View
231
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai
1/11
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRATON
Jalan Veteran Nomor 31 Pekalongan 51116 Jawa Tengah
Telp. (0285) 421621 423523, Faks : 423225 E-mail :rsudkraton@yahoo.co.id
KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN
NOMOR / TAHUN 2012
TENTANG
PENETAPAN HARGA ALAT MEDIS HABIS PAKAI (AMHP)
PASIEN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN
DIREKTUR RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN,
Menimbang
Mengingat
:
:
a.bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan mutu pelayanan
kesehatan bagi masyarakat miskin telah diselenggarakan
program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas);
b.bahwa untuk memperjelas mekanisme dalam pelaksanaan
Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)
mengenai Penggunaan Alat Medis Habis Pakai (AMHP) yang dapat
diklaimkan terpisah ke Jamkesmas Pusat;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur RSUD
Kraton Kabupaten Pekalongan tentang Penetapan Harga Alat
Medis Habis Pakai (AMHP) Pasien Jaminan Kesehatan
Masyarakat (Jamkesmas) RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan.
1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat II Batang dengan mengubah Undang-Undang
Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan daerah-daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 52, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 2757);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
mailto:rsudkraton@yahoo.co.idmailto:rsudkraton@yahoo.co.id7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai
2/11
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4286);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 4400);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 4844);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 3637);
7. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 4456);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
10.Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2011
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah,
Satuan Polisi Pamong Praja dan Badan Penanggulangan Bencana
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2011
Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan
Nomor 22);
7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai
3/11
11.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Tehnis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
12.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/ MENKES/ PER/
VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan;
13.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah;
14.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 903/ MENKES/ PER/
V/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Masyarakat;
15.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1097/ MENKES/ PER/
VI/2011 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar
Jamkesmas;
16.Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 445/96 Tahun 2010
tanggal 22 Maret 2010 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum
Daerah Kraton Kabupaten Pekalongan sebagai Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD), sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 445/335 Tahun 2011
tanggal 21 November 2011 tentang Perubahan Atas Keputusan
Bupati Pekalongan Nomor 445/96 Tahun 2010 tanggal 22 Maret
2010 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kraton
Kabupaten Pekalongan sebagai Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU
KEDUA
:
:
:
Harga Alat Medis Habis Pakai (AMHP) Pasien Jaminan Kesehatan
Masyarakat (Jamkesmas) RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan Direktur
RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan Nomor 039/016/2010 tanggal
2 Juni 2010 tentang Harga Alat Medis Habis Pakai (AMHP) Pasien
7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai
4/11
Jamkesmas tidak berlaku.
Ditetapkan di Pekalongan
Pada tanggal
DIREKTUR RSUD KRATON
KABUPATEN PEKALONGAN
dr. M. TEGUH IMANTO, Sp.B (K) Onk
Pembina Utama Muda
NIP. 19600314 198911 1 001
Tembusan :
