Some NDC Claims to Be Reprocessed for Procedure … Some NDC...Some NDC Claims to Be Reprocessed for...

Some NDC Claims to Be Reprocessed for Procedure Codes A9152, A9153, and J9265 Information posted September 28, 2012

TMHP has identified an issue that impacts claims that were submitted with procedure codes A9152, A9153, or J9265 in combination with specific National Drug Code (NDC) numbers (values). These claims may have been denied in error by Texas Medicaid.

When affected claims that were submitted from August 1, 2011, through August 8, 2012, are reprocessed, providers may receive additional payment, which will be reflected on Remittance and Status (R&S) Reports.

The tables that begin on the following page show the addition NDCs that have been made valid for the affected Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) procedure codes:

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code J9265

The Texas Supplemental NDC File has been updated to include the addition NDCs and is available on this website on the National Drug Code (NDC) web page, in the Topics section.

Table 1: Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier 00536-3790-01 UA

00536-4678-01 U8

00904-0272-60 UB

00904-2085-60 U1

00904-5824-60 UA

10432-0293-01 U8

43199-0015-60 UA

54838-0005-30 UB

61703-0419-77 UB

00024-0391-02 UA

00024-0392-02 UA

00087-0405-01

00087-0866-44 UA

00091-4150-60 UA

00259-0107-84 U2

00259-0108-28 U2

00394-0130-12 U2

00394-0131-42 U2

00536-3790-01 UA

00536-5440-01 UB

00536-4678-01 U8

00536-4680-01 U8

00536-4680-10 U8

00536-4799-01 UB

00536-6659-01 U2

00536-4793-01 UB

00904-2085-60 U1

00904-3346-60 UB

00904-0544-80 U8

00904-2752-60 UB

00904-0270-60 UB

00904-0277-46 UB

00904-0277-60 UB

00904-0272-60 UB

00904-0544-60 U8

00904-5433-60 U2

00904-5986-60 UA

00904-5823-60 UA

00904-5824-60 UA

00904-6157-60 UA

00955-0250-50 UA

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier

00904-4177-60 U8

00904-4193-60 UB

00904-4260-60 U1

10877-0559-71 UB

10939-0214-11 UB

10939-0214-44 UA

10939-0215-11 UB

10939-0216-11 UB

11694-0126-11 UB

11694-0126-13 UB

11694-0937-01 UB

11694-0937-03 UB

10135-0128-01 U1

10135-0128-10 U1

10135-0131-01 U8

10135-0168-13 U8

10135-0131-10 U8

10135-0132-01 U8

10135-0132-10 U8

10135-0132-30 U8

10135-0132-90 U8

10135-0214-01 U1

10135-0217-01 UB

10135-0217-30 UB

10135-0218-01 UB

10135-0219-01 UB

10135-0220-01 UB

10135-0220-10 UB

10135-0220-30 UB

10135-0220-60 UB

10135-0220-03 UB

10432-0183-02 UB

10432-0183-03 UB

10432-0237-01 UA

10432-0237-03 UA

10432-0293-01 U2

10481-1043-01 U1

10481-1043-02 U1

10432-0110-01 UB

10432-0170-02 UA

10432-0183-01 UB

10542-0090-90 UA

10135-0322-01 U8

10939-0167-22 UB

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier

10939-0201-11 U8

10939-0258-11 UB

10939-0186-22 U1

10939-0217-11 UB

10939-0218-11 UB

10939-0402-11 U1

10939-0410-11 UB

10939-0411-11 UB

10939-0504-33 UB

10939-0506-22 UB

10939-0507-22 UB

10939-0516-33 U8

10939-0521-33 UB

10939-0522-33 UB

10939-0523-33 UB

10939-0524-33 UB

10939-0495-22 UB

10939-0496-22 UB

10939-0509-33 UB

10939-0519-33 UB

11845-0150-12 UA

11845-0150-15 UA

11845-0150-71 UA

11845-0153-39 UA

11845-0156-15 U2

11845-0156-51 UA

11845-0565-01 U8

11845-0566-01 U8

11845-0731-05 U8

11822-0336-70 U8

11822-1101-00 UB

11822-8806-40 UB

11822-8806-50 UB

11822-8806-70 UB

11822-8800-00 U1

11845-0073-65 U2

11845-0118-31 UA

11845-0147-72 UA

11845-0147-75 UA

11845-0154-69 UA

11845-0593-01 U1

11845-0590-30 UB

11845-0592-01 U1

11822-2840-70 UB

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier

