palveluiden keskittä-
misen seurauksena syntyvä syrjäseudun terveydenhuollon palveluiden heikkeneminen.
Haastatteluissa terveydenhuollon johtajat uskoivat, että syrjäseuduille jää vain julkisen
palveluntuottajien lakisääteiset palvelut, jolloin kansalaisilla on heikommat mahdollisuu-
det valinnanvapauteen, koska ei ole palveluita, mistä valita.
Tässä tutkimuksessa nousi esille se, että terveydenhuollon johtajat eivät usko, että ter-
veyserojen kaventaminen, lähipalveluiden sekä kustannusten nousun hillitseminen onnis-
tuu sote-uudistuksen myötä. Huoleksi on noussut myös mahdollisen sote-uudistuksen
myötä lisääntyvä hallinto ja byrokratia sekä eriarvoisuuden kasvaminen ja heikompi-
osaisten palveluiden sirpaloituminen. Sote-johtajat eivät usko tasavertaisuuden palvelui-
den saatavuudessa lisääntyvän, sillä on eri asia asua esimerkiksi Helsingissä kuin Lapissa,
missä asuu vähemmän ihmisiä jolloin ei voida olettaa, että pystyttäisiin tarjoamaan sa-
manlaisia palveluita. Näätänen Ari-Matti (2018, 75) työryhmineen kertovat, että vuoden
aikana sosiaali- ja terveysjohtajien näkemykset sote-uudistuksesta ovat tulleet kriittisem-
miksi. Sote-kokonaisuuden kriittisyys on yhteydessä siihen, kuinka hyvin maakunta on
62
valmistautunut tulevaan sote-uudistukseen. Ne sote-johtavat, jotka kokevat oman maa-
kuntansa valmistautumisen sote-uudistukseen riittävänä, näkevät sote-uudistuksen posi-
tiivisemmin kuin ne johtajat, jotka kokevat sote-valmistautumisen olevan riittämätöntä
oman maakuntansa alueella. (Näätänen ym. 2018, 75.)
Sote-johtajat kokevat, että syrjäseudulla voi tapahtua monopolisoitumista, koska siellä ei
ole kilpailua ja siitä voi seurata palveluiden eriarvoistumista alueellisesti. Valinnanva-
pauden pelätään myös aiheuttavan osaoptimointia, jolloin palveluntuottaja priorisoi voit-
toa tuottavat palvelut ja palveluja paljon tarvitsevat asiakkaat palveluntuottajat pyrkivät
siirtämään maakuntien liikelaitosten hoidettavaksi. Koska sote-yritykset pyrkivät tuotta-
maan omistajilleen voittoa ja niiden osaaminen markkinoinnissa on korkealla tasolla, pe-
lätään kokonaiskustannusten nousevan. Sote-yritysten kokonaisvastuun puute sekä pal-
veluiden pirstaloituminen nähdään myös heikkouksiksi valinnanvapaudessa. Valinnanva-
pauden nähdään parantavan jo ennestään hyväosaisten asemaa, mutta kehitys nähdään
huonona heikompiosaisten kohdalla, joiden maksukyky on huono. (Näätänen ym. 2018,
94.) Yksi sote-uudistuksen tavoite oli terveyserojen kaventaminen, mutta tässä tutkimuk-
sessa nousi esille, että sote-johtajilla ei ole uskoa siihen, että sote-uudistus toisi terveys-
erojen kaventumista.
Valmisteilla oleva sote-uudistus lisää sote-johtajien tarvetta strategiseen johtamiseen.
