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SORPRESAS TE DA LA GLUCEMIA…

Roberto Sierra Poyatos Residente Endocrinología y Nutrición

Junio 2014

Antecedentes personales

• Mujer de 83 años. Natural de Madrid.• DM tipo 2 desde 2006• DL• Síndrome depresivo• Quiste simple hepático (6 cm) en seguimiento por Digestivo.

Última revisión en 2011.• IQx:

• Fx 1/3 proximal húmero derecho en 2012• Fx maleolo peroneo en 2008• Epitelioma basocelular extirpado en 2006

Antecedentes familiares

• Madre y 3 primos maternos: Hepatocarcinoma• Hermana: VHC• No antecedentes de DM ni enfermedad tiroidea

autoinmune

Tratamiento habitual

Simvastatina 40 mg: 0 – 1 – 0 Omeprazol 20 mg: 1 – 0 – 0 Escitalopram 20 mg: 0 – 0 – 1 Bromazepam 3 mg: 0 – 0 – 1 Ibuprofeno 600 mg: 1 – 1 – 1 Paracetamol 650 mg: 1 – 1 – 1 Metformina 850 mg: 1 – 0 – 0 (2006-2012)

Motivo de consulta

• Acude a consultas de endocrinología en feb´14 remitido por MAP para estudio de hipoglucemias de repetición.

• Episodios de desorientación y pérdida de conciencia desde dic´13:

• Tras periodos de ayuno de 6-8h• Glucemias capilares de hasta 20 mg/dl• Ingestión de alimento cada 2-3h.

• Pérdida de aproximadamente 7 kg de peso en el último año

Enfermedad actual

Exploración física

• Peso 52 kg. Talla 1.47 m. IMC 24.06 kg/m2. SpO2: 95%.• TA 130/70. FC 80 lpm. Tª36ºC.• Cyc: tiroides de tamaño y consistencia normal. PVY normal. No

adenopatías periféricas.• AC: rítmica sin soplos• AP: ruidos respiratorios abolidos en los 2/3 inferiores de hemitórax

derecho, presentes y normales en el resto. • Abdomen: blando y depresible, no doloroso, hepatomegalia de dos

traveses de dedo, no signos de irritación peritoneal. RHA+.• EEII: No edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos conservados y

simétricos.

18/05/12

19/09/12

11/02/13 06/08/13 16/08/13 22/12/13

Glu (mg/dl) 113 109 85 54 58 68

HbA1c (%) 6.7 6.4 5.9 6.0 - -

Tratamiento

Met 1-0-0 Met 1-0-0 Met 1-0-0 - - -

URGENCIAS

Juicio clínico

• Hipoglucemias de repetición en paciente DM tipo 2 sin tto

INGRESO PARA ESTUDIO

Analítica ingreso

• Hemograma normal.• Bioquímica: glucosa 67 mg/dl, creatinina 0.4 mg/dl, Na 142

mmol/l, K 4.0 mmol/l. Perfil hepático normal.• Perfil lipídico: col total 151 mg/dl, LDL 87 mg/dl, HDL 72

mg/dl, TG 46 mg/dl• HbA1c 5.30%• Perfil tiroideo: TSH 2.23 mcg UI/ml, T4 1.32 ng/dl• Cortisol basal 16.32 mcg/dl• Cromogranina A 59.80 ng/ml

FALTA ALGO?

Analítica en hipoglucemia

Glucosa 37 mg/dl Peptido C 0.09 ng/ml Insulina < 0.50 mcg UI/ml Ac antiinsulina <5 U/ml

HIPOGLUCEMIA SIN CRITERIOS DE HIPERINSULINISMO

Rx tórax AP

Feb´14 Sep´11

Ecografía abdominal

Ecografía abdominal• Hígado de bordes lisos. En el segmento lateral del lóbulo izquierdo se visualiza

un quiste lobulado, de unos 7 cm de diámetro máximo. Se observa otro pequeño quiste subcentimétrico. No dilatación de la vía biliar.