11822-2840-80 UB

11822-8805-90 UB

11822-8806-10 UB

11917-0074-63 UB

11917-0075-06 UA

11917-0075-14 UB

11917-0092-47 UA

11917-0092-48 UA

11917-0099-05 UA

11917-0107-06 UA

11917-0039-45 U1

11917-0026-90 UB

11917-0046-34 UB

11917-0046-44 UB

11917-0058-31 UA

11917-0101-65 UA

11917-0086-08 UA

17204-0937-40 UB

24385-0281-78 U1

24385-0314-78 UB

24385-0318-78 UB

24385-0319-71 UB

24385-0321-78 UB

24385-0655-78 UA

31604-0011-55 UB

31604-0011-60 UB

31604-0012-24 UB

31604-0012-81 U8

31604-0013-06 U1

31604-0025-85 UA

31604-0011-62 UB

31604-0011-70 UB

31604-0017-87 UB

31604-0018-70 UA

31604-0018-82 UB

24385-0996-78 UB

35356-0516-30 UA

37864-0905-01 U8

37205-0942-98 UA

37864-0904-01 U8

37205-0156-71 UB

37205-0074-78 UB

37205-0075-78 UB

37205-0076-78 UB

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier

37205-0084-78 U8

37205-0090-87 UB

37205-0311-78 UA

40985-0270-62 UA

40985-0271-16 U2

40985-0272-88 UA

40985-0271-11 UA

40986-0025-63 UA

40986-0025-62 UA

40986-0017-64 U8

40986-0017-99 UA

40986-0020-44 U2

40986-0017-58 U1

40986-0020-57 UB

40986-0024-44 UA

40986-0024-45 UA

40986-0024-46 UA

41163-0231-17 UB

41163-0235-67 UB

41163-0238-70 UB

41163-0266-13 UB

41163-0266-14 UB

41163-0266-15 UB

41163-0460-06 UA

40985-0271-39 UA

39328-0357-60 UA

41415-0000-77 U1

43292-0321-25 UB

43292-0321-26 UB

43292-0412-32 UB

43292-0555-86 UB

43292-0558-81 UA

43353-0608-53 UA

43353-0608-60 UA

43353-0608-80 UA

43199-0015-60 UA

49348-0258-10 UB

49348-0088-10 U8

49348-0410-10 UB

48107-0049-08 U2

48107-0049-35 UA

49348-0098-10 UB

49348-0099-10 UB

49348-0100-10 UB

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier

49348-0328-23 UB

49348-0318-10 UB

48107-0049-96 UB

49348-0874-10 UA

49614-0569-78 UB

49614-0578-78 UA

50428-2341-04 UB

50428-1992-16 U1

50428-2432-04 UB

50428-2129-28 U8

50428-2405-15 UB

50428-2420-40 UB

50428-2772-89 UA

50428-3459-42 UB

50428-3467-54 UA

50111-0990-01 UA

50428-0151-44 UA

50428-4599-61 U2

50428-6897-58 UA

50428-6959-12 UA

50428-7107-87 UA

50428-7179-11 UA

50428-7193-42 UA

51645-0904-01 U8

51645-0905-01 U8

51991-0604-01 UA

52959-0528-25 UA

54629-0105-05 UB

54629-0110-01 U1

54629-0100-01 UB

54629-0772-41 UA

53191-0362-01 UA

53191-0362-12 UA

54838-0005-30 UB

54629-0057-01 U8

54629-0011-62 UA

54629-0015-35 UB

54629-0015-40 UB

54629-0050-24 UA

54629-0057-10 U8

54629-0001-01 UB

54629-0200-01 UB

54629-0400-01 UB

54629-0405-01 UB

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier

54629-0406-01 UB

54629-0410-02 UB

54629-0411-20 UA

54629-0570-01 U8

54629-3985-01 U2

54569-2880-00 U8

54569-3176-01 UA

54569-4856-00 UB

54868-3288-00 UB

54868-3949-00 U8

54868-2489-00 U8

54868-3456-01 U1

55146-0010-07 UA

55146-0010-12 UA

54868-5910-00 UA

54868-5799-00 UA

54868-5799-01 UA

54868-5799-03 UA

54868-5799-02 UA

58487-0031-22 UA

58487-0008-11 U8

58487-0008-21 U8

58487-0170-02 UA

58487-0293-01 U2

58487-0023-71 UA

58487-0023-73 UA

58487-0036-91 UA

61703-0419-77 UB

61703-0419-78 UB

62107-0059-01 U8

62107-0060-01 U8

62107-0064-01 UB

66594-0999-05 UA

64980-0157-01 UA

68016-0017-58 U1

68016-0017-64 U8

68016-0020-44 U2

68016-0020-57 UB

68016-0024-44 UA

68016-0024-45 UA

68016-0024-46 UA

68016-0017-99 UA

79854-0200-10 U8

79854-0200-15 U8

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier

79854-0900-10 UB

79854-0900-20 UB

79854-0900-25 UB

79854-0900-40 UB

79854-0900-45 UB

79854-0900-50 UB

79854-0900-51 UB

84984-0000-01 UA

87701-0402-59 UA

96121-0002-61 UA

96121-0002-62 UA

87701-0636-37 UB

87701-0644-56 U1

50428-7119-89 U2