Sote-johtajat ovat strategisen johtamisen avulla kehittäneet organisaationsa toimintaa sii-
hen suuntaan, jossa he uskovat kestävänsä valinnanvapauden aiheuttamassa potilaskilpai-
lussa mukana. Asiakkaat ovat nykyisin tietoisempia omasta terveydestään ja ovat usein
vaativampia asiakkaita kuin aikaisemmin. Tämä lisää sote-johtajien tarvetta kehittää stra-
tegisen johtamisen avulla organisaationsa palveluita ja integroimaan hoitoketjuja. Strate-
gisen johtamisen merkitys korostuu myös organisaatioiden markkinoinnissa ja asiakkai-
den informoinnissa, jotta asiakkaat valitsisivat organisaation palvelut. Strateginen johta-
minen sote-organisaatioissa on kokonaisuudessaan tärkeää, sillä strategisen johtamisen
avulla organisaatiot tekevät suunnitelmia organisaation tulevaisuuden varalle.
63
6.3 Jatkotutkimusaiheet
Tässä tutkimuksessa saatujen tulosten avulla voidaan pohtia erilaisten sote-organisaatioi-
den vahvuuksia ja heikkouksia suhteessa valinnanvapauteen. Lisäksi sote-johtajien, jotka
työskentelevät lähellä sosiaali- ja terveydenhuollon kenttätasoa, näkemyksiä ja huolenai-
heita sote-uudistuksesta voitaisiin käyttää hyväksi sote-valmisteluissa. Tuleva sote-uu-
distus ja valinnanvapaus on aiheuttanut monta kysymysmerkkiä sote-johtajien näkemyk-
sissä, koska päätöksiä tulevasta ei olla vielä saatu aikaiseksi. Jatkotutkimusaiheena olisi
mielenkiintoista selvittää, kuinka sote-uudistus ja valinnanvapaus, kun ne joskus tulevat,
vaikuttavat organisaatioiden toimintaan. Lisääkö valinnanvapaus organisaatioiden mark-
kinointia? Tulevaisuudessa, kun päätöksiä sote-uudistuksesta on saatu aikaiseksi, olisi
mielenkiintoista tutkia, onko sote-uudistus aiheuttanut kilpailua potilaista ja ovatko poti-
laat käyttäneet valinnanvapaus mahdollisuutta. Lisäksi terveystaloustieteen näkökul-
masta olisi mielenkiintoista selvittää, onko tuleva sote-uudistus tuonut terveydenhuollon
säästöjä, niin kuin päättäjät ovat sote-uudistusta perustelleet.
64
LÄHTEET
Alasuutari Pertti 1999. Laadullinen tutkimus. 3.uudistettu painos. Osuuskunta Vasta-
paino, Tampere.
Alasuutari Pertti 2011. Laadullinen tutkimus 2.0. 4. uudistettu painos. Osuuskunta Va-
stapaino, Tampere.
Amelung Volker, Himmler Sebastian & Stein Viktoria 2017. Strategic Management
and Integrated Care in a Competitive Environment. Teoksessa Amelung Volker, Stein
Viktoria, Goodwin Nicholas, Balicer Ran, Nolte Ellen & Suter Esther (toim.) Hand-
book Intecrated Care. Springer International Publishing AG, Cham, 133-147.
Andersson Maria, Eklund Mona, Sandlund Mikael & Markström Urban 2015. Free-
dom of choice or cost efficiency? The implementation of a free-choice market system
in community mental heath services in Sweden. Nordic Social Work Research 5(3),
227-243.
Barney Jay 1991. Firm Resources and Sustained Competivite Advantage. Journal of
Management 17(1), 99-120.
Chydenius Miisa, Saarinen Arttu & Tynkkynen Liina-Kaisa 2016. Terveydenhuollon
valinnanvapaus eduskuntapuolueiden ohjelmissa. Sosiaalilääketieteellinen Aikakaus-
lehti 53(4), 242-257.
Glendinning Caroline 2008. Increasing Choice and Control for Older and Disabled Pe-
ople: A Critical Review of New Developments in England. Social Policy & Administ-
ration 42(5), 451–469.
Goodwin Nicholas, Stein Viktoria & Amelung Volker 2017. What is integrated care?
Teoksessa Amelung Volker, Stein Viktoria, Goodwin Nicholas, Balicer Ran, Nolte El-
len & Suter Esther (toim.) Handbook Intecrated Care. Springer International Publi-
shing AG, Cham, 2-52.