1.Wadir Pelayanan RSUD Kraton Kab. Pekalongan;
2.Wadir Administrasi Umum dan KeuanganRSUD Kraton Kab. Pekalongan;
3. Para Kabag/Kabid RSUD Kraton Kab. Pekalongan;
4. Ketua Komite Medik RSUD Kraton Kab. Pekalongan.
DAFTAR HARGA ALAT MEDIS HABIS PAKAI (AMHP)
PASIEN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)
RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN
NO NAMA ALATHARGA SATUAN
(Rp)
1 2 3
I. IOL (Mata) 1.200.000
II. J. Stent (Urologi) 925.000
III. VP Shunt (Neurologi) 2.000.000
IV. Kateter Double Lumen (Hemodialisa) 1.500.000
V. Balloon (berbagai ukuran) 4.068.621VI. Bare Metal Stent (berbagai ukuran) 6.542.066
VII. Drug Eluting Stent (DES) berbagai ukuran 21.604.550
VIII. Pen & Screw :
1/3 Tubular Plate
1 2 holes 379.456
2 4 holes 431.200
3 5 holes 470.008
4 6 holes 500.192
5 7 holes 539.000
6 8 holes 569.184
Small DCP Plate1 3 holes 403.480
2 4 holes 449.680
3 5 holes 468.160
4 6 holes 517.440
5 7 holes 542.080
6 8 holes 566.720
7 9 holes 591.360
Lampiran Keputusan Direktur RSUD Kraton
Kabupaten Pekalongan
Nomor :
Tanggal :
7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai
5/11
8 10 holes 616.000
Omnidirectional Small DCP Plate
1 4 holes 316.932
2 5 holes 325.556
3 6 holes 334.180
4 7 holes 342.804
5 8 holes 353.5846 10 holes 370.832
7 12 holes 390.236
Small T- Shaft
1 3 holes 579.425
2 4 holes 637.368
3 5 holes 695.310
Cloverleaf Plate For Tibial Pylon
1 3 holes 939.208
2 5 holes 1.135.943
T-Plate Humerus
1 4 holes 660.2752 5 holes 753.253
3 6 holes 846.230
4 7 holes 939.208
Humerus Proximal Plate Right/ Left
1 4 holes 841.379
2 5 holes 928.158
3 6 holes 1.016.824
4 7 holes 1.105.489
5 8 holes 1.194.155
6 9 holes 1.280.934
1 2 3
Humerus Distal Plate Right/ Left
1 3 holes 642.919
2 4 holes 753.091
Semitubular
1 2 holes 444.136
2 4 holes 504.504
3 5 holes 556.2484 6 holes 577.808
5 7 holes 668.360
6 8 holes 711.480
Narrow DCP Plate
1 4 holes 609.356
2 5 holes 667.013
3 6 holes 842.188
4 7 holes 899.456
5 8 holes 956.725
6 9 holes 1.044.313
7 10 holes 1.158.8508 11 holes 1.246.438
9 12 holes 1.303.706
10 13 holes 1.421.613
11 14 holes 1.478.881
12 15 holes 1.593.419
13 16 holes 1.724.126
Broad DCP Plate
7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai
6/11
1 6 holes 857.010
2 7 holes 951.335
3 8 holes 1.042.965
4 9 holes 1.137.290
5 10 holes 1.228.920
6 11 holes 1.298.990
7 12 holes 1.369.0608 13 holes 1.460.690
9 14 holes 1.506.505
10 15 holes 1.598.135
11 16 holes 1.692.460
12 17 holes 1.784.090
T-Plate 4,5mm
1 3 holes 1.042.965
2 4 holes 1.158.850
3 5 holes 1.204.665
4 6 holes 1.298.990
5 7 holes 1.436.4356 8 holes 1.622.390
L-Plate 4,5mm Right/ Left
1 4 holes 2.085.930
2 6 holes 2.085.930
Angle Blade Plate (ABP) 95
1 Length 60mm x 5 holes 2.201.815
2 Length 60mm x 7 holes 2.363.515
3 Length 60mm x 8 holes 2.479.400
4 Length 60mm x 9 holes 2.595.285
5 Length 60mm x 11 holes 2.872.870
6 Length 70mm x 5 holes 2.223.3757 Length 70mm x 7 holes 2.387.770
8 Length 70mm x 9 holes 2.619.540
9 Length 70mm x 11 holes 2.897.125
1 2 3
Angle Blade Plate (ABP) 135
1 Length 60mm x 6 holes 2.166.780
2 Length 60mm x 8 holes 2.409.330
3 Length 70mm x 6 holes 2.247.630
4 Length 70mm x 8 holes 2.409.330
5 Length 70mm x 10 holes 2.490.180
6 Length 80mm x 6 holes 2.247.630
7 Length 80mm x 8 holes 2.409.330
8 Length 80mm x 10 holes 2.490.180MIPO Plate
1 4 holes 510.703
Acetabular Reconstruction Plate for 3,5mm
Screw
1 4 holes 789.635
2 5 holes 1.021.405
3 6 holes 1.183.105
7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai
7/11
4 7 holes 1.390.620
5 8 holes 1.622.390
6 9 holes 1.808.345
7 10 holes 1.970.045
8 12 holes 2.131.745
Gunded Acetabular Reconstruction Plate for
3,5mm Screw1 6 holes 1.216.793
2 7 holes 1.419.591
3 8 holes 1.622.390
4 9 holes 1.825.324
5 10 holes 2.027.988
Gibel Osteotomy Plate (For High Tibial
Osteotomy)
1 50mm Blade Length 2.259.758
2 60mm Blade Length 2.433.585
3 70mm Blade Length 2.607.413
Condylar Buttress Plate, Asian Size (Right/
Left)
1 5 holes 2.296.140
2 7 holes 2.358.799
3 9 holes 2.419.436
4 11 holes 2.482.095
Tibial Lateral Condyle Plate (TLC Plate) -
Right/ Left
1 3 holes 939.881
2 5 holes 1.105.624
3 7 holes 1.273.388
