SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO

Dr. Juan Gabriel Lira PinedaUrgencias Médico Quirúrgicas

Síndrome isquémico coronario agudo

SICA. Es la expresión clínica de un espectro continuo y dinámico de

isquemia miocárdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda

de oxígeno.

Síndrome isquémico coronario agudo

Elevación Segmento ST

Sin Elevación delSegmento ST

IAM SESST AnginaInestable

IAM ESST

Troponinas

Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)

El diagnóstico clínico:

Dolor anginoso o sus equivalentes.Cambios electrocardiográficos.Alteraciones en los indicadores biológicos séricos.

Hallazgos electrocardiográficosTrazo electrocardiográfico normal.Alteraciones en el segmento ST y de la onda T.

Marcadores séricos.

Mioglobina.Troponinas.CPK-MB.

Marcadores séricos.

Ecocardiograma.Segmentos de miocardio con movilidad anormal.Función sistólica global.Definición anatómica del miocardio ventricular.Identificación de complicaciones del evento isquémico.

Estratificación del riesgo (posibilidad de riesgo a corto plazo para IAM no fatal y para muerte).Alto.Intermedio.Bajo.

Riesgo alto.Isquemia acelerada durante las últimas 48 horas.Dolor torácico prolongado (> 20 min).Edad > 75 años.Edema pulmonar, regurgitación mitral, hipotensión, bradicardia, taquicardia. Galope.

Riesgo alto.Desviación transitoria del segmento ST (>0.5 mm). Nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama. Taquicardia ventricular sostenida.Elevación de troponinas (> 0.1 ng/ml)Elevación CK-MB.

Riesgo intermedio.Previo infarto miocárdico, enfermedad arterial periférica o accidente cerebro vascular. Uso previo de AAS.Angina prolongada (> 20 mins) que se resuelve con nitratos de acción rápida SL. Angina en reposo (< 20 mins) que cede espontáneamente.

Riesgo intermedio.Edad > 70 años.Inversión de la onda T > 2 mm. Marcadores séricos normales.

Riesgo bajo.Angina con disminución del umbral al esfuerzo. Angina de reciente inicio.Electrocardiograma normal o sin cambios durante episodio de dolor torácico.Marcadores séricos normales.

Escala de riesgo TIMI.Edad > 65 años.> 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria (historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo actual).Consumo de aspirina en los últimos 7 días.

Escala de riesgo TIMI.Síntomas severos de angina en forma reciente (> 2 eventos anginosos en las últimas 24 horas).Marcadores cardiacos elevados.Desviación del segmento ST > 0.5 mm.Conocimiento de estenosis arterial coronaria del 50%.

Escala de riesgo TIMI: muerte, recurrencia de IAM, necesidad de revascularización urgente.

Puntaje % Estado del riesgo1 5% Bajo2 8%3 13% Intermedio4 20%5 26% Alto

6 ó 7 41%

Síndrome isquémico coronario agudo IAM SESST/AI)

TRATAMIENTO

Signos vitales. Saturación de oxigenoEstablece acceso IVECG 12 derivaciones

Historia clínica. Examen físico.

Estudios de laboratorio. RX de tórax

Tratamiento general:Oxigeno

Acido acetilsalicílicoNitroglicerina

Morfina

Dolor Torácico

Revisión ECG 12 derivaciones

Depresión Segmento ST o Inversión dinámica onda T

Normal ó cambios no diagnósticos del segmento ST u ondas T

Iniciar tratamiento adjunto:Nitroglicerina

Beta-bloqueadoresClopidogrelHeparina

Inhibidor GP IIb/IIa

Estratificar el riesgo

Paciente con alto riesgo:Estrategia invasiva temprana

IECAEstatinas

Desarrollo de criterios de riesgoAlto o intermedio ó

Troponinas positivas?

Marcadores cardiacos seriadosRepetir ECG

Considerar prueba de estrés

Desarrollo de criterios de riesgoAlto o intermedio ó

Troponinas positivas?

Indicaciones de tratamiento.Clase I. Tratamiento o procedimiento benéfico, útil y eficaz.Clase IIa. El peso de la evidencia, la opinión está a favor de su utilidad.Clase IIb. La utilidad y eficacia no están muy bien establecidas en la evidencia y en la opinión.Clase III. Un procedimiento o un tratamiento no es útil ni eficaz, y en algunos casos puede ser perjudicial.

Oxígeno.Administrar a todos los pacientes con congestión pulmonar y saturación arterial de O2 < 90%. Clase I.Administrar oxígeno suplementario a todos los pacientes con SICA dentro de las 6 primeras horas de terapia. Clase IIa.

Acido acetilsalicílico (AAS).

La administración temprana de dosis única de AAS masticable en el servicio de urgencias es recomendada en todos los pacientes con SICA. Clase I.

Nitroglicerina.Los pacientes con dolor torácico pueden recibir 3 dosis de nitroglicerina SL o en aerosol cada 3 a 5 minutos. Clase I.La nitroglicerina IV está indicada en las siguientes situaciones. Clase I.