Hallamaa Jaana, Launis Veikko, Lötjönen Salla & Sorvali Irma (toim.) 2006. Etiikka
ihmistieteille. Suomalaisen kirjallisuuden seura. Suomalaisen Kirjallisuuden Seura,
Helsinki.
Hannus Jouko, Lindroos Jan-Erik & Seppänen Tapani 1999. Strateginen Uudistumi-
nen: Osaamisen ajan toimintaympäristössä. HM&V Research Oy, Helsinki.
Hallituksen erityisluonnos. Hallituksen esitysluonnos laiksi asiakkaan valinnanvapau-
desta sosiaali- ja terveydenhuollossa, yleisperustelut, 3.11.2017.
Hallituksen reformi 2017. Integraatio valinnanvapauslain mukaisissa sosiaali- ja ter-
veyspalveluissa. Sote- ja maakuntauudistus 19.10.2017.
Heyeres Marion, McCalman Janya, Tsey Kolma & Kinchin Irina 2016. The Comple-
xity of Health Service Integration: A Review of Reviews. Front Public Health 2016
(4), 223.
65
Hirsjärvi Sirkka & Hurme Helena 2010. Tutkimushaastattelu: Teemahaastattelun teo-
ria ja käytäntö. Gaudeamus, Tallinna.
Hujala Anneli & Lammintakanen Johanna 2018. Paljon sote-palveluja tarvitsevat ih-
miset keskiöön. KAKS – Kunnallisalan kehittämissäätiö. Kunnallisalan kehittämissää-
tiön julkaisu 12, 2018.
Huotari Päivi 2009. Strateginen osaamisen johtaminen kuntien sosiaali- ja terveystoi-
messa: Neljän kunnan sosiaali- ja terveystoimen esimiesten käsityksiä strategisesta
osaamisen johtamisesta. Väitöskirja. Tampereen yliopisto, johtamistieteiden laitos,
Tampere.
Jonsson Pia Maria, Nykänen Eeva, Pohjola Pasi, Junnila Maijaliisa, Hietapakka Laura,
Liukko Eeva, Parhiala Kimmo, Nuorteva Leena & Whellams Anne 2016. Valinnan so-
siaali- ja terveyspalveluissa; Kuvauksia eräistä euroopan maista. Reformit-yksikkö,
Työpaperi 6/2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.
Jäntti Satu 2008. Kansalainen terveyspalveluja valitsemassa: Kolmivaiheinen valinta-
malli julkisissa ja yksityisissä lääkäripalveluissa. Väitöskirja. Kuopion yliopiston jul-
kaisuja E. yhteiskuntatieteet 154, Kuopio.
Kamensky Mika 2006. Strateginen johtaminen. Talentum Media Oy, Helsinki.
Kaplan Robert S. & Norton David P. 2002. Strategialähtöinen organisaatio: Tehok-
kaan strategiaprosessin toteutus. Talentum Media Oy, Helsinki.
Kivelä Satu 2018. Active citizenship, public sector and the markets: Freedom of
choice as a state project in health care. Geoforum 91, 160-169.
Kokko Simo 2009. Integrated primary health care: Finnish solutions and experiences.
International Journal of Integrated care 9(2), e-artikkeli.
Koskiaho Briitta 2008. Hyvinvointipalvelujen tavaratalossa; Palvelutalous ja sosiaali-
politiikka Englannissa, Ruotsissa ja Suomessa. Vastapaino, Tampere.
Kuusinen-James Kirsi 2012. Tuoko palveluseteli valinnanvapautta. KAKS- Kunnallis-
alan kehittämissäätiö. Pole-Kuntatieto Oy, Sastamala.