4 9 holes 1.439.130
5 11 holes 1.606.894
Trochanter Butteres Plate
1 3 holes 1.230.941
2 5 holes 1.396.684
3 7 holes 1.564.448
4 9 holes 1.730.190
Maleolus Medialis Buttress Plate (MMB Plate)
1 3 holes 814.564
2 5 holes 980.306
3 7 holes 1.148.0704 9 holes 1.273.388
1 2 3
Dynamic Hip Screw (DHS), Tube Plate,
Europian Type
1 4 holes 2.502.308
2 5 holes 2.502.308
3 6 holes 2.502.308
4 7 holes 2.502.308
5 9 holes 2.502.308
7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai
8/11
6 11 holes 2.502.308
Dynamic Hip Screw (DHS), Lag Screw
1 60 mm 1.111.688
2 65 mm 1.111.688
3 70 mm 1.111.688
4 75 mm 1.111.688
5 80 mm 1.111.6886 85 mm 1.111.688
7 90mm 1.111.688
8 95 mm 1.111.688
9 100 mm 1.111.688
10 105 mm 1.111.688
11 110 mm 1.111.688
Dynamic Hop Screw (DHS), Compression
Screw
1 20 mm 349.676
2 25 mm 349.676
3 30 mm 349.6765,0 mm Schanz Screw
1 Length 120mm x 3mm 266.805
2 Length 130mm x 4mm 266.805
3 Length 150mm x 5mm 266.805
4 Length 180mm x 5mm 266.805
5 Length 200mm x 5mm 266.805
5,0mm Steinmann Pin
1 Length 180mm x 5mm 266.805
2 Length 180mm x 4,5mm 266.805
3 Length 200mm x 5mm 266.805
K-Wire
1 1,0mm 90.552
2 1,2mm 90.552
3 1,4mm 90.552
4 1,6mm 90.552
5 1,8mm 90.552
6 2,0mm 90.552
7 2,2mm 90.552
8 2,5mm 90.552
4,5mm Cortical Screw
1 Length 14mm 72.315
2 Length 16mm 72.315
3 Length 18mm 72.315
4 Length 20mm 72.315
5 Length 22mm 72.315
6 Length 24mm 72.315
7 Length 26mm 72.315
8 Length 28mm 72.315
9 Length 30mm 72.315
10 Length 32mm 72.315
11 Length 34mm 72.315
12 Length 36mm 72.315
13 Length 38mm 72.315
14 Length 40mm 72.315
15 Length 42mm 72.315
16 Length 44mm 100.613
7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai
9/11
1 2 3
17 Length 46mm 100.613
18 Length 48mm 100.613
19 Length 50mm 110.045
20 Length 52mm 110.045
3,5mm Cortical Screw
1 Length 12mm 66.0282 Length 14mm 66.028
3 Length 16mm 66.028
4 Length 18mm 66.028
5 Length 20mm 66.028
6 Length 22mm 66.028
7 Length 24mm 66.028
8 Length 26mm 66.028
9 Length 28mm 66.028
10 Length 30mm 66.028
11 Length 32mm 66.028
4,5mm Maleolar Screw 1 Length 20mm 132.055
2 Length 25mm 132.055
3 Length 30mm 132.055
4 Length 35mm 132.055
5 Length 40mm 132.055
6 Length 45mm 132.055
7 Length 50mm 132.055
8 Length 55mm 132.055
9 Length 60mm 132.055
6,5mm Concellous Screw
1 Length 45mm 132.0552 Length 50mm 132.055
3 Length 55mm 132.055
4 Length 60mm 132.055
5 Length 65mm 132.055
6 Length 70mm 132.055
7 Length 75mm 132.055
8 Length 80mm 132.055
9 Length 85mm 132.055
10 Length 90mm 132.055
11 Length 95mm 132.055
12 Length 100mm 172.93013 Length 105mm 172.930
6,5mm Concellous Screw (Half Thread)
1 Length 45mm 132.055
2 Length 50mm 132.055
3 Length 55mm 132.055
4 Length 60mm 132.055
5 Length 65mm 132.055
6 Length 70mm 132.055
7 Length 75mm 132.055
8 Length 80mm 132.055
9 Length 85mm 132.05510 Length 90mm 132.055
11 Length 95mm 132.055
12 Length 100mm 172.930
13 Length 105mm 172.930
4,0mm Concellous Screw (Half Thread)
1 Length 12mm 132.055
2 Length 14mm 132.055
7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai
10/11
3 Length 16mm 132.055
4 Length 18mm 132.055
5 Length 20mm 132.055
1 2 3
6 Length 22mm 132.055
7 Length 24mm 132.055
8 Length 26mm 132.055
9 Length 28mm 132.055
10 Length 30mm 132.055
11 Length 35mm 132.055
12 Length 40mm 132.055
13 Length 45mm 132.055
14 Length 50mm 132.055
4,0mm Concellous Screw
1 Length 12mm 132.055
2 Length 14mm 132.055
3 Length 16mm 132.055
4 Length 18mm 132.055
5 Length 20mm 132.055
6 Length 22mm 132.055
7 Length 24mm 132.055
8 Length 26mm 132.055
9 Length 28mm 132.055
10 Length 30mm 132.055
11 Length 32mm 132.055
12 Length 34mm 132.055
13 Length 36mm 132.055
14 Length 38mm 132.055
15 Length 40mm 132.055
Ring Washer
1 Small Washer 93.427
2 Large Washer 93.427
Marthys Rib Hooked Plate
1 Length 40 x 12mm 1.412.180
2 Length 40 x 14mm 1.412.1803 Length 40 x 16mm 1.412.180
4 Length 40 x 18mm 1.412.180
5 Length 40 x 20mm 1.412.180
Cement Acrylic
1 Hill On Powder 188.650
2 Hill On Liquid 156.310
DIREKTUR RSUD KRATON
KABUPATEN PEKALONGAN
dr. M. TEGUH IMANTO, Sp.B (K) Onk
7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai
11/11
Pembina Utama Muda
NIP. 19600314 198911 1 001
Recommended