79854-0007-01 U8

87701-0863-86 UB

87701-0876-65 UB

43353-0634-03 UA

87701-0815-92 UB

43353-0634-04 UA

43353-0634-12 UA

87701-0963-28 UB

58487-0017-02 UA

96295-0111-35 UA

79854-0041-12 UA

79854-0050-24 UA

79854-0077-24 UA

79854-0100-05 U1

79854-0011-62 UA

79854-0015-35 UB

79854-0039-85 U2

91899-0578-78 UA

96295-0118-32 UA

96295-0118-33 UA

11845-0147-70 UA

11845-0153-31 UA

00904-5824-61 UA

11822-4896-70 UA

37205-0246-78 UA

37205-0247-98 UA

37205-0248-97 UA

37205-0248-98 UA

37205-0426-78 UA

96295-0119-18 U2

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier

40985-0272-92 UA

00536-3334-01 UA

68084-0463-01 UA

68084-0463-11 UA

96295-0118-50 UA

37205-0544-72 U2

54868-5799-04 UA

96295-0118-31 UA

41415-0023-77 UB

31604-0026-78 UA

43063-0290-12 UA

11917-0115-40 UA

63629-3748-01 UA

31604-0425-46 U2

63629-3748-02 UA

11822-4899-90 UA

11822-4899-50 U2

11917-0099-00 U2

96295-0118-51 UA

54629-0772-32 UA

54629-7941-01 UA

11917-0118-10 UA

11917-0118-11 UA

60801-0000-06 UA

60801-0000-07 UA

11845-0162-38 UA

43072-0004-94 UB

11917-0118-20 UA

11917-0118-22 UA

11917-0118-23 UA

43072-0004-95 UB

43072-0005-01 UB

87701-0407-34 U2

43072-0007-47 UA

21695-0925-04 UA

54868-6235-00 UA

54868-6236-00 UA

54868-5799-05 UA

21695-0932-90 UA

27434-0034-11 UA

79854-0077-23 UA

79854-0079-41 UA

50428-7977-52 UA

43353-0702-03 UA

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier

40985-0226-61 UA

43353-0624-60 UA

58487-0029-31 U2

87701-0407-52 UA

42254-0007-30 UA

96295-0120-97 UA

58487-0018-32 UB

58487-0018-33 UB

50428-4863-69 UB

67112-0901-00 UA

11845-0163-25 U2

00179-8404-18 UA

00179-8445-02 UA

11822-3342-20 UA

13349-0010-45 UA

11822-4900-00 UA

00179-8447-02 UB

11822-4396-10 UB

43072-0005-11 U8

52569-0134-00 UA

52569-0134-01 UA

50383-0917-50 UA

11917-0127-03 UA

13349-0010-22 UA

13349-0010-23 UA

31604-0026-68 UA

31604-0026-71 UA

31604-0026-73 UA

31604-0026-75 UA

31604-0026-83 UA

52569-0134-52 UA

87701-0407-25 U1

52569-0134-58 UA

58487-0017-03 UA

58487-0018-31 UB

76439-0234-60 UA

54838-0006-50 UA

87701-0407-29 U8

87701-0407-56 UB

11917-0116-02 UA

35356-0563-00 UA

87701-0407-48 UA

87701-0407-49 UA

87701-0407-50 UA

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier

87701-0407-51 UA

11917-0107-15 U2

11917-0126-97 UA

54458-0323-34 UA

54458-0323-44 UA

54458-0323-45 UA

54458-0323-55 UA

21695-0266-30 UA

21695-0932-30 UA

57896-0874-01 UA

43072-0005-12 UA

43353-0634-13 UA

60429-0245-01 UA

60429-0245-12 UA

60429-0245-13 UA

43072-0007-42 UA

11822-5112-20 UA

54569-3176-02 UA

40985-0211-51 U8

00904-6273-50 UA

00904-5824-89 UA

00904-5824-93 UA

11822-5112-10 UA

52569-0134-45 UB

58487-0037-02 UA

11822-5487-90 UB

00440-8653-30 UB

00440-8653-60 UB

00440-8653-90 UB

00440-8551-30 U8

00440-8551-90 U8

00440-8551-10 U8

00536-8533-96 UB

11845-0142-21 UB

11822-8806-60 UB

11917-0075-12 UB

30768-0134-30 U2

30768-0607-30 U2

31604-0025-16 UA

30768-0032-68 UB

31604-0011-91 UB

30768-0156-05 UA

31604-0017-16 UB

31604-0025-72 UA

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier

31604-0016-88 UA

50428-2358-61 UB

50428-3281-49 UB

50428-4511-02 UA

50428-0123-61 UA

54868-3740-00 U1

54868-2215-00 UB

54868-2215-01 UB

60258-0111-30 UB

67263-0566-50 UA

67263-0296-01 U1

74312-0017-60 UB

74312-0010-20 U1

74312-0134-30 U2

74312-0156-05 UA

74312-0176-21 UA

74312-0011-40 UA

00574-0194-01 UA

00574-0194-50 UA

31604-0025-11 UA

31604-0026-04 UA

30768-0039-85 U8

43353-0466-80 UA

Table 2: Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier 00087-0405-01 U2