Kuusinen-James Kirsi 2016. Setelipeliä: Tutkimus palveluseteliä säännöllisessä koti-
hoidossa käyttävien iäkkäiden henkilöiden valinnanvapaudesta. Väitöskirja. Helsingin
yliopisto, Sosiaalitieteiden laitos. Valtiotieteellisen tiedekunnan julkaisuja 2016:32.
Laitinen Ilpo, Harisalo Risto & Stenvall Jari 2013. Palvelutiede julkisten palveluiden
uudistajana; Kansainvälinen vertailu. Suomen yliopisto Oy – Juvenes Print, Tampere.
Lehto Juhani, Sinervo Timo & Tynkkynen Liina-Kaisa 2016. Valinnanvapaus ja integ-
raatio – Terveydenhuollon politiikkaideoiden muuttuvat merkitykset. Kunnallistieteel-
linen aikakauskirja 1/2016, 53-69.
66
Lehtonen Lasse, Hiilamo Heikki, Erhola Marina, Arajärvi Pentti, Huttunen Jussi, Ka-
nanoja Aulikki, Kekomäki Martti, Pohjola Anneli, Tainio Hanna, Lilrank Paul, Saxell
Tanja, Silander Katariina & Vartiainen Pirkko 2018. Valinnanvapaus SOTE-uudistuk-
sessa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti (55),78-87.
Maakunta- ja sote-uudistus. Mikä on sote-uudistus? Saatavissa: https://alueuudis-
tus.fi/mika-on-sote-uudistus (Luettu 22.9.2018)
Metsämuuronen Jari 2006. Laadullisen tutkimuksen käsikirja. Gummerus Kirjapaino
Oy, Jyväskylä.
Nuutinen Matti 2017. Sote-uudistus haastaa hoitoketjut. Duodecim (133), 1283-1290.
Näätänen Ari-Matti, Londén Pia, Kiukas Vertti, Perälahti Anne & Karas Jenna 2018.
Sosiaalibarometri 2018. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry. Grano Oy, Kuopio.
Rannisto Pasi-Heikki & Tienhaara Piia (toim.) 2016. Sote-palvelut markkinoilla. Ta-
voitteita, toiveita ja ristiriitoja. Tekes. University Press, Tampere.
Rintala Taina, Elovainio Marko & Heikkilä Matti 1997. Osien summa – Tutkimus so-
siaali- ja terveydenhuollon yhdistämisen taustoista ja vaikutuksista. Stakes, Sosiaali- ja
terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Tutkimuksia 75. Gummerus Kirjapaino Oy,
Jyväskylä.
Saxell Tanja 2014. Terveydenhoitopalvelujen kilpailu voi johtaa kilpavarusteluun.
Valtion taloudellinen tutkimuskeskus, VATT. Saatavissa:
http://vatt.fi/documents/2956369/3012241/vatt_policybrief_42014.pdf (luettu/otettu
4.4.2018)
Sinervo Timo & Tynkkynen Liina-Kaisa 2017. Valinnanvapaus ja soteuudistus – Mitä
aikaisemmasta tutkimuksesta voidaan oppia? Talous & Yhteiskunta 45 (1), 56-62.
Sinkkonen Sirkka, Taskinen Helena & Rissanen Sari 2017. Sosiaali- ja terveyspalve-
luiden integrointi ja johtaminen. Teoksessa Rissanen Sari & Lammintakanen Johanna
(toim.). Sosiaali- ja terveysjohtaminen. 3. uudistettu painos. Sanoma Pro Oy, Helsinki,
105-126.
Steffansson Marina, Pulliainen Marjo, Kettunen Aija, Linnosmaa Ismo & Halonen
Miikka 2016. The association between freedom of choice and effectiveness of home care
services. International Journal of Integrated Care 16 (1). Saatavissa:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5015554/ (Luettu 13.1.2019)
SWOT-analyysi. Opetushallitus, säädökset ja ohjeet. Saatavissa: http://www.oph.fi/saa-
dokset_ja_ohjeet/laadunhallinnan_tuki/wbl-toi/menetelmia_ja_tyovalineita/swot-ana-
lyysi (Luettu/otettu 7.3.2018)
Taskinen Helena 2005. Oikeudenmukaisuus ja kulttuurien kohtaaminen sosiaali- ja ter-
veysalojen organisaatioiden yhdistämisessä. Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja
E 126, Kuopio.