Persistencia del dolor torácico.Manejo de la hipertensión.Manejo de la congestión pulmonar.

Nitroglicerina.No usar en pacientes con hipotensión. Clase III.No administrar en pacientes quienes hayan recibido inhibidores de la fosfodiesterasa para disfunción eréctil en las últimas 24 horas. Clase III.

Sulfato de morfina.Administrar IV cuando los síntomas no disminuyen inmediatamente con la administración de nitratos o cuando existe congestión pulmonar aguda. Clase I.

Clopidogrel.Se debe de administrar una dosis inicial de 300 mgs en adición al tratamiento antiagregante y anticoagulante estándar y en quienes sólo se dará manejo farmacológico óen quienes se realizará intervención coronaria percutánea (PCI). Clase I.

Beta bloqueadores.Primera dosis administrada IV, seguido de administración oral, en ausencia de contraindicaciones. Clase I.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.Indicados dentro de las primeras 24 hrs en pacientes con infarto anterior, disfunción sistólica del VI o falla cardiaca y en ausencia de hipotensión. Clase I.Administración IV contraindicada en las primeras 24 hrs. Clase III.

Calcioantagonistas.Administrarlos sólo cuando los betabloqueadores sean contraindicados o cuando éstos no surtan su efecto a pesar del empleo de dosis máximas. Clase indeterminada.

Estatinas.La administración temprana (dentro de las primeras 24 hrs) de dosis altas es segura y viable en pacientes con síndrome coronario agudo. Clase I.

Heparinas.

Heparina.La administración de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) tiene mayor beneficio comparada con la administración de heparina no fraccionada en adición a la terapia con acido acetilsalicílico y/o clopidogrel. Clase IIb.

Inhibidores de la GP IIb/IIIa.Deben se usados en paciente con ALTO RIESGO tan pronto como sea posible, en conjunto con AAS, heparina y clopidogrel, y en quienes se optará por intervención coronaria percutánea (PCI). Clase I.

Riesgo alto: dolor persistente, inestabilidad hemodinámica y del ritmo, diabetes, cambios agudos y dinámicos del segmento ST y elevación de troponinas atribuidos al daño miocárdico.

Inhibidores de la GP IIb/IIIa.

Inhibidores de la GP IIb/IIIa.Tirofibán y eptifibatide pueden ser usados en pacientes con ALTO RIESGO en conjunto con la terapia estándar y en pacientes en quienes no está planeada PCI. Clase IIb.Abciximab no debe ser administrada a menos que PCI sea planeada. Clase III.

Inhibidores de la GP IIb/IIIa.Abciximab. Bolo: 0.25 mg/kg.

Infusión: 0.125 mcg/kg/min (12 a 24 hrs).

Especificidad para GP IIb/IIIa. No.Reversibilidad rápida. No.Antigenicidad. Si.

Inhibidores de la GP IIb/IIIa.Tirofiban. Bolo: 0.4 mcg/kg/min (30 mins).

Infusión: 0.1 mcg/kg/min (48 a 96 hrs).

Especificidad para GP IIb/IIIa. Si.Reversibilidad rápida. Si (4 a 6 horas).Antigenicidad. No.

Inhibidores de la GP IIb/IIIa.Eptifibatide. Bolo: 180 mcg.

Infusión: 2 mcg/kg/min (72 a 96 hrs).

Especificidad para GP IIb/IIIa. Si.Reversibilidad rápida. Si (2 a 4 horas).Antigenicidad. No.

Intervencionismo percutáneo (PCI).Estrategia invasiva rutinaria (todos a coronariografía).Estrategia invasiva selectiva (sólo a aquellos con isquemia refractaria).

Intervencionismo percutáneo (PCI).

Coronariografía urgente.Angina refractaria a tratamiento médico.Angina con repercusión hemodinámica.Arritmias graves.

Coronariografía temprana.Angina postinfarto.Angina prolongada y/o acelerada en las últimas 24 hrs.Aparición o incremento del soplo de insuficiencia mitral.Cambios ECG de depresión del segmento ST.

Coronariografía temprana.Bloqueo de rama de nueva aparición.Troponinas positivas y/o CKMB.Historia de infarto y/o cirugía de revascularización coronaria.FE deprimida (<40%).

Intervencionismo percutáneo. Clase III.Patología avalada como terminal.Déficit neurológico irreversible grave.Individuos asintomáticos sin evidencia de isquemia.Ante negativa anticipada de aceptar algún método de reperfusión coronaria.

Revascularización coronaria con PCI.Enfermedad de 1 solo vaso, que incluye la arteria DA en su territorio proximal.Enfermedad de 2 vasos con anatomía favorable en sujeto con FE >40%.Enfermedad trivascular con anatomía favorable y FE > 40%, en sujeto no diabético.Lesión del tronco de la CI en presencia de estado de choque y en soporte con BCPA.

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