00536-3790-01 UA

00536-4678-01 U8

00904-0272-60 UB

00904-2085-60 U1

00904-5824-60 UA

10432-0293-01 U8

43199-0015-60 UA

54838-0005-30 UB

58914-0011-06 U2

58914-0214-60 U2

61703-0419-77 UB

68212-0500-60 U2

68212-0600-90 U2

58914-0014-60 U2

00024-0391-02 UA

00024-0392-02 UA

00087-0405-01

00087-0866-44 UA

00091-4150-60 UA

00259-0107-84 U2

00259-0108-28 U2

00394-0130-12 U2

00394-0131-42 U2

00536-3546-01

00536-3546-10

00536-3790-01 UA

00536-3449-01

00536-5440-01 UB

00536-4678-01 U8

00536-4680-01 U8

00536-4680-10 U8

00536-4799-01 UB

00536-6659-01 U2

00536-4793-01 UB

00536-8530-80

00904-2085-60 U1

00904-3346-60 UB

00904-0544-80 U8

00904-2752-60 UB

00904-0270-60 UB

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

00904-0277-46 UB

00904-0277-60 UB

00904-0272-60 UB

00904-0531-60

00904-0536-60

00904-0536-70

00904-0531-80

00904-0544-60 U8

00904-5100-50

00904-5433-60 U2

00904-5986-60 UA

00904-5823-60 UA

00904-5824-60 UA

00904-6157-60 UA

00955-0250-50 UA

00904-4177-60 U8

00904-4193-60 UB

00904-4260-60 U1

10877-0559-71 UB

10939-0214-11 UB

10939-0214-44 UA

10939-0215-11 UB

10939-0216-11 UB

11694-0126-11 UB

11694-0126-13 UB

11694-0937-01 UB

11694-0937-03 UB

16500-0079-09

10135-0128-01 U1

10135-0128-10 U1

10135-0131-01 U8

10135-0168-13 U8

10135-0131-10 U8

10135-0132-01 U8

10135-0132-10 U8

10135-0132-30 U8

10135-0132-90 U8

10135-0214-01 U1

10135-0217-01 UB

10135-0217-30 UB

10135-0218-01 UB

10135-0219-01 UB

10135-0220-01 UB

10135-0220-10 UB

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

10135-0220-30 UB

10135-0220-60 UB

10135-0153-01

10135-0153-10

10135-0153-69

10135-0347-01

10135-0347-10

10135-0220-03 UB

10135-0347-69

10432-0071-01

10432-0183-02 UB

10432-0183-03 UB

10432-0237-01 UA

10432-0237-03 UA

10432-0293-01 U2

10481-1043-01 U1

10481-1043-02 U1

10432-0110-01 UB

10432-0170-02 UA

10432-0183-01 UB

10542-0090-90 UA

10135-0322-01 U8

10939-0167-22 UB

10939-0201-11 U8

10939-0258-11 UB

10939-0186-22 U1

10939-0264-33

10939-0217-11 UB

10939-0218-11 UB

10939-0220-01

10939-0220-11

10939-0223-11

10939-0224-11

10939-0397-33

10939-0402-11 U1

10939-0410-11 UB

10939-0411-11 UB

10939-0504-33 UB

10939-0506-22 UB

10939-0507-22 UB

10939-0396-33

10939-0516-33 U8

10939-0521-33 UB

10939-0522-33 UB

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

10939-0523-33 UB

10939-0524-33 UB

10939-0495-22 UB

10939-0496-22 UB

10939-0509-33 UB

10939-0519-33 UB

10939-0863-11

11845-0150-12 UA

11845-0150-15 UA

11845-0150-71 UA

11845-0153-39 UA

11845-0153-65

11845-0156-15 U2

11845-0156-51 UA

11845-0565-01 U8

11845-0566-01 U8

11845-0722-05

11845-0722-09

11845-0731-05 U8

11845-0919-05

11845-0919-16

11822-0336-70 U8

11822-1101-00 UB

11822-8806-40 UB

11822-8806-50 UB

