View
30
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/16/2019 Skenario Etik 1
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-etik-1 1/8
REKAM MEDIS (PERMENKES NO: 269/MENKES/ PER/III/2008)
Juni 7, 2010
Informasi bagi sejawat Dokter dan dokter gigi serta pelaksana pelayanan kesehatan bahwa
Peraturan Menteri Kesehatanh No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis telah berlaku secara efektif sejak 12 Maret 2009. Peraturan ini menggantikan Permenkes No.
749a/Menkes/Per/XII/1989 (tentang rekam medis). Karena itu ringkasan peraturan No
269/2008 tentang rekam medis ini saya posting agar dapat menjadi pedoman bagi kita semua.
Definisi Rekam Medis
Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro
diagnostik.
Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi
Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan
kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena
dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan
membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.
Isi Rekam Medis /medical record
Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang
diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-datasebagai berikut:
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan7. Pengobatan dan atau tindakan
7/16/2019 Skenario Etik 1
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-etik-1 2/8
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
10. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yangmemberikan pelayanan kesehatan.
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu.
5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan
o jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
o identitas orang yang menemukan pasien;
Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan
sesuai kebutuhan
Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan masal sama seperti
rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan di sarana kesehatan.
7/16/2019 Skenario Etik 1
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-etik-1 3/8
Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah
memberikan pelayanan.
Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan
pulang sekurang-kurangnya memuat:
1. identitas pasien;
2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut; dan
4. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Contoh Data Identitas Pasien antara lain:
- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Tempat Tanggal lahir :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Golongan Darah :
- Status pernikahan :
- Nama orang tua :
- Pekerjaan Orang tua :
- Nama suami/istri :
Penyelenggaraan Rekam Medis
Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.
7/16/2019 Skenario Etik 1
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-etik-1 4/8
Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau
pendokumentasian pada rekam medis.
Penyimpanan
Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5 (lima) tahun terhitung sejak
tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan selama 10 (sepluh) tahun.
Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit adalah 2 (dua) tahun.
Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan
yang telah ditentukan untuk pemusnahan dokumen.
Kerahasiaan Rekam Medis
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal:
1. untuk kepentingan kesehatan pasien;
2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan;
3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis kepada
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung jawab.
Kepemilikan Rekam Medis Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medis
merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis maka dapat diberikan
dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau
dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Pemanfaatan rekam medis
1. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigidan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
7/16/2019 Skenario Etik 1
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-etik-1 5/8
3. keperluan pendidikan dan penelitian;
4. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
5. data statistik kesehatan.
Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya danharus dijaga kerahasiaannya.
Pemanfaatan rekam medis untuk kepenluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Tanggung Jawab
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan,
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
Sumpah Hippocrates
Saya bersumpah demi Appolo sang penyembuh dan Asclepios, Segala Kesembuhan, seluruh
Dewa-Dewi, bahwa sesuai dengan kemampuan dan penilaian,
Saya akan menaati sumpah dan perjanjian ini dengan menghormati orang-orang yang
mengajarkan Seni ini pada saya selayaknya orang tua saya, berbagi pengetahuan
dengannya, dan meringankan bebannya bila diperlukan; memandang anak-anaknya seperti
saudara-saudara saya sendiri, dan mengajarkan mereka Seni ini, bila mereka ingin
mempelajarinya, tanpa biaya atau imbalan, dan melalui bimbingan, ceramah dan cara-cara
pembelajaran yang lainnya, saya akan mengajarkan pengetahuan Seni ini kepada anak-anak saya, dan anak-anak guru saya dan kepada siswa-siswa yang terkait perjanjian atau sumpah
sesuai dengan hukum dunia kedokteran, namun tidak kepada pihak-pihak lain.
Saya akan menaati sistem prosedur kesehatan yang sesuai dengan kemampuan dan penilaian
saya, saya akan memperhatikan kepentingan pasien saya, dan tidak akan melakukan hal-hal
yang membahayakan baik secara langsung maupun tidak langsung.
Saya tidak akan memberikan obat yang mematikan kepada siapa pun bila diminta, atau tidak
akan memberikan saran untuk itu; dalam bentuk apapun.
Saya tidak akan memberikan obat untuk melakukan aborsi kepada wanita, dan dengan
ketulusan dan kesucian, saya akan menjalani hidup saya dan mempraktekkan Seni ini.
Saya tidak akan membedah orang tetapi akan memberikan hal ini dikerjakan oleh orang
yang dapat mengajarkannya. Di rumah mana pun yang saya kunjungi, saya akan
mendatanginya untuk kepentingan si sakit, dan akan menjauhi tindakan penyelewengan dan
korupsi dengan
Membuka Rahasia Medis menurut Syariat Islam
O Seseorang membuka kejelekan seseorang Islam, yang kejelekannya itu menjadi
rahasia dirinya, maka perbuatan seperti ini adalah dosa. Dan yang dimaksud dengan
7/16/2019 Skenario Etik 1
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-etik-1 6/8
rahasia pribadi disini ialah kelemahan-kelemahan pribadi yang ia malu diketahui
orang lain, tetapi tidak merugikan umat.
O Hadis Riwayat Muslim menyebutkan:
Artinya: "Barangsiapa menutupi rahasia saudaranya maka Allah akan menutupi
rahasianya pada hari kiamat"
O Hadis ini menjanjikan adanya suatu balasan di akhirat kepada orang yang mau
menutupi rahasia orang Islam. Balasan itu berupa diampuni dosanya oleh Allah.
O Tentang menyiarkan atau membuka rahasia yang tidak patut diketahu orang banyak
Allah firmankan dalam surat An Nur ayat 19
Artinya: "Sesungguhnya orang-orang yang ingin agar (berita) perbuatan yang
amat keji itu tersiar di kalangan orang-orang beriman bagi mereka azab yagn
pedih di dunia dan di akhirat dan Allah mengetahui sedang kamu tidak
mengetahui"
O Al-baqarah 169
O
O O
O O O Al-mu’min 1-6
O
O
O
O
O O
O
7/16/2019 Skenario Etik 1
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-etik-1 7/8
O O
O O O
O
O O
O O O An-nahl 91-94
O
O O
O
7/16/2019 Skenario Etik 1
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-etik-1 8/8
O O
O
O O
O
O
Recommended