• Vesícula distendida sin cálculos.• Porción visible del páncreas, riñones (quistes parapiélicos bilaterales) y bazo sin

alteraciones.• No se visualiza líquido peritoneal libre.• Aorta abdominal de calibre normal.• Se observa pequeño derrame pleural derecho y masa pulmonar derecha, de

más de 16 cm, que comprime e invierte el diafragma. Se realiza TAC.• Conclusión: Masa pulmonar derecha y pequeño derrame pleural. Quistes

hepáticos.

TAC de tórax

TAC de tórax

• Masa de localización posterobasal derecha y periférica de 10 x 10 x 20 cm (APxTxCC).

• Morfología de lesión pleural: Ovoidea de bordes bien definidos, con mínima afectación del parénquima pulmonar circundante (halo de vidrio deslustrado), mostrando ángulos obtusos con respecto al parénquima pulmonar, desplaza estructuras bronquiales sin invadirlas, con conservación de la grasa extrapleural.

• Derrame pleural: Derrame pleural derecho de 15mm de espesor máximo.

TAC tórax-Diagnóstico

Tumor pleural que plantea como posibilidades diagnósticas las de tumor fibroso solitario de la pleura vs mesotelioma.

Preoperatorio

Tratamiento corrector de la hipoglucemia: Aumento frecuencia e ingesta de calorías Perfusión suero glucosado iv Corticoterapia

Tratamiento dirigido al tumor subyacente

Cx torácica

Toracotomía posterolateral derecha. Se reseca íntegramente masa sólida pleural única de unos 2kg de peso y 30-35 cm de diámetro. Se remite muestra para anatomía patológica.

Anatomía patológica-Macro

Anatomía patológica-Macro

Anatomía patológica-Macro

Se recibe tumoración sólida de superficie y contenido de aspecto cerebriforme blanquecino con áreas congestivas difusas y alguna zona calcificada.

Peso: 1 850 g. 22.6 x 14.5 x 9.7 cm de diámetros.

Anatomía patológica-Micro

Anatomía patológica-Micro

Inmunohistoquímica

CD34 BCL2

CD99 IGF1R

Inmunohistoquímica

Anatomía patológica-Micro

Proliferación bien delimitada, no encapsulada con elementos fusiformes, con áreas focales muy celulares que alternan con otras paucicelulares con abundante colágeno.

Edema y focos de necrosis isquémica con moderada atipia citológica y actividad mitótica de 4 mit/10 CGA.

Anatomía patológica-Diagnóstico

Tumor fibroso solitario pleural maligno con bordes libres y sin infiltración del segmento 10 pulmonar.

Rx tórax AP

Feb´14 Postcx

TAC tórax postcx 2 meses despues…

TAC tórax postcx 2 meses despues…

• Cambios postquirúrgicos de resección de masa pleural derecha con suturas quirúrgicas paramediastínicas inferiores derechas, con manguito de partes blandas adyacentes en probable relación con cambios inflamatorios postquirúrgicos, a controlar evolutivamente.

• Derrame pleural: Derrame pleural derecho de 15mm de espesor máximo, probablemente postquirúrgico

• Conclusiones: • Cambios postquirúrgicos en hemitórax derecho.• Sin signos radiológicos de progresión /recidiva de su enfermedad.

TAC tórax postcx 2 meses despues…

Endocrinología

• Peso 49.5 kg (inicial 52 kg). Talla 1.47 m. IMC 22.9 kg/m2.• TA 130/70. FC 80 lpm. Tª36ºC. • Tumor fibroso pleural solitario maligno resecado• Controles glucémicos en rango de DM:

• Tratamiento con ADOS.• Linagliptina/metformina 2.5/850 mg 1-0-1

• Sigue controles con endocrinología y cirugía.• Oncología RT:

• Se desestima tto RT en el postoperatorio

HIPOGLUCEMIA NO RELACIONADA CON TUMORES DE ISLOTES PANCREÁTICOS (NICTH)

Epidemiología

• Descrito en 1929 en un paciente con hepatocarcinoma (Nadler & Wolfer 1929).