11822-8806-70 UB

11822-8800-00 U1

11822-8810-40

11845-0000-01

11845-0000-10

11845-0073-65 U2

11845-0118-31 UA

11845-0147-72 UA

11845-0147-75 UA

11845-0154-69 UA

11845-0593-01 U1

11845-0590-30 UB

11845-0592-01 U1

11822-2840-70 UB

11822-2840-80 UB

11822-8805-90 UB

11822-8806-10 UB

11917-0074-50

11917-0074-63 UB

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

11917-0075-06 UA

11917-0075-14 UB

11917-0092-47 UA

11917-0092-48 UA

11917-0099-05 UA

11917-0107-06 UA

11917-0038-83

11917-0039-45 U1

11917-0026-90 UB

11917-0046-34 UB

11917-0046-44 UB

11917-0039-10

11917-0039-11

11917-0058-31 UA

11917-0101-65 UA

11917-0086-08 UA

17204-0937-40 UB

24385-0281-78 U1

24385-0084-72

24385-0148-78

37205-0390-78

24385-0314-78 UB

24385-0318-78 UB

24385-0319-71 UB

24385-0321-78 UB

37864-0000-46

24385-0655-78 UA

31604-0011-55 UB

31604-0011-60 UB

31604-0012-24 UB

31604-0012-81 U8

31604-0013-06 U1

31604-0025-85 UA

31604-0011-62 UB

31604-0011-70 UB

31604-0017-87 UB

31604-0018-70 UA

31604-0018-82 UB

24385-0996-78 UB

35356-0516-30 UA

37864-0905-01 U8

37205-0942-98 UA

37864-0904-01 U8

35515-0980-46

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

37205-0156-71 UB

37205-0074-78 UB

37205-0075-78 UB

37205-0076-78 UB

37205-0081-78

37205-0084-78 U8

37205-0090-87 UB

37205-0311-78 UA

40985-0270-62 UA

40985-0271-16 U2

40985-0272-88 UA

40985-0271-11 UA

40986-0025-63 UA

40986-0025-62 UA

40986-0017-64 U8

40986-0017-91

40986-0017-99 UA

40986-0020-44 U2

40986-0017-58 U1

40986-0020-53

40986-0020-57 UB

40986-0024-44 UA

40986-0024-45 UA

40986-0024-46 UA

41163-0230-32

41163-0231-17 UB

41163-0235-67 UB

41163-0238-70 UB

41163-0266-13 UB

41163-0266-14 UB

41163-0266-15 UB

41163-0460-06 UA

40985-0271-39 UA

39328-0357-60 UA

40986-0018-36

41415-0000-77 U1

43292-0321-25 UB

43292-0321-26 UB

43292-0412-32 UB

43292-0555-08

43292-0555-86 UB

43292-0558-81 UA

43353-0608-53 UA

43353-0608-60 UA

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

43353-0608-80 UA

43199-0015-60 UA

49348-0258-10 UB

49348-0088-10 U8

49348-0410-10 UB

48107-0049-08 U2

48107-0049-35 UA

49348-0098-10 UB

49348-0099-10 UB

49348-0102-19

49348-0100-10 UB

49348-0102-10

49348-0328-23 UB

49348-0318-10 UB

48107-0049-96 UB

49348-0874-10 UA

49614-0569-78 UB

49614-0578-78 UA

50428-2341-04 UB

50428-1992-16 U1

50428-2432-04 UB

50428-2522-70

50428-2129-28 U8

50428-2405-15 UB

50428-2420-40 UB

50428-2772-89 UA

50428-3459-42 UB

50428-3814-75

50428-3467-54 UA

50428-3467-60

50111-0990-01 UA

50428-0151-44 UA

50383-0632-50

50428-6625-44

50428-4599-61 U2

50428-6897-58 UA

50428-6959-12 UA

50428-7107-87 UA

50428-7179-11 UA

50428-7193-42 UA

51645-0904-01 U8

51645-0905-01 U8

51645-0741-01

51991-0604-01 UA

