SISTEM PEMBIAYAAN KES/ ASURANSI...

SISTEM PEMBIAYAAN KES/ASURANSI KESEHATAN

Ad. Besarnya dana yg harus disedia kan utk menyelenggarakan dan atau kan utk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelbagai upaya kes. yg diperlukan oleh perorangan, kelompok dan masyarakat

2 sudut biaya kesehatan

1. Health provider = penyedia yankes ad. Besarnya dana yg harus disedia kan utk dpt menyelenggarakan upaya kes.kes.2. Health consumer = pemakai jasa kes. ad. Besarnya dana yg harus dise diakan utk dpt memanfaatkan jasa pelayanan

SUMBER BIAYA KESEHATAN

PEMERINTAH2,2 % PDB (produk domestik bruto) = 12 –18 USD perkapita/tahunWHO-------- 5% PDBKuratif >> preventifKuratif >> preventif

MASYARAKATOut of pocket ----- 20 % AsuransiBeban ekonomi ------ TBC –Rp 2,5 trl/thn

PERUBAHAN PEMBIAYAAN

1.PERUBAHAN EKONOMIKrisis ekonomi, beban utang, politik, nilai mata uang, pengurangan belanja pemerintah,perubahan harga, pemerintah,perubahan harga, pengangguran

2.PERUBAHAN DEMOGRAFIFertilitas, angka harapan hidup, morbiditas, mortalitas, profil umur, urbanisasi

.3.PERUBAHAN EPIDEMIOLOGI

Penyakit infeksi/kronik, wabah Flu burung,DBD, AIDS, SARS, kecelaka an.

4.PERUBAHAN SOSIAL BUDAYAPendidikan, komunikasi, transportasi, gaya hidup, gizi, struktur sosial/kelu gaya hidup, gizi, struktur sosial/kelu arga

5.PERUBAHAN POLITIKDemokrasi, kebijakan,organisasi, manajemen, pelayanan

KERANGKA EVALUSI KEGAGALAN PASAR

Public “goods” perlu intervensi peme rintah,merit goods, air bersih, sanitasi, pengendalian vektor, preventif, imuni sasi, sexsasi, sexPengabaian “Eksternalitas” Tidak adanya konsumen memiliki informasi yg memadai

SUMBER PEMBIAYAAN

PEMERINTAH –DEPKES--- BPDPK –Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kes. --- Restitusi ---Keppres No. 230/1968 , Dana Sehat, Keppres No. 230/1968 , Dana Sehat, DUKM, ASKESKINSUMBER-SUMBER SWASTAASURANSI KESEHATANSUMBER-SUMBER EKSTERNAL

BADAN-BADAN DLM PEMBIAYAAN YANKES

out of pocket payment

KONSUMEN PPK

BADANPEM.PEM.PROF

PEMBAYAR PELAYANANASURANS, PEMERINTAH

J P K M = JAMINAN PEMELIHARAAN KES. MASYARAKAT

Ad. Suatu cara penyelenggaraan pemeliharaan kes.yg paripurna berda sarkan azas usaha bersama dan keke sarkan azas usaha bersama dan keke luargaan, yg berkesinambungan dan dgn mutu yg terjamin serta pembiaya an yg dilaksanakan secara pra-upaya

PENGERTIAN KATA2 KUNCI

Cara penyelenggaraan : st cara penyelenggaraan upaya pemeliharaan kes.yg terpadu dgn pembiayaannya, baik yg dilaksanakan oleh pem.maupun swasta dan masy.oleh pem.maupun swasta dan masy.Pemeliharaan kes.yg paripurna Azas usaha bersama dan kekeluargaan : peran aktif badan asuransi,peserta dan PPK

Bermutu ad. Meningkatkan derajat kes. sesuai tujuan JPKMPembiayaan secara pra-upaya: pembayaran di muka, iuran : pembayaran di muka, iuran teratur oleh anggota atau penyelenggara (Bapel JPKM) ke PPK

HUBUNGAN ANTARA PELAKU JPKM

MODEL TRIPARTITE

MODEL BIPARTITEMODEL BIPARTITE

2 (DUA) MODEL HMO ( HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION

MODEL TRIPARTITE

BAPEL

PESERTA PPK

MODEL BIPARTITE

PESERTAPREMIPREMI

YANKESBAPEL

H M O

R S HMO GROUPDOKTER

H M O

DOKTER

DOKTERRS HMO RS HMO

DOKTER

DOKTER DOKTER

MEKANISME ASURANSI

REIMBURSEMENT FEE FOR SERVICES SYSTEMCAPITATION SYSTEM/PREPAID CAPITATION SYSTEMCAPITATION SYSTEMPROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM

FEE FOR SERVICES REIMBURSEMENT SYSTEM

RETROSPECTIVE PAYMENTPPK TIDAK ADA INSENTIFTIDAK EFISIENMORAL HAZARD / OVER MORAL HAZARD / OVER UTILIZATIONBIAYA MENINGKATMUTU PELAYANAN DIRAGUKAN

PREPAID CAPITATION PAYMENT

PREPAID = Pembiayaan kes.yg di laksanakan dimuka berdasarkan capita atau jiwa yg diikutsertakan.Resiko/financial insentiveResiko/financial insentivePertimbangan medis tinggi/rasionalUpaya pencegahan meningkatSystem rujukan berjalan/efisien

PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM

Pembayaran PPK didepanEfisiensiOver utilization dpt dicegahBiaya pelayanan dapat dikendalikanBiaya pelayanan dapat dikendalikanUpaya promotif dan preventifProgram planning lebih baik

7 PRINSIP DASAR JPKM

a. Pembayaran pra-upayab. System bagi hasilc. Ikatan kerja samad. Penanganan keluhand. Penanganan keluhane. Pengendalian mutuf. Pemantauan terhadap pemanfaatan

pelayanang. Paket dasar paripurna

SUMBER PEMBIAYAAN