• 290 casos publicados en la literatura científica• 130 casos reportados o pequeñas series• Grandes series:

• Tsuro et al.: 20 casos japoneses• Fukuda et al.: 78 pacientes• Hizuka et al.: 48 casos• Miraki-Moud et al.: 16 casos

• 46% mujeres. • Edad 2-87 años (media: 56.4 años).

Fisiopatología

• Pro-big-IGF-II• IGF-II vs big

IGF-II• IGFBP-3• PAL

Fisiopatología

Clínica

• 78 pacientes con NICTH:• Hombre/mujer 1.3:1• Edad 62+-1.8 años (rango 9-86 años)• Carcinoma hepatocelular y gástrico fueron las causas más comunes• Diametro tumoral >10 cm en el 70% pacientes• Niveles de insulina inmunoreactiva basal (IRI) < 3UI/dl en 79% pacientes• 48% hipoglucemia como primera manifestación del tumor.• 53% hipopotasemia

Clínica

Clínica

• Los síntomas neuroglucopénicos son más comunes que los síntomas autonómicos:

• Hipoglucemias de repetición• Progresión insidiosa

Clínica

Clínica

Clínica

Diagnóstico

Diagnóstico

Analítica ingreso

• Hemograma normal.• Bioquímica: glucosa 67 mg/dl, creatinina 0.4 mg/dl, Na 142

mmol/l, K 4.0 mmol/l. Perfil hepático normal.• Perfil lipídico: col total 151 mg/dl, LDL 87 mg/dl, HDL 72

mg/dl, TG 46 mg/dl• HbA1c 5.30%• Perfil tiroideo: TSH 2.23 mcg UI/ml, T4 1.32 ng/dl• Cortisol basal 16.32 mcg/dl• Cromogranina A 59.80 ng/ml

FALTA ALGO?

Analítica

IGF-II: 510 ng/ml (350 - 1000 ng/ml).

IGF-I: < 25 ng/ml (54.60 – 204.4 ng/ml).

IGF-II/IGF-I: 20.4

IGFBP-3: 1.43 µg/ml (3.0 - 7.8 µg/ml).

Tratamiento

TUMOR FIBROSO PLEURAL MALIGNO

Introducción

Descrito en 1870 por Wagner, es un tumor mesenquimal raro < del 5 % de los tumores pleurales primarios. Pueden existir fuera de la pleura.

Tipicamente entre los 55 y los 65 años. 1:1 hombres:mujeres.

Benigno en la mayoría de los casos aunque puede recurrir y metastatizar.

Clínica

• Usualmente se presentan con síntomas respiratorios (tos, disnea, dolor torácico), aunque 1/3 son diagnosticados incidentalmente.

• Se asocian con síndromes paraneoplásicos: S. Doege – Potter (hipoglucemia hipoinsulinémica refractaria) y S. Pierre Marie – Bamberger (osteoartropatía hipertrófica pulmonar).

Diagnóstico

• Se diagnostican mediante resección completa y evaluación por AP. No rinden las punciones transparietales.

• Los que son malignos suelen tener estas características histológicas:

– > 4 mitosis/10 CGA.– Presencia de necrosis.

– Hipercelularidad.– Atipias nucleares.

Tratamiento

El tratamiento es la resección total. Incluso en los malignos el pronóstico es bueno si queda R0.

Si hay recidiva local y no es candidato a re-resección se puede dar radioterapia local.

Quimioterapia proporciona beneficios muy limitados (Se ha usado ifosfamida y antraciclinas).

CONCLUSIONES

• Síndrome paraneoplásico raro pero grave asociado a mal px• Amplia variedad de tumores benignos y malignos, st mesenquimal• Producción big IGF-II• Diagnóstico bioquímico: > IGF-II/IGF-I• Resección quirúrgica precoz y completa es curativa

• Aumento frecuencia y volumen de calorías• Suero glucosado iv• Glucocorticoides, infusión de glucagón, GH recombinante• Embolización tumoral, RT, QT• OCTREOTIDE Y DIAZÓXIDO NO JUEGAN PAPEL ACTIVO

Conclusiones