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

52959-0528-25 UA

54629-0105-05 UB

54629-0110-01 U1

54629-0100-01 UB

54629-0772-41 UA

53191-0362-01 UA

53191-0362-12 UA

54838-0005-30 UB

54838-0009-70

54838-0009-80

54629-0057-01 U8

54629-0068-02

54629-0011-62 UA

54629-0015-35 UB

54629-0015-40 UB

54629-0050-24 UA

54629-0057-10 U8

54629-0001-01 UB

54629-0200-01 UB

54629-0400-01 UB

54629-0405-01 UB

54629-0406-01 UB

54629-0410-02 UB

54629-0411-20 UA

54629-0570-01 U8

54629-3985-01 U2

54569-2342-00

54569-2880-00 U8

54569-3176-01 UA

54569-4856-00 UB

54868-3288-00 UB

54868-3949-00 U8

54868-2489-00 U8

54868-3456-01 U1

55146-0010-07 UA

55146-0010-12 UA

54868-5910-00 UA

54868-5799-00 UA

54868-5799-01 UA

54868-5799-03 UA

54868-5799-02 UA

58487-0031-22 UA

58487-0008-11 U8

58487-0008-21 U8

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

58487-0071-01

58487-0170-02 UA

58487-0293-01 U2

58487-0023-71 UA

58487-0023-73 UA

58487-0033-41

58487-0033-42

58487-0036-91 UA

61703-0419-77 UB

61703-0419-78 UB

62107-0040-01

62107-0040-10

62107-0048-01

62107-0048-10

62107-0059-01 U8

62107-0060-01 U8

62107-0064-01 UB

63868-0628-60

66594-0999-05 UA

64980-0157-01 UA

68016-0017-58 U1

68016-0017-64 U8

68016-0020-44 U2

68016-0020-53

68016-0020-57 UB

68016-0018-36

68016-0024-44 UA

68016-0024-45 UA

68016-0024-46 UA

68016-0017-91

68016-0017-99 UA

79854-0200-10 U8

79854-0200-15 U8

79854-0900-10 UB

79854-0900-20 UB

79854-0900-25 UB

79854-0900-40 UB

79854-0900-45 UB

79854-0900-50 UB

79854-0900-51 UB

84984-0000-01 UA

87701-0402-59 UA

96121-0002-61 UA

96121-0002-62 UA

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

87701-0636-37 UB

87701-0644-56 U1

50428-7119-89 U2

79854-0007-01 U8

87701-0863-86 UB

87701-0876-65 UB

43353-0634-03 UA

87701-0815-92 UB

43353-0634-04 UA

43353-0634-12 UA

87701-0963-28 UB

58487-0017-02 UA

96295-0111-35 UA

87701-0405-37

79854-0041-12 UA

79854-0050-24 UA

79854-0077-24 UA

79854-0100-05 U1

79854-0011-62 UA

79854-0015-35 UB

79854-0039-85 U2

91899-0578-78 UA

79854-0400-35

96295-0118-32 UA

96295-0118-33 UA

11845-0147-70 UA

11845-0153-31 UA

00904-5824-61 UA

11822-4896-70 UA

37205-0246-78 UA

37205-0247-98 UA

37205-0248-97 UA

37205-0248-98 UA

37205-0426-78 UA

96295-0119-18 U2

40985-0272-92 UA

00536-3334-01 UA

68084-0463-01 UA

68084-0463-11 UA

96295-0118-50 UA

37205-0544-72 U2

54868-5799-04 UA

96295-0118-31 UA

41415-0023-77 UB

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

31604-0026-78 UA

43063-0290-12 UA

11917-0115-40 UA

63629-3748-01 UA

31604-0425-46 U2

63629-3748-02 UA

11822-4899-90 UA

11822-4899-50 U2

11917-0099-00 U2

96295-0118-51 UA

54629-0772-32 UA

54629-7941-01 UA

11917-0118-10 UA

11917-0118-11 UA

60801-0000-06 UA

60801-0000-07 UA