67
‘
Tepponen Merja 2009. Kotihoidon integrointi ja laatu. Väitöskirja. Kuopion yliopiston
julkaisuja E 171, Kuopio.
Tuomi Jouni & Sarajärvi Anneli 2002. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Kus-
tannusosakeyhtiö Tammi, Helsinki.
Tuomi Jouni & Sarajärvi Anneli 2018. Laadullinen tutkimus ja sisältöanalyysi. Kustan-
nusosakeyhtiö Tammi, Helsinki.
TENK. Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012. Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen louk-
kausepäilyjen käsitteleminen Suomessa. Saatavissa:
http://www.tenk.fi/sites/tenk.fi/files/HTK_ohje_2012.pdf (Luettu/otettu 30.9.2018)
Tynkkynen Liina-Kaisa, Chydenius Miisa, Saloranta Anna & Keskimäki Ilmo 2016.
Expanding choice of primary care of Finland: much debate but little change so far.
Health Policy 120 (3), 227-234.
Van Loo Hanna 2010. More freedom of choice but less preference satisfaction in para-
metric situations. Rationality and Society 22(2), 237-252.
Varjonen Sirkku 2013. Ulkopuolinen vai osallistuja? Identiteetit, ryhmäsuhteet ja integ-
raatio maahanmuuttajien elämäntarinoissa. Väitöskirja. Sosiaalitieteiden laitoksen jul-
kaisuja 2013:13, Helsinki.
Vartiainen Pirkko, Niiranen Vuokko, Seppänen-Järvelä, Riitta & Sinkkonen, Merja
2010. Johtaminen sosiaalialalla. Gaudeamus University Press 2010, Helsinki.
Vuorinen Tero 2013. Strategiakirja; 20 työkalua. Talentum, Helsinki.
68
Liite 1
HAASTATTELURUNKO
Valinnanvapaus sote-johtajien näkökulmasta
Haastattelija Noora Laurikainen
Esitiedot:
1.Ammattinimike organisaatiossa?
2. Kuinka kuvailisit työnkuvaasi organisaatiossa?
3. Kuinka monta vuotta olet työskennellyt nykyisessä organisaatiossa?
4. Entä nykyisessä tehtävässä?
Organisaatio:
5. Onko tuleva sote- uudistus (valinnanvapaus ja integraatio) herättänyt paljon keskustelua/val-
mistautumista organisaatiossasi?
6. Onko organisaatiossanne toteutettu integraatiota viime vuosina?
7. Miten valinnanvapaus ja integraatio näkyvät organisaation strategiassa tällä hetkellä?
8. Koetko valinnanvapauden tuovan kilpailua asiakkaista/potilaista?
Nelikenttäanalyysi (Sisäiset vahvuudet ja heikkoudet, ulkoiset mahdollisuudet ja uhat):
9. Millaisia vahvuuksia organisaatiossanne on suhteessa valinnanvapauteen?
10. Millaisia heikkouksia organisaatiossanne on suhteessa valinnanvapauteen?
11. Millaisia mahdollisuuksia valinnanvapaus mielestäsi tarjoaa organisaationne toiminnalle?
12. Millaisia uhkia valinnanvapaus mielestäsi aiheuttaa organisaationne toiminnalle?
Kokemukset:
13. Koetko pystyväsi omalla toiminnallasi vaikuttamaan organisaationne toimintaan ja kehityk-
seen? Millä tavalla?
14. Kuinka koet itse pystyväsi vaikuttamaan toiminnallasi kilpailuun potilaista?
15. Kuinka arvelet valinnanvapauden ja palveluiden integraation yhteensovittamisen onnistu-
van?
Recommended