11845-0162-38 UA

43072-0004-94 UB

11917-0118-20 UA

11917-0118-22 UA

11917-0118-23 UA

43072-0004-95 UB

43072-0005-01 UB

87701-0407-34 U2

43072-0007-47 UA

21695-0925-04 UA

54868-6235-00 UA

54868-6236-00 UA

54868-5799-05 UA

57896-0531-01

21695-0932-90 UA

27434-0034-11 UA

79854-0077-23 UA

79854-0079-41 UA

50428-7977-52 UA

43353-0702-03 UA

57896-0531-10

40985-0226-61 UA

43353-0624-60 UA

58487-0029-31 U2

87701-0407-52 UA

42254-0007-30 UA

96295-0120-97 UA

58487-0018-32 UB

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

58487-0018-33 UB

50428-4863-69 UB

67112-0901-00 UA

11845-0163-25 U2

00179-8404-18 UA

00179-8445-02 UA

11822-3342-20 UA

13349-0010-45 UA

11822-4900-00 UA

00179-8447-02 UB

11822-4396-10 UB

43072-0005-11 U8

52569-0134-00 UA

52569-0134-01 UA

50383-0917-50 UA

11917-0127-03 UA

13349-0010-22 UA

13349-0010-23 UA

31604-0026-68 UA

31604-0026-71 UA

31604-0026-73 UA

31604-0026-75 UA

50428-7405-50

31604-0026-83 UA

52569-0134-52 UA

87701-0407-25 U1

52569-0134-58 UA

58487-0017-03 UA

58487-0018-31 UB

76439-0234-60 UA

54838-0006-50 UA

87701-0407-29 U8

87701-0407-56 UB

11917-0116-02 UA

35356-0563-00 UA

87701-0407-48 UA

87701-0407-49 UA

87701-0407-50 UA

87701-0407-51 UA

11917-0107-15 U2

11917-0126-97 UA

54458-0323-34 UA

54458-0323-44 UA

54458-0323-45 UA

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

54458-0323-55 UA

21695-0266-30 UA

21695-0932-30 UA

57896-0874-01 UA

43072-0005-12 UA

43353-0634-13 UA

60429-0245-01 UA

60429-0245-12 UA

60429-0245-13 UA

43072-0007-42 UA

11822-5112-20 UA

54569-3176-02 UA

40985-0211-51 U8

00904-6273-50 UA

00904-5824-89 UA

00904-5824-93 UA

11822-5112-10 UA

52569-0134-45 UB

58487-0037-02 UA

11822-5487-90 UB

67263-0408-60 U2

00182-4315-01

00440-8653-30 UB

00440-8653-60 UB

00440-8653-90 UB

00440-8551-30 U8

00440-8551-90 U8

00440-8551-10 U8

00536-8533-96 UB

11845-0142-21 UB

11822-8806-60 UB

11822-8810-50

11917-0075-12 UB

30768-0134-30 U2

30768-0607-30 U2

31604-0025-16 UA

30768-0032-68 UB

31604-0011-91 UB

30768-0156-05 UA

31604-0017-16 UB

31604-0025-72 UA

31604-0016-88 UA

50428-2358-61 UB

50428-2521-06

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier

50428-3281-49 UB

50428-4511-02 UA

50428-0123-61 UA

54868-3740-00 U1

54868-2215-00 UB

54868-2215-01 UB

60258-0111-30 UB

67263-0566-50 UA

67263-0296-01 U1

74312-0017-60 UB

74312-0010-20 U1

74312-0134-30 U2

74312-0156-05 UA

74312-0176-21 UA

74312-0011-40 UA

00574-0194-01 UA

00574-0194-50 UA

31604-0025-11 UA

31604-0026-04 UA

30768-0039-85 U8

43353-0466-80 UA

00703-4767-01

Table 3: Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code J9265

Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code J9265 NDC HCPCS Modifier 00703-4767-01HCPCS Modifier